《神经-肌肉接头疾病》课件

神经-肌肉接头疾病n第一节、概述第一节、概述n第二节、重症肌无力第二节、重症肌无力第一节、概述1发病原理：发病原理：n神经肌肉接头是通过突触连接而实现传神经肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。导的。n冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放流使突触囊泡释放Ach,其中其中13与突触后与突触后膜上的膜上的AchR结合，产生终板电位，当达到结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，一定幅度时可引起肌肉收缩，13分子被分子被AchE破坏，其余破坏，其余13则被再摄取，准备则被再摄取，准备再一次释放。再一次释放。n上述各环节出现障碍均引起疾病上述各环节出现障碍均引起疾病。第一节、概述2各环节传递障碍可能出现的疾病：各环节传递障碍可能出现的疾病：n肉毒杆菌中毒与高镁血症：阻碍钙离子肉毒杆菌中毒与高镁血症：阻碍钙离子进入神经末梢；进入神经末梢；nL-E综合征与氨基甙中毒：前膜综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放释放障碍；障碍；n有机磷中毒：有机磷中毒：AchE活力过弱，活力过弱，Ach 过过多；多；nMG：后膜受体受损或减少；：后膜受体受损或减少；n美洲箭毒：阻断后膜受体。美洲箭毒：阻断后膜受体。第二节、重症肌无力（）n定义：定义：本病是一种神经肌肉传递障本病是一种神经肌肉传递障碍的碍的获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病。临床。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，呈疲劳，呈波动性肌无力波动性肌无力，具有活动，具有活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点特点。第二节、病因学1n病因学与机制：实验研究证明，本病的病因学与机制：实验研究证明，本病的突触后膜上的突触后膜上的chR受体数目大量减少受体数目大量减少，从而确定的发病机制是体内产生了从而确定的发病机制是体内产生了AchR抗体，在补体的参与下产生免疫应抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的答，破坏了大量的AchR。约。约80%-90%的的病人可测定出病人可测定出AchR抗体。抗体。n10%-15%通常合并胸腺肿瘤通常合并胸腺肿瘤,约约70%有胸有胸腺肥大腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺子感染了胸腺,刺激机体产生了刺激机体产生了AchR抗体。抗体。第二节、病因学n临床研究证明，相当数量的与临床研究证明，相当数量的与甲亢、甲状腺炎、类风湿甲亢、甲状腺炎、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为性关节炎等常合并存在，故认为是一种自身免疫性疾病。是一种自身免疫性疾病。第二节、病理学n肌肉本身的变化不是很明显。肌肉本身的变化不是很明显。50%的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在肌坏死。最突出的改变在神经肌神经肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。第二节、临床表现n发病年龄：发病年龄：40岁以前女性多见；中岁以前女性多见；中年以后男性多见，年以后男性多见，50-60岁的患者岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。多合并胸腺瘤且男性居多。n诱因：多为感染、精神创伤、过劳、诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。妊娠、分娩等。n起病方式：大多数隐袭发病。起病方式：大多数隐袭发病。n首发症状：眼肌无力。首发症状：眼肌无力。第二节、临床表现n大致受累肌顺序：大致受累肌顺序：眼外肌头面部肌肉眼外肌头面部肌肉咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身。咀嚼肌颈肌四肢近端肌远端肌及全身。n症状特征：症状特征：活动后加重，休息后减轻（活动后加重，休息后减轻（症状症状波动或波动或“晨轻暮重晨轻暮重”）。）。n危象危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为危象，是致死的主要原因。则称为危象，是致死的主要原因。n病程：病程：少数发病后年内自然缓解，大少数发病后年内自然缓解，大多数迁延不愈，病程呈波动性，少数呈暴发起多数迁延不愈，病程呈波动性，少数呈暴发起病。病。MG危象n分三种情况分三种情况n肌无力危象肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。起，药物试验可证实。n胆碱能危象胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。临床表现类似于有机磷中毒。n反拗性危象反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。：对抗胆碱酯药不敏感所致。重症肌无力-眼肌无力重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后第二节、临床分型据据Osserman分型分型n型：眼肌型（型：眼肌型（15-20%）：限于眼外肌受累。）：限于眼外肌受累。n型：轻度全身型（型：轻度全身型（30%）：四肢肌受累。）：四肢肌受累。n型：中度全身型（型：中度全身型（25%）：吞咽肌可受累，）：吞咽肌可受累，但呼吸肌不受累。但呼吸肌不受累。n型：急性重症型（型：急性重症型（15%）：常出现危象。）：常出现危象。n型：迟发重症型（型：迟发重症型（10%）：常合并胸腺瘤。）：常合并胸腺瘤。n型：肌萎缩型，少见，肌无力伴肌萎缩。型：肌萎缩型，少见，肌无力伴肌萎缩。第二节 实验室检查n胸腺：胸腺：MR或或CT：发现胸腺肥大或：发现胸腺肥大或胸腺瘤。胸腺瘤。n肌肉电生理检查：重复电刺激阳性肌肉电生理检查：重复电刺激阳性(低频波幅递减低频波幅递减10%以上，高频递以上，高频递减减30%以上以上)。nAchR-Ab检测：全身型阳性率检测：全身型阳性率85%以上，眼肌型阳性率低。以上，眼肌型阳性率低。第二节、诊断学n多根据有上述特征性临床表现，症状多根据有上述特征性临床表现，症状波波动性动性，加上下述试验，多可确诊。，加上下述试验，多可确诊。n疲劳试验疲劳试验（Jolly试验）：阳性试验）：阳性n抗胆碱酯酶药物试验：抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明试新斯的明试验：验：1mg IM,20分钟症状减轻为阳性。分钟症状减轻为阳性。腾喜龙腾喜龙10mg,IV,先先2mg,再再8mg,1分分钟内症状迅速缓解为阳性。钟内症状迅速缓解为阳性。n重复电刺激试验：低频递减重复电刺激试验：低频递减为阳性。为阳性。n抗体滴度测定：抗体滴度测定：第二节、鉴别诊断学nLambert-EatonLambert-Eaton综合征综合征：为一组免疫性疾：为一组免疫性疾病，病，/合并癌肿，多见于肺癌。临床合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强敏感。高频重复电刺激反而增强30%。n肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要：流行病学病史很重要。鉴别诊断n肌营养不良症：肌营养不良症：隐匿起病，症状无波动隐匿起病，症状无波动性，肌无力伴肌萎缩，肌酶升高，新斯性，肌无力伴肌萎缩，肌酶升高，新斯的明试验阴性。的明试验阴性。n延髓麻痹延髓麻痹:多伴有其他体征，症状无波动多伴有其他体征，症状无波动性，新斯的明及疲劳试验阴性。性，新斯的明及疲劳试验阴性。n多发性肌炎：多发性肌炎：表现肌无力伴肌痛，无波表现肌无力伴肌痛，无波动性，肌酶升高。动性，肌酶升高。第二节、治疗学n一治疗一治疗n抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。n病因治疗：病因治疗：n（1）皮质类固醇：三个用药方法。少数）皮质类固醇：三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。提高警惕。n（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。等。第二节、治疗学n（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。快。n（4）、免疫球蛋白治疗。）、免疫球蛋白治疗。n（5）、胸腺摘除、放射治疗。）、胸腺摘除、放射治疗。n注意事项注意事项：忌用神经肌肉接头阻滞剂：忌用神经肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂安，氯丙嗪等，及肌松剂第二节、危象处理n第一步：辨别是哪一类型危象。第一步：辨别是哪一类型危象。肌无力危象肌无力危象：抗：抗AchE药量不足。药量不足。胆碱能危象胆碱能危象：抗：抗AchE药过量，似有机磷药过量，似有机磷 中毒表现。中毒表现。反拗性危象反拗性危象：对抗：对抗AchE药不敏感引起。药不敏感引起。n第二步：第二步：关键是管理好呼吸机能关键是管理好呼吸机能，同时，同时对症治疗。可考虑使用激素。对症治疗。可考虑使用激素。n第三步：调整抗第三步：调整抗AchE药物。药物。