肺动脉栓外科治疗课件

肺动脉栓塞外科治疗甘辉立首都医科大学附属安贞医院 第1页，共85页。本讲题之缩略语n慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）n肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE术）第2页，共85页。n nCTEPH是严重威胁患者健康的疾病；n n平均肺动脉压大于40mmHg的CTEPH患者 一年死亡率大约为70%；n n平均肺动脉压大于50mmHg的CTEPH患者 一年死亡率为90%。20112011年年AHAAHA科学声明：大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成以及科学声明：大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞、髂股深静脉血栓形成以及CTEPHCTEPH的处理的处理第3页，共85页。n n每一个CTEPH患者都是劫后余生n n只有手术治疗才能给予他们生的希望第4页，共85页。CTEPH病理改变第5页，共85页。CTEPH的病理特征：六大特征Band 第6页，共85页。CTEPH病理充盈缺损、截断征第7页，共85页。CTEPH病理Web（网状充盈缺损）第8页，共85页。CTEPH病理PouchDefect（袋状充盈缺损）第9页，共85页。CTEPH病理PouchDefect（袋状充盈缺损）第10页，共85页。CTEPH病理Band（束状充盈缺损）第11页，共85页。Central type CTEPH(San Diego type I)第12页，共85页。第13页，共85页。第14页，共85页。Central type CTEPH(San Diego type I)第15页，共85页。Central type CTEPH(San Diego type II)第16页，共85页。San Diego type III第17页，共85页。Peripheral type CTEPH(San Diego type III)第18页，共85页。MRIA与CTA的比较：提供更多信息MRI可提供特殊信息：BAND、WEB等第19页，共85页。手术治疗CTEPH三个目的n n一是改善一是改善CTEPHCTEPH患者的血流动力学患者的血流动力学预防或缓解肺动脉预防或缓解肺动脉高压所致的右心室功能受损；高压所致的右心室功能受损；n n二是改善二是改善CTEPHCTEPH患者的呼吸功能患者的呼吸功能恢复有通气而恢复有通气而无灌注的肺组织血流；无灌注的肺组织血流；n n三是预防性功能三是预防性功能防止进行性右心功能受损或栓塞逆防止进行性右心功能受损或栓塞逆向延展，后者可能导致心肺功能进一步受损或死亡；防止向延展，后者可能导致心肺功能进一步受损或死亡；防止未阻塞区域继发肺血管病变、肺小动脉重塑，这也是重要未阻塞区域继发肺血管病变、肺小动脉重塑，这也是重要的手术指证的手术指证 第20页，共85页。手术指证n n纽约心脏病学会（NYHA）心功能III-IV级；n n术前肺循环阻力（PVR）大于300 dynes.s.cm-5；n n肺叶或肺段动脉中存在手术可及血栓栓塞性病变；n n无严重的伴随疾病。第21页，共85页。PTE手术：能完全清除病变吗？右肺动脉主干病因为右肺动瘤样变，血流瘀滞。右肺上叶动脉右肺上叶尖前段亚段肺动脉第五级分支主肺动脉至毛细血管共有十三级分支，手术可及到第五级分支。更细小分支，手术不可及，但血栓病变也不可及。第六级以下分支更多的是肺小动脉重构，肌层肥厚，而不是栓塞。术后重构的肺小动脉会逆重构，接着右心室也会发生逆重构，右心功能在术后马上改善。第22页，共85页。典型病例分享 第23页，共85页。第一例：极重度肺动脉高压，有可能取得良好效果第24页，共85页。n n女性，45岁n nCTEPH病史三年余n nPVR：1300 Dsc第25页，共85页。第26页，共85页。第27页，共85页。第28页，共85页。麻醉后手术前血流动力学第29页，共85页。手术标本第30页，共85页。术后即刻血流动力学第31页，共85页。出院前n n肺动脉收缩压为21 mm Hg第32页，共85页。第二例个案：王GJ的故事n n72岁，女，体重45Kgn n重症肾病综合症，长期大剂量强的松导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压n n术前肺动脉压113/67（85）mm Hgn n动脉血氧分压53 mm Hg，饱和度83%n n2002年行肺动脉血栓内膜剥脱术第33页，共85页。第二例个案：王GJ的故事n n今年复查，今年复查，8282岁，体岁，体重重55Kg55Kgn n每天步行每天步行15001500米米n n肺动脉收缩压肺动脉收缩压44 mm 44 mm HgHg（EchoEcho）n n不吸氧时测动脉血氧不吸氧时测动脉血氧分压分压72 mm Hg72 mm Hg，饱和，饱和度度94%94%n nPTEPTE术后，还经历过化术后，还经历过化脓性胆管炎手术。脓性胆管炎手术。第34页，共85页。第三例个案：秦G的故事n n男性,52岁n n有3 年CTEPH病史n n肺动脉压127/74（97）mmHgn n肺循环阻力1747 dynes/s/cm-5n nNTproBNP 1200 ng/L 第35页，共85页。第三例个案：秦G的故事第36页，共85页。第三例个案：秦G的故事第37页，共85页。第三例个案：秦G的故事（麻醉后）第38页，共85页。第三例个案：秦G的故事（手术标本）第39页，共85页。第三例个案：秦G的故事（术毕）第40页，共85页。第三例个案：秦G的故事n术后第四天出院n一年后复查，自述能在6分钟内上17层楼；40分钟内上一座1500米的高山第41页，共85页。第四例个案：王HY的故事n n男，38岁n n5年CTEPH病史n n因肾病综合症导致肺动脉栓塞n nCO为3.8L/minn nNTpro-BNP1585ng/dLn n肺循环阻力1832 dynes/s/cm-5第42页，共85页。第四例个案：王HY的故事第43页，共85页。第四例个案：王HY的故事第44页，共85页。第四例个案：王HY的故事（麻醉后）第45页，共85页。第四例个案：王HY的故事（标本）第46页，共85页。第四例个案：王HY的故事（术毕）第47页，共85页。第四例个案：王HY的故事（术后）n nCOCO为为7.67.6L/minL/minn n肺循环阻力肺循环阻力326326dynes/s/cmdynes/s/cm-5-5（是术前的1/5至1/6，随着时间推移还会续降）n n出院时肺动脉收缩压为出院时肺动脉收缩压为32mmHg32mmHg（ECHOECHO）n n出院二周后，打电话说他能不费力地上五楼了出院二周后，打电话说他能不费力地上五楼了第48页，共85页。手术前后：右心室功能马上改善因为后负荷过重，发生右心室收缩期停顿，右心室收缩期停顿的时间长短可作为右心室功能受损的指标，这与SIQIIITIII是一致的，二者有相关性。术后右心室收缩期停顿马上改善，因为心脏再不用负重前行了！第49页，共85页。BNP的变化及右心室迅速重构PTE术后右心室迅速重构，右心室腔回缩，三尖瓣环缩小，此类患者大多不用三尖瓣成形BNP下降显著！第50页，共85页。安贞医院PTE手术现状n n自2002年3月至2013年4月，北京安贞医院心外科对一组150例慢性血栓栓塞性肺动脉高夺（CTEPH）患者施行PTE手术治疗,结果围术期全组死亡4例（2.7%），手术成功率为97.3%。n n全组患者体外循环时间（19741.3）min、主动脉阻断时间（81.331.2）min、深低温停循环时间（34.312.1 min。第51页，共85页。n n术后随访术后随访126126例，随访时间例，随访时间1 1118118个月（个月（57.232.457.232.4个个月），累积随访时间为月），累积随访时间为355.8355.8患者年，随访期间患者年，随访期间3 3例死亡，例死亡，5 5年生存率为年生存率为95.6%95.6%。n n术后术后3 3个月个月6868例患者复查同位素通气灌注扫描、肺例患者复查同位素通气灌注扫描、肺动脉动脉CTCT造影，结果显示术后肺动脉阻塞程度均较术造影，结果显示术后肺动脉阻塞程度均较术前有明显改善。前有明显改善。n n患者术后纽约心脏协会患者术后纽约心脏协会(NYHA)(NYHA)心功能分级、心功能分级、6min6min行行走距离均较术前显著改善。走距离均较术前显著改善。第52页，共85页。推论n n肺动脉血栓内膜剥脱术可基本治愈慢性血栓栓塞性肺动脉肺动脉血栓内膜剥脱术可基本治愈慢性血栓栓塞性肺动脉高压高压n n绝大多数术后可以很快康复（大部分患者术后绝大多数术后可以很快康复（大部分患者术后4 4至至5 5天天可出院）可出院）n n大部分患者术后不需要服用降肺动脉压药物大部分患者术后不需要服用降肺动脉压药物n n术后需要终身服用抗凝药物（华法令）术后需要终身服用抗凝药物（华法令）第53页，共85页。推论n n慢性血栓栓塞性肺动脉高压是目前唯一的一种可通过手术治愈的肺动脉高压疾病，不需要肺移植治疗n n还应该大力加强宣传，使业界及病患认识到本病的可治性及很好的效果第54页，共85页。PTE术的现状n nPTEPTE术式术式19731973年由年由UCSDUCSD医学中心发明，并将其成熟医学中心发明，并将其成熟化化n n目前全世界总共不到目前全世界总共不到60006000例例PTEPTE手术手术n n全世界只有约全世界只有约1010家左右的中心能超过家左右的中心能超过100100台台PTEPTE手术手术n n说明手术本身有难度、推广也有难度说明手术本身有难度、推广也有难度第55页，共85页。n n肺动脉血栓内膜剥脱术（PTE）治疗CTEPH可取得理想的效果，大大提升患者的生存年限，减轻或消除症状，提高生活质量。第56页，共85页。n nPTE手术应尽可能多的将左、右肺动脉中栓塞病变清除，以达到最佳的手术效果，改善右心后负荷过重 第57页，共85页。CTEPH与一些肺部少见病的鉴别诊断第58页，共85页。n n通常下肢合并DVT的患者，肺部发生CTEPH的可能性大；n n下肢没有合并DVT的患者，CTEPH应与非血栓栓塞性肺动脉高压或闭塞性肺动脉高压相鉴别第59页，共85页。大动脉炎合并闭塞性肺动脉高压n nCRP增高n n血沉增高n n多合并有主动脉病变n n一侧肺动脉及其分支狭窄或闭塞第60页，共85页。n nH某，女，病史十五年n nCRP：第61页，共85页。第62页，共85页。大动脉炎合并闭塞性肺动脉高压第63页，共85页。CTEPH与肺动脉内瘤的鉴别诊断第64页，共85页。CTEPH与肺动脉内瘤的鉴别诊断n n开始对疑诊肺动脉栓塞者进行溶栓治疗前，谨记需除外肺动脉肉瘤的可能性。n n主肺动脉肉瘤症状类似于肺动脉栓塞，但起病较肺动脉栓塞缓和，患者在静息状态下往往可以代偿。第65页，共85页。CTEPH与肺动脉内瘤的鉴别诊断n n主肺动脉肉瘤患者的肺动脉随着病情逐渐进展而发生主肺动脉肉瘤患者的肺动脉随着病情逐渐进展而发生相应扩张，因此，其主肺动脉直径往往较正常人粗。相应扩张，因此，其主肺动脉直径往往较正常人粗。n n主要依靠心脏超声、心脏磁共振成像主要依靠心脏超声、心脏磁共振成像(MRI)(MRI)和肺动脉和肺动脉CTCT血血管造影管造影(CTPA)(CTPA)等来诊断肺动脉肉瘤等来诊断肺动脉肉瘤;n n肺动脉肉瘤在肺动脉肉瘤在CTPACTPA中往往显示肺动脉壁有被侵润的表中往往显示肺动脉壁有被侵润的表现（蚀壁征现（蚀壁征我的术语），肺动脉壁不是完整的，而我的术语），肺动脉壁不是完整的，而CTEPHCTEPH在在CTPACTPA中肺动脉壁表现是完整的。中肺动脉壁表现是完整的。第66页，共85页。CTEPH与肺动脉内瘤的鉴别诊断第67页，共85页。“蚀壁征”要警惕“肺动脉（壁间）肉瘤”第68页，共85页。“蚀壁征”要警惕“肺动脉（壁间）肉瘤”n n总结我院总结我院1212例肺动脉间壁例肺动脉间壁肉瘤，肉瘤，1111例（例（91.%791.%7）有）有“蚀壁征蚀壁征”；n n机理为肺动脉间壁肉瘤多起源机理为肺动脉间壁肉瘤多起源于肺动脉主干肺动脉瓣部位的于肺动脉主干肺动脉瓣部位的一侧肺动脉内膜中，在内膜中一侧肺动脉内膜中，在内膜中潜行生长，并逐渐占据肺动脉潜行生长，并逐渐占据肺动脉腔，因此腔，因此PACTAPACTA显示接近肺动显示接近肺动脉瓣一侧肺动壁缺蚀样改变；脉瓣一侧肺动壁缺蚀样改变；n n切除下的标本有完整的膜包切除下的标本有完整的膜包被。被。第69页，共85页。CTEPH与肺动脉内瘤的鉴别诊断第70页，共85页。CTEPH与慢性纤维性纵隔炎的鉴别诊断 第71页，共85页。CTEPH与慢性纤维性纵隔炎的鉴别诊断n nWHO的PAH分类中（DanaPoint）：慢性纤维性纵隔炎（chronicfibrousmediastinitis）列为导致肺动脉高压的少见原因之一（第五大类）。n n慢性纤维性纵隔炎是一种较为少见的炎症性疾病，其发病率低，发病过程隐匿缓慢，容易漏诊和误诊。第72页，共85页。CTEPH与慢性纤维性纵隔炎的鉴别诊断n n慢性纤维性纵隔炎致肺动脉高压更为罕见。慢性纤维性纵隔炎致肺动脉高压更为罕见。n n慢性纤维性纵隔炎常继发于纵隔内的慢性肉芽肿性疾病（组织胞慢性纤维性纵隔炎常继发于纵隔内的慢性肉芽肿性疾病（组织胞浆菌病最为常见），其他可以确定的诱因包括结核病和放射治疗，浆菌病最为常见），其他可以确定的诱因包括结核病和放射治疗，n n这些原因导致纵隔内淋巴结肿大，淋巴结破溃后其内容物流到纵这些原因导致纵隔内淋巴结肿大，淋巴结破溃后其内容物流到纵隔启动纤维化过程，隔启动纤维化过程，n n导致纵隔内器官受压和管状结构狭窄闭塞，这些管状结构包括导致纵隔内器官受压和管状结构狭窄闭塞，这些管状结构包括气管、肺动脉、肺静脉、上腔静脉都是受侵的靶目标。气管、肺动脉、肺静脉、上腔静脉都是受侵的靶目标。第73页，共85页。CTEPH与慢性纤维性纵隔炎的鉴别诊断n n慢性纤维性纵隔炎区别于慢性纤维性纵隔炎区别于CTEPHCTEPH的特征是继发性肺的特征是继发性肺动脉高压和肺静脉高压，纵隔内及右肺门处可见较动脉高压和肺静脉高压，纵隔内及右肺门处可见较多软组织密度影，并包绕气管及右上肺支气管，纵多软组织密度影，并包绕气管及右上肺支气管，纵隔纤维化。隔纤维化。n n心脏血管磁共振检查或心脏血管磁共振检查或CTPACTPA往往表现为有一侧或双侧往往表现为有一侧或双侧肺动脉粗细不均，有狭窄及扩张性改变，特别是右肺肺动脉粗细不均，有狭窄及扩张性改变，特别是右肺动脉干及分支狭窄闭塞性改变，而不是象肺动脉栓塞动脉干及分支狭窄闭塞性改变，而不是象肺动脉栓塞因栓塞病变引起的堵塞表现因栓塞病变引起的堵塞表现 第74页，共85页。CTEPH与慢性纤维性纵隔炎的鉴别诊断n n气管下段或见狭窄。n n纵隔内较多纤维信号影，外纵隔纤维化。n n超声心动脉图在狭窄或闭塞的肺动脉内找不到栓塞性病变，而只能看到肺动脉闭塞征象 第75页，共85页。慢性纤维性纵隔炎案例一第76页，共85页。慢性纤维性纵隔炎案例二第77页，共85页。CTEPH与右心房黏液瘤致肺与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞的鉴别诊断动脉栓塞的鉴别诊断第78页，共85页。CTEPH与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞的鉴别诊断的鉴别诊断第79页，共85页。CTEPH与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞的鉴别诊断的鉴别诊断n n右心房黏液瘤可呈现反复发热、食欲不振、体重减轻、关节痛、贫血等全身表现n n红细胞沉降率增快、血清球蛋白增高；n n右心房黏液瘤致肺动脉栓塞时超声心动图可发现右心房内占位病变，CTPA可同时发现右心房和肺动脉有占位病变 第80页，共85页。CTEPH与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞的与右心房黏液瘤致肺动脉栓塞的鉴别诊断鉴别诊断第81页，共85页。第82页，共85页。第83页，共85页。Thanksalot第84页，共85页。联系方法n n甘辉立n n北京安贞医院心外科n n13001277863n n 第85页，共85页。