股骨颈骨折病人.pptx

股 骨 颈 骨 折 病 人护 理 主诉：外伤致右髋部疼痛、肿胀、畸形伴活动受限2天. 现病史：患者于2天前走路时不慎摔倒，伤及右髋部，即感右髋部疼痛、畸形、肿胀伴功能障碍。被人救起后急送往当地医院，拍X片示：“右股骨颈骨折，骨折线清晰，折断明显移位”。该院建议手术治疗置换关节，患者及家属为求进一步治疗，特来我院，我门诊医师以“右股骨颈骨折”收入院。患者自入院以来，一般情况可，无寒战及高热，无头痛及头晕，大小便正常体征：患者平车推入病房，右下肢短缩约2cm，向内畸形，局部压痛明显，可触及骨折端，闻及骨嚓音，有异常活动，主动活动不能，被动活动疼痛加剧。右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。 髋关节组成?髋臼股骨头 股骨头血供?小凹A滋养A升支旋股内外侧A 病因？老年人01青壮年02特别是女性，骨质疏松使股骨颈脆弱。加之髋周肌群退变，平地滑倒都可至股骨颈骨折。一般因严重的外伤，如车祸或高处坠落伤等。 分类哪些？头下骨折-易坏死01经颈骨折-易坏死02基底骨折-较易愈合03按骨折线部位分类： 不完全骨折01无移位的完全骨折02部分移位的完全骨折03完全移位的完全骨折04按移位程度分（Garden） 症状和体征？畸形01疼痛02肿胀03功能障碍04患肢缩短05 01保守治疗 02手术治疗 如何治疗？皮牵引骨牵引内固定股骨头置换 全髋关节置换 01适应性 02时间 皮牵引？不完全骨折外展嵌插骨折8-12周解除牵引后扶拐下地骨折愈合后可弃拐行走 内固定？ DHS内 固 定 空 心 钉 固 定 适应性 65岁以上的病人，头下型骨折移位明显，愈合有困难，不能耐受长期卧床髋臼没有病损，股骨头缺血坏死范围大，其他手术不能修复的股骨头置换？ 全髋关节置换术？01适应症 1994年美国国立健康研究所在针对全髋置换的共识性声明中指出：全髋关节置换术适用于几乎所有患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的病人。然而在年轻病人中这并非解决髋关节疼痛的唯一手术方式以往认为60-75岁最适合行全髋关节置换术，现在高龄本身并非手术禁忌症 02术后并发症 1.股骨上段破裂。发生率为6.0%15.3% 。2.人工髋关节脱位。人工髋关节脱位是全髋置换术的早期主要并发症 。3.严重疼痛 。4.感染。感染发生率为2.1% 10.3%。 5.假体松动。假体松动是人工关节置换失败的最常见原因，也是术后返修术的主要原因。 01 保守治疗护理02 手术治疗护理1.体位2.牵引的护理3.观察局部血运皮温4.预防压疮5.功能锻炼6.有效咳嗽排痰7.注意三不：不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳 . 1.术前护理2.术后护理3.出院指导 体位？牵引需采取中立、患肢外展2030、内收的位置。患足需中立位。限制患肢外旋位置。避免被褥压在牵引装置上，以免影响牵引效果。为防止患肢外旋可同时穿丁字鞋。 牵引的护理？ 皮牵引重量不宜超过6kg； 骨牵引者，（1）准备好牵引架、牵引带;（2）患者取仰卧位，躯干、骨盆及下肢在同一轴线上，患肢外展2030，患足呈中立位，防止内外旋转;其牵引重量视情况适当调节，维持量一般为体重的1/7。（3）预防骨牵引针眼感染 保持针眼干燥、清洁，针眼处不需覆盖任何敷料，每日用75%酒精滴针眼2次，针眼处有分泌物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓。在牵引期间鼓励患者早期功能锻炼，预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。34周后去掉牵引，可练习抬腿，自由活动患肢。并继续逐日练习股四头肌收缩等活动。如果肌力好，可适当扶拐下床锻炼，患肢不负重。 3个月左右复查X线片，遵医嘱指导后可下地活动。 术前护理？（1）患者准备：做好辅助检查、如血尿便常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图、x线片等。常规备血、做皮试。要求吸烟者禁烟，指导患者进行引体向上运动及床上排便，将教会下肢功能锻炼、关节活动方法以及正确使用拐杖，设法消除患者过度紧张恐惧心理。拟定合理护理计划。评估全身情况。肥胖患者术前应劝其减轻体重，因过度肥胖的患者术后增加出血、脱位的几率，避免患肢肌肉注射。 （2）心理护理：针对疾病做好知识宣教，向患者及家属讲解手术目的、必要性、预后效果。通过介绍同种病例治愈的例子，介绍手术专家，让患者与病区内同类患者交谈等方法，增强患者治愈疾病的信心和决心，取得患者及家属的配合。 （3）严密观察病情变化：对合并有心脑血管疾病及其其他内科疾病的患者，术前应请相关内科会诊，给予相关治疗，控制症状，待稳定后进行手术治疗。术前须做皮牵引、骨牵引的患者，应注意观察皮牵引皮肤是否有水泡，骨牵引针眼有无出血及发红现象，患肢远端的血液循环情况，发现异常，及时报告医师，给予相应处理。 （4）术前训练指导：为防止术后并发症的发生，术前应指导患者屈伸踝关节和足趾关节运动，做大腿及臀部肌肉训练，以预防深静脉血栓的形成、关节僵硬和肌肉萎缩。指导患者学会做扩胸运动和深呼吸，以增加肺活量，防止术后坠积性肺炎，同时，训练患者床上大小便，以适应术后生活。 术后护理？01 03 05 02 04 06 观察病情变化监测生命体征 患肢护理引流管的护理饮食指导预防并发症功能锻炼 1.观察病情变化监测生命体征 回病房后以“轻、缓、平”原则将患者移至床上，观察伤面是否有渗血、渗液，体温超过38.5以上，提示有感染的可能，应及时报告医师及早处理。术后禁食6h，头偏向一侧，注意患者的意识状态，如患者出现躁动，给予肢体制动，观察患肢末梢血液循环及皮肤的温度、感觉、足趾运动，保持关节的稳定，观察术后引流管的情况，发现异常及时告知医师，及时给予处理。 2.患肢护理 保持患肢的功能位，正确变换体位可防止出现术后并发症，为患者早日康复奠定基础。患肢的功能位是指，既可固定关节，又利于减轻切口张力，减轻疼痛，方便肢体活动和利于肿胀消退的位置。髋关节置换术后患肢功能位应做到“三防”：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软枕;防内旋，术后穿防旋鞋或做下肢牵引，保持患肢外展30中立位;防内收，两下肢间垫一软枕保持肢体外展位，防止人工假体脱位。术后48 h内严密观察患肢末梢血运变化，如患肢皮肤青紫、皮温低、足背动脉消失或减弱，应及时处理。术后23 d拍x片，了解人工关节置换情况。搬运病人或使用便盆时要特别注意，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作，防止脱位。如病人发生髋关节剧烈疼痛，应立即报告医生，进一步明确有无脱位。 3.引流管的护理 人工髋关节置换是经骨手术，髓腔有渗血、术后有潜在死腔，且髋部难以做良好的加压包扎，因而骨创面的渗血可在腔隙内形成较大的血肿，术后置引流管引流积血，以减少伤口内血肿的形成，从而减少感染机会，减少关节周围血液机化，减少疤痕组织形成，对增加术后关节活动有一定益处。应注意保持引流管通畅，术后24 h内引流量最大，如有血块堵塞应及时冲洗。严格无菌操作，防止引流液倒流，密切观察引流量、引流液体的颜色和性质。正常为50250 ml/d，色淡红;若引流量大于300ml/d，色鲜红，应及时报告医生，及时处理。术后引流量小于50 ml/d，可拔出引流管 4.饮食指导 应多食与骨折修复关系密切的钙、磷、维生素C、维生素D且易于消化的食物，如豆类、鱼、瘦肉、牛奶、水果、蔬菜等，加强营养，有利于骨折愈合。 5.预防并发症感染预防坠积性肺炎预防尿路感染预防便秘预防下肢深静脉血栓脱位预防褥疮 感染 人工髋关节置换术感染的几率由早期10%15%控制在目前的1%左右。感染多发生在术后早期，是造成手术失败的主要原因之一。主要为血源性感染。 预防坠积性肺炎 术后应鼓励患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，指导扩胸运动，摄取足够的水分。使用拍背辅助咳嗽排痰及雾化吸入等方法清理呼吸道保持通畅。保持口腔清洁。 预防尿路感染 留置尿管期间，要保持尿管通畅，观察尿液的颜色、量。尿管平时夹闭，患者感到有尿意时开放，嘱患者多饮水，保持外阴清洁，会阴护理2次/d。尿管留置时间不宜过长，一般4872h便可拔管。 预防便秘 由于卧床时间长，活动受限，肠蠕动慢，加之蔬菜水果吃的少，床上排便不习惯等因素，极易发生便秘。向患者讲解床上排便及多吃粗纤维的食物，多饮水。每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，协助患者养成饭后半小时排便的习惯，保持大便通畅。 预防下肢深静脉血栓 深静脉血栓是人工髋关节置换术后最常见的并发症。表现为：下肢肿胀，皮肤颜色紫绀，皮温升高，甚至出现胸闷、呼吸困难。预防的原则：术后早期活动有助于改善血液循环，也可给予肢体按摩;低分子肝素钠可起到较好的预防血栓的作用。护理工作中应注意患肢的感觉、色泽、肢端动脉搏动情况，如出现下肢肿胀、肢端温度降低、皮肤发绀、疼痛加剧，应警惕栓塞的发生 。 脱位 发生率为0.6%7%，脱位原因与关节类型、手术人路途径、术后搬动不正确、早期功能锻炼不得当及病人自身条件有关。护理工作中应注意保持患者正确的体位。观察脱位的要点是：患肢疼痛剧烈，双下肢长度不同(患肢缩短)，成过度外旋位。一旦发生脱位，应立即使患肢制动，并通知医生进一步处理。 预防褥疮 规范细致的护理是预防出现褥疮的根本措施。卧气垫床，定时翻身，一般2h翻身一次。注意保持患者身体皮肤及床铺的整洁、干燥及平整。对于受压骨性突出部位，可进行按摩，以促进局部血液循环，同时可选择柔软物将其垫起，以减缓局部压力。对骨折后不便翻身的，应定时对受压部位进行手法按摩，一旦发现受压部位发红，应引起注意，可行局部热敷，酒精擦拭及理疗，但对感觉障碍的应避免烫伤。 6.功能锻炼 主要以肌力、关节活动度和步态训练为主，分三个阶段进行。1.第一阶段 术后第1-2天，主要以患肢肌肉静力收缩运动和远端关节的活动为主，目的是促进血液循环，防止下肢深静脉血栓的形成。（1）踝关节主动背伸，跖屈运动 仰卧位，最大限度地进行踝关节背伸及跖屈运动，每个动作保持10秒后，再放松。 （2）股四头肌、腘绳肌训练 仰卧位，患肢外展30保持中立位，膝下可垫一软枕，主动下压膝关节，足跟尽量向前，保持大腿肌肉收缩状态10秒，然后放松。 （3）臀肌收缩运动 平卧位伸直腿，上肢舒适地放着身体的两侧，收缩臀部肌肉，保持10秒，放松。以上每个动作持续作1012分钟每次，23次每天。 2.第二阶段 术后3-5天，主要以患肢肌肉力量和髋、膝关节活动度的训练，目的是增强股四头肌和腘绳肌的肌力，改善关节活动范围，使患肢在不负重或部分负重的情况下借助步行器开始行走。 （1）直腿抬高运动：患者平卧位，患肢伸直向上抬起，要求足跟离开床面20厘米以上，在空中滞留5-10分钟，以患者不感到疲劳为宜。 （2）屈髋、屈膝运动：患者平卧位，移去膝下软枕，医护人员一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起患者疼痛的情况下，行屈髋、屈膝活动，幅度由小到大，活动度由少到多，逐渐过渡到主动屈髋、屈膝训练，但屈髋不能90 （3）髋关节伸直练习：患者平卧位，屈曲健侧髋、膝关节，做患肢髋关节主动伸直动作，充分伸展屈曲髋肌及关节囊前部。 （4）髋部外展练习： 仰卧位，使患肢向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位。以上动作10-20次/组，两组/天为宜。 3.第三阶段 术后6天-3个月，在锻炼髋关节活动度和加强四头肌力量训练的同时做好下床和步态训练。目的是增加患者身体平衡性和肢体的协调性，防止意外发生。（1）从侧卧到坐位训练，嘱患者双手拉住床上拉手或用力在床上撑起。曲健肢伸患肢，移动身体至健侧床沿，护士在健侧协助，托住患肢移至床边让小腿自然下垂，注意屈髋不能大于90，患肢外展。（2）坐坐位到展位训练：护士站在患侧辅助患者，让其健侧用力着地，递给拐杖或步行器，利用双手和健肢的支撑力站起，患肢根据个体差异可不负重或部分负重，负重的力量逐渐递增，从开始的20-30KG，直到可以完全负重。（3）站位到行走训练：行走时健侧在先行，患肢跟上，在移动步行器向前。（4）平衡能力训练：为了患者的安全，在行走前让患者在床尾或用双手扶步行器站立，两腿分开与肩同宽，护士在患者身后左右摇晃其腰部，以了解患者的平衡能力，然后借助步行器行走。整个过程速度要慢，防止体位性低血压和休克的发生。（5）上下楼梯拐杖行走法:上楼梯时健侧在上，拐杖和患肢留在原阶，下楼梯时，患肢和拐杖先下，再则是健肢跟下，但不易登高。（6）训练日常生活自理能力:指导患者独立完成各项日常生活所必需的动作，如穿裤，穿鞋，穿袜，上下床等，增强患者日常生活自理能力。 出院指导？（1）休息:术后2-3个月内，以平卧或半卧为主，避免患侧卧位，向健侧卧位时，需用外展垫或两个普通枕头分割双下肢，屈髋不宜大于90，避免两下肢交叉动作，髋后伸直外旋肢体和髋屈曲时内收肢体。如不要坐低矮沙发和矮凳子，坐在椅子上时，不要将身体前倾；一次连续坐位时间不宜大于45分钟，不要弯腰捡地上的东西，不要屈膝坐在床上。（2）饮食:指导患者加强营养，多进含蛋白质，维生素，钙，铁丰富的食物，增加自身抵抗力，但要控制体重的增加，以减少关节的负重。（3）复查:术后3个月内，每月复诊一次，6个月内，每3个月复诊一次，以后每6个月复查一次。按时来院复查，有下列情况应及时就诊：患肢出现胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼，局部切口处鲜红，肿，热，痛。 正确姿势？三不四避免 “三不”：不过度负重，不做盘腿动作，不坐矮凳， “四避免”：避免重体力活动和奔跑等髋关节大范围剧烈活动的项目;避免在髋关节内收，内旋位时从座位上站起;避免在双膝并拢双足分开的情况下，身体向术侧倾斜取物，接电话等;避免在不平整或光滑的路面上行走。