等级医院评审中多重耐药菌的管理.PPT

等 级 医 院 评 审 中 多 重 耐 药 菌 的 管 理 主 要 内 容医 院 感 染 管 理 核 心 条 款 内 容2314 细 菌 耐 药 监 测 与 案 例 分 析新 一 轮 医 院 评 审 标 准 的 特 色通 过 监 测 指 标 ， 达 到 持 续 质 量 改进 有 成 效 新 一 轮 医 院 评 审 标 准 的 特 色l采取系统科学评价方法l真正体现以病人为中心l强调职能部门的监管作用l强调改进工作的过程痕迹l强调合作与协同的重要性l强调工作的持续改进 等 级 评 审 的 内 涵 医 院 感 染 相 关 标 准 分 布名 称 节 条 款 核 心 条 款 （ ）第 一 章 坚 持 医 院 公 益 性 6 31 33 4第 二 章 医 院 服 务 8 33 38 5第 三 章 患 者 安 全 10 25 26 4第 四 章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进二 十 、 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进 271 1658 27918 27（ 279）4 第 五 章 护 理 管 理 与 质 量 持 续 改 进 5 30 53 2第 六 章 医 院 管 理 11 60 107 6合 计 67 342 636 48 评 审 中 院 感 管 理 与 持 续 改 进 要 求 第 2章 医 院 服 务 第 3章 患 者 安 全 第 4章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 一 、 质 量 与 安 全 管 理 组 织 二 、 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 五 、 住 院 诊 疗 管 理 与 持 续 改 进 六 、 手 术 治 疗 管 理 与 持 续 改 进涉 及 章 节 评 审 中 院 感 管 理 与 持 续 改 进 要 求l 第 4章 医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进 八 、 急 诊 管 理 与 持 续 改 进 九 、 重 症 医 学 科 管 理 与 持 续 改 进 十 、 感 染 性 疾 病 管 理 与 持 续 改 进 十 五 、 药 事 和 药 物 使 用 管 理 与 持 续 改 进 十 六 、 临 床 检 验 管 理 与 持 续 改 进 十 七 、 病 理 管 理 与 持 续 改 进 二 十 、 医 院 感 染 管 理 与 持 续 改 进涉 及 章 节 院 感 检 查 内 容 涉 及 方 面l 组 织 管 理 及 其 职 责 、 履 职 情 况 ；l 规 章 制 度 及 落 实 ；l 相 关 知 识 的 培 训 与 考 核 ；l 监 测 ： 全 面 及 目 标 性 监 测 、 暴 发 的 报 告 与 处 置 ；l 手 卫 生 ： 设 施 、 标 识 、 正 确 性 与 依 从 性 ；l MDROs的 监 控 ；l 参 与 抗 菌 药 物 的 管 理 ；l 消 毒 与 隔 离 工 作 ； l 医 院 感 染 监 测 资 料 的 总 结 分 析 、 反 馈 与 上 报 。 评 审 条 款 用 PDCA表 述 A B C D优 秀 良 好 合 格 不 合 格完 全 达 到 一 般 水 平 以 上 一 般 水 平 一 般 水 平 以 下有 持 续 改 进且 有 成 效 有 监 管有 结 果 有 机 制且 能 有 效 执 行 仅 有 制 度 或 规 章 或流 程 ， 未 执 行P D C A P D C P D 仅 P或 全 无 多 重 耐 药 菌 管 理 的 核 心 条 款l 4.20.5.1l 有 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与 程 序 ， 实 施 监 管与 改 进 。 （ ）l 4.20.5.3l 有 预 防 多 重 耐 药 感 染 措 施 培 训 。 （ ）l 4.20.5.2l 有 多 部 门 共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 合 作 机 制 。 （ ） l 多 重 耐 药 菌 （ Multidrug-Resistant Organism， MDRO） ： 主 要 是 指 对 临 床使 用 的 三 类 或 三 类 以 上 抗 菌 药 物 同 时呈 现 耐 药 的 细 菌 。l 其 定 义 为 一 种 微 生 物 对 三 类 （ 比 如 氨基 糖 苷 类 、 大 环 内 酯 类 、 B 内 酰 胺类 ） 或 三 类 以 上 抗 生 素 同 时 耐 药 ， 而不 是 同 一 类 三 种 。 MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议 葡 萄 球 菌 属 MDR、 XDR、 PDR定 义 标 准1.1 MDR： (1)只 要 是 耐 甲 氧 西 林金 黄 色 葡 萄 球 菌 (MRSA)就 可 以 定 义为 MDR;(2)对 表 1中 17类 抗 菌 药 物 中的 3类 或 3类 以 上 （ 每 类 中 的 1种 或 1种 以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。 1.2 XDR对 表 1中 17类 抗 菌 药 物 中的 15类 或 15类 以 上 (每 类 中 的 1种 或 1 种 以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。 1.3 PDR对 表 1中 所 有 代 表 性 抗 菌药 物 均 不 敏 感 。定 义 葡 萄 球 菌 属 MDR、 XDR、PDR的 抗 菌 药 物 类 别 及 代 表 性 药 物 肠 球 菌 属 MDR、 XDR、 PDR定 义 的 标 准2.1 MDR对 表 2中 11类 抗 菌 药 物中 的 3类 或 3类 以 上 (每 类 中 1种 或 1种 以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。2.2 XDR对 表 2中 11类 抗 菌 药 物中 的 9类 或 9类 以 上 （ 每 类 中 种或 种 以 上 ） 抗 菌 药 物 不 敏 感 。2.3 PDR对 表 2中 所 有 代 表 性 抗 药 物 均 不 敏 感 。 定 义 肠 球 菌 属 MDR、 XDR、 PDR的 抗 菌 药 物 类 别 及 代 表 性 药 物 肠 杆 菌 科 MDR、 XDR、 PDR定 义 的 标 准3.1 MDR对 表 3中 16类 抗 菌 药 物 中 的 3类或 3类 以 上 (每 类 中 的 1种 或 1种 以 上 )抗 菌 药物 不 敏 感 。 3.2 XDR对 表 3中 16类 抗 菌 药 物 中 的 14类或 14类 以 上 (每 类 中 1种 或 1种 以 上 )抗 菌 药 物不 敏 感 。 3.3 PDR对 表 3中 所 有 代 表 性 抗 菌 药 物 均不 敏 感 。定 义 肠 杆 菌 科 MDR、 XDR、 PDR的 抗 菌 药 物 类 别 及 代 表 性 药 物 铜 绿 假 单 胞 菌 MDR、 XDR、 PDR的 定 义 标 准4.1 MDR对 表 4中 8类 抗 菌 药 物 中的 3类 或 3类 以 上 （ 每 类 中 的 1种 或 1种 以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。 4.2 XDR对 表 4中 8类 抗 菌 药 物 中的 6类 或 6类 以 上 （ 每 类 中 的 1种 或 1种 以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。 4.3 PDR对 表 4中 所 有 代 表 性 抗 菌 药 物 均 不 敏 感 。定 义 铜 绿 假 单 胞 菌 MDR、 XDR、PDR的 抗 菌 药 物 类 别 及 代 表 性 药 物 不 动 杆 菌 属 MDR、 XDR、 PDR的 定 义 标 准 5.1 MDR对 表 5中 9类 抗 菌 药 物 中的 3类 或 3类 以 上 (每 类 数 据 种 或 1种以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。5.2 XDR对 表 5中 9类 抗 菌 药 物 中的 7类 或 7类 以 上 (每 类 中 1种 或 1种以 上 )抗 菌 药 物 不 敏 感 。5.3 PDR对 表 5中 所 有 代 表 性 抗 菌 药 物 均 不 敏 感 。定 义 不 动 杆 菌 属 MDR、 XDR、 PDR的 抗 菌 药 物 类 别 及 代 表 性 药 物 临 床 重 要 的 耐 药 菌l 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA）l 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE）l 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 （ ESBLs） 细 菌l 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 肠 杆 菌 科 细 菌 （ CRE） 或 产碳 青 霉 烯 酶 KPC的 肠 杆 菌 科 细 菌l 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 鲍 曼 不 动 杆 菌 （ CR-AB）l 耐 碳 青 霉 烯 类 抗 菌 药 物 铜 绿 假 单 胞 菌 （ CR-PA)l 多 重 耐 药 /泛 耐 药 /全 耐 药 鲍 曼 不 动 杆 菌 、 铜 绿 假 单胞 菌 （ MDR/XDR/PDR-AB、 PA) 多 重 耐 药 菌 管 理 的 核 心 条 款l 3个 多 重 耐 药 菌 的 核 心 条 款 项 目 A B C7（ 20%） 5（ 70%） 5（ 100%）甲 等 完 全 达 到（ 2） 一 般 水 平 以 上(4) 一 般 水 平(5)持 续 改 进 有成 效 有 监 管有 结 果 有 机 制且 能 有 效 执 行P D C A P D C P D 多 重 耐 药 菌 管 理 核 心 条 款 的 落 实【 】1 针 对 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 的 诊 断 、 监 测 、 预 防 和 控 制 等 各 个 环 节 ，结 合 实 际 工 作 ， 制 订 并 落 实 多 重 耐 药 菌 感 染 管 理 的 规 章 制 度 和 防 控 措施 。2 有 对 多 重 耐 药 菌 控 制 落 实 的 有 效 措 施 ， 包 括 手 卫 生 措 施 、 隔 离 措施 、 无 菌 操 作 、 保 洁 与 环 境 消 毒 的 制 度 等 。3 根 据 细 菌 耐 药 性 监 测 情 况 ， 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 ， 落 实 抗菌 药 物 的 合 理 使 用 。4 有 落 实 耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ ） 或 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ ） 的 控 制 措 施 。l 1、 有 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与 程 序 ， 实 施监 管 与 改 进 。 （ ） l 】 符 合 “ ” ， 并l 1 有 对 多 重 耐 药 菌 感 染 患 者 或 定 植 高 危 患 者 监 测 ， 细 菌 耐 药 性 监测 报 告 及 时 反 馈 到 医 务 人 员 ， 并 方 便 查 询 。l 2 有 主 管 部 门 对 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 情 况 的 监 督 检 查 ， 根 据 监 管情 况 采 取 相 应 改 进 措 施 。l 【 】 符 合 “ ” ， 并l 1 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 有 效 ， 抗 菌 药 物 使 用 合 理 。l 2 医 院 临 床 微 生 物 实 验 室 能 满 足 临 床 对 多 重 耐 药 菌 检 测 及 抗 菌 药物 敏 感 性 、 耐 药 模 式 以 及 同 源 性 分 析 的 需 求 。 多 重 耐 药 菌 感 染 管 理 的 规 章 制 度 和 防 控 措 施 有 对 多 重 耐 药 菌 控 制 落 实 的 有 效 措 施l 医 院 有 操 作 性 强 的 、 可 行 的 预 防 与 控 制 措 施多 重 耐 药 菌 科 室 登 记 表 根 据 细 菌 耐 药 性 监 测 情 况 ， 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 ， 落实 抗 菌 药 物 的 合 理 使 用举例：临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用病 原 体 药 物 样 本数 耐 药 数 耐 药 率(%)铜 绿 假 单 胞菌 氧 氟 沙 星 8 6 75铜 绿 假 单 胞 菌 头 孢 替 坦 165 160 96.97铜 绿 假 单 胞菌 复 方 新 诺 明 163 159 97.55铜 绿 假 单 胞菌 头 孢 呋 辛 钠 163 160 98.16铜 绿 假 单 胞菌 头 孢 呋 辛 酯 163 160 98.16铜 绿 假 单 胞菌 氨 苄 西 林 164 162 98.78铜 绿 假 单 胞菌 头 孢 唑 林 164 164 100临 床 检 出 的 耐 药 率 75%主 要 细 菌 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 有 效 ， 抗 菌 药 物 使 用 合 理细 菌 种 类 总 株 数 MRSA株 数 百 分 率 %2016年 2015年 2016年 2015年 2016年 2015年金 黄 色 葡 萄球 菌 79 55 15 13 18.99 23.64 18.99% 23.64%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00% 2016年 2015年 MRSA发 生 率 MRSA发 生 率 细 菌 种 类 总 株 数 ESBL株 数 ESBL百 分 率2016年 2015年 2016年 2015年 2016年 2015年大 肠 埃 希 菌 155 90 92 55 59.35 59.78肺 炎 克 雷 伯 菌 138 69 11 16 7.97 23.19奇 异 变 形 杆 菌 25 7 6 0 24.00 0.00合 计 318 166 109 71 34.3 42.859.35 7.97 2459.78 23.19 0010203040506070 大 肠 埃 希 菌 肺 炎 克 雷 伯 菌 奇 异 变 形 杆 菌 ESBL百 分 率 2016年ESBL百 分 率 2015年 010203040506070 80 2016年 第 一 季 度 2016年 第 二 季 度 2016年 第 三 季 度 外 科 ICU多 重 耐 药 菌 检 出 数 量多 重 耐 药 菌 检 出数 量外 科 ICU多 重 耐 药 菌 检 查 与 感 染 趋 势 05101520253035 4045 2016年 第 一 季 度 2016年 第 二 季 度 2016年 第 三 季 度 多 重 耐 药 菌 医 院感 染 菌 株 数 量多 重 耐 药 菌 社 区感 染 菌 株 数 量 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 有 效 ， 抗 菌 药 物 使 用 合 理 内 科 抗 菌 药 物 使 用 强 度 （ DDD） 对 比 050100150200 250300 消 化 内 科心 血 管 内 科 呼 吸 内 科 血 液 内 科 内 分 泌 科 肾 内 科 神 经 内 科 肿 瘤 内 科 风 湿 免 疫 科 ICU病 房特 诊 老 年 病 科感 染 性 疾 病 科 中 医 科急 诊 科 EICU 儿 科 2015年 1-12月 份 抗 菌 药 物 使 用 强 度 2014年 1-12月 份 抗 菌 药 物 使 用 强 度 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 有 效 ， 抗 菌 药 物 使 用 合 理 0%10%20%30%40%50%60% 70%80%90%100% 甲 乳 外 科 眼 科 手 显 微 外 科运 动 医 学 科心 血 管 内 科 骨 脊 柱 科 骨 关 节 科 胃 肠 外 科 脑 外 科 整 形 外 科微 创 介 入 科 泌 尿 外 科 胸 外 科腔 镜 肝 胆 外 科 心 外 科 2015年 I类 切 口 手 术 抗 菌 药 物 使 用 率2014年 I类 切 口 手 术 抗 菌 药 物 使 用 率 I类 手 术 切 口 抗 菌 药 物 使 用 对 比多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 有 效 ， 抗 菌 药 物 使 用 合 理 l 2、 有 多 部 门 共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 合 作 机 制 。（ ）【 】1 有 临 床 科 室 、 微 生 物 实 验 室 或 检 验 部 门 、 医 院 感 染 管 理 部 门 等在 多 重 耐 药 菌 管 理 方 面 的 协 作 机 制 ， 并 有 具 体 落 实 方 案 。2 微 生 物 室 定 期 为 临 床 提 供 耐 药 菌 的 趋 势 与 抗 菌 药 物 敏 感 性 报 告 l 【 】 符 合 “ ” ， 并l 1 有 医 院 感 染 管 理 部 门 、 微 生 物 实 验 室 （ 检 验 部 门 ） 、 药 学 部 门、 临 床 科 室 对 多 种 耐 药 菌 管 理 定 期 联 席 会 制 度 ， 有 牵 头 部 门 ， 分工 明 确 ， 职 责 清 楚 。l 2 各 部 门 信 息 通 报 渠 道 畅 通 ， 有 对 存 在 问 题 定 期 分 析 、 反 馈 ， 有持 续 改 进 措 施 。l 【 】 符 合 “ ” ， 并l 1 多 部 门 合 作 机 制 有 效 ， 医 院 信 息 系 统 能 够 支 持 相 关 信 息 快 捷 获得 。l 2 至 少 每 季 度 /年 向 全 院 公 布 一 次 临 床 常 见 分 离 细 菌 菌 株 及 其 药 敏情 况 ， 包 括 全 院 和 重 点 部 门 多 重 耐 药 菌 的 检 出 变 化 情 况 和 感 染 趋势 等 。 微 生 物 室 定 期 为 临 床 提 供 耐 药 菌 的 趋 势 与 抗 菌 药 物 敏 感 性报 告l 2016年 3季 度 多 重 耐 药 菌 监 测 结 果 分 析 （第 一 版 ） .doc 有 医 院 感 染 管 理 部 门 、 微 生 物 实 验 室 （ 检 验 部 门 ） 、 药 学 部 门 、 临 床科 室 对 多 种 耐 药 菌 管 理 定 期 联 席 会 制 度 ， 有 牵 头 部 门 ， 分 工 明 确 ， 职责 清 楚 多 部 门 联 席 会 议 -多 重 耐 药 菌 督 导 存 在 的 共 性 问 题 及 原 因 分 析共 性 问 题1、 多 耐 信 息 不 能 快 捷 通 知 临 床 科 室2、 部 分 科 室 医 生 对 多 耐 患 者 重 视 程度 不 够 ， 未 及 时 开 出 隔 离 医 嘱 、书 写 病 程 记 录 及 更 换 抗 菌 药 物 未说 明 理 由3、 清 洁 工 的 相 关 知 识 培 训 尚 未 到 位4、 一 次 性 湿 巾 的 使 用 还 需 推 广 5、 部 分 医 护 人 员 对 相 关 预 防 与 控 制措 施 掌 握 不 全 尤 其 是 医 技 科 室 人员 。 各 部 门 信 息 通 报 渠 道 畅 通 ， 有 对 存 在 问 题 定 期 分 析 、 反 馈， 有 持 续 改 进 措 施 。原 因 分 析1、 我 院 多 耐 患 者 较 多 含 院 内 感 染 及 社 区感 染 患 者 ， 微 生 物 室 人 员 有 限 ， 尚 不能 做 到 每 个 患 者 均 电 话 通 知 。2、 临 床 医 生 对 多 重 耐 药 菌 交 叉 感 染 的 认识 不 够 。3、 清 洁 工 文 化 程 度 低 ， 培 训 难 度 大 。 4、 护 士 长 成 本 意 识 强 ， 对 使 用 一 次 性 卫生 湿 巾 尚 未 接 受5、 质 控 院 感 科 及 科 室 感 控 小 组 对 医 务 人员 多 重 耐 药 菌 相 关 知 识 的 培 训 力 度 不够 。 整 改 措 施1、 召 开 质 控 院 感 科 、 信 息 科 、 微 生 物 主 要负 责 人 及 相 关 人 员 协 调 会 议 ， 拟 通 过 信息 化 手 段 进 行 告 知2、 对 个 别 医 生 进 行 多 耐 知 识 的 一 对 一 培 训， 对 存 在 问 题 的 医 生 病 历 及 时 下 发 整 改通 知 书3、 对 清 洁 工 分 层 进 行 培 训 ， 首 先 由 质 控 院感 科 进 行 清 洁 工 院 感 知 识 的 全 员 培 训 ，其 次 要 求 后 勤 公 司 及 科 室 护 士 长 进 行 小范 围 培 训4、 与 科 室 护 士 长 测 算 成 本 ， 其 次 加 强 宣 传多 耐 患 者 使 用 一 次 性 卫 生 湿 巾 的 方 便 性5、 加 强 培 训 ， 质 控 院 感 科 通 过 OA、 飞 信 、下 科 室 等 进 行 培 训 ， 科 室 感 控 小 组 下 载资 料 ， 组 织 科 室 培 训 至 少 每 季 度 向 全 院 公 布 一 次 临 床 常 见 分 离 细 菌 菌 株 及 其 药 敏 情 况 ， 包 括全 院 和 重 点 部 门 多 重 耐 药 菌 的 检 出 变 化 情 况 和 感 染 趋 势 等 。l 2016第 一 季 度 细 菌 及 药 敏 结 果 分 析 .docl 全 院 及 重 点 科 室 多 重 耐 药 菌 检 出 变 化 及 感染 趋 势 .docx l 4 20 5 3l 有 预 防 多 重 耐 药 感 染 措 施 培 训 。 （ ）【 】对 临 床 医 护 人 员 和 微 生 物 实 验 室 或 检 验 部 门 的 人 员 进 行 预 防 多 重耐 药 菌 感 染 措 施 的 培 训 制 度 、 培 训 计 划 及 落 实 措 施 。l 【 】 符 合 “ ” ， 并l 有 相 关 人 员 多 重 耐 药 菌 感 染 危 险 因 素 、 流 行 病 学 以 及 预 防 与 控制 措 施 等 知 识 培 训 ， 相 关 资 料 可 查 询 。l 【 】 符 合 “ ” ， 并 l 除 达 到 “ ” 要 求 外 ， 还 应 有 对 培 训 效 果 的 追 踪 总 结 ， 多 重 耐药 菌 感 染 预 防 和 控 制 有 效 。 对 培 训 效 果 的 追 踪 总 结 ， 多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 和 控 制 有 效。 l 对 培 训 效 果 进 行 考 核 （ 如 手 卫 生 等 措 施 ） 、 考 核 成绩 进 行 分 析 总 结 ， 对 掌 握 不 到 位 的 相 关 知 识 再 培 训及 考 核 ， 通 过 PDCA大 小 循 环 ， 达 到 培 训 效 果 持 续改 进 。 临 床 重 要 的 多 重 耐 药 菌 变 化 趋 势 图 010203040 506070 2015第 一 季 度 2015第 二 季 度 2015第 三 季 度 2015第 四 季 度 2016第 一 季 度 2016第 二 季 度 2016第 三 季 度 ESBL MRSA CR-PA CR-AB CR-ECO CR-KP A:对 培 训 效 果 的 追 踪 总 结 ， 多 重 耐 药 菌 感 染 预 防 和 控 制 有 效 。 BA“跟 踪 核 实 ” 准 备 12个 PDCA循 环 案 例通 过 监 测 指 标 ， 达 到 持 续 质 量 改 进 有 成 效 PDCA循 环1、 大 环 带 小 环 。2、 阶 梯 式 上 升 。3、 科 学 管 理 方 法 的 综 合 应 用 。起 始 水 平 新 的 水 平 P DC A P DC A图 1 P-D-C-A 循 环P DC A PDCA循 环 及 QCC案 例 分 享l PDCA案 例 分 析 内 科 ICU患 者 多 重 耐 药.docxl 提 高 手 卫 生 依 从 性 ： 手 卫 圈 QC.pptl QCC-提 高 多 重 耐 药 菌 防 控 措 施 执 行 率 守脑 圈 .ppt 多 重 耐 药 菌 管 理 质 量 评 价 及 持 续 改 进l 直 接 指 标 。 评 价 防 控 效 果 的 直 接 指 标 包 括 减 少 MDRO感染 病 例 数 ， 降 低 MDRO感 染 现 患 率 和 发 病 率 ， 减 少 因MDRO感 染 的 病 死 率 等 。 计 算 MDRO感 染 病 例 数 时 可 以只 包 括 感 染 病 例 数 ， 也 可 以 同 时 或 分 别 计 算 感 染 病 例 数和 定 植 病 例 数 ， 计 算 MDRO感 染 病 死 率 时 只 包 括 MDRO感 染 为 直 接 致 死 原 因 的 病 例 。 如 果 防 控 措 施 有 效 ， 上 述指 标 应 下 降 。 此 外 ， 还 可 以 采 用 重 要 医 院 感 染 MDRO检出 率 ， 检 出 重 要 医 院 感 染 MDRO数 量 等 指 标 。质 量 评 价 指 标 与 持 续 改 进 相 关 指 标 多 重 耐 药 菌 管 理 质 量 评 价 及 持 续 改 进l 间 接 指 标 评 价 MDRO感 染 防 控 效 果 的 间 接 指 标 包 括 手卫 生 基 本 设 施 配 置 及 手 卫 生 依 从 性 ， 环 境 清 洁 与 消 毒 方法 是 否 符 合 要 求 ， 接 触 隔 离 依 从 性 ， MDRO主 动 筛 查 依从 性 ， 抗 菌 药 物 临 床 应 用 监 测 指 标 ， 预 防 MDRO感 染 教育 培 训 指 标 ， MDRO感 染 目 标 监 控 等 ， 这 些 指 标 均 从 不同 角 度 反 映 MDRO 感 染 预 防 措 施 的 落 实 情 况 ， 是 反 映MDRO感 染 防 控 效 果 的 过 程 指 标 。质 量 评 价 指 标 与 持 续 改 进 相 关 指 标 l 综 合 评 价 与 持 续 改 进 。 直 接 指 标 与 间 接 指 标 相 结 合 的综 合 评 价 能 较 好 地 评 价 MDRO感 染 防 控 效 果 。l 医 疗 机 构 开 展 对 MDRO感 染 防 控 专 项 行 动 计 划 ， 并 利 用质 量 工 具 ， 如 PDCA法 等 ， 检 查 MDRO感 染 防 控 措 施 的落 实 ， 进 行 效 果 评 价 和 质 量 持 续 改 进 ， 不 断 提 高 防 控 措施 的 依 从 性 、 科 学 性 和 有 效 性 。多 重 耐 药 菌 管 理 质 量 评 价 及 持 续 改 进 间 接 指 标 ： 多 重 耐 药 菌 预 防 与 控 制 措 施 落 实 持 续 改 进 有 成 效科 室 第 一 次 第 二 次 第 三 次 第 四 次 第 五 次标 记 数 清 除 率 标 记数 清 除 率 标 记 数 清 除 率 标 记 数 清 除 率 标 记 数 清 除 率消 化 内 镜 室 11 54.50% 15 53.30% 14 64.30% 15 60% 16 68.75%感 染 性 疾 病 科 94 72.30% 61 75.40% 66 83.30% 61 80.30% 119 82% 持 续 改 进 有 成 效54.50% 72.30%53.30% 75.40%64.30% 83.30%60.00% 80.30%68.75% 82.00% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00% 70.00%80.00%90.00% 消 化 内 镜 室 感 染 性 疾 病 科 第 一 次 清 除 率第 二 次 清 除 率第 三 次 清 除 率第 四 次 清 除 率第 五 次 清 除 率用 此 方 法 来 督 导 清 洁 工 及 护 工 的 环 境 卫 生 工 作 质 量 ， 阻 断 传 播 途 径 坚 持 PDCA循 环 坚 持 持 续 改 进夯 实 基 础 循 序 渐 进积 累 数 据 评 价 效 果持 续 改 进 改 进 设 施落 实 培 训 提 高 依 从监 督 检 查 脚 踏 实 地如 何 达 到 三 级 甲 等 医 院 评 审 要 求 Thanks!