病历书写与教学查房.ppt

病 历 书 写 与 教 学 查 房 住 院 病 历 是 医 院 诊 疗 工 作 的科 学 记 录 ， 是 临 床 科 研 的 基 本资 料 ， 病 历 书 写 必 须 及 时 规 整 ，内 容 要 充 实 准 确 ， 和 乎 该 病 人诊 疗 需 要 及 临 床 科 研 需 要 。 住院 病 历 质 量 直 接 反 映 医 院 的 医疗 水 平 和 管 理 水 平 。 病 历 是 永 久 性 的 记 录 ，要 用 不 褪 色 的 笔 墨 正 楷 书写 ， 不 许 空 格 或 出 行 。 文词 要 简 练 ， 字 迹 要 清 晰 ，禁 用 非 正 规 的 简 化 字 或 简用 语 及 非 通 用 的 外 文 略 字 。 每 页 病 历 纸 上 均 写 病 人 姓名 及 住 院 号 ， 每 次 记 录 均以 阿 拉 伯 字 码 写 好 年 月 日 ，病 志 不 能 删 改 ， 如 有 删 改必 须 由 删 改 人 签 名 并 注 明日 期 。 病 志 上 必 须 有 病 人的 永 久 通 讯 处 ， 以 便 随 访 。 基 本 要 求内 容 真 实格 式 用 语 规 范项 目 全 面 字 迹 清 晰 主 诉 ： 为 患 者 最 主 要 和 最 明 显 的 症状 或 体 征 ， 并 要 求 交 待 时 间 。现 病 史 ： 记 述 患 者 疾 病 的 发 生 、 发展 及 演 变 。 包 括病 因 /诱 因 及 起 病主 要 症 状 的 特 点 ： 部 位 、 性 质 、 持续 时 间 和 程 度 、 缓 解 或 加 剧 因 素 病 情 发 展 及 演 变 ： 主 症 的变 化 /新 症 状 的 出 现既 往 诊 治 经 过 ：伴 随 症 状 提 示 程 度 、 缩 小范 围 、 排 除 其 他病 程 中 一 般 状 况 住 院 病 历 记 录一 般 项 目 ： 辅 助 检 查 ：主 诉 ： 病 历 小 结 ：现 病 史 ： 初 步 诊 断 ：既 往 史 ： 治 疗 原 则 ：个 人 史 ： 确 定 诊 断 ：家 族 史 ： 确 诊 日 期 ：体 格 检 查 ： 确 诊 医 师 ： ： 病 例姓 名 ： 王 某 性 别 ： 男 年 龄 ： 54民 族 ： 汉 族 婚 姻 ： 已 婚 职 业 ： 司 机籍 贯 ： 辽 宁 省 沈 阳 市工 作 单 位 ： 沈 阳 市 安 装 公 司 汽 车 队现 住 所 ： 沈 阳 市 和 平 区 三 好 街 41号入 院 日 期 ： 1999年 12月 3日 10时 20分记 录 日 期 ： 1999年 12月 3日 12时 10分病 史 叙 述 者 ： 本 人 可 靠 程 度 ： 可 靠过 敏 史 ： 否 认 食 物 及 药 物 过 敏 史 主 诉 ： 反 复 上 腹 部 饥 饿 样 痛 4年 ，呕 咖 啡 样 物 3小 时 现 病 史 ： 该 患 于 4年 前 ， 自 觉 无 明显 诱 因 出 现 腹 痛 位 于 上 腹 偏 右 ，呈 饥 饿 样 ， 无 放 散 。 每 次 持 续 半小 时 或 数 小 时 不 等 ， 时 有 夜 间 痛 ，多 可 忍 耐 ， 进 餐 后 可 缓 解 。 于 当地 医 院 经 胃 钡 餐 透 视 诊 为 “ 十 二指 肠 球 部 溃 疡 ” 以 “ 西 米 替 丁 ”治 疗 2个 月 （ 用 量 不 详 ） 症 状 好 转 。 此 后 ， 每 年 秋 季 上 述 症 状 再 发 ， 后未 经 特 殊 诊 治 ， 均 自 服 “ 西 米 替 丁 ，胃 必 治 ” 等 症 状 缓 解 。 1 天 前 饮 白酒 4两 ， 3小 时 前 自 觉 胃 部 不 适 ， 头晕 ， 继 而 呕 咖 啡 样 胃 内 容 物 约 1000毫 升 ， 来 我 院 急 诊 就 诊 ， 经 急 诊 内镜 检 查 为 “ 十 二 指 肠 溃 疡 A1期 ” ，静 脉 补 液 ， 推 注 “ 洛 赛 克 ” 并 转 入病 房 。 患 者 病 来 无 反 酸 ， 嗳 气 ， 无明 显 体 重 减 轻 ， 食 欲 尚 好 ， 睡 眠 佳 ，二 便 正 常 。 住 院 病 历一 般 项 目 ：主 诉 ： 主 要 症 状 （ 体 征 ） +持 续 时 间 （ 要 求文 字 精 练 ）现 病 史 ：起 病 情 况 与 患 病 时 间 ， 可 能 病 因 和 诱 因 。主 要 症 状 的 特 点 ： 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间 、 程 度 。病 情 的 发 展 与 演 变 。伴 随 症 状 及 必 要 的 鉴 别 诊 断 。简 要 记 录 入 院 前 诊 疗 经 过 。病 程 中 的 一 般 情 况 。 既 往 史 ： 按 系 统 询 问 过 去 患 者 健 康 情 况 ， 有 无已 诊 断 的 疾 病 如 肝 炎 、 结 核 病 史 、 外 伤 史 或 因 某病 的 手 术 史 等 （ 尤 与 本 次 疾 病 有 关 疾 病 ） ， 并 写明 年 月 分个 人 史 ： 出 生 地 ， 个 人 居 住 迁 徙 史 ， 疫 区 居 住史 ， 婚 姻 ， 个 人 嗜 好 ， 包 括 烟 、 酒 、 药 物 及 特 殊食 物 等 。 烟 酒 要 标 明 量 。 女 性 要 写 明 月 经 及 生 育史 。家 族 史 ： 询 问 有 无 家 族 遗 传 病 、 传 染 病 及 与 患者 相 关 的 疾 病 ， （ 包 括 双 亲 两 系 家 族 亲 属 及 配 偶 ） 体 格 检 查 要 以 严 格 的 科 学 态 度 对病 人 进 行 全 面 、 系 统 、 仔细 、 客 观 地 体 格 检 查 并 记录 ， 对 阳 性 体 征 和 有 关 的阴 性 体 征 要 详 细 重 点 记 录 。 病 历 小 结 是 能 提 示 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 主 要 资料 ， 包 括 病 史 ， 体 格 检 查 、 实 验 室 及具 他 特 殊 检 查 的 重 要 阳 性 和 阴 性 发 现 。 初 步 诊 断 ： 写 在 病 历 小 结 下 面 中 线左 侧 （ 起 始 前 空 四 格 ） ， 每 行 写 一 种 疾病 ， 例 如 ： 初 步 诊 断 ： . 消 化 性 溃 疡 . 肝 硬 化 病 历 小 结 举 例 王 某 ， 男 ， 54岁 ， 4年 前 ， 出 现 上 腹偏 右 饥 饿 样 痛 ， 时 有 夜 间 痛 ， 进 餐 后 可缓 解 。 曾 于 当 地 医 院 诊 为 “ 十 二 指 肠 球部 溃 疡 ” 此 后 ， 每 年 秋 季 上 述 症 状 再 发 。3小 时 前 自 觉 胃 部 不 适 ， 头 晕 ， 继 而 呕 咖啡 样 胃 内 容 物 约 1000毫 升 ， 来 我 院 就 诊 。 查 体 ： Bp80/50mmHg,P110次 /分 ,贫 血 貌 ,双 肺 呼 吸 音 清 ,心 率 110次 /分 ,腹 平 软 ,无 压 痛 ,肝 脾 未 触 及 。 辅 助 检 查 ：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L, HB:78G/L,血 型 “ A”。 内 镜 ：DUA1。 初 步 诊 断 ： 1.上 消 化 道 出 血 2.十 二 指 肠 溃 疡 (A1) 治 疗 原 则 : 1.输 血 ,补 液 ,止 血 。 2.PPI及 胃 粘 膜 保 护 剂 抗 溃 疡 治 疗 。 住 院 医 师 ： 王 某 首 次 病 程 记 录 格 式 ： 日 期 单 列 一 行 ， 居 于 正 中 ， 每组 数 字 占 一 格 ， 横 线 占 两 格 。例 ： 20001 6； “ 首 次 病程 记 录 ” 另 起 一 行 ， 居 于 正 中 ，位 干 时 间 正 下 方 ； 记 载 时 间 另起 一 行 ,空 二 格 , （ 时 、 分 ) 内 容 ： ） 时 间 、 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、主 诉 内 容 和 入 院 情 况 （ 步 入 、扶 入 、 抬 入 病 房 ） 。 ） 现 病 史 内 容 与 住 院 病 历 要求 相 同 ， 但 要 精 练 。 ） 既 往 史 、 个 人 史 、 家 族 史内 容 ， 摘 要 写 出 有 关 阳 性 及 有意 义 的 阴 性 资 料 。 ） 体 检 ： 、 、 按 顺 序 记 述 ， 主 要 摘 记 阳 性 体征 及 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 体征 。 ） 主 要 的 实 验 室 检 查 及 特 殊检 查 结 果 。 ） 初 步 诊 断 、 治 疗 原 则 、 签名 同 住 院 病 历 。 日 常 病 程 记 录 ：1.病 人 自 觉 症 状 ， 心 理 活 动 、 睡眠 、 饮 食 情 况 的 变 化 ， 原 有 症 状 、体 征 的 变 化 和 新 症 状 的 出 现 ， 并发 症 的 发 生 并 分 析 其 临 床 意 义 。2.诊 断 的 探 讨 及 诊 断 依 据 和 修 正诊 断 的 探 讨 。3.治 疗 计 划 、 治 疗 效 果 和 改 变 治疗 计 划 、 措 施 和 讨 论 意 见 。 4.有 价 值 的 辅 助 检 查 结 果 及 其 临 床意 义 。 重 要 医 嘱 更 及 理 由 。5.特 殊 情 况 记 录 ： 包 括 病 人 思 想 变化 （ 如 悲 观 失 望 、 自 杀 念 头 等 ） ；家 属 要 求 与 希 望 ； 预 后 不 良 的 高 低 ；手 术 麻 醉 外 和 手 术 意 外 的 高 低 ； 特殊 处 置 等 由 负 责 医 师 交 代 书 写 ， 属阅 后 ， 明 确 签 署 意 见 并 签 名 。6.对 住 院 一 个 月 以 上 的 病 例 ， 应 书写 阶 段 小 结 。 7.上 级 医 师 （ 主 任 ， 主 治 医 ） 查房 记 录 ； 应 包 括 主 要 史 、 体 征 及辅 助 检 查 ， 应 有 诊 断 分 析 及 鉴 别诊 断 意 见 及 处 理 原 则 。8.病 历 中 的 术 前 讨 论 记 录 、 手 术记 录 、 交 班 小 结 和 接 记 录 等 内 容详 见 各 项 具 体 内 容 。 9.每 次 记 录 开 始 要 注 明 日 期及 时 间 ， 记 录 结 束 要 签 写 记录 人 姓 名 及 职 称 。 上 级 医 师查 房 记 录 须 由 查 房 者 亲 自 校核 盖 章 ， 住 院 医 师 查 房 ， 由指 导 医 师 或 上 级 医 师 修 改 补充 后 盖 章 。 10.如 实 记 录 传 染 病 的 疫 情 报 告 情 况 。11.术 后 病 情 记 录 ： 记 录 术 后 手 术 室 、 复 苏室 观 察 的 情 况 或 回 转 病 室 后 的 一 般 状 态 和 术后 处 理 及 注 意 事 项 。12.抢 救 病 程 记 录 ： 时 间 ； 病 情 变 化 ； 抢 救措 施 ； 用 药 名 称 、 剂 量 及 效 果 。 上 级 医 师 意见 及 执 行 情 况 。13.出 院 之 前 记 录 ： 出 院 前 应 写 最 后 一 次 记录 ， 内 容 包 括 ： 决 定 出 院 医 生 、 出 院 指 征 、转 归 结 论 、 出 院 医 嘱 （ 包 与 生 活 指 导 、 需 继续 服 用 的 药 物 及 用 法 、 复 查 、 随 访 等 ） 。 交 班 小 结 和 接 班 记 录 ： （ 经 治 医 生 在调 离 本 病 房 工 作 或 轮 转 时 书 写 ）1.交 班 小 结 ： 于 交 班 之 前 完 成 ， 接 班记 录 ： 接 班 后 24小 时 内 完 成 。2.交 班 小 给 紧 接 病 程 记 录 书 写 ， 接 班记 录 紧 接 交 班 小 结书 写 ， 不 另 立 专 页 ， 但 需 在 横 行 适 中位 置 标 明 “ 交 班 小 结 ” 或 “ 接 班 记录 ” 。 3.交 班 小 结 扼 要 记 述 病 人 主 要病 情 ， 诊 治 情 况 ， 手 术 病 人 的手 术 方 式 和 术 中 发 现 ， 计 划 进行 而 尚 未 能 及 时 施 的 诊 疗 操 作 、特 殊 检 查 和 手 术 ， 病 人 目 前 的病 情 和 存 在 问 题 ， 今 后 诊 疗 意见 ， 解 决 方 法 和 其 他 注 意 事 项 。 4.接 班 记 录 在 复 习 病历 及 有 关 资 料 的 基 础上 再 次 询 问 病 史 和体 格 检 查 ， 力 求 简 明 ，避 免 过 多 重 复 ， 着 重今 后 诊 断 及 治 疗 的 具体 计 划 和 注 意 事 项 。 会 诊 记 录1.小 型 会 诊 （ 一 人 ） ： 由 会 诊 医 生 书 写 会诊 记 录 ， 标 明 会 诊 科 室 ， 如 “ 消 化 内 科 会诊 ” ； 会 诊 内 容 包 、 括 简 要 病 史 、 体 征 、有 关 辅 助 检 查 资 料 、 初 步 诊 断 和 处 理 意 见并 分 项 逐 条 书 写 ； 会 诊 医 生 签 名 、 盖 章 。2.集 体 会 诊 ： 由 经 治 医 生 书 写 ， 在 横 行 适中 位 置 标 明 “ 会 诊 记 录 ” ， 标 明 日 期 、 时间 ； 参 加 人 员 ， 会 诊 医 师 对 病 史 及 体 征 的补 充 和 诊 治 意 见 （ 按 发 言 顺 序 记 录 ） 转 科 小 结 及 接 收 记 录转 科 小 结 ： 经 治 医 生 书 写 ； 在 横 行 适 中位 置 标 明 “ 转 科 小 结 ” ， 内 容 包 括 一 般 项 目 （ 姓 名 、性 别 、 年 龄 ） 、 病 历 摘 要 ， 诊 断 、目 前 治 疗 情 况 、 转 科 理 由 及 会 诊意 见 ， 并 经 上 级 医 师 审 阅 盖 章 。 接 收 记 录 ： 转 入 科 经 治 医 师 于 患 者 转 入后 小 时 内 书 写 ， 并 在 横 行 适中 位 置 标 明 “ 接 收 记 录 ” ， 内 容 包 括 一 般 项 目 （ 姓 名 、性 别 、 年 龄 ） 、 转 入 原 因 、 转 科前 病 情 、 转 入 本 科 后 的 问 诊 和 体检 结 果 ， 今 后 的 诊 疗 计 划 。 术 前 讨 论 记 录1.一 般 项 目 （ 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、床 号 、 住 院 病 历 号 ） 。2.简 要 病 史 、 主 要 体 征 及 重 要 辅助 检 查 资 料 ， 临 床 确 定 诊 断 。3.手 术 指 征 。4.手 术 前 讨 论 （ 按 发 言 先 后 顺 序详 细 记 载 ） 。5.术 前 准 备 情 况 。 6.拟 施 手 术 名 称 、 麻 醉 方 式 及手 术 时 间 。7.麻 醉 和 手 术 中 可 能 发 生 的 危险 、 意 外 及 处 理 措 施 。8.由 副 高 职 以 上 人 员 向 患 者 、家 属 交 待 ， 并 签 定 手 术 同 意 书 。9.特 殊 患 者 、 特 殊 手 术 须 根 据情 况 报 医 务 科 、 院 领 导 审 批 。10.交 待 医 生 签 名 或 盖 章 手 术 记 录由 术 者 或 第 一 助 手 使 用 “ 手 术 记 录 ” 用 纸 书 写 ，于 术 后 24小 时 内 完 成 ， 内 容 包 括 ：1.一 般 项 目 ： 手 术 日 期 、 起 止 时 间 、 手 术 名 称 、手 术 人 员 等 基 本 项 目 。2.手 术 经 过 ： 术 时 病 人 体 位 ， 皮 肤 消 毒 方 法 ， 消毒 巾 的 铺 盖 ， 切 口 部 位 、 方 向 、 长 度 ； 解 剖 层 次及 止 血 方 式 。 3.主 要 病 变 部 位 、 大 小 、 于 邻 近 脏 器 或 组 织 的 关系 。 肿 瘤 有 无 转 移 ， 淋 巴 结 肿 大 等 。 与 临 床 诊 断不 符 时 ， 须 详 细 记 录 。 并 在 术 中 向 家 属 交 待 。 出院小结姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 病 历 号 、 入 院及 出 院 日 期 、 入 院 及 出 院 诊 断 、 住 院天 数 。 入 院 及 出 院 时 情 况 ： 主 要 病 史 、 阳性 体 征 、 有 诊 断 意 义 的 检 查 结 果 住 院 期 间 诊 治 经 过 ， 出 院 时 情 况（ 症 状 、 体 征 ） 出 院 后 医 嘱 死亡病例讨论记录 一 般 于 死 亡 1周 后 进 行 。 应 由 专 科 主任 主 持 ， 内 容 主 要 包 括 ： 讨 论 时 间 ， 地点 ， 主 持 人 和 参 加 人 的 姓 名 、 职 务 。 病人 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 入 院 日 期 、 死 亡日 期 和 死 亡 原 因 、 最 后 诊 断 。 参 加 人 发言 记 录 （ 重 点 为 诊 断 意 见 、 死 亡 原 因 分析 、 抢 救 措 施 意 见 、 经 验 总 结 国 内 外 对该 病 在 诊 治 上 的 方 法 。 主 持 人 总 结 教 学 查 房 教 学 查 房 是 医 学 生 毕 业 实习 的 重 要 内 容 ， 是 理 论 与实 践 相 结 合 的 必 须 环 节 ，对 医 学 生 是 否 顺 利 步 入 临床 有 着 重 要 的 意 义 。 教 学 查 房 内 容主 查 教 师 就 查 房 内 容 要 做 好 充 分 的 准备 ， 即 预 先 熟 悉 病 人 及 病 历 、 有 关 被查 患 者 疾 病 的 理 论 知 识 ， 包 括 国 内 外现 状 、 进 展 ）提 前 通 知 经 治 实 习 医 生 做 好 准 备查 房 时 位 置 ： 主 查 者 站 在 患 者 右 侧 ，经 治 实 习 医 生 站 在 左 侧 。 经 治 实 习 医 生 报 告 病 史 、 查 体 、 辅助 检 查 结 果 、 及 诊 治 意 见 ， 并 提 出目 前 存 在 的 问 题 ， 其 他 实 习 医 生 进行 补 充 。主 查 医 生 对 患 者 询 问 ， 对 实 习 医 生的 报 告 进 行 补 充 ， 示 范 查 体 并 纠 正实 习 医 生 查 体 错 误 。主 查 医 生 针 对 被 查 患 者 向 实 习 医 生提 问 ， 并 根 据 回 答 给 予 详 细 讲 解 。 主 查 者 对 病 人 的 诊 断 、鉴 别 诊 断 及 治 疗 进 行分 析 ， 提 出 系 统 的 依据 。在 床 头 或 回 办 公 室 进行 讨 论