经皮肾镜取石术相关尿脓毒症.ppt

经 皮 肾 镜 取 石 术 相 关 尿 脓 毒 症 重 症 感 染 是 经 皮 肾 镜 碎 石 取 石 术 比 较 严 重 的 并 发 症 之 一 ， 据文 献 报 道 PCNL 术 后 发 热 比 率 约 25.8%37%， 出 现 感 染 性休 克 者 约 0.2-0.6%。 严 重 的 脓 毒 血 症 可 能 导 致 患 者 休 克 或 死 亡 。 探 讨 并 分 析 影 响 PCNL 术 后 感 染 的 危 险 因 素 ， 对 指 导 临 床 预 防 及 治 疗 并 发 症的 发 生 具 有 重 要 意 义 。 Hosseini MM，BasiriA，Moghadolan SM.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghom stone and incidental purulent fluid suggestive of infectionJ.J Endourol，2007，21（12）：1429-1432. 诊断标准 目 前 ， 业 内 倾 向 引 用 SIRS的 诊 断 标 准 来 衡 量 是 否 发 生 术 后 感 染 ，包 括 下 列 2 项 或 2 项 以 上 指 标 即 考 虑 有 全 身 炎 症 反 应 综 合 征（ SIRS） ： PCNL相关尿脓毒症：在PCNL术中、术后出现因尿路感染诱发的 SIRS表现。 机 理 PCNL术 中 肾 盂 压 力 增 高 时 ， 细 菌 以 及 毒 素 随 着 灌 注 液 吸收 进 入 循 环 系 统 ， 入 血 的 细 菌 继 续 释 放 内 毒 素 ， 再 加 上 患 者麻 醉 及 手 术 创 伤 造 成 机 体 免 疫 能 力 低 下 ， 易 导 致 尿 脓 毒 症 ，严 重 者 可 造 成 感 染 性 休 克 甚 至 死 亡 。 Dogan HS， Guliyev F， Cetinkaya YS， et a1 Importance of microbiological evaluation in management of infectious complications following percutaneous nephrolithotomy Int Urol Nephrol， 2007， 39(3)： 737-742 Tefekli等 认 为 PCNL相 关 性 尿 源 性 脓 毒 症 与 肾 结 石 复 杂 程度 相 关 ， 肾 结 石 的 复 杂 性 增 加 了 手 术 时 间 、 手 术 通 道 数 及肾 盂 黏 膜 损 伤 概 率 ， 从 而 加 大 了 脓 毒 症 的 发 生 概 率 。 姚 建 等 研 究 530 例 上 尿 路 结 石 的 细 菌 学 特 征 发 现 ， 直 径 大 于或 等 于 1.0 cm 的 结 石 术 后 发 生 感 染 的 的 比 例 明 显 高 于 直 径10 L 或 手 术 30 min 或 流 速 200 mL/min时 吸 收 更 加 明 显 。 曾国华,钟文,李逊,等.微创经皮肾镜取石术中肾盂内压变化的临床研究，中华泌尿外科杂志，2007，28：101-103 Malhtra SK， Khaitan A， Goswami AK， et al. Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy： the use of 1%ethanol as a marke rJ .Anaerthesia， 2001，56（ 11） ： 1103-1106. 钟 文 等 在 PCNL术 中 测 定 肾 盂 内 压 ， 认 为 肾 盂 内 压 30mmHg状 态 持 续 大 于 50秒 ， 总 平 均 肾 盂 内 压 升 高 ，将 引 起 术 后 发 热 发 生 率 增 高 ， 这 与 含 有 毒 素 或 细 菌 的 灌注 液 吸 收 总 量 有 关 ， 存 在 潜 在 的 尿 源 性 脓 毒 症 的 风 险 。 危 险 因 素 ： 多 通 道 PCNL Chen等 回 顾 性 研 究 209例 患 者 资 料 ， 发 现 多 通 道PCNL患 者 术 后 出 现 SIRS的 危 险 明 显 高 于 单 通 道 组(P3天 ， 可 明 显 减 少 术 后 的 感染 性 休 克 。 对 于 肾 结 石 合 并 肾 积 脓 、 严 重 肾 衰 竭 、 感 染 症 状 明 显 、全 身 情 况 差 的 患 者 ， 宜 先 行 穿 刺 引 流 ， 控 制 感 染 后 再行 PCNL。 对 于 结 石 体 积 大 、 质 地 较 硬 ， 患 者 耐 受 手 术 时 间 有 限的 情 况 下 ， 可 以 分 期 手 术 ， 缩 短 手 术 时 间 ， 减 少 术 中灌 注 量 。 PCN通 道 尽 可 能 经 肾 盏 穹 隆 部 进 入 集 合 系 统 ， 最 大 可能 地 避 开 肾 内 较 大 动 静 脉 血 管 。 术 中 轻 巧 操 作 避 免 肾盂 、 肾 盏 黏 膜 损 伤 及 肾 盏 颈 撕 裂 。 术 中 低 压 灌 注 、 保 持 灌 洗 液 回 流 通 畅 、 开 放 输 尿 管 导 管能 有 效 减 小 肾 盂 内 压 ,同 时 术 中 尽 量 使 用 负 压 清 石 设 备 ，可 有 效 降 低 集 合 系 统 内 压 力 ， 降 低 术 后 感 染 的 发 生 。 Negrete-Pulido等 认 为 肾 镜 与 工 作 通 道 之 间 管 径 差 F4时 能 明 显 增 加 灌 洗 液 回 流 减 轻 肾 盂 内 压 力 。 术 后 发 热 持 续 2天 以 上 体 温 不 退 ,应 引 起 重 视 。 感 染 一旦 发 生 ,需 根 据 药 物 敏 感 试 验 使 用 相 对 广 谱 的 抗 生 素 抗感 染 治 疗 ,术 中 肾 盂 尿 及 结 石 细 菌 培 养 较 中 段 尿 培 养 更能 指 导 抗 感 染 用 药 。 治 疗 感 染 性 休 克 一 经 确 诊 ,应 立 即 处 理 。 抗 休 克 治 疗 是 否 及 时 ,是 影响 预 后 的 重 要 因 素 。 其 处 理 要 点 ： 。 扩 容 :通 过 建 立 静 脉 多 通 道 及 时 快 速 补 充 有 效 循 环 血 量 ,在 最初 的 30 min内 至 少 要 用 1 000 mL的 晶 体 液 或 300500 mL的 胶 体 液 ,随 后 按 晶 体 液 与 胶 体 液 2： 1的 比 例 进 行 输 注 。 在 最 初 6 h内 ,复 苏 的 目 标 :中 心 静 脉 压 8 12 mm Hg;平 均 动脉 压 65 mm Hg;尿 量 0.5 mL/(kg h)。 感 染 性 休 克 常 合 并 严 重 的 代 谢 性 酸 中 毒 ,且 发 生 较 早 ,需 及 时 补充 碳 酸 氢 钠 。 如 经 充 分 扩 容 和 纠 正 酸 中 毒 后 仍 不 能 提 升 血 压 、 维持 血 压 稳 定 时 ,推 荐 使 用 多 巴 胺 作 为 首 选 血 管 升 压 药 物 ,使 平 均 动 脉 压 65 mm Hg。 在 某 些 情 况 下 ,即 使 低 血容 量 还 没 有 纠 正 时 ,就 该 联 合 去 甲 肾 上 腺 素 以 保 证 低 血压 时 的 血 流 灌 注 ,使 平 均 动 脉 压 达 到 65 mm Hg。 抗 感 染 :抗 生 素 应 早 期 、 足 量 使 用 ,如 致 病 菌 一 时 无 法确 定 ,应 根 据 临 床 经 验 选 用 强 力 广 谱 抗 生 素 , 后 期 主 张根 据 病 原 学 检 查 结 果 以 及 临 床 疗 效 调 整 抗 生 素 。 随 着 第 三 代 头 孢 菌 素 的 广 泛 应 用 ， 且 产 ESBL菌 株 不 断增 多 。 产 ESBL菌 株 对 多 种 抗 生 素 耐 药 ， 亚 胺 培 南 为 首选 治 疗 药 物 。 治疗 Kumar等 认 为 针 对 尿 源 性 脓 毒 血 症 的 治 疗 及 早 使 用 敏感 抗 生 素 是 关 键 ， 每 延 长 1 h， 患 者 存 活 率 就 降 低 8 。 对 于 感 染 性 休 克 患 者 ,推 荐 血 压 在 液 体 复 苏 和 血 管 升 压 药 不敏 感 时 静 脉 用 氢 化 可 的 松 ,每 日 剂 量 不 超 过 300 mg。 目 前 尚未 见 激 素 固 定 疗 程 的 研 究 报 告 ,推 荐 患 者 在 不 需 要 升 压 药 时停 用 糖 皮 质 激 素 。 Annane等 报 道 使 用 小 剂 量 皮 质 激 素 作 用 于 对 液 体 复 苏 和 应用 血 管 活 性 药 物 无 效 脓 毒 症 休 克 患 者 ， 可 以 产 生 短 效 的 血 管活 性 作 用 ， 并 且 降 低 器 官 衰 竭 的 发 生 率 。 同 时 ,输 入 红 细 胞 悬 液 、 新 鲜 冰 冻 血 浆 对 促 进 组 织 氧 合是 有 益 的 。 需 要 特 别 指 出 的 是 ,术 后 应 保 持 肾 造 瘘 管 和 输 尿 管 支 架管 引 流 通 畅 ,保 证 充 分 引 流 ,可 有 效 降 低 感 染 的 发 生 。 谢 谢