高尿酸血症与痛风.ppt

痛风 大 连 大 学 附 属 中 山 医 院 内 分 泌 刘 雅 卓 什 么 是 痛 风 ？ 痛 风 是 嘌 呤 代 谢 障 碍 及 （ 或 ） 血尿 酸 升 高 ， 尿 酸 结 晶 沉 积 到 软 组 织 致 急性 或 慢 性 病 变 ， 所 引 起 的 一 组 临 床 综 合征 ， 其 主 要 临 床 表 现 是 反 复 发 作 的 关 节炎 和 （ 或 ） 肾 病 变 。 高 尿 酸 血 症 ： 是 指 血 尿 酸 浓 度 超 过 正 常范 围 的 上 限 流 行 病 学v痛 风 发 病 的 先 决 条 件 是 高 尿 酸 血 症 。v约 5-12%的 高 尿 酸 血 症 患 者 最 终 发 展 成 为 痛风 。 尿 酸 为 何 物 ?尿 酸 是 嘌 呤 代 谢 的 最 终 产 物 。体 内 尿 酸 的 来 源 ： 外 源 性 ： 食 物 中 的 核 甘 酸 的 分 解 内 源 性 ： 内 源 性 嘌 呤 合 成 核 酸 分 解 产 生 5-磷 酸 核 糖 PRPP合 成 酶 1-焦 磷 酸 -5-磷 酸 核 糖 （ PRPP） PRPPAT 鸟 嘌 呤 核 甘 酸 次 黄 嘌 呤 核 甘 酸 腺 嘌 呤 核 甘 酸 次 黄 嘌 呤 核 甘 腺 嘌 呤 核 甘 HPRT 次 黄 嘌 呤 鸟 嘌 呤 黄 嘌 呤 腺 嘌 呤 黄 嘌 呤 氧 化 酶 尿 酸 高 尿 酸 血 症 的 定 义高 尿 酸 血 症 （ Hyperuricimia） 是 指 370C时 血 清 中 尿 酸 含 量 男 性 超 过416mol/L (7.0mg/dl)； 女 性 超 过357mol/L(6.0mg/dl)。 这 个 浓 度 为 尿 酸 在 血 液 中 的 饱 和 浓 度 ，超 过 此 浓 度 时 尿 酸 盐 即 可 沉 积 在 组 织 中 ，造 成 痛 风 组 织 学 改 变 。 高 尿 酸 血 症 患 病 率 变 化 趋 势 血 清 尿 酸 平 均 水 平 的 变 化 趋 势 高 尿 酸 血 症 与 年 龄北 京 地 区 人 群 1999年 危 险 因 素 抽 样 调 查 结 果 （ 年 龄 ： 25-64岁 ） 痛 风 、 高 尿 酸 血 症 的 高 危 因 素l遗 传 与 肥 胖 ： 有 家 族 遗 传 史 及 肥 胖 者l疾 病 ： 高 血 压 、 高 血 脂 、 动 脉 硬 化 、 冠 心病 、 糖 尿 病l药 物 诱 发 ： 维 生 素 B12、 胰 岛 素 、 青 霉 素 、噻 嗪 类 利 尿 剂 、 糖 皮 质 激 素 、 抗 痨 药 、 环孢 菌 素 Al创 伤 与 手 术 ： 外 伤 、 烧 伤 、 外 科 手 术 等l饮 食 习 惯 ： 饮 食 无 度 、 酗 酒 和 高 嘌 呤 饮 食等 高 尿 酸 血 症 的 并 发 症 与 伴 发 病l并 发 症 高 尿 酸 肾 病 、 肾 结 石 、 急 性l 肾 梗 塞 及 尿 毒 症l伴 发 病 糖 尿 病 、 高 血 压 病 、 冠 心 病 、l 脑 梗 塞 、 高 脂 血 症 、 脂 肪 肝 等l高 尿 酸 血 症 常 与 多 种 疾 病 伴 发 ， 通 称 X综合 征 。 高 尿 酸 血 症 及 其 相 关 因 素 分 析 （ 500名 内 科 住 院 患 者 ， 意 大 利 ）病 例 情 况 ： 500名 男 女 患 者 ， 年 龄 、 血 糖 及 血 脂 水 平 等 无 显 著 统 计 学 差 异 。 高 尿 酸 血 症 及 其 相 关 因 素 分 析 （ 500名 内 科 住 院 患 者 ， 意 大 利 ） 临 床 分 析 显 示 ， 高 尿 酸 血 症 的发 生 率 为 27.6%（ 男 、 女 性 分 别 为28.8%和 26.4%） 男 、 女 性 差 异 不显 著 。 尿 酸 如 何 排 泄 ？肾 脏 ： 最 主 要 ， 肾 小 球 滤 过 的 尿 酸 98%被 肾 小 管 重 吸 收 ， 尿 酸 的 排 泄 主 要 靠 肾 小 管 的 再 分 泌 。肠 道 ： 20%-25%。细 胞 内 分 解 ： 2%。 引 起 高 尿 酸 血 症 的 病 因 有 ？原 发 性 ： 尿 酸 排 出 过 少 ； 尿 酸 产 生 过 多 ； 酶 缺 陷 。继 发 性 ： 核 酸 代 谢 加 速 ； 肾 脏 排 泄 尿 酸 过 低 ； 药 物 性 ； 其 它 。 原 发 性 高 尿 酸 血 症尿 酸 清 除 过 少约 占 痛 风 病 人 的 90%限 制 嘌 呤 饮 食 5天 ， 尿 尿 酸 定 量 600mg/d,(普 食 时 尿 尿 酸 1000mg/d)病 因 ： 主 要 是 嘌 呤 代 谢 酶 的 缺 陷 ， 多数 为 多 基 因 缺 陷单 基 因 酶 的 缺 陷 ： PRPP合 成 酶 ，PRPPAT， HPRT 痛 风 的 临 床 表 现 有 那 些 ? 痛 风 可 发 生 于 任 何 年 龄 ， 高 峰 年 龄 为 40岁 左 右 ； 男 性 多 见 ， 女 性 只 占 5%， 且 多 为 绝 经 后妇 女 ； 约 50%有 遗 传 史 ； 多 见 于 肥 胖 和 脑 力 劳 动者 ； 在 关 节 炎 中 ， 痛 风 性 关 节 炎 占 5%。可 分 为 四 个 阶 段n 无 症 状 期n 急 性 期n 间 歇 期 n 慢 性 期 一 、 无 症 状 期n 只 表 现 为 高 尿 酸 血 症 而 无 任 何 症 状n 由 无 症 状 的 高 尿 酸 血 症 发 展 至 痛 风 一 般 经历 数 年 至 数 十 年 ， 但 可 终 生 不 发 生 痛 风n 高 尿 酸 血 症 进 展 为 痛 风 的 机 制 不 明 确 ， 但通 常 与 血 尿 酸 水 平 和 持 续 时 间 相 关 血 尿 酸 尿 酸 盐 结 晶 在 关 节 腔 内 的 沉 积 白 细 胞 吞 噬 尿 酸 盐 结 晶 细 胞 内 的 溶 酶 体 等 破 坏 释 放 蛋 白 水 解 酶 ， 激 肽 组 胺 和 趋 化 因 子 炎 症 细 胞 释 放 IL-1， IL-6， TNF 局 部 血 管 扩 张 ， 渗 透 性 增 高 ， 白 细 胞 聚 集 急 性 关 节 炎二 、 急 性 关 节 炎 期 n关 节 炎 特 点 ： 第 一 次 发 作 多 发 生 于 凌 晨 突 然 发 生 ，2448h达 到 高 峰 ； 多 在 大 足 趾 的 蹠 关 节 ， 也 可 发 生 于 足 弓 ，踝 ， 跟 ， 膝 ， 腕 ， 指 和 肘 关 节 ； 多 侵 犯 单 个 关 节 ， 偶 可 多 个 关 节 同 时 受 累 ，大 关 节 可 伴 有 关 节 腔 积 液 ； 主 要 表 现 为 关 节 的 红 、 肿 、 热 、 痛 ； 可 有 全 身 症 状 ； 持 续 1-20天 ， 经 治 疗 缓 解 或 自 我 缓 解 ； 少 数 患 者 可 遗 留 皮 肤 色 素 沉 着 ， 脱 屑 。 三 、 间 歇 期n两 次 发 作 之 间 的 静 止 期n大 多 数 患 者 反 复 发 作 ， 少 数 只 发 作 一 次n间 隔 时 间 为 0.5-1年 ， 少 数 长 达 5-10年n未 用 抗 尿 酸 药 物 者 ， 发 作 次 数 渐 趋 频 繁 四 、 慢 性 期n 慢 性 关 节 炎 。n 痛 风 石 ： 出 现 于 病 后 3-42年 ， 平 均 11年 ，小 于 5年 者 少 见 ， 多 见 于 耳 廓 、 手 、 足 、 肘 、膝 等 。n 肾 脏 病 变痛 风 性 肾 病尿 酸 性 肾 石 病 1、 血 常 规 ， ESR， 血 UA、 肝 肾 功 能 、 CRP、FBS， 尿 常 规 ， 24h尿 UA、 Cr、 Pro定 量 ， 滑 囊液 检 查 ， 痛 风 石 活 检 ；2、 关 节 X线 检 查 ； ECG；3、 泌 尿 系 统 超 声 。痛 风 病 人 应 该 做 那 些 检 查 ？ 1977年 美 国 风 湿 病 协 会 的 拟 诊 标 准 。 1） 急 性 关 节 炎 发 作 一 次 以 上 ， 在 一 天 内 达 发 作 高 峰 。2） 急 性 关 节 炎 局 限 于 单 个 关 节 。3） 整 个 关 节 呈 暗 红 色 。4） 第 一 脚 趾 跖 关 节 肿 痛 。5） 单 侧 跗 关 节 炎 急 性 发 作 。6） 有 痛 风 石 。7） 高 尿 酸 血 症 .男 7mg(416umol),女 6mg(356umol);8） 非 对 称 性 关 节 肿 痛 。9） 发 作 可 自 行 终 止 。n 凡 具 备 该 标 准 三 条 以 上 ， 并 可 排 除 继 发 性 痛 风 者 ， 即可 确 诊 。 痛 风 如 何 诊 断 ？ 在 临 床 中 常 以 下 列 三 项 作 为 诊 断 依 据 ：n （ 1） 典 型 急 性 关 节 炎 发 作 ， 可 自 行 终 止 而进 入 无 症 状 间 歇 期 ， 同 时 证 实 有 高 尿 酸 血 症 。n （ 2） 关 节 腔 积 液 中 或 白 细 胞 内 发 现 有 尿 酸盐 结 晶 。n （ 3） 痛 风 结 节 中 有 尿 酸 结 晶 发 现 。凡 具 备 上 述 三 项 中 之 一 项 者 即 可 确 诊 为 痛 风 。 n 类 风 湿 性 关 节 炎n 创 伤 性 关 节 炎n 化 脓 性 关 节 炎 和 关 节 周 围 蜂 窝 织 炎n 假 性 痛 风n 银 屑 病 关 节 炎n 其 他 关 节 炎痛 风 应 该 与 那 些 疾 病 鉴 别 ? 痛 风 如 何 治 疗 ?1、 一 般 治 疗2、 无 症 状 期 的 治 疗3、 急 性 关 节 炎 期 治 疗4、 间 歇 期 和 慢 性 期 的 治 疗5、 其 他 方 法 1、 一 般 治 疗n 控 制 体 重 ， 避 免 肥 胖n 饮 食 ： 低 嘌 呤 饮 食n 避 免 饮 酒 ， 戒 烟 ， 避 免 疲 劳 和 受 凉n 多 饮 水n 发 作 间 期 适 当 运 动n 注 意 有 无 影 响 尿 酸 排 泄 的 药 物n 积 极 治 疗 与 痛 风 相 关 的 疾 病 如 高 血 脂 ， 高血 压 ， 冠 心 病 和 糖 尿 病 等 食 物 中 嘌 呤 含 量 嘌 呤 含 量 食 物 名 称（ mg/100g） 150 心 脏 沙 丁 鱼 酵 母 贝 类 75-150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦 笋 鲈 鱼 牛 肉 脑 蟹 龙 虾 牡 蛎 河 虾 猪 肉 菠 菜 少 或 无 蔬 菜 水 果 蛋 糖 牛 乳 谷 类 2、 无 症 状 期 的 治 疗n 目 前 意 见 不 一n 一 般 应 进 行 生 活 方 式 调 整 ， 定 期 复 查n 若 血 尿 酸 仍 大 于 8mg， 尿 尿 酸 1100mg，或 有 家 族 史 ， 则 应 使 用 降 低 尿 酸 药 物 ， 避免 诱 发 因 素 3、 急 性 关 节 炎 期 治 疗l 卧 床 休 息 药 物 ：l秋 水 仙 碱 ： 发 作 24小 时 内 服 用 疗 效 最 好 ， 24小 时 后 疗 效 减 低 ； 用 法 ： 0.5mg， 每 1小时 一 次 ， 或 1mg， 每 2小 时 一 次 ， 直 至 出 现副 作 用 或 剂 量 达 到 6mg为 止 。l解 热 镇 痛 药 ：l糖 皮 质 激 素 ：l中 医 中 药 ： 中 药 口 服 ， 痛 风 膏 外 敷 ， 关 节 理疗 。 用 法 ：1.关 节 腔 内 注 射 ： 适 用 于 1 2个 关 节 严 重 受累 者 ， 得 宝 松 、 利 美 达 松 。2.静 脉 注 射 ： 适 用 于 多 个 关 节 受 累 ， 氢 化 可的 松 松 ， 氟 美 松 ， 甲 强 龙 。3.口 服 ： 适 用 于 病 情 轻 者 ： 强 的 松 ， 初 始 剂量 0.5/kg， 此 后 每 天 5mg， 口 服 不 超 过 一 周 ，停 用 或 改 用 其 他 疗 法 。4. ACTH 40U加 入 葡 萄 糖 中 静 滴 。糖 皮 质 激 素 4、 间 歇 期 和 慢 性 期 的 治 疗 目 标 ：n 预 防 急 性 痛 风 性 关 节 炎 发 作n 保 护 肾 脏n 消 除 痛 风 石方 法 ：n 抑 制 尿 酸 生 成n 加 速 尿 酸 排 泄 药 物 治 疗急性痛风： 秋 水 仙 碱 、 NASIDS抗 炎 药慢性痛风、高尿酸血症： 抑 制 尿 酸 合 成 药 （别嘌呤醇） 促 进 尿 酸 排 泄 药 （苯溴马隆） 两 种 药 物 的 选 择尿 酸 清 除 率 （ C U A） 与 肌 酐 清 除 率 (CC R)的 比值 ： C U A / CC R = 血 尿 酸 浓 度 尿 肌 酐 浓 度 血 肌 酐 浓 度 尿 尿 酸 浓 度正 常 范 围 5 10n 如 果 测 值 5 ， 提 示 肾 排 泌 尿 酸 少 ， 适 于 用增 加 肾 排 泌 药 ， 立 加 利 仙 。n 如 果 测 值 10 ， 有 家 族 史 ， 或 尿 尿 酸 700mg/d, 提 示 尿 酸 产 生 过 多 ， 适 于 用 抑 制 尿 酸产 生 的 别 嘌 呤 醇 别 嘌 呤 醇 ： 可 抑 制 黄 嘌 呤 氧 化 酶 ， 减 少UA生 成 ， 还 能 增 强 促 尿 酸 排 泄 药 的 疗 效 ，两 药 可 同 时 用 。n 剂 量 为 每 日 0.2-0.6g， 分 次 口 服 ， 维 持量 0.l-O.2g/d。n 副 作 用 ： 胃 肠 刺 激 ， 皮 疹 ， 骨 髓 抑 制 或肝 损 坏 。n 肾 功 能 不 全 者 剂 量 减 半 。抑 制 尿 酸 生 成 的 药 物 促 尿 酸 排 泄 的 药 物n 机 理 ： 主 要 是 抑 制 近 端 小 管 对 尿 酸 的 重 吸 收 。 丙 磺 舒 ： 0.25， 12次 /d， 直 至 1.02.0g/d。 苯 溴 马 龙 ： 40mg/d， 可 加 到 80mg/d。 苯 磺 唑 酮 ： 较 少 应 用 。n 副 作 用 ： 过 敏 性 皮 炎 ， 发 热 ， 胃 肠 反 应 ， 诱 发 痛 风 急 性 发 作 。 促进尿酸排泄药 作 用 机 理抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低 有观点认为能增加肠道中尿酸盐的排除，有效降低体内尿酸池中尿酸盐的含量 两 类 药 物 选 用 原 则 ： n 肾 功 能 中 度 以 上 损 害 (CCr 35ml/min)者 ，及 /或 尿 酸 排 出 过 多 时 (24h3500umol)，肾 脏 多 发 结 石 ， 大 结 石 有 梗 阻 症 状 ， 明 显痛 风 石 ， 由 于 尿 酸 生 成 增 多 致 血 尿 酸 特 别高 (继 发 性 痛 风 ), 均 应 用 抑 制 尿 酸 合 成 药 物 。n 肾 功 能 正 常 或 轻 度 损 害 者 ， 尿 酸 排 出 正 常或 减 少 者 ， 可 用 促 尿 酸 排 泄 药 物 。 5、 其 他 方 法n 增 加 尿 路 中 尿 酸 的 溶 解 度 ， 促 进 尿 酸结 石 溶 解 ， 可 以 每 次 餐 前 口 服 碳 酸 氢钠 或 枸 橼 酸 盐 .n 血 液 透 析 等 . 痛 风 离 我 们 有 多 远 ? 高 尿 酸 血 症 痛 风西 方 国 家 5%20% 0.5-1%中 国 10.1% 0.34% 近 年 来 患 病 率 呈 上 升 趋 势 ！ 我 们 应 该 高 度 关 注痛 风 与 高 尿 酸 血 症 的 “ 难 兄 难 弟 ” 们 !l 高 尿 酸 血 症 中 2%-50%有 糖 尿 病 ; 痛 风 病 人 中 IGT占 7%-74%;l 痛 风 病 人 中 TG升 高 者 达 75%-84%; 高 TG者 高 尿 酸 达 82%;l 高 血 压 病 人 22%-38%尿 酸 升 高 ， 痛 风 2%-12%;l 动 脉 硬 化 病 人 ， 高 尿 酸 发 生 率 增 高 ， 为 冠 心 病 的 危 险 因 素 ;