培训资料-社区脑卒中一级预防

上 海 科 学 院 上 海 市 脑 血 管 病 防 治 研 究 所社 区 脑 卒 中 一 级 预 防 p脑 卒 中 一 级 预 防 的 现 状p危 险 因 素 控 制 与 脑 卒 中 一 级 预 防p阿 司 匹 林 与 脑 卒 中 一 级 预 防p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 （ CEA和 CAS）p他 汀 类 药 物 和 中 成 药 系 统 评 价p申 康 医 院 慢 病 综 合 防 治 项 目 p死 亡 率 居 全 死 因 首 位p发 病 率 200/10万 ， 每 年 以 8.7%的 速 度 增 长p死 亡 率 150万 /10万 ， 病 死 率 20%p脑 卒 中 幸 存 者 1000万 例 以 上 70%残 疾 率 20-25%复 发 率p脑 卒 中 造 成 的 死 亡 是 冠 心 病 的 3倍 以 上 p国 家 科 技 部 加 大 科 研 投 入 “ 十 五 ” 攻 关 项 目 ： 风 险 评 估 手 段 “ 十 一 五 ” 科 技 支 撑 项 目 ： 适 宜 技 术 “ 十 二 五 ” 科 技 支 撑 项 目 ： 示 范 社 区p国 家 卫 计 委 加 大 预 防 力 度 2009年 启 动 脑 卒 中 筛 查 与 防 治 工 程 召 开 中 国 卒 中 大 会 、 全 国 慢 性 病 预 防 大 会p国 务 院 关 于 促 进 健 康 服 务 业 发 展 的 若 干 意 见 中 风 病 人中 风 高 危 人 群有 致 病 因 素 的 人 群全 民 积 极 康 复 ， 预 防 再 发抗 血 栓 治 疗 ， 颈 动 脉 治 疗早 发 现 、 早 治 疗 、 早 控 制养 成 健 康 的 生 活 方 式 n 2006： 缺 血 性 卒 中 一 级 预 防 指 南 提 出 以 “ 患 者 ” 为 导 向 的 一 级 预 防 路 径 建 议 有 危 险 因 素 者 进 行 卒 中 风 险 评 估n 2011： 脑 卒 中 一 级 预 防 指 南 强 调 对 高 危 人 群 的 识 别 与 重 点 干 预 ： 对 卒 中 高 危 个 体 和易 感 个 体 进 行 识 别 ， 并 作 为 特 殊 干 预 的 目 标 人 群 。 区 分 治 疗 性 干 预 和 单 个 危 险 因 素 干 预 ： 风 险 评 估 能 够 辨别 能 从 治 疗 性 干 预 中 获 益 和 在 单 个 危 险 因 素 干 预 的 基 础上 无 需 治 疗 的 个 体 。 p脑 卒 中 一 级 预 防 的 现 状p脑 卒 中 危 险 因 素 及 其 治 疗 与 控 制p阿 司 匹 林 与 脑 卒 中 一 级 预 防p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 （ CEA和 CAS）p他 汀 类 药 物 和 中 成 药 系 统 评 价p申 康 医 院 慢 病 综 合 防 治 项 目 2011 吸 烟 高 血 压 糖 尿 病 血 脂 异 常 房 颤 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 镰 状 细 胞 病 激 素 替 代 治 疗 口 服 避 孕 药 饮 食 与 营 养 体 力 活 动 缺 乏 肥 胖 其 它 心 血 管 疾 病 2006 心 血 管 疾 病 高 血 压 吸 烟 糖 尿 病 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 房 颤 镰 状 细 胞 病 血 脂 异 常 饮 食 因 素 肥 胖 体 力 活 动 缺 乏 激 素 替 代 治 疗AHA: Primary prevention of stroke, 2011 2011 偏 头 痛 代 谢 综 合 征 酗 酒 吸 毒 呼 吸 睡 眠 综 合 征 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 高 Lp(a) 高 凝 状 态 先 天 性 血 栓 易 感 因 素 炎 症 与 感 染 2006 代 谢 综 合 征 酗 酒 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 吸 毒 高 凝 状 态 先 天 性 血 栓 易 感 因 素 口 服 避 孕 药 炎 症 与 感 染 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 p糖 尿 病 患 者 高 血 压 治 疗 药 物 ： 推 荐 ACEI和 ARB（ 级 推荐 ， A级 证 据 ） 。p成 人 糖 尿 病 ， 尤 其 伴 有 其 它 危 险 因 素 ， 建 议 他 汀 类 药 物治 疗 降 低 卒 中 风 险 （ 级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。p糖 尿 病 患 者 可 以 考 虑 单 用 非 诺 贝 特 降 低 卒 中 风 险 （ b推 荐 ， B级 证 据 ） 。p糖 尿 病 患 者 在 他 汀 类 药 基 础 上 加 非 诺 贝 特 降 低 卒 中 风 险无 效 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。p糖 尿 病 患 者 应 用 阿 司 匹 林 一 级 预 防 未 取 得 满 意 的 效 果 ，但 对 CVD高 风 险 个 体 可 能 是 合 理 的 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 pHcy增 高 使 动 脉 硬 化 血 管 疾 病 的 风 险 增 加 2-3倍 ， 包 括卒 中 。p高 Hcy与 卒 中 风 险 增 高 有 关 ， 应 用 复 合 维 生 素 B降 低Hcy治 疗 试 验 预 防 卒 中 的 效 果 并 不 一 致 。p建 议 ： 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 者 应 用 复 合 B族 维 生 素 ，B6、 B12、 叶 酸 ， 对 缺 血 性 中 风 可 能 有 预 防 作 用 ， 但证 据 还 不 够 充 分 （ b级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 在 年 轻 女 性 中 ， 偏 头 痛 与 卒 中 的 关 系 的 一 致 性 最 高 ， 尤其 是 有 前 兆 的 偏 头 痛 。 荟 萃 分 析 显 示 （ 11项 病 例 对 照 ， 3项 队 列 ） ， 偏 头 痛 患者 卒 中 的 相 对 危 险 度 为 2.16倍 （ 1.89-2.48） 。 6项 研 究 的 综 合 分 析 显 示 ， 没 有 前 兆 的 偏 头 痛 也 增 加 卒中 风 险 ， RR=1.83(1.06-3.15)， 但 联 系 强 度 相 对 较 弱 建 议 ： 降 低 偏 头 痛 频 率 的 治 疗 是 合 理 的 ， 但 目 前 还 没 有证 据 显 示 治 疗 偏 头 痛 是 否 能 够 降 低 卒 中 风 险 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 p 自 从 Tseng对 糖 尿 病 患 者 随 访 发 现 UA水 平 升 高 是 脑 卒 中 强 有 力 的 预测 因 素 以 来 ， 国 内 外 进 行 了 大 量 研 究 ， 但 研 究 结 果 尚 有 争 议 。p ARIC研 究 （ 纳 入 13413例 对 象 ， 随 访 12.6y） 发 现 UA和 脑 卒 中 呈 独立 正 相 关 ， 但 不 能 确 定 UA是 脑 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 。p Kim等 对 16个 前 瞻 性 队 列 研 究 荟 萃 分 析 发 现 ， 成 人 高 尿 酸 血 症 （UA420 mol/L） 与 脑 卒 中 的 发 病 率 与 病 死 率 轻 度 升 高 。 与 脑 卒中 的 发 病 及 预 后 也 存 在 一 定 的 关 系 ， 但 UA升 高 是 否 是 脑 卒 中 的 独立 危 险 因 素 或 是 否 具 有 神 经 保 护 作 用 尚 有 争 议 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 p脑 卒 中 一 级 预 防 指 南p危 险 因 素 控 制 与 脑 卒 中 一 级 预 防p阿 司 匹 林 与 脑 卒 中 一 级 预 防p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 （ CEA和 CAS）p他 汀 类 药 和 中 成 药 系 统 评 价p申 康 医 院 慢 病 综 合 防 治 项 目 p对 于 卒 中 风 险 足 够 高 的 患 者 （ 获 益 高 于 治 疗 带 来 的 风险 ， 10年 心 血 管 病 发 病 风 险 6%-10%） ， 推 荐 阿 司 匹 林应 用 于 心 血 管 病 （ 包 括 但 不 是 特 指 卒 中 ） 的 一 级 预 防（ 级 推 荐 ， A级 证 据 ） 。p阿 司 匹 林 （ 每 日 81mg或 隔 日 100mg， WHS） 对 于 高 风 险（ 获 益 高 于 治 疗 带 来 的 风 险 ） 女 性 卒 中 一 级 预 防 有 效（ a推 荐 ， B级 证 据 ） 。 p阿 司 匹 林 对 于 低 风 险 个 体 卒 中 一 级 预 防 无 效 （ 级 推荐 ， A级 证 据 ） 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 p糖 尿 病 或 糖 尿 病 伴 有 无 症 状 外 周 动 脉 疾 病 （ 踝 臂 指 数0.99） ， 但 无 其 它 CVD， 应 用 阿 司 匹 林 进 行 卒 中 一 级预 防 无 效 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。 Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes（ JPAD， 2008） 研 究 发 现 ， 阿 司 匹 林 对 糖尿 病 患 者 的 卒 中 一 级 预 防 无 效 。 The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes（ POPADAD,2008） 研 究 发 现 ， 阿 司 匹 林 对 糖 尿 病 合 并 无症 状 性 外 周 血 管 病 但 无 其 它 CVD的 患 者 卒 中 一 级 预 防 无 效 。 AHA: Primary prevention of stroke, 2011 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 Antithrombotic Trialists Collaboration. Lancet 2009; 373: 184960 p脑 卒 中 一 级 预 防 的 现 状p脑 卒 中 危 险 因 素 及 其 治 疗 与 控 制p阿 司 匹 林 与 脑 卒 中 一 级 预 防p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 （ CEA和 CAS）p他 汀 类 药 物 和 中 成 药 系 统 评 价p申 康 医 院 慢 病 综 合 防 治 项 目 pAHA卒 中 一 级 预 防 指 南 （ 2006； 2011）人 群 患 病 率 ： 28%人 群 归 因 危 险 度 百 分 比 （ PAR%） ： 27%相 对 危 险 度 ： 2.0中 国 人 颅 内 血 管 病 变 的 比 例 更 高 p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 的 患 者 ， 应 该 筛 查 可 治 疗 的 危 险 因素 ， 进 行 适 宜 的 生 活 方 式 调 整 和 医 学 治 疗 （ 级 推荐 ， C级 证 据 ） 。p选 择 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 的 患 者 进 行 血 管 重 建 ， 应 根 据共 患 疾 病 、 预 期 寿 命 和 其 它 个 体 因 素 的 分 析 ， 应 在 结合 患 者 意 愿 的 情 况 下 ， 权 衡 风 险 和 利 益 后 决 定 （ 级 推 荐 ， C级 证 据 ） 。p推 荐 CEA患 者 同 时 服 用 阿 司 匹 林 ， 因 为 在 所 有 CEA试 验中 均 使 用 了 阿 司 匹 林 （ 级 推 荐 ， C级 证 据 ） 。 p 严 格 选 择 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 患 者 （ 狭 窄 程 度 造 影 60%， 超 声 70%)进 行 预 防 性 CEA， 在 病 死 率 3%时 是 有 益 的 ( a 级 推 荐 ， A级 证 据 ） ， 效 果 可 能 比 设 想 的 低 ， 但 3%的 病 死 率 可 能 高 估 。p 严 格 选 择 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 患 者 （ 狭 窄 程 度 造 影 60%， 超 声 70%或 超 声 为 50-69%时 CTA、 MRA 80%)可 考 虑 预 防 性 颈 动 脉 支 架 ，但 其 独 立 的 效 果 证 据 尚 不 充 分 ( b 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。p 对 于 无 症 状 患 者 有 手 术 高 风 险 者 ， CAS是 否 能 够 作 为 CEA的 替 代 手段 尚 不 明 确 （ ( b 级 推 荐 ， B级 证 据 ） 。 p 不 推 荐 无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 的 人 群 筛 查 （ 级 推 荐 ， B级 证 据 ？ ） 。 p脑 卒 中 一 级 预 防 的 现 状p脑 卒 中 危 险 因 素 及 其 治 疗 与 控 制p阿 司 匹 林 与 脑 卒 中 一 级 预 防p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 （ CEA和 CAS）p他 汀 类 药 物 和 中 成 药 系 统 评 价p申 康 医 院 慢 病 综 合 防 治 项 目 p The latest search found four new trials and updated follow-up data on three trials included in the original review. Eighteen randomised control trials (19 trial arms; 56,934 participants) were included. Fourteen trials recruited patients with specific conditions (raised lipids, diabetes, hypertension, microalbuminuria） .p 在 原 有 的 系 统 评 价 基 础 上 增 加 了 3项 新 的 试 验 结 果 。 总 共 18项 随 机对 照 研 究 （ 56,934例 患 者 ） ， 其 中 14项 研 究 选 择 有 血 脂 紊 乱 、 糖尿 病 、 高 血 压 、 微 量 蛋 白 尿 等 有 危 险 因 素 的 个 体 。 p All-cause mortality was reduced by statins (OR 0.86, 95% CI 0.79 to 0.94); as was combined fatal and non-fatal CVD RR 0.75 (95% CI 0.70 to 0.81), combined fatal and non-fatal CHD events RR 0.73 (95% CI 0.67 to 0.80) and combined fatal and non-fatal stroke (RR 0.78, 95% CI 0.68 to 0.89). Reduction of revascularisation rates (RR 0.62, 95% CI 0.54 to 0.72) was also seen. p 他 汀 类 药 物 应 用 于 心 血 管 病 一 级 预 防 ， 总 死 亡 、 心 脑 血 管 总 事 件 、冠 状 动 脉 事 件 、 卒 中 事 件 以 及 血 管 重 建 率 均 显 著 降 低 。 Total cholesterol and LDL cholesterol were reduced in all trials but there was evidence of heterogeneity of effects. There was no evidence of any serious harm caused by statin prescription. Evidence available to date showed that primary prevention with statin is likely to be cost-effective and may improve patient quality of life. 欧 美 心 血 管 疾 病 的 发 病 率 和 死 亡 率 显 著 降 低 ， 与 他 汀 类药 物 的 消 耗 显 著 相 关 。 p Chuanxiong preparations to prevent stroke in people at high risk of stroke（ 2010）l Three RCTs (5042 participants) were included. l One higher quality study (4415 participants) compared Nao-an capsule with aspirin for primary prevention in high-risk stroke populations. Nao-an capsule appeared to reduce the incidence of stroke compared with aspirin (OR 0.56 95% CI 0.33 to 0.96). p脑 卒 中 一 级 预 防 的 现 状p脑 卒 中 危 险 因 素 及 其 治 疗 与 控 制p阿 司 匹 林 与 脑 卒 中 一 级 预 防p无 症 状 颈 动 脉 狭 窄 （ CEA和 CAS）p他 汀 类 药 物 和 中 成 药 系 统 评 价p申 康 医 院 慢 病 综 合 防 治 项 目 l 项 目 编 号 ： SHDC12012314l 项 目 名 称 ： 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与 干 预 管 理 方 案 研 究l 依 托 单 位 ： 第 二 军 医 大 学 长 海 医 院 神 经 内 科l 协 作 单 位 ： 上 海 市 脑 血 管 病 防 治 研 究 所 上 海 市 第 三 人 民 医 院 上 海 市 东 方 医 院 杨 浦 区 长 白 社 区 卫 生 服 务 中 心 杨 浦 区 五 角 场 镇 社 区 卫 生 服 务 中 心 杨 浦 区 殷 行 社 区 卫 生 服 务 中 心 杨 浦 区 五 角 场 街 道 社 区 卫 生 服 务 中 心 1、 建 立 一 套 适 宜 在 社 区 医 院 推 广 应 用 的 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与 干 预管 理 方 案 ； 以 社 区 卫 生 服 务 中 心 为 依 托 ， 建 设 2个 社 区 脑 卒 中 一 级预 防 示 范 点 。2、 培 养 一 支 由 三 级 医 院 与 社 区 医 院 联 合 的 脑 血 管 病 预 防 队 伍 ， 提 高社 区 医 院 脑 血 管 病 预 防 的 能 力 和 水 平 。3、 通 过 社 区 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与 干 预 管 理 方 案 的 实 施 ， 了 解 社 区人 群 脑 卒 中 危 险 因 素 暴 露 水 平 及 高 危 个 体 的 比 例 ， 提 高 预 防 目 标人 群 脑 血 管 病 预 防 知 识 水 平 和 相 关 慢 性 病 防 控 水 平 ， 使 脑 卒 中 发病 风 险 明 显 降 低 。 1、 建 立 社 区 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与 干 预 管 理 方 案 ： 以 前 期 研 究 工 作和 成 果 为 技 术 ， 建 立 社 区 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与 干 预 管 理 一 级 预防 方 案 。2、 培 养 社 区 脑 卒 中 预 防 人 才 队 伍 ： 围 绕 社 区 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与干 预 管 理 方 案 ， 对 社 区 卫 生 服 务 中 心 的 医 务 人 员 进 行 脑 血 管 病 预防 知 识 与 技 能 培 训 ， 培 训 的 内 容 包 括 脑 血 管 病 防 治 进 展 、 脑 卒 中预 防 知 识 、 高 危 个 体 筛 查 技 术 及 干 预 管 理 方 案 。3、 社 区 脑 卒 中 高 危 个 体 筛 查 与 干 预 管 理 方 案 实 施 及 其 效 果 评 价 上 海 市 脑 血 管 病 防 治 研 究 所国 家 “ 十 五 ” 攻 关 项 目 验 证 的 成 果国 家 “ 十 一 五 ” 攻 关 项 目 中 风 防 控 的 适 宜 技 术 2021-6-2 35 n预 测 因 子年 龄收 缩 压 水 平 （ 未 治 疗 和 治 疗 过 ）糖 尿 病 病 史吸 烟心 脏 病 病 史房 颤左 室 肥 厚 （ ECG defined) 2021-6-2 36 2021-6-2 37 Points 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7 +8 +9 +10 MenAge 5456 5759 6062 6365 6668 6972 7375 7678 7981 8284 85USBP 97105 106115 116125 126135 136145 146155 156165 166175 176185 186195 196205MSBP 97105 106112 113117 118123 124129 130135 136142 143150 151161 162176 177205DM No YesSM No YesCVD No YesAF No Yes LVH No Yes 2021-6-2 38 Points 10-Year Probability, % Points 10-Year Probability, % Men Women Men Women 1 3 1 16 22 192 3 1 17 26 233 4 2 18 29 274 4 2 19 33 325 5 2 20 37 376 5 3 21 42 437 6 4 22 47 508 7 4 23 52 579 8 5 24 57 6410 10 6 25 63 7111 11 8 26 68 7812 13 9 27 74 84 13 15 11 28 7914 17 13 29 8415 20 16 30 88pAHA指 南 提 出 ： 每 一 患 病 个 体 都 应 该 进 行 卒 中 风 险 评 估 (I. A) 。 年 龄 （ 岁 ） 得 分 收 缩 压 得 分 体 重 指 数 得 分3539 0 120 -2 24 04044 1 120 0 24 14549 2 130 1 28 25054 3 140 25559 4 160 3 180 4吸 烟 得 分 糖 尿 病 得 分否 0 否 0 是 1 是 2 39 2021-6-2 40 男 女分 值 10年 ICVD危 险 （ %） 分 值 10年 ICVD危 险 （ %）-1 0.3 -2 0.10 0.5 -1 0.21 0.6 0 0.22 0.8 1 0.33 1.1 2 0.54 1.5 3 0.85 2.1 4 1.26 2.9 5 1.87 3.9 6 2.88 5.4 7 4.49 7.3 8 6.810 9.7 9 10.311 12.8 10 15.6 12 16.8 11 23.013 21.7 12 32.714 27.7 13 43.115 35.316 44.317 52.6 1、 生 活 习 惯 干 预 ： 一 分 钟 健 教 、 科 普 手 册2、 危 险 因 素 干 预 ： 课 题 组 指 导 、 医 生 处 方3、 高 危 个 体 干 预 管 理 -综 合 预 防 措 施 一 般 干 预 措 施 ： 生 活 方 式 干 预 、 危 险 因 素 治 疗 与 控 制 重 点 干 预 措 施 ： 他 汀 类 药 物 、 抗 血 小 板 类 药 物 、 中 成 药干 预 颈 动 脉 筛 查 与 治 疗4、 健 康 管 理 p 卒 中 一 级 预 防 模 式 ： 人 口 策 略 和 高 风 险 策 略 相 结 合 。p 高 危 人 群 筛 查 手 段 ： 欧 美 ： Framingham卒 中 风 险 积 分 规 则 国 人 ： 脑 血 流 动 力 学 检 测 与 脑 血 管 功 能 积 分 ； 心 脑 血 管 病简 易 风 险 评 估 工 具 国 内 外 ： TCD， 颈 动 脉 超 声p 高 危 人 群 干 预 管 理 方 案 生 活 方 式 干 预 和 危 险 因 素 治 疗 是 基 础 药 物 干 预 是 必 要 手 段 ： 他 汀 类 、 抗 血 小 板 类 、 脑 安 胶 囊 有 适 应 症 的 患 者 可 选 择 颈 动 脉 治 疗 2021-6-2 43