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一 例 *个 案 护 理 查 房*病 区 -情 景 模 拟*2014.08.16请 重 视 :红 色 字 体 部 分 个 案 护 理 查 房 的 目 的 ：1.*;2.*； 3.*;4.*。 责 任 护 士 汇 报 病 史【 要 求 ： 按 “四 史 ” 、 “ 五 个 方 面 ” 、 “ 六 个 社 会 心 理 问 题 ” 汇 报 】 病 史 摘 要 姓 名 ， 性 别 ， 年 龄 ， 职 业 。主 诉 :*于 (入 院 时 间 ) 2013.10.23日 19时 20分 ， (入 院 方 式 )由120救 护 车 接 诊 后 ， 平 车 推 送 *病 区 *床 现 病 史 ： 既 往 史 、 过 敏 史 、 家 族 史 ：既 往 有 .史 ， 留 有 .等 后 遗 症 ， 患 者 长 期 卧 床 ， 生活 完 全 不 能 自 理 。否 认 “ 高 血 压 病 ” “ 糖 尿 病 ” “ 心 脏 病 ” 病 史 ， 否 认 “ 慢 支 ” 病 史 。否 认 药 物 、 食 物 过 敏 史 。否 认 家 族 有 遗 传 病 史 。 生 活 习 惯 与 自 理 程 度 ：本 地 常 住 ， 无 烟 酒 不 良 嗜 好 。患 者 饮 食 .， 营 养 状 况 。睡 眠 .。大 便 、 小 便 .。自 理 能 力 .完 全 辅 助 。 心 理 社 会 评 估 ：农 民 ， 与 爱 人 、 儿 子 同 住 ，生 活 规 律 ， 关 系 和 谐 ，家 庭 支 持 系 统 良 好 。夫 妇 二 人 有 基 本 的 生 活 费 来 源 ， 医 药 费 按 农 保 规 定 缴 付 。患 者 及 家 属 能 积 极 配 合 治 疗 。 *月 *日 体 查 情 况 :(24h) T： 36.8 , P： 90 次 分 ， R： 18次 分 ， BP： 120 80mmHg，spo2 89%。 神 志 清 ， 精 神 萎 ， 两 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 直 径 2.5mm,对 光 反 应存 在 ,右 侧 鼻 唇 沟 浅 ， 口 角 左 歪 ， 伸 舌 不 合 ， 颈 软 ， 右 侧 肢 体 肌 力 1级 ，左 侧 肢 体 肌 力 3-4级 。 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 两 肺 可 闻 及 明 显 湿 啰 音 ， 神 经 系统 生 理 反 射 、 病 理 反 射 均 未 引 出 。 胃 造 瘘 管 在 位 ， 外 露 30cm， 膀 胱 造 瘘管 在 位 ， 外 接 尿 袋 引 流 ， 全 腹 无 肌 紧 张 及 反 跳 痛 ， 双 下 肢 不 肿 ， 左 腋 后有 15*15cm皮 肤 散 在 红 疹 ， 右 髋 部 有 5*5cm压 疮 ， 属 于 浅 度 溃 疡 期 ， 干 燥无 渗 液 ， 外 敷 中 药 ， 右 足 跟 有 5*5cm压 疮 ， 属 于 浅 度 溃 疡 期 ， 干 燥 无 渗 液 ，外 敷 中 药 。 辅 助 检 查 阳 性 指 标 ：10.23： 白 细 胞 14.2， 中 性 细 胞 比 例 87.3%， D2聚 体 3.06mg/L， 血 沉 64，血 糖 10.79mmol/L10.24： 心 电 图 示 ： 窦 性 心 动 过 速 104次 /分 ,室 性 早 博 （ 呈 三 联 律 ）10.28： 痰 培 养 示 ： 大 肠 埃 希 氏 菌 （ 耐 药 ） 入 院 临 床 诊 断 ：1.2.3. 主 要 治 疗 ： (患 者 近 期 照 片 ) 目 前 该 病 人 存 在 的 护 理 问 题 一 、 现 存 的 护 理 问 题 ：危 急 的 问 题 ：1： 清 理 呼 吸 道 无 效 ， 有 窒 息 的 危 险 与 呼 吸 道 感 染 、 分 泌 物 过 多 、 咳 嗽 无 力 有 关 。 诊 断 依 据 : 听 诊 双 肺 有 较 多 湿 啰 音 ， 痰 液 粘 稠 ， 不 易 排 出 。2： 低 效 性 呼 吸 型 态 ， 呼 吸 困 难 与 肺 部 感 染 、 换 气 功 能 障 碍 、 呼 吸 道 分 泌 物 过 多 、 通 气 功 能 障碍 有 关 。 诊 断 依 据 ： SPO2 89%,皮 肤 和 肢 端 发 绀 ， 痰 液 粘 稠 ， 不 易 排 出 。 非 危 急 的 问 题 ： 1： 营 养 失 调 ， 低 于 机 体 需 要 量 与 代 谢 增 加 有 关 。 诊 断 依 据 ： 患 者 消 瘦 ， 腹 部 皮 下 脂 肪 4MM 2： 自 理 能 力 缺 失 ， 与 脑 卒 中 后 肢 体 偏 瘫 有 关 诊 断 依 据 ： 自 理 能 力 评 分 2分 ， 生 活 完 全 依 赖 。 二 、 潜 在 的 护 理 问 题 ： 1： 有 皮 肤 完 整 性 再 次 受 损 的 可 能 与 感 染 、 长 期 卧 床 有 关 诊 断 依 据 ： 1： 心 律 失 常 诊 断 依 据 ： 10.24心 电 图 示 ： 窦 性 心 动 过 速 104次 /分 ,室 性 早 博 （ 呈 三 联 律 ）2： 电 解 质 紊 乱 诊 断 依 据 ： 10.23血 气 查 示 ： 钠 离 子 130mmol/L 氯 离 子 95mmol/L 10.24血 气 查 示 ： 钠 离 子 139mmol/L 氯 离 子 101mmol/L 10.28血 气 查 示 ： 钠 离 子 134mmol/L 氯 离 子 96mmol/L 10.29电 解 质 查 示 ： 钠 离 子 134.8mmol/L氯 离 子 98.2mmol/L3： 多 重 耐 药 菌 感 染 诊 断 依 据 : 10.28痰 培 养 示 ： 大 肠 埃 希 氏 菌 （ 耐 药 ） 三 、 合 作 性 问 题 ： 护 理 目 标 与 措 施 一 、 清 理 呼 吸 道 无 效 ， 有 窒 息 的 危 险护 理 目 标 ： 患 者 住 院 期 间 不 发 生 窒 息 。护 理 措 施 ：1、 正 确 评 价 吸 痰 指 针 ， 观 察 痰 液 性 质 ， 量 ， 并 记 录 。 及 时 清 理 呼 吸 道 分 泌 物 ，保 持 呼 吸 道 通 畅 。 床 边 备 吸 痰 器 。2、 翻 身 拍 背 ， 促 进 排 痰 。3、 按 医 嘱 及 时 、 准 确 用 药 。4、 保 持 环 境 舒 适 洁 净 ， 合 适 的 温 湿 度 。5、 予 以 高 蛋 白 、 高 维 生 素 、 足 够 热 量 的 流 质 饮 食 ,保 持 充 足 的 水 分 摄 入 。 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 护 士 长 (护 理 专 家 )专 科 护 理 查体 【 要 求 ： 按 护 理 程 序 （ 体 格 检 查 ） 流 程 进 行 】突 出 护 理 质 量 督 查 ： 生 命 体 征 测 量 、 阳 性 体 征 了 解 、 专 科 护 理 技 术 及 管 路 情 况 、 基 础 护 理 “ 三 短 六 洁 ” 落 实 质量 护 理 查 体 汇 总 （ *月 *日 *时 ） T： 36.8 , P： 90 次 分 ， R： 18次 分 ， BP： 12080mmHg spo2 82%,皮 肤 稍 有 紫 绀 。 ， 精 神 萎 ， 两 侧 瞳 孔 神 志 清 等 大等 圆 ， 直 径 2.5mm,对 光 反 应 存 在 ,右 侧 鼻 唇 沟 浅 ， 口 角 左 歪 ， 伸 舌 不 合 ，颈 软 ， 右 侧 肢 体 肌 力 1级 ， 左 侧 肢 体 肌 力 3-4级 。 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 两 肺 可闻 及 明 显 湿 啰 音 ， 神 经 系 统 生 理 反 射 、 病 理 反 射 均 未 引 出 。 胃 造 瘘 管 在位 外 露 15cm， 膀 胱 造 瘘 管 在 位 ， 外 接 尿 袋 引 流 ， 全 腹 无 肌 紧 张 及 反 跳痛 ， 双 下 肢 不 肿 ， 护 理 查 体 ： 患 者 面 色 苍 白 、 唇 不 干 裂 、 口 腔 无 异 味 、 鼻 唇 沟 间 皮 肤 完 整 无 压 疮 ； 左 侧 腋 后 15*15cm散 在 红 色 皮 疹 ， 背 部 大 片 皮 肤 皮 疹 。 左 腋 后 有15*15cm皮 肤 散 在 红 疹 ， 右 髋 部 有 5*5cm浅 度 溃 疡 期 压 疮 ， 干 燥 无 渗 液 ，外 敷 中 药 ， 右 足 有 5*5cm浅 度 溃 疡 期 压 疮 ， 干 燥 无 渗 液 ， 外 敷 中 药 。 两 侧 腋 下 、 腹 股 沟 处 、 膝 关 节 内 无 汗 迹 ； 胃 造 瘘 和 膀 胱 造 瘘 处 皮 肤 干 燥 ， 无 破 损 。 全 身 其 他 部 位 皮 肤 清 洁 干 燥 、 无 破 损 ， 无 异 味 。 吸 氧 管 、 浅 静 脉 留 置 、 胃 造 瘘 和 膀 胱 造 瘘 等 各 种 管 道 在 位 通 畅 。 护 士 长 (护 理 专 家 )提 问 ： 从 今 天 的 护 理 查 房 结 果 来 看 ， 目 前 *床 *先 生 ， 还 有 可 能 存 在 那些 护 理 问 题 ？ 请 哪 位 护 士 补 充 回 答 。 【 围 绕 该 患 者 现 存 护 理 问 题 ， 展 开 讨 论 】 护 士 1回 答 ： 目 前 该 患 者 *症 状 或 者 *治 疗 或 者 *护 理 措 施 的 效 果 不 佳 针 对 以 上 问 题 ：【 参 考 文 献 】 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容 ： 提 出 了 *新 理 论 、 新 的 护 理 措 施 ， 我 们 不 妨 试 用 一 下 ， 再 跟 进 其 效 果 。 护 士 2回 答 ： 有 下 肢 静 脉 血 栓 的 危 险 ， 与 感 染 、 长 期 卧 床 有 关 诊 断 依 据 ： D2聚 体 3.06， 血 沉 64护 理 措 施 ：1、2、3、4、【 参 考 文 献 】 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容 提 出 以 下 新 的 护 理 措 施 ： 护 理 问 题 ： 患 者 住 院 期 间 不 发 生 胃 造 瘘 口 ， 膀 胱 造 瘘 口 感 染 诊 断 依 据 ： 护 理 措 施 ： （ ） 、（ ） 、（ ） 、（ ） 、（ ） 、 护 士 3回 答【 参 考 文 献 】 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容 提 出 以 下 新 的 护 理 措 施 ： 护 士 长 (护 理 专 家 )小 结 ： 责 任 护 士 详 细 评 估 患 者 ， 根 据 患 者 的 主 观 资 料 、 客 观 资 料 提 出了 *个 现 存 的 问 题 、 *个 潜 在 的 护 理 问 题 、 *个 合 作 性 问 题 并 制 定 了 可 行的 护 理 计 划 ， 各 班 护 士 按 照 责 任 护 士 制 定 的 护 理 计 划 ， 逐 一 落 实 各 项 护理 措 施 ， 经 过 责 任 护 士 与 各 班 辅 助 护 士 精 心 护 理 ， 该 患 者 病 情 稍 见 好 转 . 从 今 天 护 理 查 房 的 结 果 来 看 ， 患 者 新 的 护 理 问 题 不 断 出 现*希 望 责 任 护 士 根 据 患 者 病 情 变 化 及 时 进 行 阶 段 性 效 果 评价 ， 做 到 及 时 动 态 评 估 、 及 时 提 出 新 的 护 理 问 题 、 以 新 的 护 理 措 施 的 跟进 ， 提 高 分 析 问 题 解 决 问 题 的 能 力 ， 保 证 病 人 得 到 优 质 ， 全 面 ， 安 全 的护 理 。 护 士 长 (护 理 专 家 )理 论 提 问 1： 针 对 该 疾 病 最 新 的 治 疗 方 案 * 最 新 的 治 疗 技 术 * 与 最 新 的 治 疗 方 案 、 技 术 相 关 护 理 注 意 点 * 【 参 考 文 献 】 * 书 籍 、 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容侧 重 ： 与 本 疾 病 相 关 的 新 理 论 、 新 技 术 、 新 措 施 的 介 绍 护 士 长 (护 理 专 家 )理 论 提 问 2：【 参 考 文 献 】 * 书 籍 、 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容 护 士 长 (护 理 专 家 )理 论 提 问 3：【 参 考 文 献 】 * 书 籍 、 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容 护 士 长 (护 理 专 家 )理 论 提 问 4：如 何 做 好 该 病 人 的 胃 造 瘘 口 的 护 理 和 肠 内 营 养 ？【 参 考 文 献 】 2010 2014年 期 间 护 理 核 心 期 刊 内 容 护 士 长 (护 理 专 家 )总 结 总 结 今 天 的 个 案 护 理 查 房 活 动 开 展 得 很 好 ， 责 任 护 士 根 据 该 病 人 现 存 的 与 潜 在的 护 理 问 题 制 定 合 适 的 护 理 计 划 、 采 取 了 及 时 有 效 的 护 理 措 施 ， 取 得 可 见 的 护理 效 果 ， 辅 助 护 士 根 据 该 病 人 动 态 变 化 提 出 了 补 充 护 理 诊 断 ， 使 该 份 护 理 计 划更 趋 于 完 整 。 另 外 ， 各 位 护 士 多 事 先 做 了 充 分 的 理 论 准 备 、 查 阅 大 量 护 理 文 献 ， 每 位 护士 都 积 极 踊 跃 发 言 ， 活 跃 了 我 们 的 护 理 查 房 活 动 氛 围 ， 也 拓 展 各 位 护 士 新 知识 点 。