王文春感染性休克护理查房.ppt

感 染 性 休 克 患 者 的 护理 王 文 春东 南 大 学 附 属 中 大 医 院重 症 医 学 科 主 要 内 容n 病 史 简 介n 疾 病 相 关 知 识n 疾 病 的 治 疗n 护 理 问 题n 护 理 措 施n 小 结 病 史 简 介n 患 者 王 XX， 男 ， 75岁 ， 因 “ 气 道 支 架 置 入 术 后 21天 ， 气 喘 3天 ” 入 院 。 患 者 21天 前 因 气 道 狭 窄 导致 呼 吸 困 难 于 我 院 介 入 二 科 行 “ 气 道 支 架 植 入术 ” ， 术 后 患 者 生 命 体 征 平 稳 ， 可 出 院 。 n 3天 前 患 者 逐 渐 出 现 气 喘 ， 伴 咳 嗽 咳 痰 ， 中 等 量 黄白 粘 痰 ， 无 明 显 发 热 ， 为 求 进 一 步 治 疗 至 我 院 介入 二 科 门 诊 就 诊 ， 拟 “ 气 道 支 架 置 入 术 后 21天 ，气 喘 3天 ” 收 入 院 n 11-19患 者 于 16:00左 右 突 然 出 现 呼 吸 困 难 ， 心 率增 快 至 150次 /分 ， 当 时 神 志 尚 清 ， 咳 嗽 明 显 ， 痰液 较 多 ， 呈 黄 脓 粘 痰 ， 不 易 咳 出 。n 当 时 血 压 为 196/110mmHg， 血 氧 饱 和 度 98-100%；两 肺 呼 吸 音 粗 ， 未 及 明 显 干 湿 性 啰 音 及 哮 鸣 音 ，予 对 症 处 理 n 23： 30左 右 出 现 氧 饱 和 度 进 行 性 下 降 ， 意 识 逐 渐呼 之 不 应 ， 心 率 升 至 152次 /分 ， SPO2下 降 最 低 至60%左 右 n 立 即 请 麻 醉 科 急 会 诊 ， 考 虑 患 者 存 在 气 道 狭 窄 ，困 难 气 道 ， 经 努 力 成 功 插 入 直 径 5mm气 管 插 管 ，考 虑 患 者 为 “ 气 道 狭 窄 ， 困 难 插 管 ， 呼 吸 衰 竭 ，肺 部 感 染 感 染 性 休 克 ” 转 入 我 科 进 一 步 抢 救 治 疗 。 体 格 检 查n 入 科 查 体 ： 神 志 浅 昏 迷 ， T 36.5 ， P 150次 /分 ，R 28次 /分 ， BP 75/40mmHg， SPO2 98%（ 气 管插 管 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ）n 血 气 示 pH:7.224 ;pCO2:51.1mmHg;氧 分 压 （ 测定 ） :315.7mmHg;氧 合 指 数 :315.7mmHg； Lac:2.3mmol/L 入 科 后 诊 断n 呼 吸 衰 竭 ， 肺 部 感 染 ， 感 染 性 休 克 概 念n 感 染 性 休 克 （ septic shock） ， 又 称 脓 毒 症 性 休克 ， 是 指 严 重 脓 毒 症 患 者 在 给 予 足 量 液 体 复 苏 后仍 无 法 纠 正 的 持 续 性 低 血 压 ， 常 伴 有 组 织 低 灌 注或 器 官 功 能 障 碍 。 常 见 致 病 菌n 革 兰 阴 性 细 菌 ， 如 肠 杆 菌 科 细 菌 ； 铜 绿 假单 胞 菌 、 不 动 杆 菌 属 ； 脑 膜 炎 球 菌 ； 类 杆 菌等n 少 数 革 兰 阳 性 菌 ， 如 葡 萄 球 菌 、 链 球 菌 、 肺 炎球 菌 、 梭 状 芽 胞 杆 菌 等n 某 些 病 毒 性 疾 病 ， 如 流 行 性 出 血 热 易 并 发 感 染 性 休 克 的 疾 病n 革 兰 阴 性 杆 菌 败 血 症n 腹 腔 感 染n 肺 炎n 化 脓 性 胆 管 炎n 暴 发 型 流 脑n 菌 痢 （ 幼 儿 ） 等 临 床 表 现n 感 染 的 表 现 +组 织 灌 注 不 足 的 表 现n 感 染 的 表 现 1 感 染 源 或 病 灶 的 表 现 2 发 热 或 低 体 温 3 HR快 、 呼 吸 快 4 WBC升 高 或 下 降 、 CRP升 高 5 病 原 体 检 查 阳 性 临 床 表 现n 组 织 灌 注 不 足 的 表 现 1 皮 肤 ： 苍 白 、 花 纹 ， 唇 甲 发 绀 2 意 识 情 况 ： 烦 躁 不 安 ， 神 志 淡 漠 ， 意 识 不 清 3 尿 量 情 况 ： 尿 量 少 ， 尿 比 重 升 高 4 心 率 血 压 ： 心 率 加 快 、 脉 搏 细 弱 、 血 压 降 低 5 血 气 ： PaO2降 低 PaCO 2升 高 6 乳 酸 ： 明 显 升 高 治 疗 原 则n 尽 早 去 除 病 因 ， 迅 速 恢 复 有 效 循 环 血 量 ，纠 正 微 循 环 障 碍 ， 恢 复 组 织 灌 注 ， 增 强 心肌 功 能 ， 恢 复 正 常 代 谢 和 防 止 多 器 官 功 能障 碍 综 合 症 感 染 性 休 克 Bundle医 嘱 确 认 单 2012SSC治 疗 指 南 EGDTn 初 始 复 苏 3h内 完 成 1.测 量 乳 酸 值 2.应 用 抗 生 素 之 前 留 取 血 培 养 3.尽 量 提 前 光 谱 抗 生 素 给 药 时间 （ 感 染 性 休 克 在 1h以 内 ） 4.在 低 血 压 和 /或 乳 酸4mmol/L时 ， 至 少 输 注30ml/kg晶 体 溶 液 n 初 始 复 苏 6h内 完 成 1.低 血 压 对 初 始 液 体 复 苏 无 反应 者 应 用 血 管 活 性 药 维 持 MAP 65mmHg 2.在 容 量 复 苏 后 仍 持 续 动 脉 低血 压 和 /或 乳 酸 4mmol/L监 测CVP和 ScVO2， 复 查 血 乳 酸 ，最 终 目 标 ： CVP 8mmHg和ScVO2 70% 3.如 初 次 乳 酸 监 测 增 高 ， 予 复查 EGDT 6h护 理 目 标n 6h达 到 ： CVP： 8-12mmHg MAP 65mmHg UO:0.5ml/kg/h ScVO2 70% EGDT治 疗 1hn 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 通 气n 开 放 深 静 脉 ， 1500ml晶 体 液 快 速 复 苏n 去 甲 肾 上 腺 10-20ug/min持 续 静 脉 泵 入n 同 时 留 取 上 下 肢 血 培 养 及 痰 培 养n 予 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 经 验 性 抗 感 染 治 疗 ， 监 测 乳 酸 、尿 量 变 化 EGDT治 疗 3小 时n HR125次 /分n 去 甲 肾 上 腺 素 20ug/min储 蓄 静 脉 泵 入 ，ART113/71 mmHg,MAP81mmHg,CVP6mmHgn 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 Spo2100%n 尿 量 150ml(2.5h)n SCVo292% ， Lac2.3mmol/L EGDT治 疗 6小 时n HR115次 /分n 去 甲 肾 上 腺 素 10ug/min持 续 静 脉 泵 入ART113/82mmHg,MAP89mmHg, CVP8mmHgn Spo2100%n 尿 量 530ml(6h)n SCVo296% Lac： 1.7mmol/l 护 理 问 题n 1.体 液 不 足 与 感 染 或 细 胞 毒 素 所 致 微 循 环 扩张 ， 血 液 淤 滞 有 关n 2.组 织 灌 注 不 足 与 循 环 血 量 不 足 、 微 循 环 障 碍等 有 关n 3.清 理 呼 吸 道 低 效 与 痰 液 粘 稠 ， 不 能 有 效 咳嗽 有 关n 4.营 养 失 调 与 摄 入 不 足 ， 吸 收 障 碍 ， 机 体 需要 量 增 加 有 关n 5.皮 肤 完 整 性 受 损 与 潜 在 皮 肤 受 损 ， 不 能 活动 ， 长 期 受 压 ， 分 泌 物 、 引 流 液 等 刺 激 皮 肤 有 关 体 液 不 足 护 理 措 施n 护 理 目 标 ： 病 人 能 维 持 充 足 的 体 液 容 量n 护 理 措 施 ： 液 体 复 苏 是 抗 休 克 的 关 键 。n 1 建 立 静 脉 通 路 ： 迅 速 建 立 1 2条 静 脉 输 液 通 道 。 n 2 合 理 补 液 ： 根 据 病 人 心 肺 功 能 及 血 压 、 中 心 静 脉 压 监测 结 果 等 调 整 补 液 速 度 ； 准 确 记 录 输 入 液 体 的 种 类 、 数 量 、时 间 及 速 度 ， 详 细 记 录 24h出 入 量 ， 为 后 续 治 疗 提 供 依 据 。n 3 观 察 病 情 ： 动 态 观 察 意 识 状 态 、 生 命 体 征 、 皮 肤 、 黏膜 、 周 围 静 脉 及 毛 细 血 管 充 盈 情 况 、 尿 量 及 尿 相 对 密 度 等 ；实 验 室 检 查 及 血 流 动 力 学 监 测 结 果 的 变 化 。 n 护 理 评 价 ： EGDT3h患 者 休 克 得 以 纠 正 组 织 灌 注 不 足 护 理 措 施n 护 理 目 标 ： 微 循 环 有 所 改 善n 护 理 措 施 ： 安 置 休 克 卧 位 ： 中 凹 卧 位 快 速 足 量 及 时 补 充 血 容 量 应 用 血 管 活 性 药 物n 护 理 评 价 ： 液 体 复 苏 及 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 后 患 者 微 循 环 状况 有 所 好 转 清 理 呼 吸 道 低 效 护 理 措 施n 护 理 目 标 ： 患 者 呼 吸 困 难 状 况 有 所 改 善 n 护 理 措 施 ： 1.环 境 与 休 息 ： 床 头 抬 高 30 ， 以 利 于 呼 吸 。 2.病 情 观 察 ： 观 察 呼 吸 状 况 ， 判 断 呼 吸 困 难 类型 ， 监 测 血 氧 饱 和 度 和 动 脉 血 气 变 化 。 3.保 持 呼 吸 道 通 畅 ： 及 时 清 理 口 鼻 分 泌 物 ， 建立 人 工 气 道 ， 机 械 通 气 ， 行 机 械 吸 痰 4.给 予 吸 氧 ： 改 善 缺 氧 状 况 ， 提 高 动 脉 血 氧 浓 度 。n 护 理 评 价 ： 目 前 患 者 呼 吸 平 稳 ， 无 CO2潴 留 营 养 不 足 护 理 措 施n 护 理 目 标 ： 患 者 营 养 状 况 良 好 ， 各 项 指 标 正 常 n 护 理 措 施 ： 饮 食 护 理 ： 该 患 者 禁 饮 食 和 胃 肠 减 压 。 营 养 支 持 ： 遵 医 嘱 给 与 肠 外 营 养 ， 如 氨 基 酸 ，脂 肪 乳 等 。 营 养 状 况 监 测 ： 定 时 评 估 病 人 的 体 重 和 实 验 室有 关 指 标 的 变 化 。 n 护 理 评 价 ： 目 前 患 者 相 关 实 验 室 检 查 指 标 较 前 好 转 皮 肤 受 损 的 危 险 护 理 措 施n 护 理 目 标 ： 皮 肤 完 整 ， 未 发 生 压 疮 。n 护 理 措 施 ： 1.采 取 安 全 防 范 措 施 ： 加 床 旁 护 栏 ， 防 坠 床 ；输 液 肢 体 予 以 保 护 ， 以 防 针 头 脱 出 ， 用 约 束 带 将 四 肢 约 束于 床 旁 。 2.Q2h翻 身 ， 避 免 局 部 组 织 长 期 受 压 。 3.使 用 气 垫 床 。 4.大 便 后 及 时 清 洗 臀 部 ， 避 免 长 期 受 刺 激 ， 保持 臀 部 清 洁 干 燥 。 5.加 强 营 养 支 持 ， 进 行 肠 内 外 营 养 。 6.翻 身 避 免 拖 、 拉 、 拽 ， 减 少 摩 擦 力 和 剪 切 力 。 n 护 理 评 价 ： 目 前 患 者 皮 肤 完 好 ， 无 压 疮 发 生 小 结n 感 染 性 休 克 易 引 发 MODS,应 引 起 重 视 ， 一旦 确 诊 ， 应 严 格 按 照 Bundle进 行 ， 降 低 病死 率 ， 挽 救 患 者 的 生 命 谢 谢