严重感染诊疗新进展ppt课件

严 重 感 染 诊 疗 新 进 展山 东 省 立 医 院重 症 医 学 科王 春 亭 Sepsis： from Sepsis 1.0 to Sepsis 3.0 1991年 芝 加 哥 共 识 会 议 提 出 ， 1992年 制 定 指 在 感 染 基 础 上 符 合 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 的 2条及 以 上 标 准 Sepsis=感 染 +SIRS SIRS 体 温 38 或 90次 /分 呼 吸 20次 /分 或 PaCO212X109/L或 10% Sepsis 1.0 该 定 义 和 标 准 几 乎 把 所 有 能 够 触 发 机 体 代 偿 反 应 的 感 染 均纳 入 Sepsis 没 有 反 映 Sepsis的 严 重 性 和 威 胁 性 有 悖 于 对 Sepsis问 题 关 注 的 初 衷 造 成 临 床 和 研 究 评 价 混 乱 的 局 面Sepsis 1.0 2001年 多 个 国 际 学 术 组 织 在 华 盛 顿 达 成 共 识 ， 2002年 制 定 定 义 不 变 ， 在 Sepsis 1.0基 础 上 又 加 上 了 21条 诊 断 指 标 罗 列 了 几 乎 所 有 与 诊 断 相 关 的 项 目 以 提 高 特 异 性 一 般 参 数 炎 症 参 数 血 流 动 力 学 参 数 器 官 功 能 障 碍 参 数 组 织 灌 注 参 数 Sepsis 2.0 华 盛 顿 共 识 提 出 新 Sepsis诊 断 标 准 ， Sepsis问 题 向 回 归 本质 跨 出 了 重 要 的 一 大 步 ， 但 也 遗 留 了 一 些 问 题 没 有 修 正 Sepsis定 义 过 于 宽 泛 ， 敏 感 性 过 高 ， 特 异 性 差 许 多 轻 微 感 染 即 符 合 Sepsis， 但 无 需 强 力 干 预 有 可 能 导 致 过 度 诊 断 过 于 复 杂 ， 临 床 很 少 用 Sepsis 2.0 Sepsis 3.0 定 义 ： 针 对 感 染 的 失 控 宿 主 反 应 所 致 危 及 生 命 的 器 官 功 能障 碍 Sepsis是 一 种 综 合 征 ， 其 表 现 受 病 原 体 因 素 和 宿 主 因 素 （如 性 别 、 人 种 及 其 他 遗 传 决 定 因 素 、 年 龄 、 并 存 疾 病 和 环境 等 ） 影 像 ， 具 有 动 态 发 展 特 征 Sepsis与 感 染 的 区 别 在 于 存 在 异 常 或 失 调 的 宿 主 反 应 及 器官 功 能 障 碍 器 官 功 能 障 碍 ： 因 感 染 导 致 总 SOFA评 分 急 性 改 变 2Sepsis 3.0 简 而 言 之 ， Sepsis是 一 种 危 及 生 命 的 状 态 ， 起 因 是 针 对 感染 的 机 体 反 应 损 害 了 自 身 组 织 和 器 官 Sepsis=感 染 +SOFA 2 Septic shock定 义 ： 在 Sepsis基 础 上 出 现 补 液 无 法 纠 正 的低 血 压 以 及 血 乳 酸 水 平 2mmol/L Septic shock 被 定 义 为 脓 毒 症 的 一 种 ， 相 比 单 纯 脓 毒 症 有 着 更 高 的 死 亡风 险 ， 是 根 本 的 循 环 、 细 胞 和 代 谢 异 常 。Sepsis 3.0 新 定 义 凸 显 Sepsis是 感 染 所 致 危 及 生 命 的 器 官 功 能 障 碍 以 器 官 功 能 障 碍 为 核 心 器 官 功 能 障 碍 是 失 控 的 宿 主 反 应 造 成 自 身 损 害 的 结 果 反 映 了 当 前 对 Sepsis病 理 生 理 学 机 制 的 认 识 ， 有 助 于 从 炎症 /免 疫 ， 以 及 非 炎 症 /免 疫 层 面 探 讨 对 Sepsis发 生 发 展 的干 预 Sepsis 3.0 Sepsis治 疗 新 进 展 感 染 是 ICU永 恒 的 主 题 因 Sepsis入 住 ICU ICU获 得 性 感 染 耐 药 菌 感 染 Sepsis in ICU BMJ. 2016 Feb 8;352:h6420 抗 生 素 的 使 用 减 少 了 术 后 感 染 的 发 生 抗 生 素 的 使 用 降 低 了 Sepsis的 病 死 率 抗 生 素 的 使 用 提 高 了 人 们 的 预 期 寿 命 抗 生 素 的 广 泛 使 用 起 到 了 选 择 作 用 ，加 速 并 增 加 了 耐 药 菌 的 出 现 和 数 量抗 生 素 -双 刃 剑 2013年 CHINET监 测 网 临 床 分 离 菌2013年 1 12月 收 集 各 医 院 临 床 分 离 菌 共 84572株G-:73%G+:27% 细 菌 株 数 细 菌 株 数 大 肠 埃 希 菌 16794 27.21 其 他 嗜 血 杆 菌 177 0.29克 雷 伯 菌 属 12121 19.64 拉 乌 尔 菌 属 114 0.18不 动 杆 菌 属 10120 16.40 多 源 菌 属 75 0.12铜 绿 假 单 胞 菌 8257 13.38 志 贺 菌 属 77 0.12肠 杆 菌 属 3816 6.18 产 碱 杆 菌 52 0.08嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 2444 3.96 奈 瑟 菌 属 30 0.05变 形 杆 菌 属 1835 2.97 罗 尔 斯 顿 菌 属 28 0.05沙 雷 菌 属 1059 1.71 丛 毛 单 胞 菌 25 0.04流 感 嗜 血 杆 菌 968 1.57 普 罗 威 登 菌 属 21 0.03沙 门 菌 属 877 1.42 气 单 胞 菌 属 21 0.03柠 檬 酸 杆 菌 属 789 1.28 黄 杆 菌 属 15 0.02 伯 克 霍 尔 德 菌 属 770 1.25 金 杆 菌 属 15 0.02其 他 假 单 胞 菌 523 0.85 博 特 菌 属 6 0.01摩 根 菌 属 298 0.48 其 他 91 0.15莫 拉 菌 属 291 0.47 合 计 61709 100.0 CHINET耐 药 监 测 革 兰 阴 性 菌 菌 种 分 布 细 菌 株 数 金 葡 菌 8127 35.55 肠 球 菌 属 7058 30.87 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 4354 19.04 （ 血 液 脑 脊 液 等 无 菌 体 液 ） 肺 炎 链 球 菌 1429 6.25 -溶 血 性 链 球 菌 1289 5.64 草 绿 色 链 球 菌 （ 血 液 及 无 菌 体 液 ） 515 2.25 其 他 91 0.40 合 计 22863 100.0CHINET耐 药 监 测 革 兰 阳 性 菌 菌 种 分 布 2013年 革 兰 氏 阳 性 球 菌 构 成 比 山 东 省 34家 医 院 ICU耐 药 菌 监 测 2013年 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 构 成 比 山 东 省 34家 医 院 ICU耐 药 菌 监 测 全 国 细 菌 耐 药 监 测 网 2011非 ICU ICU病原菌%病原菌%大肠埃希菌19.4鲍氏不动杆菌20.7肺炎克雷伯菌11.9铜绿假单胞菌 13.3铜绿假单胞菌 11.8肺炎克雷伯菌11.2金黄色葡萄球菌9.7金黄色葡萄球菌9.8鲍氏不动杆菌8.8大肠埃希菌7.8阴沟肠杆菌3.6嗜麦芽寡养单胞菌5表皮葡萄球菌3.3屎肠球菌4 屎肠球菌3.1表皮葡萄球菌3粪肠球菌2.8洋葱伯克霍尔德菌2.8嗜麦芽寡养单胞菌2.4阴沟肠杆菌2.2 中 国 16家 大 型 教 学 医 院 HAP临 床 调 查 (599例 分 离 到 694株 菌 )病 原 菌 菌 株 数 %病 例 数 Sort鲍 曼 不 动 杆 菌 175 29.22 1铜 绿 假 单 胞 菌 125 20.87 2金 黄 色 葡 萄 球 菌 77 12.85 3肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 58 9.68 4白 色 念 珠 菌 35 5.84 5嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 27 4.51 6大 肠 埃 希 菌 20 3.34 7阴 沟 肠 杆 菌 13 2.17 8醋 酸 钙 不 动 杆 菌 4 0.67 20 其 他 不 动 杆 菌 属 8 1.34 12 人 体 传 染 源 非 生 命 体 传 染 源患 者 定 植皮 肤咽 喉腋 窝腹 股 沟会 阴 部消 化 道感 染 患 者肺 炎 、 支 气 管 炎血 流 感 染尿 路 感 染中 枢 神 经 系 统 感 染腹 膜 炎皮 肤 和 软 组 织 感 染 健 康 护 理 工 作 者经 手 传 染 医 疗 器 械呼 吸 机听 诊 器监 护 仪静 脉 泵支 气 管 镜血 压 表 套 袖 等医 院 环 境床 垫 、 床 头 框 架枕 头窗 帘洗 涤 槽垃 圾 桶电 脑 键 盘 等 2011年 全 国 细 菌 耐 药 监 测 网 鲍 氏 不 动 杆 菌 药 敏 全 国 细 菌 耐 药 监 测 网 2011 2011年 山 东 省 ICU鲍 氏 不 动 杆 菌 耐 药 监 测 细 菌 耐 药 ， 我 们 必 须 关 注 ！No action today, no cure tomorrow！ 鲍 氏 不 动 杆 菌 耐 药 机 制 基 因 组 较 大 ， 可 容 纳 多 种 耐 药 基 因 移 动 元 件 青 霉 素 集 合 蛋 白 改 变 产 生 多 种 药 物 的 灭 活 酶 或 修 饰 酶 药 物 作 用 靶 位 的 改 变 及 细 胞 膜 通 透 性 改 变 特 异 性 外 膜 蛋 白 的 缺 失 外 排 泵 的 过 度 表 达细 菌 耐 药 ， 我 们 必 须 关 注 ！ ICU泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 策 略感 染 ？病 原 菌 G+ or G- or 真 菌G + G -肠 杆 菌 科 非 发 酵 菌耐 药 评 估 、 危 险 因 素 评 估严 重 程 度感 染 部 位 ？真菌念珠菌曲霉菌葡萄球菌肠球菌 ICU泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 策 略 根 据 药 敏 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 联 合 用 药 ， 特 别 是 对 于 XDRAB或 PDRAB感 染 常 需 联 合 用 药 通 常 需 用 较 大 剂 量 疗 程 常 需 较 长 根 据 不 同 感 染 部 位 选 择 组 织 浓 度 高 的 药 物 根 据 PK/PD理 论 制 定 合 适 的 给 药 方 案 常 需 结 合 临 床 给 予 支 持 治 疗 和 良 好 的 护 理中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共 识ICU泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 原 则 ICU泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 策 略 药 物 方 案 剂量（菌株及严重程度）舒巴坦 单用/联合4g/d，可增至68g，分34次（国外）头孢哌酮/舒巴坦 单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类 单用/联合IMP或 MP 1g q8h或q6hCNS中 MP 可加至 2g q8h多西环素 联合100mg q12h 静脉或口服氨基糖苷类（丁卡） 联合1520mg/kg/d（国外） 0.6/d（国内）严重感染且肾功能正常 加至0.8/d 多粘菌素E 联合2.55mg/kg/d或200400万u，分24次替加环素 联合100mg首剂，以后50mg q12h 常 采 用 2-3药 联 合 方 案 以 舒 巴 坦 为 基 础 ， 联 合 以 下 一 种 米 诺 环 素 （ 或 多 西 环 素 ） 多 黏 菌 素 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 以 多 黏 菌 素 为 基 础 ： 联 用 舒 巴 坦 或 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 以 替 加 环 素 为 基 础 ， 联 合 以 下 一 种 舒 巴 坦 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 多 黏 菌 素 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 中 国 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 诊 治 与 防 控 专 家 共 识 ICU泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 治 疗 策 略 优 化 抗 生 素 治 疗 ： 正 确 选 择 药 物 还 远 远 不 够药 物 效 应 动 力 学 毒 性耐 药 性 药 物 代 谢 动 力 学感 染免 疫 力药 物 宿 主 正 确 药 物+正 确 剂 量+正 确 方 案 泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 ， 定 植 or感 染 ？Dijkshoorn L等 在 Nature发 表 的 一 篇 综 述 中 指 出 ：鲍 曼 不 动 杆 菌 在 人 体 定 植 比 感 染 更 为 常 见 ， 在鲍 曼 不 动 杆 菌 易 感 人 群 也 如 此 泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 ， 定 植 or感 染 ？呼 吸 道 定 植皮 肤 定 植 伤 口 定 植胃 肠 道 定 植 正 常 菌 群 在 宿 主 细 胞 上 定 居 、 生 长 和 繁 殖 的 现 象 称 为 定 植 鲍 曼 不 动 杆 菌 可 在 正 常 人 体 体 表 与 外 界 相 通 的 腔 道 如 呼 吸 道 、 皮 肤 、 胃 肠道 和 伤 口 等 部 位 定 植 泛 耐 药 鲍 氏 不 动 杆 菌 感 染 ， 定 植 or感 染 ？l 鲍 氏 不 动 常 出 现 于 伴 严 重 的 基 础 疾 病 患 者 ， 因 此 死 亡 率 的 上升 与 其 说 是 不 动 杆 菌 感 染 ， 不 如 说 病 情 严 重l 一 些 对 照 研 究 显 示 ， 鲍 曼 不 动 的 感 染 并 未 增 加 死 亡 率l 有 一 些 队 列 研 究 显 示 ， 伴 鲍 氏 不 动 感 染 的 患 者 死 亡 率 高 于 对照 组l 争 议 依 旧 l 仅 仅 根 据 不 动 杆 菌 培 养 阳 性 而 采 取 治 疗 措 施 是 不 正 确 的 l 不 动 杆 菌 培 养 阳 性 同 时 需 要 临 床 表 现 和 影 像 学 证 据 应 对 耐 药 菌 感 染 ， 我 们 还 应 该 干 什 么 ？ 加 强 教 育 医 护 人 员 、 护 工 、 家 属 手 卫 生 加 强 环 境 清 洁 、 消 毒 实 施 接 触 隔 离 严 格 无 菌 操 作 、 熟 练 操 作 导 管 的 每 日 评 估 抗 生 素 合 理 使 用 非 抗 生 素 治 疗 引 流 、 清 创 、 体 位 、 制 酸 剂 、 液 体 营 养 支 持 、 免 疫 支 持 等 应 对 耐 药 菌 ， 让 我 们 共 同 努 力 ！ Thank you ！