神经重症病人的监护与治疗.ppt

神 经 外 科 重 症 病 人 监 护 与 治 疗 神 经 外 一 科 2017.06.17 目 录l一 、 神 经 外 科 重 症 患 者 全 身 及 专 科 功 能 评 估l二 、 神 经 外 科 重 症 患 者 颅 内 压 增 高 的 控 制 策 略l三 、 神 经 外 科 重 症 患 者 的 镇 痛 镇 静l四 、 神 经 外 科 重 症 患 者 的 营 养 治 疗l五 、 神 经 外 科 重 症 患 者 的 并 发 症 处 理l六 、 神 经 外 科 引 流 管 的 处 理 神经外科重症患者全身及专科功能评估（ 一 ） 全 身 及 基 本 生 命 体 征 的 维 护 要 对 神 经 外 科 重 症 患 者 进 行 系 统 全 身 查 体 ， 对 患 者 的 循环 系 统 、 呼 吸 系 统 、 血 液 系 统 、 骨 骼 系 统 、 内 分 泌 等 进 行初 步 评 估 ， 掌 握 患 者 的 整 体 状 况 。 同 时 利 用 心 电 图 、 无 创血 压 、 有 创 连 续 动 脉 压 、 中 心 静 脉 压 (CVP)、 肝 肾 功 能 、 血尿 渗 透 压 、 凝 血 功 能 、 体 温 以 及 外 周 氧 饱 和 度 等 的 监 测 结果 ， 及 时 调 整 系 统 性 治 疗 目 标 及 方 案 ， 使 实 施 的 治 疗 措 施能 够 有 效 维 持 重 症 患 者 的 基 本 生 命 体 征 。 神经外科重症患者全身及专科功能评估（ 二 ） 神 经 系 统 专 科 查 体 及 神 经 功 能 监 测1、 神 经 系 统 查 体 及 评 分 重 症 患 者 进 入 ICU后 ， 要 对 神 经 系 统 的 意 识 反 应 、 瞳 孔 状 况 、 脑 神 经反 应 、 运 动 感 觉 、 生 理 反 射 以 及 病 理 反 射 等 进 行 系 统 查 体 评 估 GCS 评 分， 掌 握 患 者 的 基 本 状 况 。2、 颅 内 压 （ ICP） 及 脑 灌 注 压 (CPP)监 测 颅 内 压 是 指 颅 腔 内 容 物 对 颅 腔 壁 所 产 生 的 压 力 ， 参 考 范 围 ： 成 人 为70-200mmH2O(0.7-2.0Kpa)， 儿 童 为 50-100mmH2O (0.5-1.0Kpa) ， 颅 内压 的 监 测 比 较 常 用 的 是 颅 内 压 监 测 仪 ， 以 脑 室 导 管 法 最 常 用 ， 其 次 为 硬膜 外 或 硬 膜 下 置 管 法 。 另 外 ， 可 根 据 骨 窗 张 力 及 腰 椎 穿 刺 测 压 来 判 断 ，必 须 注 意 的 是 ， 存 在 或 怀 疑 脑 疝 的 情 况 下 ， 禁 忌 腰 穿 。 进 行 颅 内 压 监 测 同 时 应 该 关 注 脑 灌 注 压 (CPP)， CPP=MAP-ICP.CPP宜 控 制 在 70-80 mmHg，并 避 免 低 于 50 mmHg. 神经外科重症患者全身及专科功能评估3、 脑 血 流 ( CBF) 监 测 脑 血 流 量 （ CBF） = (MAP-ICP)/CVR） =CPP/脑 血 管 阻 力 (CVR)。 正 常 情 况 下 脑 血 流 为 45 65 ml/100 g min ， 脑 血 流 下 降 会 导 致 蛋白 合 成 障 碍 以 及 无 氧 酵 解 的 增 加 。 脑 血 流 与 脑 灌 注 压 呈 正 比 关 系 ， 与 脑血 管 阻 力 呈 反 比 。 低 血 压 或 者 脑 血 管 阻 力 增 加 直 接 导 致 脑 血 流 下 降 后 的脑 缺 血 或 者 脑 梗 死 ， 脑 血 流 的 监 测 手 段 主 要 有 经 颅 多 普 勒 (TCD)技 术 、近 红 外 波 谱 分 析 技 术 以 及 激 光 多 普 勒 技 术4、 神 经 电 生 理 监 测 脑 电 图 等5、 神 经 影 像 监 测 定 期 复 查 头 颅 CT或 MRI 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 正 常 颅 内 压 为 5 15mmHg， 目 前 认 为 病 理 情 况 下 5 20mm Hg是 颅 内压 合 理 范 围 ， 个 体 颅 内 压 的 最 佳 水 平 因 人 而 异 。 合 理 控 制 颅 内 压 对 减 少高 颅 压 和 低 颅 压 导 致 的 继 发 性 脑 损 害 十 分 关 键 。 1.体 位 ： 头 位 抬 高 30度 ， 保 持 颈 部 和 躯 干 轴 线 ， 通 过 增 加 静 脉 回 流来 降 低 颅 内 压 。 2.避 免 低 血 压 和 低 有 效 血 容 量 ： 通 过 动 脉 血 压 监 测 及 CVP 等 监 测 血流 动 力 学 ， 避 免 脑 低 灌 注 引 起 的 脑 缺 血 以 及 后 续 颅 内 压 增 高 。 3.控 制 高 血 压 ： 对 于 原 发 高 血 压 的 患 者 ， 在 保 证 脑 灌 注 压 的 情 况 下， 合 理 地 控 制 血 压 ， 避 免 脑 血 流 过 度 灌 注 ， 增 加 颅 内 压 ， 增 加 再 出 血 和血 肿 扩 大 的 风 险 。 4.管 理 好 重 症 患 者 气 道 ： 严 密 监 测 血 气 分 析 ， 避 免 低 氧 血 症 ， 维 持 PCO2在 30 35mmHg 为 佳 ， 避 免 过 度 通 气 后 的 脑 血 管 痉 挛 和 二 氧 化 碳 蓄积 后 的 脑 血 管 过 度 扩 展 及 脑 血 流 过 度 灌 注 而 增 加 颅 内 压 ;保 障 PO2 80 mmHg， SPO2 95%。 神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 5.控 制 体 温 于 正 常 水 平 或 轻 度 低 体 温 以 降 低 脑 代 谢 率 ， 必 要 时 进 行亚 低 温 治 疗 。 6.必 要 的 镇 静 措 施 ， 保 持 患 者 处 于 amsay 镇 静 评 分 处 于 3 4 分 或 iker 躁 动 镇 静 评 分 3 4 分 为 佳 。 7.行 脑 室 外 引 流 及 探 头 监 测 ICP者 ， 可 以 根 据 颅 内 压 水 平 适 当 通 过 脑室 外 引 流 来 辅 助 控 制 颅 内 压 ， 需 注 意 脑 脊 液 引 流 量 和 速 度 的 合 理 控 制 。 8.渗 透 性 治 疗 渗 透 性 治 疗 可 选 用 甘 露 醇 、 甘 油 果 糖 、 白 蛋 白 、 人 工胶 体 、 高 渗 盐 水 、 或 者 辅 助 以 利 尿 剂 。 渗 透 性 治 疗 需 综 合 考 虑 颅 内 压 水平 、 脑 水 肿 严 重 程 度 、 心 功 能 贮 备 、 肾 功 能 、 液 体 管 理 要 求 以 及 颅 内 压程 度 等 ， 具 体 选 择 最 佳 方 案 ， 监 测 血 浆 渗 透 压 可 使 其 更 合 理 化 。 9.采 取 上 述 措 施 后 ， 如 颅 内 压 持 续 增 高 ,应 及 时 复 查 头 颅 CT 以 排 除 颅内 血 肿 ， 必 要 时 手 术 干 预 神经外科重症患者的镇痛镇静（ 一 ） .目 的 与 意 义 神 经 外 科 重 症 及 术 后 患 者 疼 痛 、 躁 动 和 兴 奋 可 引 起 血 压 增 高 、 心 率增 快 和 焦 虑 ， 这 些 都 会 增 加 再 出 血 、 颅 内 压 增 高 、 导 管 脱 落 和 误 伤 等 风险 ， 因 此 必 须 进 行 处 理 (1) 消 除 或 减 轻 患 者 的 疼 痛 及 躯 体 不 适 感 ， 减 少 不 良 刺 激 及 交 感 神经 系 统 的 过 度 兴 奋 ; (2) 帮 助 和 改 善 患 者 睡 眠 ， 减 少 或 消 除 患 者 疾 病 治 疗 期 间 对 病 痛 的记 忆 ; (3) 减 轻 或 消 除 患 者 焦 虑 、 躁 动 甚 至 谵 妄 ， 防 止 患 者 的 无 意 识 行 为干 扰 治 疗 ， 保 护 患 者 的 生 命 安 全 ; (4) 诱 导 并 较 长 时 间 维 持 一 种 低 代 谢 的 “ 休 眠 ” 状 态 ， 减 少 各 种 应激 和 炎 性 损 伤 ， 减 轻 器 官 损 害 ， 降 低 代 谢 ， 减 少 氧 耗 氧 需 ; (5)短 效 镇 静 有 助 于 患 者 配 合 治 疗 和 护 理 。 神经外科重症患者的镇痛镇静（ 二 ） 镇 痛 与 镇 静 实 施 1、 镇 痛 ： 可 选 择 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 (对 药 物 变 态 反 应 、 急 性 出 血 事件 或 者 合 并 消 化 道 溃 疡 时 禁 用 )、 非 阿 片 类 止 痛 药 、 阿 片 类 止 痛 药 物 。 2、 镇 静 治 疗 ： 神 经 外 科 重 症 患 者 涉 及 判 断 和 观 察 意 识 问 题 ， 镇 静 治疗 要 慎 重 ， 镇 静 治 疗 前 要 综 合 评 估 患 者 镇 静 的 必 要 性 和 可 行 性 。 一 般 建议 应 用 短 效 且 不 良 反 应 可 控 的 镇 静 药 物 ， 如 丙 泊 酚 、 咪 达 唑 仑 和 右 美 托咪 定 。 特 别 应 该 强 调 的 是 ， 上 述 镇 静 药 物 使 用 时 均 存 在 不 同 程 度 的 呼 吸抑 制 以 及 导 致 患 者 血 压 下 降 ， 脑 的 低 灌 注 是 神 经 重 症 患 者 的 禁 忌 ， 尤 其是 镇 痛 和 镇 静 剂 联 合 使 用 的 情 况 下 风 险 增 加 。 所 以 ， 要 适 当 控 制 药 物 剂量 ， 实 时 监 测 患 者 的 呼 吸 、 血 压 状 况 ， 充 分 准 备 并 及 时 纠 正 可 能 发 生 的呼 吸 及 循 环 变 化 。 3、 对 于 重 型 颅 脑 外 伤 患 者 ， 使 用 镇 静 药 可 防 止 颅 内 压 的 升 高 ;应 用 深 度 镇 静 可 以 降 低 顽 固 性 颅 内 高 压 。 对 于 插 管 、 颅 内 压 监 测 和 中 心 导管 监 测 的 患 者 ， 尤 其 需 要 维 持 镇 静 ;必 要 时 应 持 续 镇 静 治 疗 。 一、颅内压增高 参 考 范 围 ：成 人 为 70-200mmH 2O (0.7-2.0K pa)儿 童 为 50-100mmH 2O (0.5-1.0K pa) 神经外科重症患者的营养治疗（ 一 ） 营 养 治 疗1. 营 养 评 估 :使 用 传 统 的 评 估 指 标 (如 体 重 、 白 蛋 白 、 前 白 蛋 白 等 )不 能有 效 全 面 的 评 估 神 经 外 科 重 症 患 者 营 养 状 况 。 应 结 合 临 床 进 行 全 面 评估 ， 包 括 体 重 减 轻 、 疾 病 严 重 程 度 、 既 往 营 养 摄 入 、 并 发 疾 病 、 胃 肠功 能 等2. 营 养 途 径 : 肠 内 营 养 与 肠 外 营 养 是 可 选 择 的 营 养 治 疗 途 径 。 经 胃 肠 道的 营 养 补 充 符 合 生 理 需 求 ， 是 优 选 的 途 径 。 如 果 肠 内 营 养 不 能 达 到 能量 需 求 目 标 ， 可 肠 内 营 养 与 肠 外 营 养 联 合 提 供 。 重 症 患 者 合 并 严 重 胃肠 应 激 性 溃 疡 、 出 血 及 不 耐 受 肠 内 营 养 患 者 选 择 肠 外 营 养 。3. 开 始 营 养 治 疗 的 时 间 : 建 议 早 期 开 始 营 养 治 疗 。 应 在 发 病 后 24 48 h 内 开 始 肠 内 营 养 ， 争 取 在 48 72 h 后 到 达 能 量 需 求 目 标 。 重 型脑 外 伤 患 者 72 h 内 给 予 足 够 的 营 养 支 持 可 以 改 善 预 后 。 对 那 些 不 能靠 饮 食 满 足 营 养 需 求 的 脑 卒 中 患 者 ， 需 要 考 虑 在 入 院 后 7 d 内 进 行 肠 内 营 养 支 持 。 开 始 肠 外 营 养 支 持 时 要 考 虑 患 者 既 往 营 养 状 况 及 胃 肠 功能 。 如 果 入 院 时 存 在 营 养 不 良 ， 患 者 不 能 进 行 肠 内 营 养 ， 应 及 早 开 始肠 外 营 养 。 此 外 ， 如 果 在 5 7 d 肠 内 营 养 支 持 还 不 能 达 标 ， 应 联合 肠 外 营 养 支 持 。 神经外科重症患者的营养治疗4. 能 量 供 给 目 标 : 重 症 患 者 应 激 期 可 采 用 20 25 kcal/kg .d 作 为 能量 供 应 目 标 .5. 营 养 配 方 选 择 :肠 内 营 养 支 持 时 应 根 据 患 者 胃 肠 功 能 (胃 肠 功 能 正 常 、消 化 吸 收 障 碍 及 胃 肠 动 力 紊 乱 等 )、 并 发 疾 病 (如 糖 尿 病 、 高 脂 血 症 、低 蛋 白 血 症 等 )与 营 养 师 协 商 选 择 营 养 配 方 。 可 选 用 整 蛋 白 均 衡 配 方、 短 肽 型 或 氨 基 酸 型 配 方 、 糖 尿 病 适 用 型 配 方 以 及 高 蛋 白 配 方 等 。6. 营 养 支 持 的 监 测 及 调 整 :为 达 到 营 养 支 持 的 目 的 ， 提 高 营 养 支 持 效 率， 避 免 并 发 症 及 不 良 反 应 ， 在 营 养 支 持 治 疗 的 同 时 应 加 强 监 测 ， 如 营养 供 给 速 度 、 营 养 支 持 是 否 满 足 患 者 需 求 、 患 者 是 否 出 现 不 良 反 应 ( 如 呕 吐 、 腹 泻 、 感 染 ) 等 ， 决 定 是 否 需 要 调 整 营 养 支 持 方 案 。 神经外科重症患者的营养治疗（ 二 ） 营 养 治 疗 的 护 理 要 点 1. 体 位 及 管 道 的 留 置 :为 了 减 少 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 ， 床 头 抬 高 至 少30 ， 注 意 采 取 措 施 减 少 躯 体 下 滑 带 来 的 剪 切 力 影 响 ， 避 免 压 疮 的 发 生。 留 置 胃 管 时 应 在 测 量 的 基 础 上 多 插 入 7 10 cm。 2. 保 证 营 养 液 的 温 度 :建 议 采 取 加 温 措 施 或 者 使 用 具 有 加 温 装 置 的 营养 泵 3. 管 道 的 维 护 :在 留 置 管 道 时 和 每 次 喂 养 前 都 应 该 检 查 管 道 位 置 ， 并定 时 检 查 是 否 移 位 ， 以 消 除 营 养 液 误 入 肺 内 的 风 险 。 为 防 止 管 道 堵 塞 ，建 议 每 4 小 时 用 30 ml 温 水 冲 洗 管 道 1 次 ， 每 次 中 断 输 注 或 给 药 前 后 用30 ml 温 水 冲 洗 管 道 。 护 理 操 作 中 应 注 意 无 菌 原 则 ， 防 止 护 理 操 作 中 的 污 染 ， 喂 养 器 具 应 24 h 更 换 1 次 。 神经外科重症患者的并发症处理 (一 ).中 枢 神 经 系 统 感 染 1.严 格 实 施 预 防 感 染 的 基 本 原 则 和 策 略 。 严 格 遵 守 洗 手 制 度 、 贯 彻执 行 国 家 卫 生 部 关 于 院 内 感 染 控 制 标 准 及 有 关 定 ， 建 立 完 善 的 病 房 感 染控 制 制 度 以 及 院 内 感 染 病 例 的 发 现 、 登 记 、 报 告 、 分 析 、 反 馈 系 统 。 严格 抗 菌 药 物 使 用 的 适 应 证 ， 切 实 减 少 乃 至 消 除 泛 耐 药 细 菌 在 患 者 之 间 的传 播 2.控 制 感 染 的 策 略 :患 者 出 现 感 染 征 象 应 积 极 留 取 脑 脊 液 、 痰 液 、 尿液 、 伤 口 分 泌 物 、 深 静 脉 导 管 血 、 血 液 等 标 本 进 行 病 原 学 检 验 和 药 物 敏感 试 验 。 对 于 患 者 突 然 出 现 的 意 识 变 化 或 者 神 经 体 征 的 变 化 ， 同 时 伴 有高 热 ， 应 该 进 行 腰 椎 穿 刺 (除 非 有 腰 穿 禁 忌 证 )。 3.诊 断 方 法 和 诊 断 标 准 ： 体 温 :超 过 38 或 低 于 36 ； 临 床 症状 :有 明 确 的 脑 膜 刺 激 征 、 相 关 的 颅 内 压 增 高 症 状 或 临 床 影 像 学 证 据 。 血 液 :白 细 胞 10 109 /L 或 中 性 粒 细 胞 比 例 80%。 脑 脊液 分 析 :对 怀 疑 中 枢 神 经 系 统 感 染 的 患 者 ， 必 须 进 行 脑 脊 液 的 常 规 、 生化 分 析 (除 非 有 禁 忌 证 ) 及 病 原 学 检 查 ， 化 脓 性 感 染 脑 脊 液 典 型 性 改 变 : 白 细 胞 总 数 500 106 /L 甚 至 1000 106 /L， 多 核 细 胞 80%， 糖 2.8 4.5 mmol /L ( 或 者 2 /3 血 糖 水 平 )， 蛋 白 0.45 g /L， 细 菌 涂 片 阳 性 发 现 ， 脑 脊 液 细 菌 学 培 养 阳 性 。 同 时 酌 情 增 加 真 菌 、肿 瘤 、 结 核 及 病 毒 检 查 ， 以 利 于 鉴 别 诊 断 。 神经外科重症患者的并发症处理4.抗 菌 药 物 的 选 择 及 使 用 原 则 .临 床 诊 断 为 感 染 时 ， 应 根 据 流 行 病 学 特 点 以 及 当 地 抗 菌 药 物 的 敏感 情 况 ， 尽 可 能 在 留 取 检 验 及 培 养 标 本 后 ， 开 始 经 验 性 抗 菌 药 物 治 疗 。 抗 菌 药 物 的 选 择 为 易 透 过 血 脑 屏 障 的 产 品 。 治 疗 尽 可 能 采 用 静 脉途 径 ， 因 患 者 多 有 颅 内 压 增 高 ， 一 般 不 推 荐 腰 椎 穿 刺 鞘 内 注 射 的 给 药 模式 。 根 据 药 物 血 脑 屏 障 通 透 性 以 及 患 者 的 个 体 情 况 ， 一 般 建 议 中 枢 神经 系 统 的 感 染 使 用 患 者 能 够 耐 受 的 药 物 说 明 中 最 大 药 物 剂 量 以 及 长 程 治疗 。 围手术期癫痫 癫 痫 在 神 经 外 科 重 症 患 者 中 比 较 常 见 ， 诱 发 癫 痫 的 高 危因 素 包 括 :癫 痫 史 、 术 前 有 癫 痫 史 的 患 者 、 颅 脑 外 伤 、 脑 肿瘤 、 脑 血 管 病 (包 括 自 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 、 脑 内 血 肿 、 脑动 脉 畸 形 )、 颅 内 感 染 (如 脑 脓 肿 、 寄 生 虫 )等 ;手 术 持 续 时间 4 h 者 更 易 诱 发 癫 痫 ;脑 水 肿 或 颅 内 压 增 高 ;术 后 出 血或 感 染 。 抗 癫 痫 药 物 (AED) 治 疗 应 针 对 患 者 癫 痫 发 作 的 类型 或 患 者 可 能 存 在 癫 痫 发 作 风 险 进 行 恰 当 的 选 择 。 静脉血栓栓塞性疾病 静 脉 血 栓 栓 塞 症 (VTE)是 神 经 外 科 危 重 病 患 者 常见 且 为 后 果 严 重 的 并 发 症 ， 包 括 深 静 脉 血 栓 (DVT)和 肺 栓 塞 两 种 类 型 。 对 于 经 历 较 大 神 经 外 科 手 术 的患 者 ， 常 规 使 用 IPC 预 防 血 栓 形 成 。 应 鼓 励 所 有 急性 脑 卒 中 患 者 早 期 活 动 和 摄 入 足 够 的 水 分 ， 以 防 止DVT 和 肺 栓 塞 发 生 。 对 蛛 网 膜 下 腔 出 血 患 者 应 该 采取 预 防 深 静 脉 血 栓 的 措 施 . 电解质紊乱 神 经 外 科 患 者 容 易 发 生 水 电 解 质 失 衡 ， 以 血 钠 失 衡和 血 钾 失 衡 最 为 常 见 。 几 种 特 殊 的 水 盐 失 衡 ： 中 枢 神 经 源 性 尿 崩 症 (CNDI) 抗 利 尿 激 素 分 泌 异 常 综 合 征 (SIADH) 脑 耗 盐 综 合 征 (CSWS) 呼吸监测及呼吸道处理l1、 保 持 呼 吸 道 通 畅l2、 维 持 足 够 的 PaO2l3、 翻 身 拍 背 ， 促 进 痰 液 引 流l4、 昏 迷 ， 没 有 自 主 排 痰 能 力 患 者 ， 尽 早 气 管 切 开 消化系统管理1、 应 激 性 溃 疡 的 预 防2、 胃 肠 道 运 动 功 能 的 调 节3、 应 激 性 溃 疡 出 血 治 疗 引 流 管 的 处 理 各 种 引 流 管 的 处 理放 置 目 的 ： 1.术 后 引 出 渗 血 及 血 性 脑 脊 液 2.引 出 脑 脊 液 ， 控 制 颅 内 压 3.引 流 炎 性 脑 脊 液 4.引 流 血 肿 引 流 管 类 型l 硬 膜 外 引 流 管l 硬 膜 下 引 流 管l 脑 实 质 内 引 流 管 （ 瘤 腔 、 血 肿 腔 ）l 脑 室 内 引 流 管l 腰 大 池 引 流 管 一、 经 颅 骨 钻 孔 穿 刺 侧 脑 室 前 角 ， 放 置 引 流 管 将 脑 脊 液 引 流 至体 外 。目 的 监 测 颅 内 压 降 低 颅 内 压 ： 脑 脊 液 循 环 通 路 阻 塞 脑 室 术 后 引 流 脑 脊 液 ， 减 少 脑 膜 刺 激 及 蛛 网 膜 粘 连 引 流 血 肿 及 炎 性 脑 脊 液 （ 1） 引 流 袋 高 度 平 卧 位 ： 引 流 管 高 点 高 出 外 耳 道 水 平 10 15 ； 侧 卧 位 ： 以 正 中 矢 状 面 为 基 线 ， 高 出 15 18 。（ 2） 妥 善 固 定 ： a、 不 可 受 压 、 扭 曲 、 折 叠 、 成 角 b、 头 部 活 动 范 围 适 当 限 制 c、 动 作 轻 柔 、 避 免 牵 拉 引 流 管 d、 搬 运 病 人 时 ： 暂 夹 闭 引 流 管 e、 更 换 引 流 袋 时 避 免 进 入 空 气 （ 3） 观 察 引 流 管 是 否 通 畅 ： 液 柱 随 呼 吸 、 脉 搏 上 下 波 动 示 通 常 ， 反 之 不 畅 。（ 4） 观 察 引 流 液 量 、 色 、 性 状 ： 量 ： 若 引 流 过 快 过 多 ， 易 出 现 低 颅 压 性 头 痛 、 恶 心 、 呕 吐， 甚 至 出 血 ， 此 时 抬 高 或 暂 夹 闭 引 流 管 。 引 流 液 500ml/d。 色 ： 术 后 1-2天 可 略 呈 血 性 ， 渐 变 橙 黄 色 ； 性 状 ： 异 常 时 呈 毛 玻 璃 状 或 絮 状 物 示 颅 内 感 染 。 （ 5） 拔 管 ： a 病 因 解 除 b术 后 引 流 液 由 血 性 变 淡 黄 色 澄 清 液 ； c引 流 脑 脊 液 的 量 在 正 常 范 围 并 能 维 持 正 常 颅 内 压 拔 管 前 试 夹 管 24h： 了 解 脑 脊 液 循 环 是 否 通 常 。 二、腰大池引流管 在 腰 椎 3-4或 腰 4-5椎 体 间 穿 刺 置 管 于 蛛 网 膜 下 池 。 目 的 ： 治 疗 颅 内 感 染 ， 引 流 炎 性 脑 脊 液 ， 鞘 内 注 射 药 物 ； 行 颅 内 压 监 测 控 制 颅 内 压 ； 引 流 血 性 脑 脊 液 ； 治 疗 脑 脊 液 漏 。 目 的 ： 为 预 防 开 颅 术 后 产 生 硬 膜 外 血 肿 ， 常 规 置 入 直 径 引 流管 于 硬 膜 外 ， 引 流 渗 血 渗 液 。注 意 问 题 1、 引 流 袋 高 度 :起 初 齐 平 创 口 ， 后 期 高 度 依 据 颅 内 压 、 引 流 量 等 调 节 。 2、 观 察 引 流 液 量 、 性 状 、 色 3、 拔 管 ： 常 于 术 后 24h-72h、 引 流 液 颜 色 由 血 性 变 淡 黄 色 澄 清 液 、 行 CT检 查 确 定 硬 膜 外 腔 干 净 或 血 肿 消 失 后 拔 出 。 四、硬膜下引流管 慢 性 硬 膜 下 血 肿 好 发 于 老 年 人 及 小 儿 ， 占 颅 内 血 肿 的 10%。 CT一 旦 确 诊 伴 颅 内 高 压 症 状 立 即 行 颅 骨 钻 孔 引 流 或 血 肿清 除 引 流 术 。目的：引流出硬膜下残留的气体、血液、血性脑脊液，以减轻脑膜刺激症状，降低颅内压；促使脑组织膨隆。注 意（ 1） 慢 性 硬 膜 下 血 肿 患 者 术 后 ， 嘱 其 多 进 患 侧 卧 位（ 2） 高 度 ： 术 后 起 初 引 流 管 口 齐 平 创 口 ， 病 程 中 依 据 引 流 量及 颅 内 压 情 况 调 节 。 五、创腔、瘤腔引流目 的 ： 肿 瘤 切 除 或 血 肿 清 除 后 ， 引 流 残 腔 内 的 血 性 液 体 和 气 体 ,使 残 腔 逐 渐 闭合 ,减 少 局 部 积 液 或 血 肿 形 成 .注 意（ 1） 引 流 袋 高 度 ： 术 后 早 期 引 流 袋 放 与 头 部 创 腔 保 持 一 致 ， 病 程 中 依 引 流 量 及颅 内 压 情 况 调 节 。（ 2） 观 察 引 流 液 量 、 色 、 性 状 ： 术 后 早 期 引 流 量 多 时 适 当 抬 高 ， 引 流 袋 维 持 正常 ICP为 原 则 。 （ 3） 拔 管 ： 术 后 引 流 液 由 血 性 变 淡 ； 复 查 CT示 血 肿 消 失 或 量 减 少 。 谢谢！