小儿无局部症状发热及处理原则ppt课件

小 儿 无 局 部 病 灶 的 发 热 及 处 理 杨 勇 无 局 部 病 灶 的 发 热 (FWS)儿 童 持 续 发 热 1周 或 少 于 1周 ,详 细 询 问 病史 和 全 面 查 体 之 后 仍 无 恰 当 的 解 释 不 明 原 因 的 发 热 (FUO)儿 童 发 热 超 过 3 8 C至 少 8天 ,在 医 院 或 门诊 经 过 一 周 详 细 询 问 病 史 和 全 面 查 体 之后 仍 没 有 明 确 诊 断 发 热 体 温 38 C 经 直 肠 测 定 无 过 度 包 裹 的 4-6小 时 内 未 服 过 退 热 剂 近 日 无 免 疫 接 种 史 过 度 包 裹 = 5 条 褥 子 加 1个 帽 子 20个 过 度 包 裹 婴 儿 的 平 均 体 温 + 0.56 C 20个 对 照 组 婴 儿 的 平 均 体 温 - 0.04 C 其 中 2个 婴 儿 的 平 均 体 温 达 38.0 C, Heat production SP elevated调 定 点 上 移 机 制 如 何 正 确 评 估 发 热 患 儿 诊 断 要 点年 龄中 毒 性 表 现 详 细 问 病 史 仔 细 查 体 征 选 择 性 化 验 儿 科 发 热 的 诊 治 指 南 The guideline is stratified by age groups: 0 - 28 days 29 - 90 days 3 - 36 m onths Fever without source .and by clinical appearance: Toxic infant Non-toxic infant Fever without source 出 生 -28天 （ 新 生 儿 期 ） 免 疫 功 能 不 全 ， 易 感 染 扩 散 临 床 体 征 常 不 可 靠 新 生 儿 脑 膜 炎 10% 体 检 正 常 ， 只 有 15%前 囟 凸 出 ， 10-15% 颈 项 强 直 ， 约20%不 以 发 热 为 前 驱 症 状 高 度 怀 疑 是 重 症 细 菌 感 染 的 诊 断 要 点 新 生 儿 期 诊 断 要 点重 症 细 菌 感 染 的 前 驱 症 状 ：拒 奶 ， 溢 奶 ， 吐 奶低 热 或 体 温 不 升嗜 睡 或 烦 躁呼 吸 暂 停 或 困 难黄 疸血 压 偏 低腹 部 膨 胀 ， 腹 泻抽 搐 新 生 儿 期 感 染 的 危 险 因 素早 产 儿胎 膜 早 破 12 小 时绒 毛 膜 羊 膜 炎 或 产 妇 产 前 发 热泌 尿 系 感 染多 胎 妊 娠缺 氧 Apgar score 6贫 穷 或 年 龄 20岁1/3-1/2新 生 儿 感 染 并 非 有 危 险 因 素 ！ 新 生 儿 期 感 染 的 危 险 因 素筛 查 指 标 : 白 细 胞 20,000, 中 性 粒 细 胞 10,000 血 小 板 1, 肝 功 能 指 标 升 高 (提 示 单 纯 疱 疹 病 毒 感 染 ) 新 生 儿 发 热 处 理 原 则任 何 新 生 儿 天 ， 如 果 肛 温 入 院 血 培 养 尿 培 养 导 尿 或 膀 胱 穿 刺 腰 穿 脑 脊 液 培 养 ， 细 胞 计 数 ， 蛋 白 和 糖定 量 静 脉 抗 生 素 2 9 -9 0 天 婴 儿 局 部 病 灶 的 发 热 大 部 分 儿 童 发 热 是 自 限 性 病 毒 感 染 或可 明 确 来 源 的 细 菌 感 染 患 儿 发 热 39 C（ 肛 表 ）细 菌 性 占 3-11% 肺 炎 链 球 菌 70% 嗜 血 性 流 感 杆 菌 15% 大 肠 杆 菌 11%非 细 菌 性 (病 毒 ?)占 89% Rochester标 准 /低 危 标 准 无 毒 性 外 表 最 关 键 亦 最 困 难 既 往 健 康 , 足 月 儿 ， 出 生 体 重 2.5公 斤 检 体 未 发 现 细 菌 感 染 体 征 ， 除 非 中 耳 炎 白 分 正 常 5,000-15,000/mm3 杆 状 核 1500/mm3 尿 常 规 及 革 兰 氏 染 色 正 常 如 果 腹 泻 ， 必 为 非 血 性 ， 白 细 胞 WBC5/HP. 如 果 有 呼 吸 系 统 症 状 ， 胸 片 必 为 正 常P 阴 性 预 测 率 98.9% 1-2.9% 仍 发 展 为 重 症 细 菌 感 染 , 0.7%败 血 症 , 0.14%脑 膜 炎 . 外 表 健 康 ,血 检 白 细 胞 15,000， 尿 检阴 性 ， 脑 脊 液 白 细 胞 记 数 3 9 .5 （ 肛 表 ） 白 细 胞 总 数 1 5 0 0 0 或 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 1 0 ,0 0 0 3月 -36月 婴 儿 发 热 的 诊 断 要 点 如 果 婴 儿 达 到 该 3项 标 准 ， 3%可 能 会 发 展 成 肺炎 ， 如 未 及 时 治 疗 ， 3%可 能 会 发 展 成 脑 膜 炎 8-12月 婴 儿 是 菌 血 症 发 病 高 峰 年 龄 肺 炎 链 球 菌 菌 血 症 发 病 高 峰 在 1岁 ， 逐 渐 减 少 肺 炎 链 球 菌 脑 膜 炎 发 病 高 峰 在 3-5月 3月 至 36月 婴 儿 无 局 部 病 灶 的 发 热 （ 38 C)的 处 理是 否血 、 尿 、 脑 脊 液 培 养胸 片 ： 如 果 疑 有 肺 部 体 征 静 脉 应 用 抗 生 素 体 温 ？尿 培 养 ： 男 孩 6月 ， 女 孩 2岁大 便 培 养 ： 脓 血 便 ， 白 细 胞 5/hpf胸 片 ： 如 果 疑 有 肺 部 体 征血 培 养 和 用 抗 生 素 ：1. 所 有 体 温2. 所 有 体 温24小 时 后 重 新 评 估入 院 否是 非 甾 体 抗 炎 药 物 花 生 四 烯 酸 代 谢感 染 或 理 化 因 素细 胞 膜花 生 四 烯 酸磷 酯 酶 A2 皮 质 激 素脂 氧 合 酶 白 三 烯 (LTs)白细胞血小板羟 基 二 十 碳 四 烯 酸 环 氧 化 酶 NSAIDs内 过 氧 化 物 合 酶（ PGG2 PGH2）前 列 环 素( PGI2 ) 前 列 腺 素( PGE1 , PGE2 ) 血 栓 素 A2( TXA2 ) 环 氧 合 酶 的 生 理 病 理 功 能COX-1生 成 COX-2产 生花 生 四 烯 酸 内 毒 素细 胞 因 子分 裂 素激 活 糖 皮 质 激 素NSAIDs抑 制炎 症 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞 内 皮 细 胞 软 骨 细 胞 肠 癌 细 胞炎 症 反 应生 理 作 用胃 黏 膜小 肠肾 脏血 小 板 NSAID作 用 机 制炎症、疼痛维护肾及 血小板功能保护胃、十二指肠粘膜（ COX-1 、 2 、 3 ） NSAIDCOX-2 ： COX-1 1 8 COX-2 ： COX-1 =1 8 2 9 COX-2 ： COX-1 =3 0 4 0 0布 洛 芬酮 洛 芬甲 氧 萘 丙 酸 美 洛 昔 康尼 美 舒 利双 氯 芬 酸 钠 塞 来 昔 布 NSAIDs的 副 作 用 上 消 化 道 反 应 20% 肝 脏 毒 性 特 应 性 反 应 肾 脏 损 害 3-5% 血 液 系 统 损 害 氨 基 比 林 （ 免 疫 性 粒 细 胞 减 少 症 ） 过 敏 性 反 应 神 经 系 统 损 害 其 它 小 儿 退 热 药 物 指 南 38. 5 和 ( 或 )出 现 明 显 不 适 时 ,建 议 采 用 退 热 剂 高 热 时 推 荐 应 用 退 热 剂 与 温 水 擦 身 物 理 降温 法 联 合 退 热 3 个 月 以 上 儿 童 常 用 退 热 剂 剂 量 对 乙 酰 氨 基 酚 1 0 1 5 mg/kg(每 次 6 0 0 mg)口服 , 间 隔 时 间 4 h, 每 天 最 多 4 次 ,最 大 剂 量 为2 . 4 g/d ， 用 药 不 超 过 3 d。 布 洛 芬 5 1 0 mg/ kg(每 次 4 0 0 mg )， 每 6 h 1 次 ,， 每 天 最 多 4 次 ， 用 药 不 超 过 3 d 。 对 严 重 持 续 性 高 热 建 议 采 用退 热 剂 交 替 使 用 方 法 先 用 布 洛 芬 1 0 mg/kg- 1 , 4 h后 用 对 乙 酰 氨 基酚 1 5 mg/kg， 每 4 h交 替 使 用 。 。 先 用 对 乙 酰 氨 基 酚 1 2 . 5 mg/kg ,4 h后 用 布 洛芬 5 mg/kg, 每 4 h交 替 使 用 。 疗 程 不 超 过 3 d。 对 乙 酰 氨 基 酚 肝 损 害 常 见 原 因 超 剂 量 : 2 0 0 mg/kg 1 d 1 5 0 mg/kg 2 d 1 0 0 mg/kg 3 d 脱 水 营 养 不 良解 毒 剂 ： N-乙 酰 半 胱 氨 酸 （ 痰 易 净 ） 普 他 宁 【 商 品 名 】 普 他 宁 【 通 用 名 】 双 氯 芬 酸 钾 栓 【 规 格 】 1 2 .5 mg 【 包 装 】 1 2 .5 mg 6 枚 /盒 ， 配 指 套 【 性 状 】 乳 白 色 栓 【 价 格 】 1 5 .3 元 /盒 （ 江 苏 中 标 零 售 价 ） 双 氯 芬 酸 钾 栓 12.5mg 用 法 用 量R 直 肠 用 药 ： 距 肛 门 2-3cmR儿 童 ： 2岁 以 上 儿 童 视 病 情 轻 重 给 药 量 为 每公 斤 体 重 每 天 0.5-2mg， 分 2-3次 给 予R幼 年 型 类 风 湿 性 关 节 炎 的 治 疗 可 提 高 至 最大 每 公 斤 体 重 每 天 3mg， 分 2-3次 给 予 ， 或 遵医 嘱 。 常 用 退 热 药 物 对 比优 点 缺 点双 氯 芬 酸 R解 热 效 果 显 著 ， 镇 痛 及 抗 炎 效 果强 大R耐 受 性 好 ， 长 期 服 用 无 蓄 积 性 V首 过 效 应 强 ， 生 物 利 用度 低V粒 细 胞 缺 乏 、 再 生 障 碍性 贫 血扑 热 息 痛（ 对 乙 酰氨 基 酚 ） R作 用 温 和 ， 起 效 缓 慢R解 热 +镇 痛 效 果 较 好 V无 抗 炎 作 用V大 剂 量 可 引 起 急 性 肝 坏死V长 期 应 用 导 致 对 药 物 的依 赖 和 肾 损 害 安 乃 近 R解 热 作 用 显 著R谨 慎 使 用 ： 高 热 不 退 才 可 应 用 V主 要 副 作 用 ： 肾 毒 性 、 胃肠 道 出 血 、 严 重 皮 疹 ，V致 死 性 枚 细 胞 缺 乏 为 其 最严 重 副 作 用 双 氯 芬 酸 钾 栓 12.5mg