《主动脉夹层疾病》PPT课件

主 动 脉 夹 层 疾 病 的 管 理哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院刘 宏 宇 何 为 管 理 ？ 管 既 包 含 疏 通 、 引 导 、 促 进 、 肯 定 、 打 开 之 意 ； 又包 含 限 制 、 规 避 、 约 束 、 否 定 、 闭 合 之 意 。 理 代 表 事 物 的 道 理 、 发 展 的 规 律 ， 包 含 合 理 、 顺 理的 意 思 。 所 以 ， 管 理 就 是 合 理 地 疏 与 堵 的 思 维 与 行 为 。 极简管理：中国式管理操作系统张俊伟著 亨 利 法 约 尔 （ Henri Fayol) 在 其 名 著 工 业 管 理 与 一 般 管 理 中 给 出 管 理 概 念 之 后， 它 就 产 生 了 整 整 一 个 世 纪 的 影 响 ， 对 西 方管 理 理 论 的 发 展 具 有 重 大 的 影 响 力 。 法 约 尔认 为 ： 管 理 是 所 有 的 人 类 组 织 都 有 的 一 种 活动 ， 这 种 活 动 由 五 项 要 素 组 成 的 ： 计 划 、 组织 、 指 挥 、 协 调 和 控 制 。 管 理 不 仅 仅 指 工 商 管 理 ， 虽 然 在 现 代 市 场 经济 中 工 商 企 业 的 管 理 最 为 常 见 。 除 了 商 业 管理 ， 还 有 很 多 种 类 的 管 理 ， 比 如 行 政 管 理 、 经 济 管 理 、 社 会 管 理 、 城 市 管 理 、 卫 生 管 理等 等 。 当 然 ， 疾 病 也 需 要 管 理 。 病 人 越 来 越 多 ， 越 治 越 多二 次 手 术 越 来 越 多医 疗 支 出 越 来 越 多生 活 质 量 越 来 越 差为 什 么 疾 病 需 要 管 理 ？ 主 动 脉 夹 层 疾 病 的 发 展 趋 势 虽 然 医 学 科 技 在 不 断 的 进步 ， 主 动 脉 夹 层 依 旧 有 着非 常 高 的 发 病 率 与 死 亡 率 。主 动 脉 疾 病 接 受 外 科 手 术的 死 亡 率 由 5 %上 升 至2 7 .4 %。 如 果 没 有 经 过 外 科手 术 或 者 仅 仅 通 过 药 物 治 疗 ， 二 周 内 死 亡 率 为6 5 % 9 0 %。Zheng et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2 0 1 3 , 8 :7 8 在 诊 断 和 外 科 治 疗 的 条件 都 进 步 的 情 况 下 ， 但是 主 动 脉 疾 病 的 手 术 死亡 率 依 然 居 高 不 下 。2 0 0 7 年 报 道 6 个 国 家 1 8 个中 心 的 6 8 2 例 接 受 手 术 的患 者 ， 死 亡 率 为 2 3 .9 %，1 4 8 例 接 受 药 物 治 疗 的 患者 死 亡 率 为 5 8 .1 %。 Canadian Journal of Cardiology Volume 2 7 2 0 1 1 国 内 报 道 指 出 ， 据 统 计显 示 医 院 二 次 手 术 发 生率 中 科 室 排 名 心 外 科 占据 高 位 。 王 筱 慧 等 .解 放 军 医 院 管 理 杂 志 2010年 10月30日 第 17卷 第 10期 .959-961. 顾 建 英 等 .中 国 医 院 管 理 2009年 5月 第 29卷 第 5期 .12-14. 主 动 脉 夹 层 的 发 病 率 呈 快 速 上 升 趋 势 ， 以 我 院 2 0 0 8 年 2 0 1 2 年 主 动 脉 夹 层 手 术 例 数 为 例 ， 可 以 看 出 ， 5 年 手 术 例数 翻 了 3 .4 4 倍 。 从 医 疗 支 出 上 来 看 ， 以 我 院 年 主 动 脉 夹 层 费 用为 例 ， 可 以 看 出 呈 现 快 速 上 升 的 趋 势 。 导 致 主 动 脉 夹 层 发 病 率 上 升 的 原 因 （ ）1.高 血 压 患 病 率 的 上 升 -2 0 1 0 年 中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心 调 查 数 据 中 国 成 年 人 中 高 血 压 患 病 率 高 达 3 3 .5 %， 估计 患 病 人 数 达 3 .3 亿 ， 远 超 过 2 0 0 2 年 估 计 的 1 .6 亿 。 所 以 说 ， 中 国 人 已 经 从 5 个 里 有 1 个 高 血 压增 加 到 了 3 个 人 中 有 1 个 高 血 压 。 2 .血 脂 异 常 和 糖 尿 病 患 病 率 上 升 居 民 生 活 方 式 改 变 居 民 活 动 下 降 中 国 健 康 和 营 养 调 查 （ CHNS） 结 果 显 示 ： 我 国 1 8 5 5 岁 的 居 民 体 力 活动 明 显 减 少 。 与 1 9 9 7 年 比 ， 2 0 0 6 年 男 性 总 体 力 活 动 量 减 少 了 2 7 .8 %， 女性 减 少 了 3 6 .9 %。 Lancet杂 志 报 告 全 世 界 约 有 1 /3 （ 2 0 多 亿 ） 的 成 年 人 每天 活 动 量 不 足 ， 全 球 每 年 有 5 3 0 万 人 因 体 力 活 动 不 足 死 亡 ， 与 死 于 吸 烟的 人 数 相 当 （ 5 0 0 万 人 ） 。 不 良 饮 食 习 惯 我 国 居 民 虽 然 能 量 摄 入 总 体 呈 现 减 少 趋 势 ， 但 是 脂 肪 供 能 比 呈 现 明 显 上升 趋 势 ， 远 远 超 过 了 膳 食 指 南 的 标 准 。 I.M. Nordon et al. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 4 4 (2 0 1 2 ) 4 0 6 -4 1 0 有 报 道 称 胸 主 动 脉 夹 层的 发 病 率 是 2.9-4.3每 10万 人 ， 发 病 率 似 乎 在 上升 ， 尽 管 这 也 与 近 年 来发 展 的 诊 断 性 影 像 学 有关 。 医 学 技 术 发 达 ， 检 测 手 段 更 加 先 进 胸 片 主 动 脉 CTA 主 动 脉 MRA 超 声 检 查 数 字 剪 影 血 管 造 影 （ DSA）导 致 主 动 脉 夹 层 发 病 率 上 升 的 原 因 （ ） 医 生 治 疗 水 平 参 差 不 齐 缺 乏 术 后 指 导 或 指 导 不 规 范 病 人 的 依 从 性 差导 致 主 动 脉 夹 层 发 病 率 上 升 的 原 因 （ ） 上 述 种 种 原 因 仅 仅 为 主 动 脉 夹 层 发 病 的 下 游 因 素 。即 使 我 们 采 用 多 种 治 疗 手 段 干 预 治 疗 ， 5年 主 动 脉夹 层 疾 病 的 风 险 也 只 能 降 至 12% 14%， 这 就 需 要我 们 从 上 游 因 素 入 手 ， 注 重 最 重 要 的 因 素 ， 也 就是 -疾 病 管 理 。 “ 疾 病 治 疗 ” 向 “ 疾 病 管 理 ” 迈 进 世 界 健 康 组 织 研 究 指 出 ： “ 人 类 三 分 之 一 的 疾病 通 过 预 防 保 健 可 以 避 免 ； 三 分 之 一 的 疾 病 通 过早 期 发 现 可 以 得 到 有 效 控 制 ； 三 分 之 一 的 疾 病 通过 信 息 的 有 效 沟 通 可 以 提 高 治 疗 效 果 ” 。 疾 病 管 理 的 研 究 概 况疾 病 管 理 研 究 源 于 美 国 ， 是 以 组 织 专 业 医 疗 团 队采 用 多 种 方 法 与 途 径 筛 查 各 类 慢 性 病 患 者 ， 并 为 他 们提 供 规 范 化 、 系 统 化 的 治 疗 保 健 方 案 ， 以 达 到 提 高 其自 我 健 康 管 理 能 力 、 减 少 并 发 症 发 生 的 目 的 。美 国 疾 病 管 理 协 会 (DMAA)将 疾 病 管 理 定 义 为 在患 者 能 自 我 管 理 条 件 下 的 全 民 医 疗 干 预 和 沟 通 系 统 。 随 着 医 疗 模 式 的 转 变 ， 疾 病 管 理 已 经 从以 医 院 为 主 要 场 所 、 以 药 物 治 疗 和 手 术 治 疗为 主 要 管 理 内 容 的 临 床 管 理 ， 转 变 为 对 疾 病发 生 发 展 的 全 过 程 进 行 管 理 ， 对 人 群 进 行 健康 干 涉 的 现 代 疾 病 管 理 。 疾病的预防与筛查 高 危 因 素的 跟 踪与 控 制 院 内 治 疗 出 院 后个 体 化治 疗 定期随访与指导预 防 保 健 医 生体 检 医 生 医 生 、 护 士医 院 行 政 科 室其 余 相 关 人 员 随 访 人 员运 动 康 复 医 生心 理 医 生药 剂 师 美 国 疾 病 管 理 协 会 认 为 ： 心 血 管 疾 病 和 脑 卒 中患 者 从 理 论 上 讲 是 最 适 合 接 受 疾 病 管 理 的 。因 此 ， 对 主 动 脉 夹 层 患 者 进 行 手 术 治 疗 的 同 时需 采 取 系 统 的 疾 病 管 理 措 施 ， 提 高 患 者 的 自 我 防 护意 识 ， 以 减 少 高 血 压 等 危 险 因 素 对 机 体 的 影 响 。 主 动 脉 夹 层 疾 病 的 预 防心 血 管 外 科 医 生 多 关 注 三 级 预 防少 数 关 注 二 级 预 防极 少 数 关 注 一 级 预 防 一 级 预 防 ： 在 疾 病 尚 未 发 生 时 针 对 致 病 因 素 采 取 措 施 ， 是预 防 疾 病 和 消 灭 疾 病 的 根 本 措 施 。 WHO提 出 ， 人 类 健 康 的四 大 基 石 为 ： “ 合 理 膳 食 、 适 量 运 动 、 戒 烟 限 酒 、 心 理 平衡 ” 。 二 级 预 防 ： 也 称 “ 三 早 预 防 ” 。 早 发 现 、 早 诊 断 、 早 治 疗。 是 防 止 或 减 缓 疾 病 发 展 而 采 取 的 措 施 。 通 过 体 检 ， 及 早发 现 疾 病 初 期 的 患 者 ， 并 使 之 得 到 及 时 合 理 的 治 疗 。 三 级 预 防 ： 也 称 “ 临 床 预 防 ” 。 主 要 是 对 症 治 疗 和 康 复 治疗 措 施 。 其 中 一 级 预 防 最 为 重 要 ， 却 最 容 易 被 人 忽 视 。 主 动 脉 夹 层 的 个 体 化 治 疗 临 床 医 学 的 实 践 模 式 经 历 了 四 个 时 期 ： 个 体 化 医 学 是 根 据 病 人 的 基 因 型 ， 针 对 疾 病 或 者 状 态 选 择 最 合 适 的 治 疗 。经 验 医 学 标 准 化医 学 分 层 医 学 个 体 化医 学 主 动 脉 夹 层 的 个 体 化 治 疗患 者入 院 是 否 急 诊 急 诊 （ 多 数 为 A型 ） 全 弓 置 换升 主 动 脉 置 换稳 定 （ 多 数 为 B型 ） 治 疗 至 急 性 期 后 介 入传 统 手 术 治 疗 方 案 （ 个 体 化 原 则 ）病 人 病 情 （ 分 型 ）病 人 年 龄 （ 是 否 高 龄 ）病 人 的 经 济 情 况 镇 静镇 痛控 制 血 压减 轻 炎 症 反 应 主 动 脉 夹 层 术 后 康 复 治 疗1.建 立 组 织 结 构 ： 在 心 外 科 成 立 疾 病 管 理 小 组 ， 制 订 具 体 健 康 计 划 ， 确 定 健康 教 育 实 施 方 案 ， 使 小 组 随 访 员 能 明 确 分 工 ， 规 范 地 实 施 健 康教 育 和 随 访 。 疾 病 管 理 小 组 由 科 主 任 、 护 士 长 担 任 组 长 ， 科 内 具 有 丰 富经 验 的 主 治 医 师 以 上 的 医 生 及 工 作 5年 以 上 的 护 士 为 组 员 ， 负责 组 织 患 者 入 组 、 对 患 者 进 行 主 动 脉 夹 层 疾 病 相 关 知 识 的 健 康教 育 、 门 诊 及 电 话 追 踪 随 访 指 导 、 档 案 资 料 管 理 、 安 排 讲 座 以及 信 息 反 馈 等 工 作 。 2.建 立 健 康 档 案 ： 随 访 员 通 过 调 查 、 健 康 体 检 和 周 期 健 康 评 估 等 方 法 ， 收 集患 者 的 健 康 信 息 ， 包 括一 般 情 况 （ 姓 名 、 住 院 号 、 诊 断 治 疗 情 况 、 出 入 院 时 间 、 通讯 地 址 、 邮 政 编 码 及 联 系 电 话 等 ）目 前 健 康 状 况 和 疾 病 家 族 史 、 生 活 方 式 （ 膳 食 、 体 力 活 动 、 吸 烟 、 饮 酒 等 ）健 康 体 检 （ 身 高 、 体 重 、 血 压 等 ）实 验 室 检 查 （ 血 脂 、 血 糖 ）以 上 资 料 统 一 实 行 计 算 机 存 档 管 理 。 3.制 订 计 划 并 实 施 干 预 ： 根 据 患 者 生 活 方 式 问 卷 调 查 结 果 ， 明 确 患 者 存 在 的 危 险 因素 ， 结 合 患 者 的 年 龄 、 文 化 程 度 、 疾 病 类 型 及 健 康 需 求 ， 制订 个 体 化 的 疾 病 改 善 行 动 计 划 ， 有 针 对 性 地 实 施 健 康 指 导 。疾 病 改 善 行 动 计 划 包 括 综 合 体 检 方 案 、 综 合 保 健 方 案 、 健康 教 育 处 方 、 饮 食 与 运 动 处 方 等 。在 实 施 健 康 指 导 过 程 中 随 访 员 还 向 患 者 赠 送 相 关 健 康 教 育资 料 ， 以 促 进 患 者 对 健 康 知 识 的 掌 握 。疾 病 管 理 计 划 和 干 预 与 一 般 健 康 教 育 不 同 ， 更 加 注 重 个 体化 、 目 的 性 、 反 馈 性 和 动 态 管 理 。 4.定 期 监 测 ：随 访 追 踪 监 测 项 目 包 括 ： 体 重 、 血 压 、 血 糖 、 血 脂 等 。有 效 监 控 患 者 的 行 为 方 式 错 在 哪 里 ， 错 误 情 况 ， 如 何 改善 ， 改 善 情 况 ， 以 及 身 体 指 标 变 化 过 程 。患 者 和 随 访 员 双 方 实 现 互 动 ， 即 患 者 将 每 个 阶 段 的 生活 情 况 告 知 随 访 员 ， 经 随 访 员 评 估 后 再 对 其 做 针 对 性 指导 ， 真 正 把 健 康 指 导 方 案 变 成 可 操 作 性 的 健 康 行 动 。 主 动 脉 夹 层 疾 病 管 理 要 点 注 重 宣 传 与 预 防 ， 筛 查 危 险 因 素 。 疾 病 管 理 通 过 改 善 医 生 与 患 者 的 关 系 ， 建 立 详 细 的 医 疗 保 健 计 划 ， 以循 证 方 法 为 基 础 提 出 各 种 建 议 、 策 略 来 预 防 病 情 加 重 ， 并 在 评 价 临 床结 果 和 经 济 成 效 的 基 础 上 ， 达 到 不 断 改 善 全 民 健 康 的 目 标 。 制 定 支 持 医 生 和 病 人 交 流 的 合 作 模 式 。 对 病 人 进 行 医 疗 知 识 教 育 ， 帮 助 病 人 改 变 生 活 方 式 。 对 医 疗 过 程 和 结 果 进 行 持 续 评 估 。 可 以 忍 受 病 痛 ， 不 能 面 对 冷 漠没 有 服 务 与 关 爱 ， 只 有 药 片 与 手 术 的 医 学 是 冰 冷 的 医 学 ，我 们 应 该 通 过 疾 病 管 理 ， 让 医 学 变 成 “ 温 暖 医 学 ”