广州中医药大学内科教研室 易思

广州中医药大学内科教研室 易思 概述 定义 ：由于 外感 （六淫外邪侵袭 肺系）、 内伤 （脏腑功能失调伤 及于肺），致肺气不清，失于宣 肃。以 咳嗽咯痰 为主要表现。 有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 明 .张三锡医学六要“百病为咳嗽难医” 源流 1、内经论述咳嗽的病因病理 。 素问、宣明五气论“五气所病肺为咳” 2、分类：繁 简。 3、对咳嗽病理的认识不断深化 景岳全书明确分为外感内伤两类。 杂病源流犀浊“肺不伤不咳，脾不伤不久 咳，肾不伤火不炽，咳不甚” 4、近代運用中醫治療咳嗽的理法方药，积极 开展全国性的慢支炎防治工作。 范围 外感咳嗽 -上呼吸道感染，急性支气管炎 内伤咳嗽 痰热郁肺 -肺炎，支扩并感染 痰湿郁肺 -慢支肺气肿 肝火犯肺 -胸膜炎，肺炎 肺阴亏耗 -支气管扩张 证候特征 咳嗽 咯痰 了解咳嗽的时间、节律、 性质和咯痰的情况，以及 其伴随症状、诱发因素各 有不同。 病因病机 肺失宣肃 -气逆而咳 肺失布津 -津聚为 痰 邪壅气道 邪束卫表 -寒热身痛 -外感表证 肺 卫 六 淫 外 邪 口鼻 皮 毛 外 感 咳 嗽 饮食劳倦伤脾 -脾失健运 -湿聚为 痰 情志刺激 -肝郁化火 -灼津为 痰 伤 咳 嗽 痰 阻 气 逆 内 （邪实） 久病劳损 禀赋不足 肺肾 两虚 阴虚火旺灼津为 痰 阳虚水泛为 痰 肺不主气，肾不纳气 -肃降无权 痰 阻 气 逆 内 伤 咳 嗽 （正虚） 诊断 临床表现：咳嗽，咯痰为主证。 体征： 辅助检查： 鉴别诊断 1、 喘证 ：呼吸困难，甚至张口抬肩 ， 鼻翼 煽动，不能平卧。 2、 哮病 ：喉中哮鸣有声为特征。 3、 肺胀 ：咳、痰、喘、肿、悸。病情缠 绵，经久难愈。 4、 肺痨 ：干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦 5、 肺癌 ：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质。 辨证论治 一、辨外感、内伤 外感咳嗽 内伤咳嗽 起病 急 慢 病程 短 长 证候 特点 咳嗽伴肺卫表证 咳嗽伴脏腑内伤证 虚实 实 虚实夹杂 治法 疏邪宣肺，忌收敛 调理脏腑，忌辛散 二、辨寒热虚实 寒证： 多有“ 冷、淡、清、稀、青、白、迟” 的特点 热证： 多有“ 热、渴、稠、秘、红、黄、数” 的特点。 三、治疗原则 外感咳嗽 ： 疏风宣肺祛邪 调理脏腑 （健脾，清肝，养肺补肾） 祛邪止咳 （化痰降气之品） 内伤 咳嗽 四、分型论治 1、风寒袭肺 症状 ： 痰稀薄白，咽痒 +风寒表证 舌： 淡苔薄白 脉： 浮紧 治则： 疏风散寒，宣肺止咳 方药 ： 三拗汤，止嗽散 加减 ： 表寒里热：麻杏石甘汤 +鱼腥草、黄芩 2、风热袭肺 症状 ： 痰黄稠，咯出不爽，咽痛，口渴 +风 热表证（恶风，发热，流黄涕） 舌 尖红，苔薄黄 脉 浮数 治则 ：疏风清热，宣肺化痰 方药 ：桑菊饮 加减： 痰难咯： +竹茹、竹黄、瓜蒌、川贝、海蛤 壳 咽痛： +岗梅根、板兰根、土牛膝 扁桃腺肥大： +公英、玄参 喉燥： +玄参、沙参、花粉 3、风燥伤肺 症状 ： 干咳无痰或少痰，咽干痛，唇舌干燥，初起伴有寒热表证 舌 红苔薄黄而干 脉 浮数 治则 ：疏风清肺，润燥止咳 方药 ： 桑杏汤，三叶汤 -燥热证 杏苏散 -凉燥证 4、痰湿蕴肺 症状 ： 反复发作，咳声重浊，痰多色白粘腻 伴胸闷、脘痞、纳呆、便溏、体倦乏 力。 舌 苔白腻， 脉 濡滑 治法 ：健脾燥湿，化痰止咳 方药 ：二陈汤，三子养亲汤 加减 ： 痰湿重： +胆南星、川朴 痰湿兼感风寒： +小青龙汤 5、痰热郁肺 症状 ： 咳声频剧，痰多黄稠，难咯出 伴胸胁胀满，面赤，身热，口干欲饮 舌 红苔黄腻， 脉 ： 滑数 治法 ：清热化痰，肃肺止咳 方药 ：清金化痰汤、千金苇茎汤 加减 ： 痰稠难咯： +瓜蒌、贝母、竹黄、海蛤壳、鱼腥草 伴喘促： +葶苈子、莱菔子 6 、肝火犯肺 症状 ： 气逆久咳 ,痰少难咯，伴咳引胸痛，胁痛，性急易怒，烦热口苦。 舌 红苔薄黄， 脉 弦数 治法 ：清肝泻火，化痰止咳 方药 ：泻白散合黛蛤散 加减 ：燥咳痰粘；沙参、杏仁、紫苑、 梨干、花粉 7、肺阴亏耗 症状 ： 咳声短促，嘶哑，干咳或痰少而粘， 痰中带血丝，伴潮热盗汗，五心烦热， 消瘦乏力。 舌 红少苔， 脉 细数。 治法 ：滋阴润燥，化痰止咳 方药 ：沙参麦冬汤 加减 ： 痰中带血： +丹皮、白芨、白茅根、 仙鹤草、紫珠草 久咳兼喘：参蚧散 +五味子，冬花 预防调理 1、注意气候变化，防寒保暖。 2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。 外感 -饮食清淡 阴虚 -清热生津：玉竹、沙参、罗汉果 3、加强体育锻炼，空气清新。 病例分析 王 XX， 男， 65岁，退休厨师，形体肥胖 ， 嗜烟， 以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患 者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状 反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起 咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕， 咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的 中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰 多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄 腻，脉滑数。 （诊断，辨证分型，治法，方药） 诊断：咳嗽 辨证分型：痰热郁肺 治法：清热化痰 方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千 金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶 苈子、瓜蒌皮、花粉