护理查房刀刺伤PPT课件

九 月 护 理 查 房 -刀 刺 伤 简 要 病 史n 一 般 情 况 ： 患 者 ， 李 某 ， 男 性 ， 19岁 ， 因 “ 刀 刺伤 致 腹 膜 外 露 出 血 半 小 时 ” 入 我 院 急 诊 。n 患 者 于 半 小 时 前 打 架 被 刀 刺 伤 左 侧 腹 部 ， 自 觉 腹部 疼 痛 ， 头 晕 ， 胸 闷 ， 来 我 院 急 诊 就 诊 。 查 看 病人 见 左 侧 腹 部 贯 通 伤 ， 大 网 膜 外 露 ， 出 血 量 多 ，急 诊 予 完 善 各 项 术 前 准 备 ， 送 手 术 室 行 手 术 治 疗 ，急 诊 拟 “ 左 侧 腹 部 贯 通 伤 、 创 伤 性 休 克 ” 予2014-09-08 02:20收 住 入 院 。 n 既 往 史 ： 既 往 体 健 ， 否 认 肝 炎 结 核 等 传 染病 史 ， 否 认 高 血 压 心 脏 病 ， 糖 尿 病 史 。 否认 重 大 手 术 外 伤 史 ， 否 认 输 血 史 ， 否 认 食物 、 药 物 过 敏 史 ， 预 防 接 种 史 随 社 会 。n 家 族 史 ： 否 认 家 族 遗 传 病 史 现 病 史 患 者 急 诊 在 全 麻 下 行 “ 胃 破 裂 修 补 +十二 指 肠 破 裂 修 补 +胰 头 裂 伤 修 补 +胆 囊 壁 裂 伤 修补 +胃 结 肠 韧 带 、 肝 胃 韧 带 破 裂 修 补 +空 肠 造 瘘+左 侧 腹 壁 贯 通 伤 清 创 缝 合 、 腹 腔 冲 洗 引 流术 ” 。 术 中 出 血 约 3500ml、 输 红 细 胞 6U、 血 浆770ml、 凝 血 酶 原 复 合 物 400IU、 纤 维 蛋 白 原 1g。置 空 肠 造 瘘 管 一 根 ， 盆 底 、 温 氏 孔 、 十 二 指 肠破 裂 修 补 处 后 外 侧 各 置 入 引 流 管 一 根 。 为 进 一步 治 疗 收 入 我 科 。 入 科 诊 断n 左 侧 腹 贯 通 伤 伴 胃 破 裂 、 十 二 指 肠 破 裂 、胰 头 裂 伤 、 胆 囊 壁 裂 伤 、 胃 结 肠 韧 带 裂伤 、 肝 胃 韧 带 裂 伤n 创 伤 性 休 克 n 09-08入 科 时 患 者 麻 醉 未 醒 ， 双 侧 瞳 孔 等大 等 圆 ， 直 径 3.5mm， 对 光 反 射 灵 敏 ， 机械 辅 助 通 气 ， 自 主 呼 吸 存 在 ， 两 肺 呼 吸音 粗 ， 未 及 明 显 干 湿 啰 音 。 体 温 38 ，心 率 107次 /分 ， 律 齐 ， 血 压 123/71mmHg。 n 09-08早 晨 查 房 患 者 神 志 清 ， 予 脱 机 训 练 ，气 管 插 管 接 导 管 湿 化 吸 氧 ， 呼 吸 平 稳 。患 者 日 间 小 便 量 多 ， 14： 00-16:00小 便量 约 1000ml/h， 遵 嘱 予 去 氨 加 压 素 应 用 。夜 间 生 命 体 征 平 稳 。 n 09-09患 者 呼 吸 平 稳 ， 情 绪 稳 定 ， 充 分 吸痰 后 拔 除 气 管 插 管 ， SPO2： 100%。n 09-10患 者 病 情 稳 定 ， 外 科 会 诊 后 转 至 普通 病 房 。 相 关 检 查n 09-08超 声 检 查 报 告 ： 胆 囊 壁 毛 糙 ， 胰 腺显 示 不 清 ， 左 肝 下 少 量 积 液 ， 双 侧 胸 腔未 见 明 显 积 液 ， 肝 脏 、 脾 脏 、 双 肾 未 见明 显 异 常 。n 09-08X线 诊 断 报 告 ： 两 肺 及 心 膈 未 见 明显 异 常 改 变 。 主 要 用 药 及 治 疗 术 后 予 呼 吸 机 支 持 、 禁 食 、 头 孢 替 安 +甲 硝 唑 抗 炎 、 荷 莫 塞 止 血 、 抑 酸 护 胃 、 化痰 、 抗 急 性 循 环 衰 竭 、 镇 痛 、 补 液 支 持 治疗 。 密 切 观 察 生 命 体 征 、 胸 腹 部 症 状 体 征 、腹 腔 引 流 及 切 口 情 况 等 。 护 理 诊 断 体 液 不 足1 潜 在 并 发 症3 有 感 染 的 危 险4 焦 虑 、 恐 惧5 疼 痛2 护 理 措 施一 、 09-08体 液 不 足 与 腹 部 贯 通 伤 致 大 量出 血 有 关目 标 ： 病 人 体 液 平 衡 能 得 到 维 持 ， 生 命 体征 平 稳 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6 护 理 措 施 ：（ 1） 扩 充 血 容 量 ， 积 极 补 液 治 疗 。（ 2） 准 确 记 录 出 入 量 ， 及 时 汇 报 医 生 。（ 3） Q8H监 测 中 心 静 脉 压 。（ 4） 注 意 观 察 脱 水 情 况 有 无 改 善 。（ 5） 消 除 病 因 ， 手 术 修 补 受 损 器 官 。 10/9评 价 ： 基 本 维 持 体 液 平 衡 ， 生 命 体 征 平 稳 二 、 09-08疼 痛 与 腹 部 贯 通 伤 有 关目 标 ： 病 人 感 腹 痛 缓 解 或 得 到 控 制 ， 舒 适感 增 加 护 理 措 施 ：（ 1） 取 合 适 体 位 ， 平 卧 屈 膝 卧 位 ， 减 轻 腹 部 肌 肉张 力 ， 缓 解 疼 痛 。（ 2） 禁 食 ， 胃 肠 减 压 ， 避 免 刺 激 胃 肠 道 ， 从 而 加重 疼 痛 。（ 3） 注 意 观 察 患 者 情 绪 变 化 ， 有 无 痛 苦 表 情 ， 以及 伤 口 有 无 红 肿 情 况 ， 如 有 异 常 ， 及 时 汇 报 。（ 4） 必 要 时 予 曲 马 多 等 镇 静 止 痛 。9/9评 价 ： 患 者 疼 痛 缓 解 ， 无 明 显 不 适 主 诉 三 、 09-08潜 在 并 发 症 -继 发 感 染 ， 术 后 肠瘘 再 破 裂 、 肠 黏 连 、 损 伤 器 官 再 出 血目 标 ： 病 人 并 发 症 能 被 及 时 发 现 和 处 理 护 理 措 施 ：（ 1） 协 助 翻 身 ， 减 轻 对 伤 口 的 刺 激 ， 观 察 伤 口有 无 发 红 ， 脓 肿 情 况 ， 保 持 各 引 流 管 引 流 通 畅 。（ 2） 密 切 观 察 引 流 液 的 性 质 、 量 ， 有 异 常 及 时汇 报 。（ 3） 监 测 病 人 生 命 体 征 ， 注 意 体 温 ， 心 率 等 体征 变 化 。10/9评 价 ： 患 者 无 并 发 症 发 生 四 、 09-08有 感 染 的 危 险 与 气 管 插 管 、 各类 有 创 导 管 置 入 有 关目 标 ： 患 者 无 感 染 发 生 ， 体 温 在 正 常 范 围 护 理 措 施 ：（ 1） 遵 医 嘱 予 抗 生 素 应 用 预 防 感 染 。（ 2） 严 格 无 菌 操 作 ， 加 强 气 道 湿 化 ， 及 时 清 除呼 吸 道 内 分 泌 物 。 （ 3） 密 切 监 测 生 命 体 征 ， 尤 其 是 心 率 及 体 温 ，监 测 血 常 规 。（ 4） 及 时 更 换 有 创 动 脉 置 管 部 位 ， 进 行 操 作 时还 是 要 注 意 无 菌 原 则 。（ 5） 定 时 挤 压 引 流 管 ， 及 时 更 换 引 流 袋 。10/9评 价 ： 8/9-10/9患 者 体 温 维 持 在 38 以 下 五 、 09-09焦 虑 ， 恐 惧 与 损 伤 打 击 及 担 心预 后 有 关目 标 ： 病 人 恐 惧 焦 虑 感 缓 解 或 减 轻 ， 情 绪平 稳 护 理 措 施 ：（ 1） 观 察 患 者 的 情 绪 变 化 ， 加 强 心 理 护 理 ， 有口 插 管 时 ， 可 通 过 书 写 进 行 交 流 ， 满 足 患 者 需要 。（ 2） 介 绍 治 疗 过 程 ， 增 加 病 人 对 治 疗 的 信 心 。（ 3） 理 解 同 情 病 人 ， 保 护 患 者 的 隐 私 ， 提 供 安静 良 好 的 环 境 。（ 4） 探 视 期 间 积 极 与 患 者 家 属 沟 通 ， 让 患 者 获取 家 庭 支 持 。9/9评 价 ： 患 者 情 绪 平 稳 ， 积 极 配 合 治 疗 提 问 ： 如 何 发 现 十 二 指 肠 瘘 ？ THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6