睡眠呼吸PPT课件

睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组睡眠呼吸疾病( sleep related breathing，SRB)是一组睡眠中呼吸异常的疾病，伴或不伴清醒期呼吸功能异常。包括不同病因所致的睡眠呼吸暂停、睡眠低通气和睡眠低氧性疾病等。睡眠呼吸疾病是睡眠疾病中仅次于失眠的第二大类疾病。其患病率高，合并症多发，对健康危害严重，近年来已引起临床医学界的极大关注。包括持续气道正压通气(continuous positive alrway pressure, CPAP)在内的无创正压通气( nomnvasive posil.ive pressureventilationNPPV)治疗可有效改善多种睡眠呼吸疾病的临床症状和生活质量，减少心脑血管和代谢相关等并发症的发生与发展。近2 0年来，随着NPPV临床适应证不断拓宽，治疗有效性和舒适度不断提高，接受治疗人群的迅速扩大，NPPV已经成为睡眠呼吸疾病首选和最主要的治疗手段。目前我国睡眠呼吸疾病的无创通气治疗还处于无章可循和随意性较强的欠规范状态，严重影响患者的治疗和无创通气领域的健康发展。为此，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组在参考国内外现有指南4 -6 。 和临床研究结果基础上，结合国内临床实践和研究结果拟定本共识，意在指导国内NPPV在睡眠呼吸疾病治疗中的规范化应用及管理，期望能成为指导我国睡眠呼吸疾病无创通气规范应用的临床依据。 第 一 部 分 睡 眠 呼 吸 疾 病 无 创 通 气 治 疗 总 论 一 、 睡 眠 呼 吸 疾 病 的 分 类 概 要 1-3,7-12 1 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ( obstructivesleep apnea synclrome， OSAS)： 即 阻塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 (obstructive sleep apnea hypopneasyndrome， OSAHS)，分 为 成 人 和 儿 童 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 2种 类 型 。 2 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ( cenl.ral sleep apnea-ndromes， CSAS)分 为 8种 不同 类 型 ： (1)伴 潮 式 呼 吸 的 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ( central sleep apnca w汕 Cheyne-Stokes breathing)； (2)不 伴 潮 式 呼 吸 的 全 身 性 疾 病 引 发 的 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停( c,entral sleep apnea due to a medical disorder without Cheyne-Stokes breathing)； (3)高 原 周 期 性 呼 吸 致 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 (Central sleep apnea due to high altitude periodic breathing)； (4)药 物 或 毒 物 致 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ( central sleep apnea due to a medication or substance)； (5)原 发 性 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停（ primary central sleep apnea） ； (6)婴 儿 原 发 性 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 (primary central sleep apnea of infancy)； (7)早 产 儿 原 发 性 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 ( primary central sleep apnea of prematurity);(8)治 疗 后 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ tre,atmemt-emergent central sleep apnea） 等 。 3 睡 眠 相 关 性 肺 泡 低 通 气 疾 病 ( sleep related hypoventilation clisorders)分 为 6种 类 型 ： (1)肥 胖 低 通 气 综 合 征 ( obesity hypoventilation syndrome， OHS)； (2)先 天性 中 枢 肺 泡 低 通 气 综 合 征 (congenital central alveolar hypovenr.ilation syndrome);(3)迟 发 型 中 枢 低 通 气 伴 下 丘 脑 功 能 障 碍 (late-onset central hypovemnation wilh hypothalamic dysfunction); (4)特 发 性 中 枢 肺 泡 低 通 气 ( idiopathic central alveolar hypoventilation)； (5)药 物 或 毒 物 致 睡 眠 低 通 气 (sleep related hypoventilation due to a medication orsubstance)； (6)疾 病 相 关 性 睡 眠 低 通 气(sleep related hypoventilation due to a medical disorder). 4 睡 眠 相 关 性 低 氧 疾 病 ( sleep related hypoxemia disorcler)： 目 前 尚 无 具 体 分 型 ， 特 指 由 全 身 或 神 经 系 统 疾 病 导 致 的 睡 眠 低 氧 性 疾 病 ， 可 继 发 于 气 道 、 肺 实质 、 胸 壁 、 肺 血 管 和 神 经 肌 肉 等 多 种 与 呼 吸 相 关 的 疾 病 。 5 单 独 症 候 群 及 正 常 变 异 (isolated symptomsand normal variants)： 包 括 打 鼾 (snoring)和 睡 眠 呻 吟 ( catathrenia)。 二 、 NPPV呼 吸 机 的 常 用 工 作 模 式 及 适 应 证 1 CPAP:最 早 发 明 并 应 用 于 临 床 的 NPPV模 式 ， 其 特 点 是 吸 气 相 和 呼 气 相 为 同 一 压 力 ， 在 整个 呼 吸 周 期 内 持 续 提 供 一 定 水 平 的 生 理 性 正 压 ， 防 止 上 气 道 阻 塞 和 塌 陷 ， 维 持 上 气 道 通 畅 。 适应 证 ： OSAHS、 OSAHS合 并 充 血 性 心 力 衰 竭 、 OHS、 部 分 CSAS及 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ 慢 阻 肺 ） -OSA重 叠 综 合 征 。 2 自 动 正 压 通 气 ( auto-titrating positive airway pressure， APAP)： 自 动 感 知 上 气 道阻 力 、 气 体 流 量 、 鼾 声 及 气 流 震 动 等 的 变 化 ， 由 内 置 计 算 机 系 统 针 对 每 一 个 呼 吸 暂 停 或 低 通 气事 件 ， 自 动 实 时 调 整 并 输 出 足 以 消 除 低 通 气 和 呼 吸 暂 停 事 件 的 最 低 有 效 治 疗 压 力 13-14。 适 应证 ： 不 能 耐 受 CPAP的 OSAHS患 者 。 体 位 、 不 同 睡 眠 期 变 异 、 饮 酒 和 药 物 等 导 致 呼 吸 暂 停 状 态 不 稳定 的 OSAHS患 者 。 不 推 荐 用 于 OSAHS伴 有 心 肺 疾 病 或 与 阻 塞 事 件 无 关 的 夜 间 低 氧 的 治 疗 。 不 推 荐伴 有 合 并 症 的 OSAHS患 者 CPAP自 我 压 力 滴 定 。 3 双 水 平 正 压 通 气 ( bilevel positive airway pressure， BPAP)： 分 别 设 定 吸 气 压 力 (IPAP)和 呼 气 压 ( EPAP)， 具 有 压 力 随 呼 气 和 吸 气 时 相 自 动 转 换 功 能 。 IPAP在 吸 气 相 保 证 足 够 的 压 力 支持 ， EPAP可 防 止 呼 气 相 上 气 道 陷 闭 发 生 。 与 CPAP相 比 ， BPAP可 以 降 低 平 均 治 疗 压 力 ， 提 高 舒 适度 ， 增 加 有 效 通 气 量 。 工 作 模 式 分 为 有 或 无 备 用 频 率 （ 即 S/ST模 式 ） 。 适 应 证 ： (1)无 备 用 频 率（ S模 式 ） ： 不 能 耐 受 CPAP治 疗 OSAHS患 者 ； OSAHS合 并 CSA、 神 经 肌 肉 疾 病 、 胸 廓 畸 形 、 慢 阻 肺 合 并 OSA（ 重 叠 综 合 征 ） 及 OHS。 (2)有 备 用 频 率 （ ST模 式 ） ： CSA、 治 疗 后 CSAS、 神 经 肌 肉 疾 病 、胸 廓 畸 形 、 重 度 OHS和 睡 眠 相 关 低 通 气 疾 病 。 4 适 应 性 伺 服 式 通 气 (adaptive servo ventilation, ASV)： 通 过 机 内 设 置 的 气 道 内 跟 踪反 馈 系 统 ， 根 据 通 气 的 变 化 自 动 适 应 性 按 需 调 节 通 气 量 和 必 要 时 自 动 发 放 正 压 通 气 ， 使 通 气 频率 和 潮 气 量 始 终 处 于 规 律 的 平 稳 状 态 。 ASV提 供 一 个 与 正 常 呼 吸 类 似 的 平 滑 压 力 波 形 ， 保 证了 压 力 支 持 与 患 者 的 固 有 呼 吸 频 率 和 气 流 模 式 同 步 ， 所 提 供 的 恒 定 的 低 正 压 力 值 有 助 于 降低 肺 部 充 血 、 水 肿 ， 改 善 夜 间 呼 吸 困 难 。 适 应 证 ： 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 伴 潮 式 呼 吸 ( CSA-CSR)、 充 血 性 心 力 衰 竭 合 并 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ 射 血 分 数 45%） 、 治 疗 后 中 枢 性 睡 眠 呼吸 暂 停 或 与 此 有 关 的 CPAP治 疗 后 残 余 嗜 睡 15及 阿 片 类 药 物 诱 导 的 呼 吸 控 制 失 调 。 5 平 均 容 量 保 证 压 力 支 持 ( average volumeassured pressure support， AVAPS)： 采用 双 重 控 制 原 理 ， 呼 吸 机 可 自 动 调 整 吸 气 压 力 以 保 证 所 预 设 潮 气 量 ， 可 根 据 实 际 潮 气 量 的大 小 调 整 呼 吸 机 吸 气 压 力 及 吸 气 流 速 的 变 化 ， 实 现 以 最 低 气 道 压 达 到 目 标 潮 气 量 。 适 应 证 ：重 度 OHS、 重 症 慢 阻 肺 、 慢 阻 肺 合 并 OSAHS及 其 他 睡 眠 相 关 低 通 气 如 神 经 肌 肉 疾 病 、 胸 廓 畸形 所 致 限 制 性 低 通 气 等 。 6 自 动 三 水 平 呼 吸 模 式 （ auto-trilevel PAP） ： 呼 气 相 前 期 输 送 压 力 相 对 较 低 的EPAP， 呼 气 末 适 当 提 高 EPAP， 形 成 IPAP、 EPAP和 呼 气 末 EPAP( EEPAP)3个 水 平 压 力 。 可 以 较低 的 呼 气 初 期 EPAP保 证 CO， 排 出 ， 而 以 稍 高 的 呼 气 后 期 EEPAP防 止 呼 气 末 气 道 塌 陷 引 起 的 呼 吸 暂 停 。 需 设 置 最 大 、 最 小 EEPAP， 最 小 和 最 大 压 力 支 持 以 及 备 用 呼 吸 频 率 。 适 应 证 ： 伴 高碳 酸 血 症 的 OSAHS、 慢 阻 肺 、 OSA-慢 阻 肺 重 叠 综 合 征 和 OHS。 三 、 无 创 通 气 的 临 床 路 径 （ 一 ） 基 本 路 径 睡 眠 呼 吸 疾 病 的 诊 断 及 无 创 通 气 治 疗 需 要 严 格 遵 照 临 床 路 径 进 行 。 1 第 1步 ： 首 先 根 据 临 床 表 现 、 查 体 发 现 和 常 规 实 验 室 检 查 初 步 进 行 睡 眠 呼 吸疾 病 的 疾 病 分 类 ， 如 OSAS、 OHS和 其 他 睡 眠 呼 吸 疾 病 ， 判 断 是 否 存 在 合 并 症 、 类 型及 严 重 程 度 。 2 第 2步 ： 根 据 初 步 疾 病 分 类 进 行 整 夜 睡 眠 呼 吸 监 测 ， 拟 诊 睡 眠 低 通 气 疾 病 或存 在 高 CO2可 能 者 ， 需 要 在 睡 眠 呼 吸 监 测 同 时 进 行 睡 眠 期 CO2监 测 ， 包 括 血 气 分 析 ，经 皮 或 呼 气 末 CO2监 测 ， 为 获 得 连 续 数 据 ， 推 荐 使 用 经 皮 和 呼 气 末 监 测 方 法 。 3 第 3步 ： 确 定 为 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 ， 要 进 一 步 区 分 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 、中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 或 混 合 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 。 确 定 睡 眠 低 通 气 疾 病 或 睡 眠 低 氧 疾 病 ，确 定 其 严 重 程 度 并 进 行 病 因 分 析 ， 进 一 步 明 确 诊 断 分 型 。 4 第 4步 ： 根 据 睡 眠 疾 病 的 具 体 诊 断 、 疾 病 分 型 和 严 重 程 度 进 行 无 创 通 气治 疗 的 压 力 滴 定 。 滴 定 前 需 要 明 确 呼 吸 机 类 型 和 治 疗 模 式 ， 滴 定 应 在 PSG监测 下 进 行 ， 还 需 明 确 是 否 需 同 步 C02水 平 监 测 （ 经 皮 或 呼 气 末 CO2水 平 监 测 ） 。睡 眠 呼 吸 暂 停 患 者 主 要 监 测 指 标 为 AHI、 最 低 和 平 均 血 氧 饱 和 度 ， 重 度 睡 眠呼 吸 暂 停 患 者 和 睡 眠 低 通 气 患 者 需 要 根 据 患 者 C02水 平 进 行 压 力 滴 定 。 重 度低 氧 患 者 在 充 分 压 力 支 持 下 依 然 不 能 消 除 低 氧 血 症 者 需 要 酌 情 给 予 氧 疗 ， 以保 持 血 氧 饱 和 度 达 到 90%为 度 ， 需 注 意 避 免 因 过 度 氧 疗 引 起 C02潴 留 。 5 第 5步 ： 压 力 滴 定 后 需 要 拟 定 NPPV治 疗 处 方 ， 应 包 括 呼 吸 机 类 型 、 通气 模 式 、 CPAP或 BPAP治 疗 压 力 水 平 ( IPAP/EPAP)、 是 否 需 要 备 用 频 率 、 备 用频 率 具 体 数 值 、 适 合 的 连 接 面 罩 、 是 否 给 氧 以 及 给 氧 浓 度 等 指 标 。 6 第 6步 ： 患 者 接 受 根 据 处 方 参 数 进 行 无 创 通 气 治 疗 后 的 1周 内 需 进 行 疗效 随 访 ， 并 及 时 解 决 患 者 治 疗 中 存 在 的 问 题 。 图 1显 示 OSAHS患 者 NPPV治 疗 路 径 。 其 他 睡 眠 呼 吸 疾 病 异 质 性 大 ， 建 议 参 照 上述 路 径 ， 实 施 个 体 化 策 略 。 （ 二 ） 随 访 和 管 理 治 疗 初 期 需 进 行 密 切 的 随 访 工 作 并 纳 入 长 期 管 理 ，一 般 要 求 接 受 治 疗 的 第 1周 、 第 1个 月 和 第 3个 月 时 应 进 行严 密 的 随 访 ， 了 解 患 者 治 疗 过 程 中 有 何 不 适 ， 评 估 疗 效 、依 从 性 及 耐 受 性 ， 将 随 访 内 容 记 录 在 病 案 中 ， 并 及 时 处理 相 关 问 题 。 长 期 管 理 是 提 高 疗 效 的 基 础 ， 每 半 年 或 1年应 进 行 规 律 随 访 。 可 选 定 一 个 或 几 个 生 物 学 标 志 物 作 为疗 效 判 定 指 标 进 行 随 访 ； 对 于 低 通 气 疾 病 ， 规 律 随 访 还应 包 括 复 查 PSG及 夜 间 CO2监 测 等 ， 必 要 时 重 新 滴 定 治 疗参 数 。 随 访 过 程 中 要 及 时 下 载 并 合 理 使 用 呼 吸 机 依 从 性自 动 跟 踪 系 统 的 数 据 ， 有 条 件 的 地 区 可 应 用 信 息 化 手 段进 行 远 程 监 测 和 管 理 。 另 外 ， 还 需 教 育 患 者 自 我 监 测 和家 属 协 助 观 察 疾 病 进 展 ， 及 时 调 整 治 疗 策 略 。 （ 三 ） 依 从 性 提 高 策 略 依 从 性 是 保 证 NPPV治 疗 效 果 的 关 键 因 素 ， 需 要 着 力 提 高 患 者 治 疗 依 从 性 。 1 依 从 性 良 好 的 标 准 ： 1个 月 内 超 过 70%的 夜 晚 接 受 NVVP治 疗 达 每 晚 4h以 上 。 2 提 高 依 从 性 措 施 ： 强 调 基 于 “ 生 物 一 社 会 一 心 理 医 学 模 式 ” 的 综 合 策 略 22-23。(1)医 疗 因 素 ： 患 者 因 素 ： 病 情 严 重 度 ， 日 间 嗜 睡 程 度 以 及 鼻 部 阻 力 增 加 特 别 是 鼻 中 隔 偏曲 或 下 鼻 甲 肥 大 等 对 依 从 性 有 很 大 影 响 ， 需 要 尽 力 克 服 和 给 予 相 应 处 理 。 治 疗 因 素 ： 需要 选 择 合 适 人 机 连 接 界 面 及 合 理 的 工 作 模 式 。 注 意 治 疗 初 期 的 感 受 及 压 力 滴 定 当 夜 睡 8民 质量 等 问 题 。 药 物 辅 助 可 以 改 善 压 力 滴 定 当 夜 的 睡 眠 质 量 从 而 提 高 依 从 性 ， 如 非 苯 二 氮 革 类 镇 静 催眠 药 物 右 佐 匹 克 隆 ( eszopiclone)， 可 提 高 CPAP治 疗 的 短 期 依 从 性 （ 强 调 在 CPAP治 疔 中 应用 ） 。 24-26。 (2)精 神 心 理 因 素 ： 对 于 部 分 存 在 抑 郁 或 紧 张 等 情 绪 变 化 患 者 以 及 抑 郁 型人 格 主 观 感 受 到 的 治 疗 不 良 反 应 频 繁 伴 依 从 性 低 的 患 者 ， 构 建 积 极 健 康 的 行 为 可 提 高 治 疗依 从 性 ， 包 括 认 识 到 疾 病 的 危 险 性 、 治 疗 的 益 处 及 接 受 治 疗 的 决 心 等 。 另 外 ， 对 有 幽 闭 恐惧 倾 向 的 患 者 可 进 行 适 当 的 心 理 干 预 或 选 择 鼻 枕 等 连 接 方 式 。 (3)社 会 因 素 ： 对 患 者 及 家 属进 行 疾 病 及 治 疗 相 关 知 识 的 教 育 ， 包 括 口 头 及 书 面 解 释 、 单 次 反 复 家 访 、 电 话 回 访 等 ， 社 会 及 家 庭 的 支 持 和 鼓 励 可 帮 助 患 者 树 立 良 好 的 心 态 ， 增 加 治 疗 的 信 心 ， 可 提 高 NPPV治 疗的 长 期 依 从 性 。 经 济 条 件 和 医 疗 报 销 制 度 也 影 响 NPPV治 疗 的 长 期 依 从 性 27。 因 此 ， 提 高长 期 依 从 性 应 强 调 基 于 “ 生 物 一 社 会 一 心 理 医 学 模 式 ” 的 综 合 策 略 22-23。 四 、 无 创 通 气 治 疗 中 常 见 问 题 及 对 策 NPPV治 疗 必 须 在 专 业 医 务 人 员 的指 导 下 实 施 。 遇 到 下 列 情 况 时 ， 临 床 医师 应 根 据 患 者 的 具 体 情 况 ， 权 衡 利 弊 ，酌 情 选 择 应 用 61： (1)X线 胸 片 或 胸 部CT发 现 肺 大 疱 ； (2)气 胸 或 纵 隔 气 肿 ；(3)血 压 明 显 降 低 （ 血 压 90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa） ； (4)急 性 心 肌 梗死 患 者 血 流 动 力 学 指 标 不 稳 定 者 ； (5)脑 脊 液 漏 ， 颅 脑 外 伤 或 颅 内 积 气 ； (6)急 性 中 耳 炎 、 鼻 炎 、 鼻 窦 炎 感 染 未 控 制者 ； (7)青 光 眼 等 。 NPPV的 长 期 治 疗 尚 无 严 重 不 良 反 应 ， 常见 问 题 包 括 鼻 面 罩 压 迫 、 漏 气 、 鼻 部 症状 、 幽 闭 恐 惧 感 、 机 器 噪 音 、 觉 醒 反 应及 张 口 呼 吸 等 ， 相 应 的 处 理 措 施 详 见 表6,28-29。 第 二 部 分 常 见 睡 眠 呼 吸 疾 病 的 NPPV治 疗 推 荐 意 见 一 、 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 1 临 床 获 益 ： CPAP治 疗 可 消 除 睡 眠 期 低 氧 ， 纠 正 睡 眠 结 构紊 乱 ， 提 高 睡 眠 质 量 和 生 活 质 量 ， 降 低 相 关 合 并 症 发 生 率 和 病 死率 6， 28， 30-33。2 适 应 证 ： (1)中 、 重 度 OSAHS（ AHI 15次 /h） ； (2)轻 度 OSAHS（ 5次 /h AHI15次 /h） 但 临 床 症 状 明 显 （ 如 白 天 嗜 睡 、 认 知 障碍 及 抑 郁 等 ） ， 合 并 或 并 发 心 脑 血 管 疾 病 、 糖 尿 病 等 ； (3) OSAHS患 者 围 手 术 期 治 疗 34-36； (4)经 过 手 术 或 其 他 治 疗 如 悬雍 垂 颚 扁 桃 体 成 形 ( UPPP)手 术 、 口 腔 矫 治 器 等 后 仍 存 在 的OSAHS; (5) OSAHS合 并 慢 阻 肺 者 ， 即 “ 重 叠 综 合 征 ” 36-37。 3 呼 吸 机 工 作 模 式 选 择 ： (1) CPAP首 选 ， 包 括 合 并 心 功 能不 全 者 。 (2) APAP适 用 于 CPAP不 耐 受 者 。 体 位 、 不 同 睡 眠 期 变 异 、饮 酒 和 药 物 等 导 致 呼 吸 暂 停 状 态 不 稳 定 的 OSAHS患 者 等 。 (3) BPAP适 用 于 治 疗 压 力 超 过 15 ciTiH20 (1 cmH： O=0. 098 kPa)，或 不 能 接 受 或 不 适 应 CPAP者 及 合 并 慢 阻 肺 或 肥 胖 低 通 气 综 合 征 的 患 者 。 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6 4 压 力 滴 定 38： NPPV初 始 治 疗 需 行 压 力 滴 定 ， 即 确 定 能 够 消 除 所 有 睡 眠 时 相 及 不同 体 位 发 生 的 呼 吸 事 件 、 鼾 声 及 恢 复 正 常 睡 眠 等 的 最 低 治 疗 压 力 。 理 想 的 治 疗 压 力 应满 足 下 列 条 件 ： (1)消 除 不 同 睡 眠 期 和 各 种 体 位 的 呼 吸 暂 停 及 低 通 气 事 件 ， 达 到 AHJ 90%。 压 力 滴 定 一 般 在 紧 接 前 一 天 的 PSG诊 断 后 进 行 。 传 统 压 力 滴 定 ， 可 选 用 CPAP或 BPAP进 行 ， 手 动 调 节 气 流 压 力 ， 经 反 复 调 压 以 准 确获 得 最 低 的 有 效 治 疗 压 力 ， 此 法 虽 复 杂 但 相 对 可 靠 。 分 段 压 力 滴 定 ， 即 同 一 夜 先 进 行 PSC诊 断 分 析 ， 后 实 施 压 力 滴 定 ， 分 段 滴 定 常 规 采取 CPAP模 式 。 分 段 方 案 实 施 的 前 提 条 件 是 ： (1) PSG监 测 至 少 2h， 且 AHJ 40次 /h； (2)滴 定 时 问 3 h； (3)滴 定 期 间 PSG证 实 CPAP滴 定 消 除 或 几 乎 消 除 睡 眠 中 的 呼 吸 事 件 ， 包括 仰 卧 位 及 REM睡 眠 期 的 呼 吸 事 件 。 若 PSG确 诊 有 明 显 睡 眠 相 关 呼 吸 紊 乱 ， 但 不 能 满 足以 上 第 (2)、 (3)标 准 ， 应 再 次 行 整 夜 压 力 滴 定 。 此 外 ， 存 在 明 显 睡 眠 呼 吸 障 碍 临 床 表现 急 需 得 到 治 疗 的 患 者 ， 以 及 前 半 夜 监 测 显 示 呼 吸 暂 停 事 件 持 续 时 间 延 长 ， 引 发 严 重低 氧 ， 可 能 发 生 意 外 者 ， 分 段 方 案 为 有 效 的 应 急 措 施 之 一 。 若 滴 定 压 力 已 达 到 15cmH70仍 不 能 消 除 阻 塞 性 呼 吸 事 件 ， 考 虑 更 换 为 B PAP模 式 ， 但 为 获 取 BPAP理 想 压 力 值 ， 需 再次 进 行 整 夜 压 力 滴 定 。 APAP压 力 滴 定 推 荐 应 用 于 无 合 并 症 的 中 重 度 OSAHS患 者 ， 而 不 推 荐 用 于 分 段 压 力 滴定 及 有 合 并 心 肺 疾 病 者 的 压 力 滴 定 28,39。 自 动 压 力 滴 定 当 晚 对 患 者 进 行 治 疗 相 关 知识 教 育 并 选 择 合 适 的 鼻 面 罩 连 接 APAP后 让 患 者 入 睡 ， 第 2天 根 据 自 动 分 析 报 告 确 定 治 疗压 力 。 其 结 果 需 有 经 验 的 医 师 判 读 ， 以 识 别 可 能 存 在 的 漏 气 或 其 他 异 常 。 临 床 症 状 或患 者 体 验 不 满 意 ， 需 重 新 进 行 睡 眠 实 验 室 压 力 滴 定 。 5 辅 助 治 疗 策 略 ： (1)氧 疗 ： 大 多 数 OSAHS患 者 在 接 受 NPPV治 疗 时 无 需 氧疗 。 但 在 CPAP治 疗 的 最 初 阶 段 ， 可 能 会 出 现 SaO2波 动 ， 尤 其 是 在 REM睡 眠 期 ，甚 至 低 于 平 均 水 平 (90%)。 若 最 初 自 CPAP治 疗 消 除 所 有 呼 吸 事 件 后 ， SaO2仍有 较 大 惭 度 的 降 低 ， 甚 至 致 命 性 低 氧 血 症 ， 要 辅 以 氧 疗 。 对 于 合 并 慢 阻 肺 、心 力 衰 竭 或 神 经 肌 肉 疾 患 的 OSAHS居 者 ， 首 先 需 给 予 有 效 的 治 疗 模 式 如 BPAP，解 决 患 牵 者 上 气 道 塌 陷 ， 消 除 呼 吸 暂 停 事 件 ， 可 在 此 基 础 上 适 兰 辅 以 氧 疗 。需 要 强 调 的 是 ， 氧 疗 期 间 应 注 意 监 /DPaCO， 的 变 化 。 (2)药 物 ： 经 NPPV治 疗后 残 余 嗜 明 的 患 者 ， 除 外 由 于 依 从 性 差 以 及 合 并 其 他 睡 眠 疾 病 如 发 作 性 睡 病 、周 期 性 肢 体 运 动 障 碍 等 因 素 ， 可 服 片 改 善 嗜 睡 症 状 的 药 物 如 莫 达 非 尼（ modafinil） 或 阿 妄 达 非 尼 ( amodafinil) 40-42。 二 、 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 1 临 床 获 益 ： 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 可 分 为 高 耐 酸 血 症 型 和 非 高 碳 酸 血症 型 。 NPPV治 疗 可 降 侣 CSA事 件 ， 改 善 夜 间 低 氧 血 症 ， 增 加 左 心 室 射 血 分 数 ，减 少 瓣 膜 反 流 ， 纠 正 通 气 血 流 比 失 衡 ， 增 加 肺 泡 气 一 动 脉 氧 分 压 差 ， 降 低 夜间 和 日 间 的 交 感 神 经 活 性 ， 提 高 生 活 质 量 43。 2 呼 吸 机 模 式 选 择 ： (1) CPAP:CHF合 并 CSA、 终 末 期 肾 功 能 不 全 患 者 在 透 析 和 夜 间 透 析 过 程 中 及 原 发 性 CSAS； (2) BPAP( S/ST)： CHF合 并 CSA、 治疗 后 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 及 其 他 类 型 CSA； (3)ASV:洽 疗 后 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂停 及 其 他 类 型 CSA。 3 高 碳 酸 型 CSA:适 应 证 ： (1)临 床 诊 断 为 高 碳 酸 型 CSA或 已 经 诊断 先 天 性 中 枢 性 低 通 气 综 合 征 ； (2)已 经 进 行 了 所 有 其 他 适 宜 治疗 ； (3)清 醒 PaCO2 45 mmHg; (4) NREM或 REM睡 眠 时 的 低 通 气（ SpO2)持 续 降 低 ， 如 Sp0250 mmHg持 续 时 问超 过 总 睡 眠 时 间 的 50%） ； (5)存 在 睡 眠 呼 吸 疾 病 相 关 症 状 、 存 在继 发 于 低 氧 血 症 的 肺 动 脉 高 压 、 心 力 衰 竭 或 红 细 胞 增 多 症 等 ； (6) PSG显 示 中 枢 性 事 件 ， 并 合 并 CO2增 高 。 压 力 滴 定 ： 推 荐 在 PSG监测 下 进 行 ， 并 同 步 监 测 CO2变 化 ： (1)单 纯 夜 间 通 气 不 足 时 推 荐 使用 BPAP呼 吸 机 ； (2)由 于 缺 少 呼 吸 努 力 ， 需 设 置 足 够 的 吸 气 时 间 ，以 防 止 无 效 定 时 呼 吸 。 在 正 常 肺 功 能 肺 动 力 学 情 况 下 ， 应 以 I/E比 例 接 近 1： 2作 为 起 始 点 ； (3)滴 定 测 量 IPAP和 EPAP的 差 值 ， 并结 合 选 择 的 备 用 频 率 以 满 足 治 疗 低 通 气 的 需 求 ； (4)设 定 备 用 频率 ， 让 患 者 舒 适 的 同 时 在 足 够 时 间 内 保 证 充 足 的 通 气 压 力 ； (5)氧 疗 ： 仅 用 于 由 结 构 性 肺 病 引 起 的 低 氧 血 症 ， 或 单 纯 NPPV不 能 改善 的 严 重 低 氧 血 症 。 注 意 避 免 氧 疗 导 致 的 高 碳 酸 血 症 JJU重 。 4 非 高 碳 酸 型 CSA： 适 应 证 ： 主 要 用 于 慢 性 充 血 性 心 力 衰 竭 合 并 CSA： (1)应 用 超 声 心动 图 等 评 估 心 力 衰 竭 程 度 ， 同 时 应 监 测 动 脉 血 气 记 录 PaCO2； (2)对 合 并 CSA的 心 力 衰 竭患 者 ， 一 线 治 疗 策 略 为 最 优 化 的 心 力 衰 竭 治 疗 方 案 ； (3)符 合 CSA的 诊 断 ， 包 括 睡 眠 呼吸 障 碍 症 状 （ 如 频 繁 觉 醒 、 打 鼾 、 窒 息 、 憋 醒 、 觉 醒 口 干 、 觉 醒 呼 吸 困 难 或 被 发 现 的呼 吸 暂 停 ） ， 或 睡 眠 质 量 受 损 的 症 状 （ 如 日 间 嗜 睡 、 觉 醒 时 头 痛 或 意 识 不 清 、 疲 劳 、认 知 受 损 、 短 时 记 忆 受 损 、 易 激 惹 、 焦 虑 或 抑 郁 ） ； (4) PSG睡 4民 监 测 显 示 CSA或 CSR，虽 然 CSA的 应 用 标 准 尚 未 完 全 明 确 ， 但 心 力 衰 竭 患 者 ( LVEF 15次 h， 同 时 至 少 50%为 中 枢 性 ， 应 考 虑 治 疗 44； (5)初 始 CPAP（ 伴 或 不 伴 吸 氧 ） 治 疗 一 段 时 间 后 不 能 充 分 改 善 症 状 、 CSA或 LVEF， 或 患 者 不 能 适 应CPAP治 疗 时 可 考 虑 伺 服 通 气 ； (6)当 患 者 用 CPAP治 疗 一 段 时 间 内 持 续 出 现 CSA， 且 吸 氧无 效 时 应 考 虑 应 用 ASV治 疗 。 但 需 注 意 LVEF55 mmHg并 持 续 超 过 10 min或 PaCO2（ 或 其 他 替 代 方 法 ） 睡 眠 期 （ 与 清醒 期 仰 卧 位 相 比 ） 上 升 幅 度 10 mmHg并 达 到 50 mmHg以 上 且 持 续 超 过 10 min1。 1 临 床 获 益 47-48(1)改 善 气 体 交 换 ； (2)稳 定 和 减 缓 对 呼 吸 功 能 产 生 不 良 影 响 的原 发 疾 病 的 进 展 ； (3)改 善 慢 性 低 通 气 的 症 状 。 2 呼 吸 机 模 式 选 择 ： (1) CPAP。 (2) BPAP( S/ST)： 应 用 CPAP时 低 氧 持 续 存 在 和CO2持 续 增 高 。 S（ 无 后 备 频 率 ） ： 存 在 清 醒 期 低 通 气 （ 动 脉 血 气 分 析 、 潮 气 末 或 经 皮CO2测 试 ， 显 示 PaC02 45 mmHg)； 睡 眠 期 PaCO2升 高 8 mmHg或 SaO2 88%持 续 时 间 5 min（ 夜 间 PSG记 录 持 续 2h） 且 AHI2h） 。 (3)AVAPS。 3 氧 疗 推 荐 意 见 ： (1)指 征 ： 清 醒 状 态 SpO288%或 睡 眠 过 程 中 最 佳 的 通 气 支 持 治 疗状 态 ， SpO2 90% 。 （ 二 ） 常 见 睡 眠 低 通 气 疾 病 治 疗 的 推 荐 意 见 1. OHS： OHS患 者 的 特 征 为 体 重 指 数 30 kg/m日 间 CO2水 平 升 高 (PaCO245 mmHg)， 存在 不 能 以 其 他 原 因 解 释 的 高 碳 酸 血 症 ， 多 数 病 例 合 并 红 细 胞 增 多 症 、 肺 动 脉 高 压 和 肺 源性 心 脏 病 。 OHS患 者 可 同 时 合 并 多 种 睡 眠 呼 吸 障 碍 ， 表 现 为 阻 塞 性 呼 吸 暂 停 事 件 、 阻 塞 性或 中 枢 性 低 通 气 事 件 ， 因 此 治 疗 目 标 是 纠 正 通 气 功 能 障 碍 ， 改 善 日 间 CO2水 平 49-50。适 应 证 ： (1)出 现 日 间 高 碳 酸 血 症 ， 动 脉 血 气 分 析 中 PaCO245 mmHg; (2)试 用 CPAP治 疗 无反 应 ， 在 无 上 气 道 阻 塞 的 情 况 下 表 现 为 睡 眠 时 血 氧 饱 和 度 持 续 较 低 ； (3)尽 管 使 用 CPAP消除 了 阻 塞 性 事 件 ， 夜 间 或 日 间 CO2水 平 仍 升 高 8 mmHg;(4)尽 管 CPAP依 从 性 良 好 （ 每 天 4 h） ， 仍 存 在 持 续 显 著 的 日 间 高 碳 酸 血 症 51。 呼 吸 机 模 式 选 择 ： (1) NPPV为 首 选 治 疗 ；(2)轻 症 者 可 选 择 CPAP作 为 初 始 治 疗 ， 短 期 内 评 价 疗 效 ， 效 果 不 佳 者 及 时 调 整 其 他 无 创 通气 模 式 ； (3)多 数 患 者 需 使 用 BPAP( S/ST)或 AVAPS治 疗 ， 并 需 PSG监 测 条 件 下 进 行 压 力 滴定 和 疗 效 评 价 ， 部 分 患 者 BPAP治 疗 稳 定 后 可 切 换 为 CPAP长 期 家 庭 治 疗 ； (4)氧 疗 ：400/060%的 患 者 可 能 需 要 在 NPPV治 疗 的 同 时 增 加 氧 疗 ， 至 少 在 初 始 治 疗 时 52， 一 旦 白天 的 呼 吸 衰 竭 被 纠 正 ， 即 可 停 止 氧 疗 53。 54， 合 并 中 度 或 重 度 慢 阻 肺 的 患 者 ， 尽 管 应用 有 效 的 夜 间 洽 疗 ， 白 天 仍 会 存 在 持 续 的 低 氧 血 症 55， 如 果 达 到 日 间 氧 疗 的 标 准 ， 可给 予 氧 疗 ， 但 需 注 意 CO2监 测 56 ； (5)90%以 上 合 并 OSAHS， 选 择 BPAP治 疗 57， 压 力 滴定 和 实 施 ： 临 床 上 超 过 30%的 病 例 在 急 性 失 代 偿 事 件 发 生 时 开 始 治 疗 58， 此 时 首 选 CPAP和 BPAP53,59-60， 一 旦 病 情 稳 定 则 需 要 按 照 流 程 来 安 排 诊 断 和 滴 定 试 验 。 (1)初 始 治 疗推 荐 CPAP模 式 ， 通 过 增 加 压 力 来 消 除 呼 吸 暂 停 、 低 通 气 和 气 流 受 限 48,61-62。 如 果 氧饱 和 度 依 然 很 差 ， 需 要 应 用 BPAP， 增 加 IPAP使 氧 饱 和 度 90%， 应 用 最 低 的 EPAP来 消 除 阻塞 性 呼 吸 暂 停 和 低 通 气 。 若 已 达 到 较 高 的 压 力 (2022 cmH2O)62， 而 氧 饱 和 度 仍 很 低 ， 则 需 增 加 氧 疗 52,62。 (2) BPAP用 于 严 重 的 日 问 或 夜 间 呼 吸 衰 竭 的 患 者 （ SpO280%或在 应 用 CPAP的 情 况 下 PaC02升 高 仍 超 过 8 mmHg） 。 (3)初 始 治 疗 时 应 采 用 BPAP治 疗 者 ， 12周 以 后 可 再 次 进 行 CPAP滴 定 ， 以 明 确 CPAP的 治 疗 反 应 52,54,63-65。 (4) OHS患 者 不 适合 进 行 自 动 压 力 滴 定 和 居 家 睡 眠 监 测 （ 图 2） 。 2 神 经 肌 肉 疾 病 ： 神 经 肌 肉 疾 病 分 为 快 速 进 展 性 和 缓 慢 进 展 性 ， 导 致 慢 性 呼 吸 衰 竭 的 主要 是 指 缓 慢 进 展 性 疾 病 ， 如 运 动 神 经 元 病 ， 肌 营 养 不 良 症 ， 重 症 肌 无 力 ， 膈 肌 麻 痹 及 多系 统 萎 缩 症 等 ， 此 类 疾 病 的 低 通 气 ， 开 始 出 现 于 REM期 逐 渐 进 展 至 NREM期 ， 甚 至 日 间 。 合并 肥 胖 和 延 髓 麻 痹 会 导 致 上 气 道 阻 塞 ， 夜 间 低 通 气 预 示 日 间 高 碳 酸 性 呼 吸 衰 竭 的 进 展 ，进 而 增 加 病 死 率 。 家 庭 无 创 通 气 治 疗 可 以 改 善 生 活 质 量 ， 延 长 寿 命 。 此 类 患 者 肌 肉 张 力下 降 ， 多 无 肺 和 胸 廓 结 构 病 变 ， 因 此 顺 应 性 佳 ， 所 需 压 力 小 ， 可 选 择 经 口 器 连 接 。 适 应证 ： (1)明 显 的 呼 吸 困 难 ； (2)日 间 高 碳 酸 血 症 ； (3)有 睡 眠 呼 吸 障 碍 的 临 床 症 状 及 睡 眠 呼吸 监 测 证 实 存 在 睡 眠 呼 吸 障 碍 ； (4) FVC占 预 计 值 %50%； (5)SNP40 cmH2O或PImax40cmH2O， 如 果 呼 吸 肌 未 达 到 休 息 状 态 的 时 间 超 过 10 min， 需 要 增 加 压 力 ； (6) SpO2低 于 90%的 时 间 达 到 或 超 过 5min， 或 潮 气 量 68 ml/kg， 需 要 增 加 压 力 ； (7)即 使 患者 需 要 每 天 持 续 24 h的 通 气 治 疗 ， 依 然 推 荐 无 创 通 气 。 5川 。 呼 吸 机 模 式 选 择 及 实 施 ： 推荐 使 用 BPAP/ST模 式 ， 需 要 注 意 以 下 事 项 ： (1)确 认 患 者 能 够 在 睡 眠 中 持 续 触 发 呼 吸 机 。若 直 立 位 较 卧 位 VC明 显 下 降 、 吸 气 肌 力 50 mmHg的 时 间 大 于 TST的 50 %。 (4)排 除 单 纯 OSA（ 即 无 低 通 气 证 据 ） ， 如 果 存 在 明 显 的 OSA， 应行 CPAP滴 定 ， 以 明 确 CPAP能 否 使 呼 吸 和 气 体 交 换 恢 复 正 常 47， 67。 呼 吸 机 模 式 选 择 及 实 施 ： 所有 发 生 慢 性 高 碳 酸 呼 吸 衰 竭 患 者 都 应 接 受 家 庭 长 期 夜 间 NPPV治 疗 。 单 用 NPPV不 能 纠 正 的 低 氧 血 症需 联 合 氧 疗 。 注 意 事 项 ： (1)初 始 可 行 CPAP模 式 滴 定 消 除 呼 吸 暂 停 ， 当 通 气 不 足 或 SpO2持 续 下 降 ，或 CO2上 升 时 ， 应 该 切 换 到 BPAP。 (2)滴 定 EPAP防 止 上 气 道 阻 塞 ， 解 除 肺 通 气 不 足 ， 吸 气 压 应 按 需 上 升 到 25 cmH2O甚 至 更 高 68-69。 (3)确 保 IPAP-EPAP差 值 从 而 保 证 足 够 的 通 气 量 。 (4)如 果 不 能触 发 呼 吸 机 ， 特 别 是 REM期 ， 要 努 力 减 少 漏 气 ， 并 优 化 触 发 灵 敏 度 ， 模 式 应 该 从 S变 为 S/T。 (5)若患 者 平 均 氧 饱 和 度 88%的 时 间 超 过 总 睡 眠 时 间 的 30% 56， 应 增 加 氧 疗 。 除 非 PaO2不 能 维 持 正常 ， 很 少 需 要 长 期 氧 气 68。 (6)3个 月 后 随 访 ， 若 呼 吸 机 最 佳 设 定 时 仍 不 能 控 制 REM期 的 低 通 气状 态 ， 需 在 专 业 治 疗 中 心 调 整 治 疗 方 案 。 4 慢 阻 肺 ： 目 前 对 于 慢 阻 肺 清 醒 状 态 下 存 在 高 碳 酸 血 症 的 稳 定 期 患 者 并 不 推 荐 广 泛应 用 NPPV治 疗 。 然 而 对 于 合 并 OSA的 患 者 （ 重 叠 综 合 征 ） ， 单 纯 氧 疗 可 能 使 低 通 气 恶化 ， 因 此 建 议 应 用 NPPV36-37。 适 应 证 ： (1)常 规 治 疗 措 施 通 气 功 能 改 善 欠 佳 者 。 (2)清 醒 静 息 状 态 下 PaCO2 55 mmHg的 患 者 ； PaCO2为 50 54 mmHg， 伴 夜 间 Sa02 88%（ 吸 氧 2 L/min） 持 续 5 min;PaCO2为 50 54mmHg， 反 复 因 高 碳 酸 血 症 呼 吸 衰 竭 住 院需 要 机 械 通 气 治 疗 （ 2次 年 ） 。 (3)症 状 符 合 睡 眠 呼 吸 障 碍 ， 且 对 生 活 质 量 造 成 不良 影 响 ； 或 存 在 并 发 症 ， 如 肺 动 脉 高 压 和 （ 或 ） 心 力 衰 竭 等 。 (4)整 夜 PSG显 示 夜 间 低通 气 氧 饱 和 度 下 降 无 法 纠 正 ， 或 单 纯 长 期 氧 疗 病 情 仍 进 展 （ 基 于 CO2测 量 ） 。 (5)存在 严 重 呼 吸 肌 无 力 需 要 通 气 支 持 者 47。 呼 吸 机 模 式 选 择 及 实 施 ： (1)重 叠 综 合 征 ：BPAP为 长 期 治 疗 的 首 选 策 略 ， 必 要 时 联 合 氧 疗 。 (2) CPAP适 用 于 无 CO2潴 留 、 慢 阻 肺心 功 能 不 全 患 者 及 部 分 无 条 件 应 用 BPAP者 。 (3)AVAPS适 用 于 重 度 慢 阻 肺 或 病 情 进 展 者 。(4) ASV不 适 合 治 疗 慢 阻 肺 。 (5)长 期 的 NPPV治 疗 需 要 个 体 化 实 施 。 压 力 滴 定 ： (1)设置 EPAP抵 消 内 源 性 PEEP70-71， 减 少 呼 吸 做 功 。 除 非 有 证 据 显 示 存 在 明 显 肺 动 态 过度 充 气 ， EPAP设 定 4 6 cmH2O较 为 适 宜 72-74。 (2)避 免 盲 目 增 加 EPAP， 因 为 压 力 超过 一 定 水 平 可 能 增 加 肺 容 量 ， 反 而 加 重 动 态 过 度 充 气 。 (3)因 上 气 道 完 全 或 部 分 阻 塞出 现 无 效 触 发 （ 无 漏 气 情 况 ） 时 ， 需 进 一 步 增 加 EPAP。 (4)慢 阻 肺 患 者 存 在 其 他 并 发症 ， 如 肥 胖 或 OSAHS， 为 解 决 上 气 道 阻 塞 可 能 需 要 更 高 水 平 的 EPAP。 (5)增 加 IPAP- EPAP差 值 以 消 除 肺 泡 通 气 不 足 ， 从 而 确 保 有 效 通 气 量 75。 (6)吸 氧 ： 使 氧 饱 和 度 维持 在 88%92%之 间 76。 小 结 与 展 望 综 上 所 述 ， NPPV在 睡 眠 呼 吸 疾 病 治 疗 领 域的 应 用 逐 渐 在 前 进 中 拓 展 ， 关 于 适 应 证 ， 应 用规 范 和 随 访 等 诸 多 方 面 均 有 待 于 进 一 步 完 善 ，建 议 临 床 工 作 者 在 应 用 此 共 识 的 同 时 ， 总 结 和积 累 经 验 ， 将 共 识 不 断 丰 富 和 完 善 。 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6