关于弱视ppt课件

关 于 弱 视 连云港市中医院眼科 主任医师 王建平 弱视定义 弱视 :Amblyopia是希腊字视力迟钝的意思 赫雨时 :1981年出版的 斜视 一书中是这样描述 弱视的 :眼底镜发明前 ,凡外眼无明显改变之视力 减退均包括在弱视范围内。眼底镜发明后 ,弱视范 围缩小到眼底无显然改变的视力减退。此类弱视 又分为器质性与功能性两类 :器质性弱视是指眼底 虽无明显改变 ,视力减退却由器质性病变引起的 ; 功能性弱视是指由于失用、屈光不正等所引起 的。 传统的弱视定义 国内外多采用 Bangerter于 1955年提出 的弱视定义。中华眼科学会全国儿童 弱视斜视防治学组 1985年将眼部无明 显器质性病变 ,以功能性为主所引起的 远视力低于 0.9且不能矫正者均列为弱 视。李凤鸣 眼科全书 新的弱视定义 弱视是视觉发育期内由于异常视觉经 验（单眼斜视、屈光参差、高度屈光 不正以及形觉剥夺）引起的单眼或双 眼最佳矫正视力下降 ,眼部检查无器质 性病变。 赵堪兴 :2008年全国高等学校教材 眼科学 第七版 视诊断弱标准 我国斜视与小儿眼科学组 1987年提出 以国际标准视力表检测出的 0.8为弱视 诊断标准 ,并提出诊断弱视应注意年龄 因素。国外同时期也有类似的标准。 近年来不少国家根据临床研究提出了 与视力发育相关的弱视诊断及转诊标 准。 我国弱视防治实践也存在类似的问题 , 即有些医生或保健人员不分年龄大小 , 只用 0.8一个标准 ,又未注意是否存在 引起弱视的危险因素（单眼斜视、屈 光参差、高度屈光不正及形觉剥夺） , 对凡是最佳矫正视力低于或等于 0.8者 均诊断为弱视并给予治疗 ,出现了弱视 诊断泛化的趋势。 我国流行病学研究结果表明弱视诊断 时要参考的不同年龄儿童正常视力下 限为 :3岁儿童正常视力参考值下限为 0.5,4-5岁为 0.6,6-7岁为 0.7,7岁以上 为 0.8;两眼最佳矫正视力相差两行或 更多 ,较差的一眼为弱视。 如果幼儿视力不低于同龄儿童正常视 力下限 ,双眼视力相差不足两行 ,又未 发现引起弱视的危险因素 ,则不易草率 诊断为弱视 ,可以列为观察对象。 眼科学 第七版 2010年 6月上海 :关于弱视诊断的共识 - -内容基本同七版眼科学。 弱视的发生机制 （指视觉发育的关键时期） 赫雨时 - 斜视 :1949年 Duke-Elder总结 说 :弱视是高级视觉皮质中枢的功能性抑 制 ,其下神经单位功能如光感、定位等均无 损害。但尚有与此相反的看法 ,Bangerter 即认为弱视是视网膜机能积累性减退 ,这种 理论称为发育抑制学说。 1962年 Puyn亦认为弱视发生在视网膜。 生理学研究证明弱视的发生机制是涉及到 功能与中枢神经器质性变化两个方面的 。 刘家崎 :弱视的发病机制极为复杂形 觉剥夺（各类弱视都有视觉剥夺问 题）、双眼相互作用、脑皮层主动抑 制。李凤鸣 眼科全书 赵堪兴 :双眼异常的相互作用和形觉剥 夺。 眼科 第七版 关于形觉剥夺的动物实验 Resenn饲养了三只黑猩猩 ,第一只完全在 黑暗中饲养七个月 ;第二只也在黑暗中饲养 七个月 ,但每天允许看 1个半小时的漫散射 光 ,也就是说黑猩猩的视网膜每天接受一定 时间的光刺激 ,但是没有图形视觉 ;第三只猩 猩同样在黑暗中饲养七个月 ,但是每天许看 1个半 小时的正常视觉 ; 七个月后第一只猩猩的视网膜退化 ,没有正 常的视觉 ,第二只猩猩也同样没有正常的视 觉 ,只是在离开黑暗环境半个月到一个月 后 ,才学会用眼睛追随物体和注视人物 ,第 三只猩猩则在七个月后立刻就表现出正常 视觉 ;这说明正常视觉需要有正常的环境刺 激才能发展起来。 弱视的分类 Von Noorden（ 1967.1974）将弱视分为斜视性、屈 光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性及先天性五 大类。 Dale（ 1982）建议将由出生到 6岁这个视觉发育敏 感期产生的视觉发育障碍所引起的弱视统称为发 育性弱视 ,以便与中毒性、营养性、癔病性等其它 类型弱视相鉴别。发育性弱视包括斜视性、屈光 参差性、屈光不正性及形觉剥夺性弱视 ,不包括先 天性弱视。 赵堪兴 :将弱视分为斜视性、屈光参差性、屈 光不正性及形觉剥夺性弱视。 眼科 七 版 屈光参差性 :球镜相差 1.5DS、柱镜相差 1.0DC。 屈光不正性 :远视大于等于 5.00DS、柱镜大 于等于 2.00DC、近视大于等于 10.00DS。 弱视的临床体征 一 .光觉 :中性密度滤过片（ eg灰色半透明 滤光片）可用来区分器质性和斜视性弱 视，用此片检查时，器质性弱视患者的视 力因照明减少而明显下降 ,正常眼视力下降 3 4行 ,而斜视性弱视性弱视的视力相对保 持不变。 二 .对比敏感性功能（ CSF） :尚在研究中。 三 .拥挤现象 :对单个字体的识别能力比对 同样大小但排列成行的字体的识别能力要 高得多 ;因此用单个字体检查的视力结果不 能反映弱视的真实情况。学者们最初认为 拥挤现象仅见于弱视 ,是弱视患者所具有的 特征 ,Tommial（ 1972）持不同意见 ,她认为 拥挤现象与视力水平有关，视力越差，拥 挤现象越严重。但弱视治疗结束时 ,患者有 无拥挤现象对于判断预后有相当价值 ,拥挤 现象有临床意义 ,应当常规执行 。 四 .注视性质 :旁中心注视可以是水平位 ,也 可以是垂直的 ,可以是稳定的也可以是游走 的 ,游走性旁中心注视的预后比稳定性旁中 心注视者优越（？）。 五 .电生理检查： Vep对小儿弱视的早期诊 断具有参考意义 ;因为影响 Vep的因素非常 之多 ,在很多情况下仪器与方法本身就 “ 撒 谎 ” ,况且缺乏统一的参数。 弱视的诊断 视力检查 屈光状态检查 :屈光参差性 (球镜相差 1.5DS、柱镜相差 1.0DC)屈光不正性 (远视 5.00DS、柱镜 2.00DC、近视 10.00DS,戴镜 3 6个月后再诊断）。 眼底及注视性质检查、电生理检查。 *注意还有一些儿童无屈光异常、斜视及眼 部器质性病变，只表现为视力低下，可能 是视觉延迟发育而不是弱视。 弱视的治疗 一旦确诊为弱视 ,应立即治疗 ,否则年龄超 过视觉发育的敏感期（关键期 0 3岁，敏 感期 0 12岁） ,弱视的治疗变得非常困 难。 *弱视治疗的基本策略为精确的配镜和 对优势眼的遮盖。 *根据弱视定义 ,弱视属于发育障碍 ,就必须 通过给以视性刺激 ,促其发育。 一 消除病因 1.去除造成弱视的原因 ,凡是弱视 ,必有其因 ; 原因不除 ,弱视不愈。如弱视发生属角膜白 斑、白内障、上睑下垂等遮盖所致 ,必须去 除遮盖因素。 2.充分矫正屈光不正。 3.改善屈光度参差的状况。 二 治疗趣味化 要治疗工作家庭化、环境化、趣味化、玩 具化、娱乐化、游艺化；在临床实践中， 我们发现，患儿对训练方式的兴趣与注意 力是影响疗效的重要心理因素，也是使训 练坚持下去，防止间断的重要条件。 三 心理因素 影响弱视治疗效果的因素除以往公认的年 龄、固视状态、弱视程度外 ,心理状态也是 一个重要因素 ;患儿对治疗训练反感、讨 厌、逃避、拒绝是治疗间断的主要原因之 一 ,而治疗间断是影响总疗效的重要环节。 *总之 ,有效的训练与患儿心理学特点结合起 来 ,才能收到事半功倍之效。 四 遮盖治疗 此法相当古老 ,自 1746年 Bffon提倡遮闭健眼 治疗弱视以来一直为眼科所使用 ,是最简单 有效的治疗单眼弱视的方法 ;有传统遮盖法 和倒转遮盖法 ,也可以完全性或部分性遮 盖。 用遮盖法治疗时应注意 1.须密切观察被盖眼视力的变化 ,避免被盖眼发生 遮盖性弱视； 2.复诊时间根据患儿年龄确定 ,1岁儿童复查间隔 为 1周 ,2岁儿 童复查间隔为 2周 ,4岁儿童复查间隔 为 1月； 3.弱视治疗容易反复 ,双眼视力平衡后 ,要逐步减 少遮盖时间 ,慢慢停止遮盖治疗 ,以使疗效巩固； 4.遮盖时间 :各家不一样 ,我们采用的是天津眼科 医院的方法。 5.复诊时先摘除眼罩 5 45分钟 ,使主眼适 应室内及周围环境 ,如发现主眼视力下降 , 可先在该眼远视镜片前加负球镜片后再查 视力 ,因为主眼可能一时不能适应充分矫正 的远视镜片 ,致使视力减退引起误诊。 6.关于遮盖治疗的期限问题 ,应当治疗每一 个可以救治的弱视眼 ,持续遮盖三个月视力 不再继续提高时可以终止遮盖 . 遮盖疗法的禁忌症 1. 病理性视力障碍 ; 2.潜伏性眼球震颤（ Von Noorden报道也有效） ; 3.已经巩固的中心旁注视 ,常规遮盖可以使其更加 巩固 ,不易恢复。但在经过长时间反转遮盖及增视 治疗以后 ,如证明旁中心注视确实难改变 ,可以改 成常规遮盖使其视力提高到旁中心注视眼所能达 到的最好视力 ,（反转遮盖即遮盖弱视眼 ,主要用 于旁中心注视时 ,配合其他治疗使用 ,一般不作为 长期治疗而单独使用） 五 压抑疗法（光学药物疗法） 研究发现 ,中低度屈光参差的患者 ,利用一眼 看远一眼看近 ,未形成弱视 ;基于这一发现 ,人 为造成一眼看远一眼看近 ,是压抑疗法治疗 弱视的基础 ;适于中低度单眼弱视及对遮盖 治疗依从性不好的儿童。 治疗方法包括 :1.近距离压抑疗法 :适用于 最佳矫正视力小于等于 0.3的儿童 ,优势眼 每日滴阿托品散瞳 ,戴矫正眼镜 ,使优势眼 只能看清远距离 ,弱视眼在矫正眼镜上再加 +2.00DS +3.00DS,使之无需调节便能看清 近距离。 2.远距离压抑法 :用于最佳矫正视力大于 0.3的儿童 ,优势眼过矫 +3.00DS,使其只能 看清近距离 ,弱视眼只戴最佳矫正眼镜 ,促 进其看远。 3.完全压抑 :主眼滴阿托品戴欠矫镜片 ,一 般减去 5.00DS,弱视眼戴矫正镜片 ,这使主 眼即不能看近也不能看远。 4.选择性压抑 :如双光镜 。 压抑疗法的不足 1.只适用于中度弱视 ,视力低于 0.3时 ,患儿 仍愿意用滴阿托品眼看近 ,因为后者的视力 仍然比弱视眼好。 2.长期在健眼使用阿托品也可能引起遮盖 性弱视 ,长期单侧使用阿托品也应慎重。 3.疗效不如传统遮盖法。 4.费用高 ,疗程长。 六 视觉刺激疗法（ CAM） 动物和人的脑皮层视细胞对不同的空间频 率有很好的反应 ,神经元能对空间频率作灵 敏的调整 ,CAM利用反差强、空间频率不同 的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视 力 ;条栅越细 ,空间频率越高 ,为了让大多数 细胞都得到训练 ,刺激仪的条栅可以转动。 治疗时平日无需盖眼 ,治疗时遮盖主眼 ,本 疗法的最好适应症为中心注视性弱视及屈 光不正性弱视 ,可缩短疗程。 CAM不足之处 1.不能治疗各种类型弱视 ,总的疗效也远不 及传统遮盖法或综合疗法 ,有人报道其无 效 ,协和报道其有效率达不到 40%； 2.其作用机理目前尚属推论 ,还有待进一步 研究。 七 旁中心注视性弱视的治疗 1.后像疗法 :治疗前患者应散瞳验光 ,有屈 光不正时作屈光矫正 ,治疗开始先遮盖健眼 一周 ,看其斜眼中心旁注视是否能变成中心 注视 ,此举是为了鉴别患者是否原为中心注 视 ,因为视力低下而注视不稳定 ,如已证明 为中心旁注视 ,此步骤可以省略。 继之改遮盖弱视眼 2 4周 ,目的是为了使中 心旁注视减弱或消退 ,以利日后治疗。 散大弱视眼瞳孔 ,试以后像镜照射使之产生 后像 ,观察能否从正后像转变为负后像 ,如 不能转变则不适合此治疗； 用后像镜开始治疗 ,后像镜也是一种眼底 镜 ,但光源比一般眼底镜强 ,令患者健眼通 过一面小镜子注视与另一眼斜视角相同角 度处的一个目标 ,以便使弱视眼回到正前位 来。将后像镜光线开到一般眼底镜亮度 ,医 生先通过小孔看患者眼底 ,把黑点恰好放在 中心凹处 ,形成一个清楚的影像。 此黑点之选用 ,应根据旁中心注视点与中心 凹之距离来决定 ,二者距离越近 ,黑点越 小。因为黑点之用途是为了保护中心凹 ,但 要避免把旁中心注视点一起遮盖起来。位 置摆好以后 ,加大后像镜亮度 ,使用亮光照 射包括旁中心注视点在内的视网膜带 ,一般 20秒至 1分钟后关掉电源。 照射后令患者注视墙上白屏 ,起初以近为 好 ,以后可以随视力提高加大距离。患者注 视白屏上之后像 ,开始后像为一亮圈 ,中心 黑暗为正后像 ,过一会儿将变成一个黑紫色 圈 ,中心为白色 ,即负后像。最初一两次自 正后像转变为负后像较难 ,但一开始有转变 即说明有进步。为了加强后像 ,室内可以用 自控的、每 5秒一周期的、交替点灭灯照 明。 在负后像出现后 ,令患者以负后像中心光亮 区对准屏上的目标 ,目标可以为十字或其它 图形 ,并让患者持小棍去指点 ,通过手眼合 作来加强正常定位功能。后像消失后 ,可如 法再照 1 2次 ,继续训练。在门诊可以每天 作一次 ,每次照三遍 ,一般以十次为一疗程 , 如连续十次 ,后像不能转变 ,或视力毫无进 步 ,可以停止治疗 ,如有效可以继续作很多 疗程。 在治疗期间弱视眼一直遮盖 ,一般注视性质 的转变比视力增进迟缓 ,有的视力已较好 , 但仍为相对中心注视。如注视性质已变为 中心性 ,视力有明显提高则应增加其它训 练。 *在 1950年左右后像法极为盛行 ,但目前已 很少使用 ,因其不适于学龄前儿童使用 。 2.协调器 Haidinger氏刷 :其原理为旋 转的毛刷现象为视网膜中心凹 Henle氏纤维 内视现象 ,可消除 3度范围内的旁中心注视 , 建立中心注视。 3.红色滤光片法 :黄斑中心凹仅含锥细胞 , 视锥细胞对光谱中的红光极为敏感 ,而杆细 胞则极不敏感 ,根据这一原理 ,在平时遮盖 健眼同时 ,在弱视眼的矫正片上加一块红色 （波长为 640nm）滤光片 ,可促进旁中心注 视眼自发地转变为中心注视。 *该片不使用于重度弱视。 4.传统遮盖法 :此法对视力的提高和注视点 的转变均最快最多 ,应优先选用。 5.三棱镜疗法 :在由微小斜视造成的中心凹 抑制或旁中心注视者 ,可在弱视眼的矫正眼 镜上加一底向内或向外的一定度数的三棱 镜 ,聚于中心凹处 ,从而提高视力。 八 氦氖激光 是一种应用时间较短的方法 ,治疗时遮盖健 眼 ,嘱患者注视红色光源 ,每日一次 ,每次 5 分钟。 其原理为弱视眼注视红色光源 ,视网膜血管 扩张 ,血流加快 ,同时锥体细胞受到红色刺 激后兴奋 ,因此 ,可能激活或增强了视细胞 的活力 ,从而增进视力。 九 中医药疗法 目者五脏六腑之精也 ,五脏六腑之精气 ,皆 上注于目而为之精 ,这说明眼与五脏六腑关 系密切 ;眼与脏腑之间的有机联系 ,主要依 靠经络为之贯通。因此灸疗有疏通经络、 运行气血的作用。 十 药物治疗 1.左旋多巴 :其治疗弱视的机制尚不清楚 ,有人人 为 ,左旋多巴对正常人及优势眼无明显影响 ,但能 特意性的改善弱视眼的视功能 ,也有人认为 ,左旋 多巴能延长视觉系统发育敏感期。其副作用有恶 心、呕吐、眩晕等。 2.胞二磷胆碱 :提高脑代谢 ,调节不同神经递质水 平 ,其治疗弱视的机制和疗效尚需进一步研究 . 关于上述药物治疗尚有较多争议 ,国内外近年资料 表明 ,弱视的治疗方法多年徘徊 ,尚无突破性进 展。 谢谢各位 !