江洁莹查房.pptx

江洁莹 基本资料姓名:廖小玲性别:女 年龄: 50岁床号:23床 住院号:203198 l 诊断: 1.右侧卵巢肿瘤蒂扭转 l 2. 子宫肌瘤 病史汇报主诉：下腹持续性疼痛4+小时。诊断：1.右侧卵巢肿瘤蒂扭转 2. 子宫肌瘤现病史：患者平素月经规律，月经周期7/30，色暗红，少量血块，无痛经，LMP：2015-06-06。2015年6月16日7时左右患者无明显诱因出现下腹疼痛，呈持续性，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，无头晕头痛，无尿频、尿痛，无腹泻，无阴道流液。遂来荔城医院就诊，彩超示：右侧附件区可见一个囊性肿块，大小约103X65mm，未排卵巢囊肿蒂扭转。要求来我院手术治疗，急诊拟 “卵巢肿瘤蒂扭转”收入我科。即送手术室行剖腹探查术。 体格检查 T 36.2 P 64 次/分 R：20次/分 Bp：130/100mmHg 患者神志清晰 发育 良好，营养良好，表情痛苦，检查合作。心肺听诊无异常。腹部板状，下腹压痛（+），反跳痛（+），肝脏肋下无触及，脾脏肋下无触及。四肢无水肿，脊柱生理弯曲存在，脊柱无扣痛，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：外阴发育正常，已婚式，阴道通畅，宫颈光滑，抬举痛明显；子宫前位，增大如孕50+天，表面凹凸不平，质硬，子宫右侧可触及大小约12*8cm包块，质软，光滑，活动性可，左侧附件未触及包块，全盆压痛（+），反跳痛（+） 实验室检查入院后完善相关检查: 1 白血球11.6310e9/L，红血球4.6410e12/L，血色素122g/L，小便：未验 2 B超示：右侧附件区可见一个囊性肿块，大小约103X65mm，未排卵巢囊肿蒂扭转 治疗原则患者于2015年6月16日CESA (腰椎硬膜外联合麻醉)：剖腹探查术+右侧附件切除术+子宫肌瘤剔除术术后患者生命体征平稳，停留尿管接袋，保持尿管通畅。术后安返病房，术后于抗感染，纠正水电解质紊乱，抗炎及加强营养等对症支持治疗，并密切观察伤口愈合情况。 护理问题l1.焦虑与恐惧：与病人对病情的恐惧，担心治疗效 果与预后有关。l2.知识缺乏：患者对疾病相关知识的了解不足有关。l3.疼痛：与术后伤口的疼痛有关。l4.营养失调：与术后进食减少有关。l5.舒适的改变：与术后长期卧床，留置尿管有关。l6.活动无耐力：与手术创伤有关。l7. 睡眠状态改变：与陌生环境手术影响睡眠有关。l8.便秘：与术后卧床活动少，肠蠕动减慢有关。 护理措施（一）一般护理l1.心理护理 向病人及家属讲解手术范围、手术方法、手术前期评估，做好术前健康宣教。术后可能出现的不适及应对方法，减轻病人心理压力，使病人做好充分的心理准备。l2.饮食指导 指导病人进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。l3.活动指导：术前指导病人练习床上翻身及肢体活动，预防术后血栓形成。 护理措施（二）术后护理：l（1）严密监测生命体征，予心电监护、吸氧治疗。l（2）观察阴道出血量的颜色、性质、量。l（3）保持会阴部清洁，每天会阴抹洗Bid。l（4） 观察伤口渗血的情况，保持敷料干洁。l（5）尽量安排通风透气、环境清静的病房，卧床休息。l（6）鼓励早期下床活动，肛门排气后进食新鲜蔬菜，水果 保持大便通畅，嘱病人排便不要过于用力，防止伤口裂开。 健康指导l1.饮食：进食高蛋白、高维生素、高铁饮食。l2.休息：一个月。l3.活动：避免重体力劳动和激烈的体育活动。l4.卫生：腹部刀口保持清洁干燥，10天后淋浴，禁止盆浴，注意有无红肿热痛等感染情况。少量阴道流血是正常情况，经常更换卫生护垫，每日更换内裤以防感染。l5.性生活：禁止性生活一个月。l6.复查时间：术后一个月。