疟疾寄生虫学.ppt

P.v. P.f. P.m. P.o. 间 日 疟 生 活 史 红 内 期 裂 体 增 殖 周 期 间 日 疟 :48小 时 恶 性 疟 :36-48小 时 三 日 疟 :72小 时 卵 形 疟 :与 间 日 疟 相 似 被 寄 生 红 细 胞 的 变 化 间 日 疟 :胀 大 ,滋 养 体 期 开 始 出 现 细 小 薛 氏 小 点 恶 性 疟 :正 常 ,茂 氏 点 三 日 疟 :正 常 ,西 门 氏 点 卵 形 疟 :胀 大 ,环 状 体 期 开 始 出 现 粗 大 薛 氏 小 点 疟 原 虫 对 红 细 胞 的 选 择 间 日 疟 :网 织 红 细 胞 恶 性 疟 :各 发 育 期 红 细 胞 三 日 疟 :衰 老 红 细 胞 卵 形 疟 :网 织 红 细 胞 人 体 内 疟 原 虫 的 发 育 与 临 床 的 关 系 感 染 期 ： 子 孢 子 红 外 期 ： 潜 伏 期 ， 复 发 （ P.v.） 红 内 期 ： 致 病 ， 病 原 诊 断 配 子 体 形 成 ： 传 播 疟 疾 发 病 的 三 种 形 式发 作再 燃复 发 疟 疾 发 作 发 热 阈 值 ： P.v. 10-500/mm3 典 型 症 状 : 周 期 性 寒 颤 ,发 热 ,出 汗 机 理 : 1、 裂 殖 子 、 代 谢 物 、 RBC碎 片 WBC吞 噬 内 源 性 致 热 2、 TNF等 细 胞 因 子 发 作 间 隔 : P.v. 隔 日 ； P.f. 隔 天 或 不 规 则 ； P.m. 隔 二 天 P.o. 隔 日 再 燃 疟 疾 患 者 经 过 治 疗 后 ,症 状 消 失 ,血 涂片 检 查 难 以 查 到 疟 原 虫 ,但 由 于 药 物杀 虫 不 彻 底 ,仍 有 少 量 残 存 的 原 虫 ,隔一 段 时 间 ,尚 存 的 疟 原 虫 经 过 裂 体 增殖 而 不 断 增 多 ,又 出 现 疟 疾 临 床 症 状 。 四 种 疟 原 虫 都 有 再 燃 。 复 发 疟 疾 初 发 停 止 后 ， 患 者 血 中 的 原 虫被 全 部 消 灭 ， 由 于 肝 内 的 迟 发 型 子孢 子 发 育 并 进 入 红 细 胞 增 殖 而 引 起疟 疾 症 状 再 发 者 ， 称 为 复 发 。 间 日 疟 和 卵 形 疟 有 复 发 。 疟 疾 的 流 行 传 染 源 ： 血 中 有 配 子 体 的 现 症 患 者 或 无 症 状 带 虫 者 （ 原 虫 密 度 高 于 1000/ L的 初 发 病 例 和 高 于 100/ L的 复 发 病 例 ） 传 播 媒 介 ： 按 蚊 人 群 易 感 性 ： 免 疫 力 和 遗 传 因 素 自 然 因 素 和 社 会 因 素 疟 疾 的 一 般 临 床 症 状 前 驱 症 状 ： 乏 力 ， 头 痛 ， 肌 肉 酸 痛 ，食 欲 不 振 等 典 型 过 程 ： 发 冷 期 发 热 期 出 汗 期 发 冷 期 怕 冷 ， 寒 战 ， 全 身 发 抖 ， 常 发 作 到寒 冷 难 耐 ， 夏 天 盖 几 条 棉 被 仍 觉 寒战 不 止 持 续 10分 钟 至 1-2个 小 时 不 等 面 色 苍 白 ， 口 唇 及 指 甲 青 紫 ， 全 身酸 痛 ， 脉 搏 加 快 ， 体 温 上 升 发 热 期 寒 冷 感 消 失 ， 全 身 发 热 ， 体 温 40 持 续 2-3小 时 或 更 长 面 色 转 红 ， 口 唇 和 指 甲 青 紫 消 失 ，头 痛 ， 口 渴 ， 脉 搏 快 速 有 力 ， 呼 吸急 促 个 别 患 者 烦 躁 不 安 ， 抽 搐 ， 谵 语 出 汗 期 大 汗 淋 漓 ， 体 温 迅 速 下 降 ， 可 至 正常 以 下 各 种 症 状 消 失 患 者 疲 乏 ， 欲 睡 ， 经 休 息 可 恢 复 常态 间 日 疟 的 症 状 初 发 不 典 型 ， 几 天 后 出 现 隔 日 有 规 则的 发 作 发 作 次 数 ： 5-7次 疗 效 观 察 应 注 意 治 疗 前 的 发 作 次 数 ，以 初 发 病 例 为 佳 治 疗 不 彻 底 ， 有 再 燃 ； 不 根 治 ， 复 发 。 恶 性 疟 的 症 状 有 冷 感 ， 但 较 间 日 疟 轻 体 温 逐 渐 上 升 ， 而 非 突 然 升 高 每 天 发 热 ， 持 续 20小 时 以 上 ， 两 次 发 作间 隔 短 ， 或 不 完 全 退 热 而 成 为 低 热 。 不 及 早 治 疗 ， 经 反 复 发 作 ， 常 发 展 为 重症 疟 疾 三 日 疟 的 症 状 有 冷 感 ， 一 般 症 状 较 间 日 疟 轻 发 作 过 程 历 时 4-5小 时 发 作 周 期 较 规 则 经 多 年 仍 可 再 出 现 卵 形 疟 的 症 状 临 床 症 状 似 间 日 疟 发 作 5-6次 易 治 愈 混 合 感 染 恶 性 疟 与 间 日 疟 混 合 感 染 常 见（ 高 疟 区 ） 近 年 有 输 血 后 混 合 感 染 病 例 疟 疾 的 常 见 并 发 症 脾 肿 大 ： 初 发 者 以 脾 充 血 为 主 ； 多 次 感 染 后 ，结 缔 组 织 增 生 ， 脾 纤 维 化 ； 巨 脾 综 合 征 贫 血 ： 原 虫 大 量 破 坏 红 细 胞 ； 脾 亢 ； 免 疫 性溶 血 ； 骨 髓 造 血 功 能 以 致 黄 疸 ： 恶 性 疟 红 细 胞 破 坏 过 多 致 溶 血 性 贫 血 肾 病 综 合 征 ： 见 于 长 期 未 愈 的 三 日 疟 ， 尿 中有 蛋 白 及 红 细 胞 。 由 抗 原 -抗 体 复 合 物 引 起 ，多 见 于 高 IgM患 者 重 症 疟 疾 的 诊 断 标 准确 诊 疟 疾 病 例 出 现 下 列 一 项 或 多 项 症 状 者 ： 昏 迷 高 热 （ 40 ） ， 并 有 抽 搐 （ 24小 时 内 发 生 2次 以 上 ） 严 重 贫 血 （ Hb 50g/L） 尿 闭 呼 吸 困 难 低 血 压 儿 童 收 缩 压 6.67kPa（ 50mmHg） ， 成 人 收 缩 压 9.33kPa（ 70mmHg） 低 血 糖 全 血 葡 萄 糖 浓 度 2.2mmol/L（ 40mg/dl） 血 尿 黄 疸 血 清 胆 红 素 浓 度 51.3 mol/L（ 3.0mg/dl） 酸 中 毒 （ 二 氧 化 碳 结 合 力 13mmol/L） 脑 型 疟 脑 微 血 管 栓 塞 学 说 ： 被 寄 生 的 红 细胞 变 形 能 力 减 弱 ， 有 结 节 状 突 起 ，难 以 通 过 小 的 毛 细 血 管 ， 且 粘 滞 性增 加 ， 叠 起 成 钱 串 状 ， 造 成 血 栓 。 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） 学 说 ： 由于 血 液 中 纤 维 蛋 白 原 降 解 物 （ FDP）增 多 ， 形 成 纤 维 蛋 白 血 栓 。 脑 疟 的 临 床 表 现 昏 迷 抽 搐 颈 项 强 直 尿 闭 病 理 反 射 脑 疟 的 并 发 症 脑 水 肿 肺 水 肿 呼 吸 衰 竭 心 力 衰 竭 循 环 衰 竭 低 血 压 低 血 糖 重 度 贫 血 多 器 官 功 能 衰 竭 特 殊 类 型 疟 疾 血 传 疟 疾 ： 输 血 传 播 ， 无 复 发 孕 妇 疟 疾 先 天 性 疟 疾 ： 因 分 娩 时 母 体 血 接 触 到 胎 儿 血 所 致 婴 幼 儿 疟 疾 ： 易 致 高 原 虫 血 症 和 重 症 贫 血 非 典 型 症 状 疟 疾 ： 多 次 感 染 后 有 免 疫 力 ， 类 似 感 冒 ， 有 肩 胛 痛 、 关 节 痛 、 眼 痛 等 非 典 型 症 状 诊 断 原 则 根 据 疟 区 住 宿 史 ， 发 病 时 有 定 期 发冷 、 发 热 、 出 汗 等 临 床 症 状 ， 脾 肿大 等 体 征 ， 以 及 病 原 学 检 查 、 血 清免 疫 学 检 查 等 结 果 ， 予 以 诊 断 。 疟 疾 的 诊 断 标 准 曾 于 疟 疾 传 播 季 节 在 疟 疾 流 行 区 住 宿 ， 或 有 输 血史 间 歇 性 定 时 发 作 ， 每 天 、 隔 天 或 隔 2天 发 作 1次 ，发 作 时 有 发 冷 、 发 热 、 出 汗 等 临 床 症 状 。 发 作 多次 可 出 现 脾 肿 大 和 贫 血 。 重 症 病 例 出 现 昏 迷 等 症状 （ 详 见 重 症 疟 疾 ） 用 抗 疟 药 做 假 定 性 治 疗 ， 3天 内 症 状 得 到 控 制 者 间 接 荧 光 抗 体 实 验 或 酶 联 免 疫 吸 附 试 验 抗 体 阳 性 血 涂 片 查 检 到 疟 原 虫 。 其 种 类 有 间 日 疟 、 恶 性 疟 、三 日 疟 和 卵 形 疟 。 疑 似 病 例 ； 1+2 临 床 病 例 ： 疑 似 +3或 4 确 诊 病 例 ： 疑 似 +5。 按 查 到 的 疟 原 虫 种 类 分 为 间 日 疟 、 恶 性 疟 、 三 日 疟 和 卵 形 疟 诊 断 方 法 血 涂 片 ： 厚 薄 血 膜 法临 床 诊 断 为 脑 疟 者 ， 宜 用 快 速 染 色 ， 以 便尽 快 确 诊现 症 患 者 至 少 查 100个 厚 血 膜 视 野带 虫 者 应 查 完 整 个 厚 血 膜 ， 未 发 现 原 虫 判为 阴 性以 薄 血 膜 中 平 均 每 100个 红 细 胞 中 的 原 虫 数或 厚 血 膜 中 平 均 每 100个 白 细 胞 范 围 内 的 原虫 数 ， 推 算 每 微 升 血 中 的 原 虫 密 度 诊 断 方 法 骨 髓 穿 刺 ： 不 宜 用 于 诊 断 ， 仅 在 特 殊 情 况下 用 于 鉴 别 诊 断 血 清 免 疫 学 检 查 ：间 接 荧 光 抗 体 试 验酶 联 免 疫 吸 附 试 验dipstick试 纸 法 分 子 生 物 学 技 术 诊 断 法 ：PCRDNA探 针 检 测 鉴 别 诊 断 与 常 见 疾 病 鉴 别血 吸 虫 病阿 米 巴 肝 脓 肿败 血 症伤 寒钩 端 螺 旋 体 病急 性 肾 盂 肾 炎布 氏 杆 菌 病病 毒 感 染 鉴 别 诊 断 与 脑 型 疟 以 外 的 昏 迷 鉴 别将 临 床 表 现 与 实 验 室 诊 断 结 果 综 合分 析 ；凡 近 期 在 非 洲 和 东 南 亚 等 疟 疾 流 行起 居 留 过 而 出 现 昏 迷 症 状 者 ， 应 首先 考 虑 脑 型 疟 。 疟 疾 的 治 疗常 规 治 疗 间 日 疟 、 三 日 疟 和 卵 型 疟 的 治 疗 ：对 现 症 病 例 和 间 日 疟 复 发 病 例 ， 用 血 内 裂殖 体 杀 灭 药 （ 氯 喹 ） 和 组 织 期 裂 殖 体 杀 灭药 （ 根 治 药 或 抗 复 发 药 ） 联 合 治 疗氯 喹 与 伯 氨 喹 联 合 治 疗 ：氯 喹 （ 每 片 含 基 质 0.15g） ， 成 人 口 服 ， 第1日 0.6g， 第 2-3日 各 0.3g或 0.45g， 总 量 为1.2-1.5g； 伯 氨 喹 （ 每 片 含 基 质 7.5mg） 每日 22.5mg， 连 服 4-8日 ， 总 量 分 别 为 90mg和180mg， 或 每 天 15mG， 连 服 14天 。 恶 性 疟 的 治 疗 对 氯 喹 无 抗 性 的 恶 性 疟 ：成 人 口 服 氯 喹 ， 第 1日 0.6g， 第 2、 3日 各 0.3g或 0.45g； 加 伯 氨 喹 每 日22.5mg， 连 服 3日 ， 总 量 为 67.5mg 抗 氯 喹 恶 性 疟 的 治 疗 抗 药 性 测 定 ：1、 体 内 测 定 ： 服 氯 喹 后 ， 按 原 虫 消 失 情 况 作出 判 断 （ 1周 法 和 4周 法 ） 。 抗 性 分 为 一 级 抗性 （ RI） 、 二 级 抗 性 （ RII） 和 三 级 抗 性（ RIII）2、 体 外 测 定 ： 体 外 微 量 测 定 法 在 恶 性 疟 原 虫 体 外 连 续 培 养 的 基 础 上 ， 只需 少 量 血 液 ， 测 定 不 同 浓 度 的 氯 喹 对 正 常 的成 熟 滋 养 体 发 育 到 裂 殖 体 的 抑 制 程 度 ， 以 判断 疟 原 虫 对 氯 喹 的 敏 感 性 。 治 疗 方 案 咯 萘 啶 1.2g加 磺 胺 多 辛 1.0g， 2日 分 服 ，加 伯 氨 喹 45mg或 67.5mg， 2日 或 3日 分 服 。 咯 萘 啶 0.8-1.0g加 磺 胺 多 辛 1.0-1.5g加乙 胺 嘧 啶 50-75mg， 均 2日 分 服 。 青 蒿 琥 酯 600mg， 5日 分 服 （ 第 1日100mg 2次 ， 第 2-5日 每 日 50mg 2次 ） ，加 伯 氨 喹 67.5mg， 3日 分 服 孕 妇 和 婴 儿 疟 疾 治 疗 孕 期 避 免 使 用 伯 氨 喹 ， 易 引 起 溶 血 婴 儿 确 诊 者 ， 给 服 氯 喹 4mg/kg， 每日 1次 ， 共 3次 首 剂 加 倍 ； 抗 氯 喹 恶性 疟 ， 用 青 蒿 素 类 药 物 ， 不 宜 服 用伯 氨 喹 脑 型 疟 的 治 疗1、 抗 疟 治 疗 ： 选 择 1种 或 2种 青 蒿 琥 酯 成 人 每 次 60mg或 1.2mg/kg， 儿 童 可 增至 1.5mg/kg， 用 5%葡 萄 糖 溶 液 稀 释 至 6ml， 缓慢 静 脉 注 射 ， 首 剂 注 射 后 ， 间 隔 4小 时 、 24小时 、 48小 时 各 注 射 1次 。 咯 萘 啶 成 人 每 次 3-6mg， 儿 童 每 次 2-3mg， 溶 于5%或 10%葡 萄 糖 液 250ml或 500ml内 ， 静 脉 滴 注 ，8小 时 后 可 重 复 ， 连 续 给 药 2-3日 。 蒿 甲 醚 成 人第 1日 80mg 2次 ， 或 160mg分 两 侧 臀 肌 1次 注 射 ，第 2-5日 各 80mg， 儿 童 每 次 1.6mg/kg。