《休克诊治路径胶州》PPT课件

休 克 诊 治 路 径青 岛 大 学 附 属 医 院ICU 孙 运 波 休 克 是 危 重 患 者 的 重 要 原 因约 占 ICU收 治 患 者 的 3 4 %脓 毒 症 休 克 的 死 亡 率 是 5 0 -6 0 %心 源 性 休 克 的 死 亡 率 是 6 0 -8 0 % 休 克 SHOCK 有 效 循 环 血 量 锐 减 ?微 循 环 灌 注 不 足 ?细 胞 缺 氧 ?代 谢 紊 乱 ?病 理 基 础 结 局 ： MODS休 克 ： 是 机 体 受 到 强 烈 致 病因 素 侵 袭 ， 以 有 效 循 环 血 量锐 减 为 共 同 特 征 ， 并 导 致 微循 环 灌 注 不 足 、 细 胞 急 性 缺氧 ， 代 谢 紊 乱 ， 各 重 要 脏 器功 能 障 碍 的 全 身 性 病 理 过 程 。 外 科 学 第 七 版 内 容 一 休 克 的 认 识 过 程二 休 克 病 因 及 特 点三 休 克 发 病 机 制 与 监 测四 休 克 诊 断 与 复 苏 3.微 循 环 学 说 阶 段 （ 20世 纪 60年 代 ）4.细 胞 与 分 子 水 平 阶 段 （ 21世 纪 ） 一 休 克 的 认 识 过 程 1 . 描 述 临 床 表 现 1895年 ， Warren经 典 描 述 5P 面 色 苍 白 (Pallor) 四 肢 湿 冷 (Perepiration) 脉 搏 细 速 (Pulselessness) 虚 脱 (Prostration) 呼 吸 困 难 ( pulmonary dificiency) Crile 补 充 ： 低 血 压 2. 急 性 循 环 衰 竭 认 识 阶 段 Keith、 Robertx 休 克 源 于 循 环 血 容 量 不 足 Beecher 休 克 原 因 血 管 舒 张 麻 痹 血 / 液血 压治 疗 策 略 ： 升 压 药负 效 果 ： 尿 少 、 休 克 肾 总 液 体 丢 失 比 例心排血量 血压 血 管 收 缩 药 剂 量 增 加 3 .创 立 微 循 环 学 说 Lillehei 休 克 -微 循 环 障 碍 治 疗 策 略 ： 扩 容 解 痉 负 效 果 ： 休 克 肺 (肺 水 肿 ) （ 一 ） 经 典 脓 毒 症 休 克 发 病 过 程感 染炎 症 介 质低 血 容 量 血 管 扩 张 心 肌 抑 制 细 胞 性 缺 氧 、 微 循 环 受 损休 克全 身 性 组 织 缺 氧 高 风 险 病 人 征 兆器 官 功 能 障 碍 凝 血 系 统神 经 内 分 泌SIRSTNF, IL-1, IL-6, IL-12, IFN, IL-3IL-10, IL-4, IL-1ra, Monocyte HLA-DR suppressionCARSdaysInsult(trauma, sepsis)Inflammatory balanceANTIPRO Tissue inflammation, Early organ failure weeksImmunosuppression Delayed MOF 低 血 容 量 性 休 克 ： 出 血 、 创 伤 、 脱 水心 源 性 休 克 ： 心 肌 梗 塞 心 肌 病 、 血 管 性 疾 病 、 严 重 心 律 失 常阻 塞 性 休 克 ： 肺 栓 塞 、 心 包 填 塞 、 主 动 脉 夹 层 剥 离分 布 性 休 克 ： 炎 症 反 应 、 感 染 二 休 克 病 因 及 特 点 休 克 可 以 有 各 种 原 因 引 起 ， 并 造 成 几 乎 相 同 的 病 理 生 理 改 变早 期 治 疗 从 病 因 开 始 。 发 展 一 定 程 度 以 循 环 支 持 为 主 后 。出 现 以 四 种 类 型 的 休 克 为 基 础 的 治 疗 策 略 1 低 血 容 量 与 休 克 血 容 量不 足 CO BPFlow心 肌灌 注 心 肌 功 能 组 织灌 注 代 谢 性酸 中 毒内 皮 细 胞损 害 毛 细 血 管通 透 性 血 管 内容 量 NO 血 管 反应 性 1 低 血 容 量 性 休 克低 血 容 量 MAP SvO2 乳 酸 2 心 源 性 休 克 Brian M. Stegman,MD, et al 心 肌 梗 塞 心 功 能 障 碍收 缩 期 舒 张 期CO SV全 身 灌 注 低 血 压冠 脉 灌 注 压 LVEDP肺 水 肿低 氧 血 症缺 血 代 偿 性 血 管 收缩 ， 液 体 蓄 留SIRSNO合 成 血 管 扩 张 恶 化 死 亡 2 心 源 性 休 克低 血 容 量 MAP SvO2 乳 酸 3 分 布 性 休 克 （ SShock）低 血 容 量 分 布 性NO儿 茶 酚 胺 4 阻 塞 性 休 克阻 塞 性NO儿 茶 酚 胺 三 休 克 发 病 机 制 与 监 测WhyHowWhat 1 心 肺 功 能 与 组 织 灌 注 输送氧消耗氧 器 官 组 织微 循 环 功 能 障 碍 休 克 ： 循 环 不 能 满 足 组 织 对 氧 的 需 求 大 循 环 抑 制 MAP DO2 微 循 环 障 碍 乳 酸 ScVO2 细 胞 病 乳 酸 ScVO2 K Na 9 0 mv酸 中 毒 Na K ATP酶 ATPADP p NaK =6 0 mvNa Ca Ca 细 胞 坏 死补 体 系 统 巨 噬 细 胞 活 化 缺 血 /再 灌 注 损 伤ATPAMP次 黄 嘌 呤黄 嘌 呤 脱 氢 酶 0 2 0 2 -尿 酸 盐黄 嘌 呤 氧 化 酶 + NO iNOS CK TNF-aIL-6内 皮 细 胞ONOO-脂 质 过 氧 化 细 胞 凋 亡过 氧 亚 硝 酸 阴 离 子 导 致 血 管 舒 缩 功 能 异 常 2 休 克 的 病 理 生 理缺血缺氧与再灌注损伤 定 植组 织 损 伤炎 症 反 应脏 器 损 害1. 致 病 菌 侵 入 组 织 造 成 损 伤 和 肺 功 能 障 碍2. 毒 素 和 炎 症 因 子 引 起 全 身 炎 症 反 应 综 合 症 2 呼 吸 道 感 染 模 拟 图 3 脓 毒 症 炎 症 反 应 过 程 4 脓 毒 症 病 理 生 理 与 临 床 CCM journal Critical Care Medicine 致 病因 素 血 管 调 节 功 能 障 碍炎 症 凝 血 串 联 毛 细 血 管 渗 漏血 小 板 红 细 胞凝 集 DIC 微 循 环 关 闭多 器 官 功 能 障 碍 脓 毒 症 重 度 脓 毒 症 脓 毒 症 休 克 MODS T. R. HR 血 糖 水 肿 WBC PCT CRPAPTT MAP PLT肝 肾 肺门 诊 住 院 ICU (二 ) 休 克 监 测 病 人 男 6 8 岁 ， 7 天 前 因 发 热 咳 嗽 、 以 上 感 给 予 莫 西 沙 星治 疗 、 4 天 前 出 现 高 烧 4 0 度 、 伴 憋 喘 、 低 血 压 8 0 /5 5 , 以 感 染 性 休 克 积 极 治 疗 、 但 病 情 持 续 加 重 转 入 ICU。 神 志 恍 惚 、 T3 9 度 、 P 1 3 0 次 、 R3 5 次 、 血 压 8 8 /6 0 mmHg， 鼻 导 管 吸 氧 2 L/分 SpO2 9 0 % 。 双 肺 底 满 布 水 泡 音 、 头 颈 心 腹 部 查 体 无 异 常 发 现 。 化 验 WBC 2 .4 万 ， HB 9 克 ， HcT 2 3 %, 血 小 板 8 万 血 糖 1 2 mmol, 乳 酸 3 .5 mmol.， PaO 2 5 6 mmHg 2 4 小 时 总 入 量 4 2 0 0 ml, 尿 量 1 2 0 0 ml， 出 入 量 正 2 5 0 0 ml 病 人 低 血 压 ： 所 以 给 予 多 巴 胺 病 人 尿 少 ： 所 以 给 予 补 液 病 人 低 氧 ： 所 以 给 予 吸 氧 病 人 低 钠 血 症 ： 给 予 补 充 生 理 盐 水为 什 么 出 现 低 血 压为 什 么 尿 少为 什 么 缺 氧为 什 么 出 现 低 钠 血 症 病 人 到 那 科 得 那 科 病 、 碰 那 个 医 生 吃 那 个 医 生 的 药 我 们 经 常 遇 到 的 情 况 1 常 规 监 测 神 志 变 化 皮 肤 色 泽 血 压 、 脉 搏 、 呼 吸 体 温 尿 量 及 尿 比 重 中 心 静 脉 压 心 电 监 测 与 血 压 血 气 分 析 及 血 常 规 、 生 化 测 定 2 休 克 动 态 监 测 指 标生 命 体 征 炎 症 指 标 代 谢 指 标 脏 器 指 标脓 毒 症 重 度 脓 毒 症 休 克 MODS血 流 动 力学 监 测 氧 代 谢监 测大 循 环 抑 制 MAP DO2 微 循 环 乳 酸 ScVO2 细 胞 代 谢 乳 酸 ScVO2 (1) 休 克 与 MAP血 压 MAP =血 流 量 CO 血 管 阻 力 SVR 氧 输 送 量 DO2 血 氧 量 CaO2 心 脏 指 数 CI血 氧 量 CaO2=1.36 Hb 动 脉 血 氧 饱 和 度 SaO2MAP 是 组 织 灌 注 的 条 件 （ 6 5 mmHg）DO 2 与 心 功 能 、 血 色 素 、 肺 功 能 有 关 SvO2 7 0 %-7 5 %氧 输 送血 氧 分 压会 血 红 蛋 白心 排 血 量耗 氧 量 应 激 状 态疼 痛高 热震 颤呼 吸 功 增 加 耗 氧 量 体 温 低麻 醉呼 吸 功 降 低降 低 增 加提 高 血 氧 浓 度恢 复 血 红 蛋 白改 善 心 脏 功 能(2) 休 克 与 静 脉 血 氧 饱 和 度 乏 氧 糖 代 谢 葡 萄 糖 2 ATPH+ 丙 酮 酸丙 氨 酸 乙 酰 辅 酶 A柠 檬 酸 草 酰 乙 酸三 羧 酸循 环 电 子 传 递 链6 O2 3 6 ATP6 H+6 HCO- 线 粒 体 功 能 障 碍丙 酮 酸 脱 氢 酶 乳 酸 乳 酸 C0 2 3 休 克 与 乳 酸 四 休 克 诊 断 MAP， 乳 酸 ，中 心 静 脉 氧 是 容 量 性 休 克 ？ 心 脏 病 ？是 心 源 性 休 克不 低 血 压是 失 血 性 休 克Hb不 低 血 容 量 休 克不 急 性 呼 吸 衰 竭 ？是 低 氧 血 症不 分 布 性 休 克中 静 氧 摄 取 动 静 脉 氧 差 是 微 循 环 障 碍不 细 胞 毒 性 缺 氧(一 ) 休 克 分 析 路 径 （ 二 ） 休 克 复 苏 流 程 及 目 标第 一 期Slavage治 疗 原 发 病基 本 监 测维 持 循 环 MAP CO 第 二 期Optimization治 疗 原 发 病恰 当 液 体 复 苏监 测 乳 酸ScVO2增 加 细 胞 氧 供 第 三 期Stabilization器 官 功 能支 持防 治 MODS 第 四 期Deescalation撤 离 血 管活 性 要减 轻 容 量 负 荷 1第 一 阶 段 MAP与 容 量 管 理脓 毒 症 早 期 目 标 指 导 性 治 疗 EGDTMAP 6 5 mmHg 1 CVP 8-12mmHg 晶 体 液 30ml/kg 天 然 胶 体 ， 白 蛋 白 2 MAP 65mmHg 去 甲 肾 上 腺 素 2 SSC 3 小 时 实 现 目 标3 小 时 内 实 现 目 标1 .测 量 血 乳 酸 浓 度2 .使 用 抗 生 素 前 留 取 血 细 菌 学 培 养3 .使 用 广 谱 抗 生 素 （ 强 广 早 静 脉 ）4 .如 果 低 血 压 或 乳 酸 4 补 充 晶 体 液 3 0 ml/kg 3 SSC 6 小 时 实 现 目 标 5 . 低 血 压 经 液 体 复 苏 无 效 、 使 用 缩 血 管 药 物 维 持 平 均 动 脉 压 6 5 mmHg （ 首 选 去 甲 肾 上 腺 素 ）6 . 脓 毒 症 休 克 且 乳 酸 4 mm0 l/L 测 量 中 心 静 脉 压 （ CVP 8 cmH2 0 ） 测 量 中 心 静 脉 氧 饱 和 度 （ Scvo2 ）7 . 如 果 乳 酸 升 高 重 复 测 量目 标 ： CVP 8 cmH2 0 、 Scvo2 7 0 %、 乳 酸 正 常EGDT6小 时 达 标 ； 死 亡 率 23%6小 时 未 达 标 死 亡 率 49%BUNDLE24小 时 达 标 死 亡 率 29%24小 时 未 达 标 死 亡 率 50% 学 问 之 美 在 于 一 头 雾 水谢 谢 （ 一 ） 感 染 的 相 关 概 念 体 温 高呼 吸 快心 跳 快血 象 高 创 伤 手 术中 毒 胰 腺 炎 烧 伤 体 温 高呼 吸 快心 跳 快血 象 高细 菌 真 菌 病 毒寄 生 虫其 他脓毒症 （ 二 ） 脓 毒 症 定 义 脓 毒 症 （ Sepsis） 感 染 + 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （ SIRS） 严 重 脓 毒 症 （ Severe Sepsis） 脓 毒 症 + 急 性 器 官 功 能 不 全 脓 毒 性 休 克 （ Septic shock） 脓 毒 症 + 液 体 复 苏 难 以 纠 正 的 低 血 压 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 （ MODS） 感 染 是 指 病 原 体 侵 入 人 体 所 引 起 的 局 部 组 织 和 全 身 性 炎 症 反 应 发 热 （ 3 8 .3 ） 或 低 体 温 （ 9 0 次 /分 ） 呼 吸 增 快 （ 3 0 次 /分 ） 意 识 改 变 水 肿 或 液 体 正 平 衡 2 0 ml/kg， 持 续 时 间 2 4 h 高 血 糖 症 （ 7 .7 mmol/L） 而 无 糖 尿 病 史1 一 般 指 标 白细胞增多症 (白细胞计数12000/l)白细胞减少症 (白细胞计数10%血浆C反应蛋白 (CRP) 正常值2个标准差前降钙素 (PCT) 正常值2个标准差2 炎 症 指 标 3 血 液 动 力 学 1低血压(收缩压90mmHgMBP 40mmHg.或按年龄下降2 SD) 2混合静脉SaO270% 3心排指数3.5L/min/m高乳酸血症 (3 mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 低 氧 血 症 (PaO2/FiO2 300)急 性 少 尿 (尿 量 1.5或 APTT60秒 )血 小 板 减 少 症 (血 小 板 计 数 4 mg/L， 或 70 mmol/L)4 器 官 功 能 障 碍 抗 细 菌 感 染 临 床 策 略青 岛 大 学 附 属 医 院重 症 医 学 科 孙 运 波 National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS* Colon CHF Severe Sepsis Cases/100,000 脓 毒 症 的 发 生 率 脓 毒 症 的 死 亡 情 况AIDS* SevereSepsisAMIBreast Cancer18 38 73 220 300 221000 2190004120013426Breast Cancer脓 毒 症 流 行 病 学 一 细 菌 很 多 很 强 大 、 更 顽 强正 常 菌 群条 件 致 病 菌致 病 菌 1 细 菌 多 ： 无 处 不 在 无 所 不 能 最 古 老 的 生 物 （ 37亿 岁 ） 单 细 胞 生 物 （ 无 孔 不 入 ） 自 然 界 分 布 最 广 （ 无 处 不 在 ） 数 量 最 多 的 有 机 体 （ 体 细 胞 1000倍 ） 大 自 然 物 质 循 环 的 主 要 参 与 者 （ 大 道 至 简） 人 类 ： 既 有 益 又 有 害 （ 生 死 相 依 ） 2 细 菌 - 人 的 众 生 伴 侣皮 肤 ： 葡 萄 球 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 G+厌 氧 菌口 腔 ： 表 葡 、 链 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 、 肠 球 菌 、 奈 瑟 球 菌 、 大 肠 埃 希 菌 、 嗜 血 杆 菌 、 厌 氧 球 /杆 菌 、 白 色 念 珠 菌肠 道 ： 大 肠 埃 希 菌 、 产 气 场 杆 菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 、 肠 球 菌 双 歧 杆 菌 、 厌 氧 菌 、 白 念鼻 咽 部 ： 基 本 同 口 腔尿 道 ： 表 葡 、 棒 状 杆 菌 、 肠 球 菌 3 很 顽 强 -真 正 的 超 级 细 菌 1 0 万 年 至 8 0 0 万 年 的 冰 样 本 发 现 仍 具 有 活 性 细 菌 北 极 火 山 口 4 5 0 ， 成 群 海 虾 已 细 菌 微 生 物 为 食 4 细 菌 对 人 的 致 病 条 件 ？ 机 体 因 素 ： 免 疫 功 能 正 常 ： 1 特 异 性 免 疫 ： 建 制 完 整 、 装 备 齐 全 2 非 特 异 性 免 疫 ： 行 动 迅 速 、 战 斗 力 强 细 菌 因 素 ： 毒 力 和 数 量 抗 感 染 综 合 防 控 手 段 病 人 细 菌 药 物 毛 主 席 语 录 分 清 敌 友 是 首 要 问 题 如 果 分 不 清 敌 友 ， 你 就有 可 能 把 敌 人 当 作 朋 友 ， 那么 你 就 死 得 成 、 你 死 得 快 你 也 可 能 把 朋 友 当 作 敌 人 ， 那 么 、 你 的 朋 友 就会 越 来 越 少 ， 敌 人 就 会 越 来 越 多 ， 最 终 你 还 会 完 蛋孙 子 曰 ； 细 菌 也 是 这 样 1. 革兰氏阴性菌分离率及构成 CHINET 2007-2012 细 菌 耐 药 监 测 干 预 措 施 (卫 生 部 4 8 号 令 )1 对 细 菌 耐 药 率 超 过 3 0 %的 抗 菌 药 物 ， 预 警 信 息 及 时 通 报2 对 细 菌 耐 药 率 超 过 4 0 %的 抗 菌 药 物 ， 慎 重 经 验 用 药 。3 对 细 菌 耐 药 率 超 过 5 0 %的 抗 菌 药 物 ， 参 照 药 敏 用 药 。4 对 细 菌 耐 药 率 超 过 7 5 %的 抗 菌 药 物 ， 暂 停 临 床 应 用 2 CHINET2012革兰阴性菌分布 CHINET 2012 ESBL检 出 率 3 肠杆菌科细菌耐药现状 2012 CHINET 4 非发酵菌耐药现状 2012 CHINET 5 2013年 青大附院临床分离细菌肺 炎 克 雷 伯 菌 , 2 5 % 大 肠 埃 希 菌 , 2 4 %铜 绿 假 单 胞 菌 , 2 0 % 鲍 氏 不 动 杆 菌 , 1 1 % 阴 沟 肠 杆 菌7 % 金 黄 色 葡 萄 球 菌4 % 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞菌4 % 屎 肠 球 菌3 %粪 肠 球 菌2 %总 数 微 生 物 总 数肺 炎 克 雷 伯 菌 1608大 肠 埃 希 菌 1539铜 绿 假 单 胞 菌 1239鲍 氏 不 动 杆 菌 670阴 沟 肠 杆 菌 436金 黄 色 葡 萄 球 菌 283嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 244屎 肠 球 菌 201粪 肠 球 菌 129合 计 6349 0 .0 0 0 .0 0 0 .1 3 0 .1 3 0 .5 2 1 .7 7 2 .0 1 6 .4 4 6 .5 0 1 4 .5 7 2 0 .6 8 2 0 .9 9 5 6 .7 3 5 7 .9 6 6 0 .3 2 6 2 .7 3 6 4 .0 0 6 7 .2 5 6 8 .2 0 6 8 .7 2 7 0 .3 0 8 8 .8 2 0 .0 01 0 .0 02 0 .0 03 0 .0 04 0 .0 05 0 .0 06 0 .0 0 7 0 .0 08 0 .0 09 0 .0 01 0 0 .0 0 美 平 替 加 环 素 比 阿 培 南 亚 胺 培 南 厄 它 培 南 舒 普 深哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦呋 喃 妥 因 阿 米 卡 星阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸头 孢 西 丁 妥 布 霉 素 庆 大 霉 素复 方 新 诺 明 氨 曲 南 头 孢 吡 肟 头 孢 曲 松左 氧 氟 沙 星头 孢 唑 啉 莫 西 沙 星 环 丙 沙 星 氨 苄 西 林 2013年 青 大 附 院 大 肠 埃 希 菌 耐 药ESBL阳 性 率 5 6 % 0 .0 6 0 .1 9 0 .1 9 1 .2 4 2 .5 0 3 .5 3 3 .7 3 9 .7 4 9 .8 3 1 2 .0 41 2 .9 91 4 .7 31 8 .4 82 1 .7 92 7 .8 83 1 .3 03 5 .4 13 9 .0 54 0 .3 64 0 .4 24 3 .6 8 9 9 .2 5 0 .0 02 0 .0 04 0 .0 06 0 .0 08 0 .0 0 1 0 0 .0 01 2 0 .0 0 美 平比 阿 培 南亚 胺 培 南厄 它 培 南 舒 普 深阿 米 卡 星哌 拉 西 林 /替 加 环 素妥 布 霉 素阿 莫 西 林 /头 孢 西 丁左 氧 氟 沙 星环 丙 沙 星莫 西 沙 星庆 大 霉 素呋 喃 妥 因复 方 新 诺 明头 孢 吡 肟 氨 曲 南头 孢 曲 松头 孢 唑 啉氨 苄 西 林 2 0 1 3 年 青 大 附 院 肺 炎 克 雷 伯 菌 耐 药ESBL阳 性 率 5 5 % 3 .9 8 1 0 .1 81 6 .5 72 8 .4 83 5 .9 73 6 .5 14 1 .3 44 1 .7 24 3 .2 84 3 .3 54 3 .9 54 7 .4 04 8 .5 14 8 .7 44 8 .8 97 1 .4 99 9 .6 89 9 .6 89 9 .8 59 9 .8 51 0 0 .0 00 .0 02 0 .0 04 0 .0 06 0 .0 08 0 .0 01 0 0 .0 0 1 2 0 .0 0 替 加 环 素 舒 普 深阿 米 卡 星左 氧 氟 沙 星妥 布 霉 素复 方 新 诺 明庆 大 霉 素哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦亚 胺 培 南比 阿 培 南 美 平头 孢 吡 肟环 丙 沙 星莫 西 沙 星头 孢 曲 松 氨 曲 南阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸头 孢 西 丁头 孢 唑 啉呋 喃 妥 因氨 苄 西 林 2 0 1 3 青 大 附 院 鲍 氏 不 动 杆 菌 耐 药 7 .4 5 9 .5 4 1 0 .3 3 1 0 .9 3 1 0 .9 4 1 1 .2 2 1 1 .5 0 1 2 .2 3 1 6 .8 1 2 1 .3 8 2 3 .6 5 2 5 .3 5 3 2 .7 9 4 7 .8 5 9 7 .9 5 9 8 .5 5 9 9 .0 1 9 9 .0 6 9 9 .2 6 9 9 .2 6 9 9 .4 5 0 .0 02 0 .0 04 0 .0 06 0 .0 0 8 0 .0 01 0 0 .0 01 2 0 .0 0 阿 米 卡 星 舒 普 深 头 孢 吡 肟哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦环 丙 沙 星左 氧 氟 沙 星 妥 布 霉 素 庆 大 霉 素 头 孢 他 啶 美 平 亚 胺 培 南 比 阿 培 南 氨 曲 南 莫 西 沙 星 头 孢 曲 松复 方 新 诺 明 呋 喃 妥 因 头 孢 替 坦 氨 苄 西 林 头 孢 唑 啉氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 2013年 青 大 附 院 铜 绿 假 单 胞 菌 耐 药 6 产 ESBLs细 菌 感 染 选 择 药 物1. 碳青霉烯类2. 头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦3. 头霉素4. 氨基糖苷类5. 喹诺酮类 60 4 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 ： 首 选 碳 青 霉 烯 1.39版 热 病 /桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南2.40版 热 病 /桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南3.41版 热 病 /桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗 指 南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339 39-41版 热 病 /桑 福 德 抗 微 生 物 治 疗指 南 ： HAP培 养 结 果 目 标 性 治 疗 若 鲍 曼 不 动 杆 菌 对 亚 胺 培 南 敏感 ， 首 选 亚 胺 培 南 ； 若 亚 胺 培 南 耐 药 ， 可 用 多 粘 菌素 E（ 一 线 ） 或 替 加 环 素 （ 二 线 ）HAP： 医 院 获 得 性 肺 炎热 病 /桑 福 德 抗 微 生 物 指 南 一 线 治 疗 ： 碳 青 霉 烯二 线 治 疗 ： 舒 巴 坦降 解 梯 仍 首 选 舒 普 深 5 替 加 环 素 抗 菌 特 性 -抗 菌 谱 广G+菌 厌 氧 菌 /非 典 型 菌广 谱 覆 盖 -内 酰 胺 /-内 酰胺 酶 抑 制 剂三 代 头 孢 菌 素替 加 环 素糖 肽 类碳 青 霉 烯 类 喹 诺 酮 类 G-菌 耐 药 G+菌耐 药 G-菌 铜 绿空 白 代 表 无 体 外 抗 菌 活 性 ； 黄 色 /橙 色 代 表 具 有 体 外 抗 菌 活 性 ； 棕 色 纹 理 代 表 此 类 别 抗生 素 中 抗 菌 活 性 各 有 不 同 ； 替 加 环 素 对 铜 绿 假 单 胞 菌 天 然 耐 药 汪 复 等 。 实 用 抗 感 染 治 疗 学 。 2004版