《外周神经阻滞》PPT课件

外 周 神 经 阻 滞朱 詠上 海 第 二 医 科 大 学 附 属 瑞 金 医 院 麻醉 科 麻 醉 医 师 与 患 者 的 关 系麻 醉 医 师 与 术 者 的 关 系 基 础 知 识 解 剖臂 丛 臂 丛 由 C5T1的 前 支 组 成 ,加 上 C4和 T2的 细 支 。 C5、C6成 上 干 ， 续 成 外 侧 束 的 大 部 。 C7的 前 支 成 为 中 干 ，与 上 干 和 下 干 的 部 分 合 在 一 起 续 成 后 束 。 最 终 ， C8和T1的 前 支 形 成 下 干 ， 与 中 干 的 部 分 一 起 组 成 内 侧 束 。 臂 丛 在 穿 过 斜 角 肌 间 隙 时 相 当 贴 近 前 斜 角 肌 和 中 斜角 肌 间 的 这 一 界 面 。 上 述 各 单 个 束 的 聚 合 或 分 离 都 出 现在 锁 骨 的 稍 上 方 。 臂 丛 解 剖 腋 动 脉 与 各 束 一 起 包 裹 在 同 一 个 筋 膜 鞘 内 ， 朝 着 腋 窝 方向 ， 穿 行 于 锁 骨 下 。 这 一 神 经 血 管 鞘 ， 发 自 颈 深 筋 膜 ，走 向 腋 窝 。 在 到 达 腋 窝 前 ， 臂 丛 分 出 下 列 神 经 ： l 外 侧 束 发 出 肌 皮 神 经l 外 侧 束 和 内 侧 束 发 出 正 中 神 经l 内 侧 束 发 出 尺 神 经l 后 束 发 出 桡 神 经 、 腋 神 经 和 旋 肱 神 经 。 运 动 支 配 区 域 外 周 神 经 肌 肉 功 能 腋 神 经 三 角 肌 肩 关 节 水 平 臂 的 外 展肌 皮 神 经 肱 二 头 肌喙 肱 肌 旋 后 位 屈 肘 正 中 神 经 桡 侧 腕 屈 肌拇 短 屈 肌第 1-3指 深 屈 肌 桡 侧 腕 的 屈 和 外 展前 臂 旋 前 （ 屈 近 节 指 间 关 节 ）屈 和 外 展 拇 指 ， 屈 第 1-3指（ 屈 手 指 的 远 节 指 间 关 节 ） 桡 神 经 肱 三 头 肌桡 侧 腕 （ 短 ） 伸 肌指 伸 肌 伸 肘桡 侧 腕 的 伸 和 外 展伸 手 和 手 的 背 屈 指 的 伸 和 展 开 尺 神 经 尺 侧 腕 屈 肌第 4-5指 深 屈 肌 尺 侧 位 的 腕 部 屈 和 外 展屈 第 4-5指 腰 骶 丛 腰 丛 行 走 于 腰 大 肌 和 腰 方 肌 间 的 筋 膜 鞘 中 。 髂 腹 下 神 经 （ T12，L1） 、 髂 腹 沟 神 经 （ L1） 和 生 殖 股 神 经 （ L1， L2） 是 由 腰 丛 的 前支 组 成 的 。 股 外 侧 皮 神 经 （ L2， L3） 、 闭 孔 神 经 （ L2-4） 和 股 神经 的 发 出 更 靠 尾 端 。 股 神 经 伸 延 过 髂 腰 肌 的 腹 侧 面 ， 于 腹 股 沟 韧 带 下 ， 穿 过 肌 腔 隙 ，约 在 股 动 脉 外 侧 1-2厘 米 处 发 出 它 的 分 支 。 隐 神 经 为 其 皮 支 ， 一直 到 达 小 腿 下 内 侧 。 股 外 侧 皮 神 经 是 纯 粹 的 感 觉 神 经 。 它 在 髂 前上 棘 稍 内 侧 通 过 ， 在 腹 股 沟 韧 带 下 钻 出 ， 供 应 大 腿 外 侧 的 皮 肤 。闭 孔 神 经 贴 行 于 腰 大 肌 的 内 侧 缘 ， 通 过 闭 孔 ， 在 差 不 多 是 耻 骨 结节 的 后 内 侧 钻 出 小 骨 盆 ， 到 达 股 内 侧 区 ： 它 支 配 膝 上 大 腿 的 很 小 的 区 域 。 腰 骶 丛 骶 丛 向 背 侧 走 行 ， 穿 过 坐 骨 大 孔 ，从 骨 盆 下 方 钻 出 。 股 后 皮 神 经 从 骶 丛 直接 发 出 。 坐 骨 神 经 来 自 腰 5-骶 3段 。 在 臀区 ， 它 走 行 于 臀 大 肌 下 ， 在 坐 骨 结 节 和股 骨 大 转 子 间 穿 到 股 后 区 。 在 这 一 点 ，它 发 出 大 腿 背 侧 肌 群 的 运 动 神 经 。 在 腘窝 的 顶 点 ， 它 分 成 腓 总 神 经 和 胫 神 经 ；大 约 3%， 坐 骨 神 经 小 骨 盆 内 较 高 的 水 平就 分 出 这 两 条 神 经 。 运 动 支 配 区 域 外 周 神 经 肌 肉 功 能 股 神 经 股 四 头 肌 屈 髋 ， 伸 膝 闭 孔 神 经 髋 关 节 的 股 内 收 肌 大 腿 内 收胫 神 经 股 二 头 肌 半 膜 肌 半 腱 肌腓 肠 肌坶 长 屈 肌趾 长 屈 肌 屈 膝 ， 小 腿 旋 外屈 膝伸 大 腿跖 屈屈 趾腓 总 神 经 （ 深 支 和 浅 支 ） 胫 前 肌趾 伸 肌坶 伸 肌腓 骨 肌 足 的 背 屈 和 内 翻外 足 背 的 伸 、外 翻 和旋 前 神 经 电 刺 激外 周 神 经 的 组 成l感 觉 性l运 动 性l混 合 性 神 经电 刺 激 的 基 础 原 理外 来 电 流 刺 激 运 动 神 经 ， 会 引 起 效 应 器 肌 肉 的收 缩 。刺 激 到 感 觉 纤 维 ， 就 在 神 经 的 分 布 区 域 产 生 异感 。 生 理类 型 功 能 时 值A 运 动 觉 0.05-0.1msA 触 觉 、 压 觉 A 触 觉A 痛 觉 、 温 度 觉 0.150msB 交 感 神 经 系 统C 交 感 神 经 系 统 ， 痛 、 温觉 0.4ms神 经 纤 维 分 类 神 经 刺 激 器B.Braun Melsungen的 Stimuplex HNS 11：l电 流 振 幅 范 围 在 0-1 mA(或 5 mA),调 节精 度 高 。l脉 宽 有 0.1、 0.3 或 1.0ms三 档 可 调 。l脉 冲 频 率 可 设 在 1-2Hz。l每 次 调 定 电 流 强 度 ， 屏 幕 上 会 对 应 一次 数 字 显 示 。 对 一 给 定 电 流 ， 需 要 触 发 肌 肉 收 缩 的 电 流和 针 尖 到 神 经 的 距 离 相 关如 何 确 定 阈 电 流 强 度 ？为 什 么 阈 电 流 0.2-0.3mA(脉 宽 0.1ms)比 较 恰当 ？在 这 一 阈 电 流 下 ， 神 经 刺 激 器 的 脉 宽 如 何 设置 ？小 于 0.15ms， 能 选 择 性 地 刺 激 运 动 纤 维 。当 刺 激 的 目 标 是 纯 粹 的 感 觉 神 经 ， 如 股 外 侧皮 神经 ， 选 的 脉 宽 大 于 0.15ms。脉 冲 的 频 率 的 设 置 刺 激 针单 极 针针 尖 斜 面 的 意 义 与 损 伤 的 风 险使 用 短 斜 面 针 （ 45 ）15 斜 面 的 单 极 针 ， 更 易 穿 过 组 织 ， 损伤 更 少 操 作 步 骤l 测 试 神 经 刺 激 器 的 性 能 。l 放 上 皮 肤 电 极 ， 保 证 接 触 良 好 。l 消 毒 皮 肤 ， 作 一 个 皮 丘 ， 如 果 需 要 ， 浸 润 麻 醉 穿 刺 径路 。l 将 含 局 麻 药 的 注 射 器 接 上 阻 滞 针 的 注 射 管 ， 用 局 麻 药充 满 管 腔 。 将 接 地 导 线 接 上 皮 肤 电 极 ， 连 好 电 线 完 成一 个 回 路 。l 打 开 刺 激 器 ， 调 好 脉 宽 （ 混 合 性 神 经 用 0.1ms） 、 脉冲 频 率 （ 2Hz） 和 刺 激 电 流 （ 1mA） 。 确 认 刺 激 电 流的 设 定 值 和 实 测 值 相 符 。 如 果 实 际 的 刺 激 电 流 和 预 设值 偏 得 太 远 ， 再 检 查 一 遍 电 极 和 刺 激 器 。 （ 续 ） 操 作 步 骤l透 皮 、 将 穿 刺 针 置 入 皮 下 组 织 。l朝 着 神 经 置 入 刺 激 针 ， 直 到 在 目 标 肌 肉 区 域开 始 出 现 收 缩 。 一 边 观 察 着 刺 激 的 反 应 程 度 ，一 边 逐 档 减 少 刺 激 电 流 ， 直 到 在 0.2-0.3mA的 阈 电 流 水 平 还 有 可 识 别 的 收 缩 。l如 果 在 阈 电 流 ， 目 标 肌 肉 还 出 现 可 识 别 的 收缩 ， 回 抽 无 误 ， 注 入 局 麻 药 。l在 第 一 个 10ml的 局 麻 药 注 入 后 ， 将 刺 激 电 流调 回 1.0mA。 神 经 电 刺 激 的 评 价优 于 “ 异 感 法 ” 的 特 点麻 醉 医 师 可 以 不 依 赖 患 者 的 配 合 （ 寻 找一 条纯 粹 的 感 觉 神 经 除 外 ）患 者 可 以 在 镇 静 状 态 下 接 受 阻 滞神 经 损 伤 的 风 险 最 小 局 麻 药 物 蛋 白 结 合率 相 对 作 用 强度 起 效 时 间（ 普 鲁 卡 因 =1） 作 用 时 间（ 分 ）丙 胺 卡因 55% 4 迅 速 90甲 哌 卡因 75% 4 迅 速 120布 比 卡因 95% 16 慢 360罗 哌 卡因 95% 16 迅 速 720 作 用 机 制通 过 阻 滞 钠 通 道 可 逆 地 抑 制 神 经 纤 维的 冲 动传 导不 同 的 神 经 ， 其 结 构 不 同 ， 对 麻 醉 作用 表 现出 来 的 敏 感 性 也 各 异细 小 的 无 髓 鞘 纤 维 比 粗 大 的 有 髓 鞘 纤维 更 敏感 。 副 作 用达 到 了 各 自 的 血 浆 毒 性 浓 度 ， 所 有 局 麻 药 对心 血管 或 中 枢 神 经 系 统 可 有 副 作 用 。血 浆 浓 度 越 高 ， 药 物 浓 度 增 加 的 速 度 越 快 ，症 状越 明 显 。注 意 过 敏 反 应 ， 虽 然 极 少 。 （ 一 些 制 剂 中 含有 防腐 剂 -对 羟 基 苯 甲 酸 甲 酯 ）丙 胺 卡 因 代 谢 产 物 可 导 致 高 铁 血 红 蛋 白 的 形成 ，剂 量 依 赖 。 中 枢 神 经 系 统 的 并 发 症惊 厥 前 的 特 点 是 不 安 、 金 属 味 、 肌 抽 搐 、言语 模 糊 和 耳 鸣 。全 身 性 的 癫 痫 发 作 有 /无 中 枢 性 的 呼 吸 瘫痪 。意 外 的 血 管 内 注 射 ， 可 跳 过 先 兆 征 候 ，直 接出 现 全 身 性 的 癫 痫 发 作 或 昏 迷 。 心 血 管 的 并 发 症干 扰 起 搏 点 的 活 性 、 兴 奋 性 和 传 导 ：心 动 过 缓房 室 传 导 阻 滞 的 体 征心 率 不 齐停 搏负 性 变 力心 排 减 少低 血 压 警 惕 布 比 卡 因不 到 惊 厥 剂 量 ， 就 能 引 起 心 率 失 常 。它 对 ATP合 成 有 剂 量 依 赖 性 的 抑 制 ， 在 一 些病 例 则 是 完 全 的 终 止 。严 格 地 监 测 心 血 管 和 中 枢 神 经 系 统 效 应 出 现的 时 序 。时 间 因 素 对 成 功 的 治 疗 至 关 重 要 。布 比 卡 因 的 脂 溶 性 使 它 作 用 更 长 ， 这 也 是 它毒 性 较高 的 一 个 原 因 。 药 物 的 评 价选 择 合 适 局 麻 药 （ 预 计 麻 醉 持 续 时 间 和 药 物 毒性 ）丙 胺 卡 因 的 低 毒 性 和 起 效 快 ， 为 基 础 的 局 麻 药 。当 需 要 更 长 的 作 用 ， 配 上 布 比 卡 因 或 罗 哌 卡 因和丙 胺 卡 因 一 起 使 用 。用 甲 哌 卡 因 作 穿 刺 处 的 局 麻 或 开 皮 口 的 浸 润 。可 用于 丙 胺 卡 因 禁 忌 的 患 者 。 药 物 的 评 价罗 哌 卡 因 （ 和 布 比 卡 因 化 学 结 构 上 的 不 同 在 于 取 代了 一 个丙 基 ） 。罗 哌 卡 因 所 达 到 的 运 动 阻 滞 与 剂 量 相 关 。0.5%-0.75%阻 滞 运 动 神 经 。 0.2%的 药 液 用 于 术 后 疼痛 治 疗蛋 白 结 合 度 高 ， 但 脂 溶 性 差 。干 扰 ATP 合 成 ， 但 并 不 完 全 终 止 。惊 厥 剂 量 和 致 死 剂 量 之 间 的 范 围 相 当 大 。 致 心 律 失常 的 风险 低 两 倍 。关 于 利 多 卡 因 。 上 肢 的 阻 滞简 介良 好 的 解 剖 知 识 。“ 沙 漏 ” 结 构 。沙 漏 的 腰 部 -锁 骨 下 法 和 锁 骨 中 点 法 。沙 漏 腰 部 近 端 -斜 角 肌 间 神 经 阻 滞 （ 麻 醉 到 不了 前 臂下 段 的 尺 侧 和 手 部 ） 。沙 漏 远 端 （ 如 腋 神 经 阻 滞 ） ， 阻 滞 可 望 到 达桡 神 经和 肌 皮 神 经 的 区 域 。完 全 搞 清 定 位 和 手 术 涉 及 的 范 围 尤 其 重 要 。 斜 角 肌 间 神 经 阻 滞 臂 丛 阻 滞 中 最 靠 近 头 端 的 方 法 。前 路 （ 即 Meier法 ）后 路 （ 即 Pippa法 ） 。前 路 适 合 导 管 的 连 续 阻 滞 。 前 路是 1979年 发 表 的 Winnie法 的 改 良 技 术 。Winnie（ 做 在 后 斜 角 肌 间 隙 。 穿 刺 点 定 在 环状 软 骨水 平 。 穿 刺 靠 内 ， 指 向 尾 端 和 背 侧 ）改 良 法 的 穿 刺 点胸 锁 乳 突 肌 的 后 缘 、 甲 状 软 骨 上 切 迹 的 高 度 。穿 刺 方 向 朝 尾 端 ， 稍 向 外 侧 。选 用 改 良 法 的 一 些 理 由 ： 意 外 穿 破 血 管 （ 椎动 脉 ）的 风 险 低 ； 高 位 脊 麻 和 硬 膜 外 麻 醉 的 风 险 低 ；为 连续 导 管 法 导 管 的 置 入 创 造 了 顺 利 的 条 件 。 解 剖 标 志甲 状 软 骨 上 切 迹 ， 胸 锁 乳 突 肌 （ 后 斜角 肌间 隙 ） 阻 滞 技 术l 患 者 去 枕 仰 卧 ， 阻 滞 侧 的 手 臂 安 置 于 其 腹 部 。l 头 稍 转 向 一 侧 。 将 头 部 轻 轻 从 手 术 床 抬 起 有 助 于 识 别 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 。l 穿 刺 点 定 在 胸 锁 乳 突 肌 后 缘 、 甲 状 软 骨 上 切 迹 水 平 。l 进 针 方 向 朝 尾 端 ； 相 对 躯 体 长 轴 ， 还 得 间 断 向 背 侧 作 调 整 。l 进 入 3-4cm后 ， 肱 二 头 肌 的 区 域 出 现 颤 搐 。l 阈 电 流 （ 0.2-0.3mA） 下 一 切 正 常 ， 注 入 局 麻 药 。l 完 全 的 阻 滞 在 10-15分 钟 出 现 。 后 路后 路 可 作 为 前 路 的 替 代 。穿 刺 点 在 颈 后 ， 第 6、 第 7颈 椎 水 平 ， 朝着 斜角 肌 间 隙 ， 指 向 背 侧 。由 Kappis于 1912年 首 先 阐 述 。Pippa于 1990年 重 新 开 始 使 用 。 阻 滞 技 术l患 者 屈 膝 收 腹 侧 卧 位 ， 头 放 枕 上 和 体 轴 一 致 ，颈 椎 屈 曲 。l在 第 6和 第 7颈 椎 椎 体 的 棘 突 中 点 作 个 记 号 。l穿 刺 点 在 这 个 点 外 侧 3cm。l穿 刺 沿 着 矢 状 面 ， 和 皮 肤 方 向 保 持 垂 直 。l偏 离 矢 状 面 、 朝 向 内 侧 须 严 格 避 免 。l进 入 4-7cm的 深 度 ， 可 探 到 第 7颈 椎 的 横 突 。l穿 刺 方 向 稍 调 向 头 端 ， 刺 激 针 再 进 1-2cm，直 到 触 发 二 头 肌 的 颤 搐 。 适 应 症l单 次 法 肩 区 手 术 ， 锁 骨 外 侧 和 肱 骨 近 端 ， 肩关 节 松 解 。l导 管 技 术 那 些 术 后 非 常 需 要 疼 痛 治 疗 的 手 术 ，如 ： 肩 关 节 的 关 节 成 形 术 或 肩 关 节 松解 后 的 支 持 性 的 理 疗 。 斜 角 肌 间 神 经 阻 滞 的 禁 忌 症l 对 侧 神 经 麻 痹l 对 侧 喉 返 神 经 麻 痹斜 角 肌 间 神 经 阻 滞 的 副 作 用 和 并发 症l 膈 神 经 麻 痹l 霍 纳 氏 综 合 症 （ 星 状 神 经 节 阻 滞 ）l 喉 返 神 经 麻 痹l 穿 破 血 管 （ 颈 外 静 脉 、 颈 内 静 脉 、 颈 总 动 脉 ）l 气 胸 （ 罕 见 ） 垂 直 锁 骨 下 阻 滞 （ VIB） l 近 锁 骨 中 线 这 个 点 ， 神 经 丛 走 在 锁 骨 下 。l 尸 体 解 剖 发 现 ， 神 经 丛 在 腋 动 脉 和 腋 静 脉 外 侧 ，最 深 有 4cm的 距 离 ， 籍 此 三 个 束 支 总 是 在 三 边 形 的胸 锁 筋 膜 的 入 口 处 汇 聚 到 一 块 。l 为 了 解 释 骨 性 标 志 点 的 定 位 ， 在 肩 峰 腹 侧 骨 突 和颈 静 脉 切 迹 连 线 中 点 有 一 个 很 好 的 关 联 。 近 锁 骨中 线 这 个 点 ， 神 经 丛 走 在 锁 骨 下 ， 对 于 确 定 穿 刺部 位 相 当 重 要 。l 穿 刺 必 须 紧 贴 着 锁 骨 下 ， 进 针 几 乎 垂 直 。l 尸 解 发 现 ， 进 针 深 度 大 于 6cm有 可 能 损 伤 胸 膜 ， 但第 1肋 对 误 偏 内 穿 刺 提 供 了 相 对 可 靠 的 保 护 。 阻 滞 技 术l患 者 仰 卧 位 ， 阻 滞 侧 的 手 最 好 处 于 休 息 位 搁在 腹 部l穿 刺 部 位 在 肩 峰 的 腹 侧 骨 突 和 颈 静 脉 切 迹 的中 点 。l需 要 的 运 动 反 应 是 第 1-3指 伸 肌 或 指 屈 肌 这 些远 侧 肌 肉 的 颤 搐l一 旦 阈 电 流 达 到 ， 注 入 40-50ml的 局 麻 药 。l5-15分 钟 出 现 完 全 的 阻 滞 。l阻 滞 后 患 者 容 易 耐 受 上 臂 止 血 带 。l上 述 剂 量 用 于 术 后 镇 痛 一 般 持 续 8小 时 左 右（ 3-20小 时 ） 。 适 应 症上 臂 远 端 区 域 、 前 臂 和 手 部 的 手 术 操作 。 禁 忌 症l胸 部 畸 形l锁 骨 骨 折 愈 合 性 脱 位不 良 副 作 用l霍 纳 氏 综 合 症l误 入 血 管 （ 锁 骨 下 动 脉 ， 锁 骨 下 静 脉 ， 头 静 脉 或它 们 的 分 支 ）l气 胸 VIB的 优 点l参 照 点 界 定 清 楚 穿 刺 方 向 界 定 清 楚l学 习 方 便 成 功 率 高l操 作 不 会 产 生 麻 醉 不 到 位l使 用 Esmarch止 血 带 没 有 问 题l患 者 体 位 摆 放 舒 适l导 管 技 术 可 行 腋 神 经 阻 滞 l经 典 的 臂 丛 阻 滞 是 在 神 经 束 已 形 成 臂部 外 周 神 经 的 区 域 进 行 的 。l腋 神 经 和 肌 皮 神 经 （ 含 前 臂 外 侧 皮 神经 的 神 经 纤 维 ） 在 穿 刺 部 位 上 的 神 经丛 发 出 。l普 遍 使 用 的 技 术 ， 方 便 且 并 发 症 少 。解 剖 标 志腋 窝 ， 腋 动 脉 ， 肱 二 头 肌 内 侧 沟 ， 胸 大肌 ，喙 肱 肌 阻 滞 技 术l 患 者 仰 卧 ， 阻 滞 侧 臂 部 外 展 不 超 过 90 。l 从 肱 二 头 肌 内 侧 沟 往 下 可 摸 出 臂 部 上 端 内 侧 腋 动 脉 的行 径 。l 穿 刺 部 位 在 腋 动 脉 稍 上 ， 在 腋 窝 的 最 高 点 并 且 在 胸 大肌 构 成 腋 窝 前 界 的 稍 下 。l 消 毒 ， 用 1%甲 哌 卡 因 表 面 麻 醉 后 ， 刺 激 针 和 腋 动 脉平 行 ， 以 30 角 刺 入 皮 肤 。l 正 中 神 经 的 区 域 可 找 得 到 颤 搐 ， 甚 至 更 好 地 ， 还 能 在桡 神 经 区 域 内 找 到 。l 阈 电 位 到 达 ， 注 入 40-50ml的 局 麻 药 。l 如 果 肌 皮 神 经 有 受 刺 激 现 象 ， 应 决 不 注 射 麻 药 。 适 应 症所 有 肘 部 、 前 臂 和 手 部 的 操 作 。小 结腋 神 经 阻 滞 的 优 点方 法 简 单 ， 低 风 险 ， 有 没 有 神 经 刺 激 器 都 能 做 。腋 神 经 阻 滞 的 缺 点l 高 位 的 臂 部 上 端 止 血 带 可 能 不 易 耐 受 ，l 臂 部 上 端 的 内 侧 ： 肋 间 臂 神 经 （ T2） ； 臂 部 上 端 的 外 侧 ： 腋 神 经 。l 肌 皮 神 经 和 桡 神 经 阻 滞 不 到 。 上 述 各 阻 滞 方 法 的 禁 忌 症绝 对 禁 忌 症l穿 刺 部 位 的 邻 近 区 域 有 感 染 或 血 肿l穿 刺 部 位 远 段 欲 刺 激 的 神 经 有 损 伤l患 者 拒 绝相 对 禁 忌 症l要 麻 醉 的 臂 部 有 神 经 病 学 障 碍l阻 滞 前 仔 细 检 查 神 经 系 统 状 况 后 ,可 行 外 周 神 经 阻滞 . 上 述 各 阻 滞 方 法 的 副 作 用 /并发 症l邻 近 穿 刺 部 位 感 染 、 血 肿 或 神 经 损 伤l毒 性 反 应 （ 中 枢 神 经 系 统 和 /或 心 血 管 的 并发 症 ）l使 用 丙 胺 卡 因 时 的 高 铁 血 红 蛋 白 症l过 敏 （ 极 罕 见 ） 下 肢 阻 滞简 介两 支 粗 大 的 神 经 干 负 责 腿 部 的 神 经 支 配 ：l来 自 腰 丛 的 股 神 经 、 闭 孔 神 经 和 股 外侧 皮 神 经 ；l来 自 骶 丛 的 坐 骨 神 经 。 腰 肌 间 隙 阻 滞l腰 丛 的 头 侧 、 背 侧 入 路l由 Chayen等 于 1976年 首 先 阐 述 ， 称 为 腰 肌间 隙 阻 滞 。l腰 丛 的 三 支 神 经 （ 股 神 经 、 股 外 侧 皮 神 经 、闭 孔 神 经 ） 在 椎 旁 腰 肌 间 隙 ,一 起 靠 得 很 近 。一 次 注 射 可 最 佳 地 保 证 将 所 有 三 支 神 经 完全 地 麻 醉 。l可 望 同 时 将 坐 骨 神 经 （ 来 自 第 4和 第 5腰 神经 ） 的 头 端 纤 维 （ 部 分 ） 麻 醉 。 阻 滞 技 术l 患 者 屈 膝 收 腹 侧 卧 ,把 要 阻 滞 的 腿 放 在 最 上 面 。l 确 定 穿 刺 部 位 。l 它 邻 近 髂 后 上 棘 。 穿 刺 部 位 必 须 直 接 在 它 的 邻 近 定出 。l 作 为 替 代 ， 从 第 3腰 椎 的 棘 突 出 发 ， 穿 刺 部 位 能 够用 相 同 方 法 定 出 。l 皮 肤 消 毒 ， 穿 刺 通 道 浸 润 后 ， 电 刺 激 针 严 格 地 以 矢状 方 向 刺 入 。l 针 应 小 心 地 趋 向 腰 肌 间 隙 中 的 股 神 经 。l 股 四 头 肌 出 现 颤 搐 表 明 针 尖 紧 邻 着 神 经 。l 一 旦 达 到 0.2-0.3mA的 阈 电 流 ， 注 入 试 验 剂 量 的 局麻 药 。l 一 分 钟 后 如 果 没 观 察 到 不 良 反 应 ， 给 掉 其 余 剂 量 。 适 应 症l联 合 坐 骨 神 经 近 端 阻 滞 的 髋 部 远 端 的 下 肢 手术 。l特 别 适 合 膝 部 的 复 杂 手 术 或 使 用 腹 股 沟 止 血带 的 手 术 。l导 管 技 术 特 别 适 合 术 后 镇 痛 要 求 高 的 手 术 ，如 ： 交 叉 韧 带 移 植 、 滑 膜 切 除 术 、 膝 关 节 置换 。禁 忌 症腰 肌 间 隙 阻 滞 没 有 特 殊 的 禁 忌 症 。 腰 肌 间 隙 阻 滞 的 副 作 用 /并发 症l不 典 型 的 双 侧 阻 滞 （ 硬 膜 外 样 ） 。l鞘 内 注 射 ， 麻 醉 双 侧 弥 散 高 。 股 神 经 阻 滞 (腰 丛 的 腹 股 沟 阻滞 )l 针 对 腰 丛 分 支 的 一 种 脚 侧 、 前 侧 入 路 。l 常 称 为 “ 三 合 一 ” 阻 滞 。 一 次 注 射 阻 滞 三 支 神 经 （ 股 神 经 、闭 孔 神 经 和 股 外 侧 皮 神 经 ） 。 大 腿 的 感 觉 支 配 首 要 地 是 由 股神 经 和 它 的 皮 肤 分 支 提 供 的 。l 股 外 侧 皮 神 经 和 闭 孔 神 经 的 分 布 区 域 显 示 变 异 大 ， 常 不 能 作为 独 立 的 分 布 区 域 表 现 。l 股 骨 内 侧 髁 区 域 和 膝 关 节 的 胫 骨 区 域 有 关 闭 孔 神 经 的 分 布 范围 现 在 没 有 确 切 的 证 据 。l 闭 孔 神 经 的 阻 滞 能 不 能 通 过 腰 丛 的 腹 股 沟 入 路 来 作 到 ， 仍 有疑 问 。