肺结核病人发现、诊断与管理

肺 结 核 病 人 发 现 、诊 断 与 管 理 2005年 6月安 徽 省 结 核 病 防 治 研 究 所王 纪 祥 目 标 : 2005年 的 目 标 是 : 1. DOTS覆 盖 率 达 100%; 2. 病 人 发 现 率 达 70%; WHO提 出 的 70%的病 人 发 现 率 是 指 每 年 发 现 的 涂 阳 新 病 人 数要 相 当 于 年 涂 阳 发 病 率 的 70%.(我 省 新 涂 阳病 人 发 病 率 是 60/ 10万 ) 3. 治 愈 率 达 85%(指 新 发 涂 阳 病 人 )。 Increasing Case Detection in the Western Pacific Region 经 典 的 病 人 发 现 “ 洋 葱 图 ”The classic case detection “onion”c) 到 卫 生 机 构 就 诊 的 病 人a) 估 算 TB病 人 数b) 所 有 真 正 的 TB病 人d)到 公 共 卫 生 机 构 就 诊的 病 人 e) 到 DOTS机 构 就 诊 的病 人f) DOTS机 构 诊 断 的 病 人 g) DOTS 机 构 报 告 的 新病 人 a) 估 算 病 人 数b) 所 有 病 人 数c) 来 到 卫 生 机 构 病人 数 d) 来 到 公 共 卫 生 机构 病 人 数e)到 DOTS机 构 的 病人f) 登 记 总 病 人 数 g) 新 病 人 登 记 报 告 病 人 在 那 里 改 进 途 径 和 方 法 病 人 发 现 丢 失 与 改 进 途 径 病 人 发 现 60%“洋 葱 图 ” 改 变 DOTS 策 略 下 60% 病 人 发 现 （ 2004年 ） 2005年 病 人 发 现 70%“洋 葱 图 ” 改 变DOTS 策 略 下 70% 的 病 人 发 现 （ 2005年 ） 传 染 源涂 片 阳 性 肺 结 核 病 人 传播途径 空气飞沫结 核 病 传 播 模 式 示 意 图人 人 都 是 易 感 者易 感 人 群 一 、 结 核 病 控 制 的 主 要 措 施 （ 一 ） 预 防 性 措 施 : (针 对 未 发 病 人 群 ) 1、 卡 介 苗 接 种 ： 针 对 未 感 染 者 ， 通 过BCG 接 种 使 人 体 获 得 免 疫 力 2、 化 学 预 防 ： 针 对 已 感 染 的 高 危 人 群 ，使 己 受 感 染 者 降 低 发 病 的 机 会 （ 二 ） 治 疗 性 措 施 （ DOTS策 略 ）1、 发 现 病 人 : 结 核 病 可 发 生 在 人 体 的 各 个 藏 器 , 但 只 有 肺 结核 才 有 传 染 性 , 为 了 控 制 结 核 病 在 人 群 中 的 传 播 , 首 先 要 发 现 传 染 性 最 强 的 -痰 涂 片 阳 性 的 肺 结 核病 人2、 治 愈 病 人 : 治 愈 涂 片 阳 性 的 肺 结 核 病 人 可 控 制结 核 病 的 传 播 和 蔓 延(针 对 巳 发 病 人 群 ) (一 ) 肺 结 核 病 的 常 见 症 状局 部 症 状 主 要 有 : 咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 或 者 痰 中 带 血 、 胸 痛 和 呼 吸困 难 等 ; 全 身 中 毒 症 状 和 体 征 有 : 发 烧 、 盗 汗 、 疲 乏 无 力 、 消 瘦 (体 重 减 轻 )、 以及 内 分 泌 紊 乱 (如 月 经 不 调 )等 二 、 病 人 发 现 （ 二 ） 肺 结 核 病 的 筛 选 对 象 肺 结 核 病 可 疑 症 状 者 ， 主 要 指 有 咳 嗽 、 咳 痰三 周 以 上 者 , 或 有 咯 血 症 状 者 （ 三 ） 发 现 对 象 : 尽 早 、 尽 快 地 把 人 群 中 具 有 传 染 性 的 肺 结 核 病人 发 现 出 来 ， 并 尽 早 给 予 有 效 的 治 疗 ， 使 其 失 去 传染 性 ， 才 能 有 效 地 控 制 结 核 病 的 传 播 , 肺 结 核 病 人 ，尤 其 是 痰 涂 片 阳 性 的 肺 结 核 病 人 , 是 病 人 发 现 的 重点 ( (四 ) 肺 结 核 病 人 筛 选 的 主 要 方 法 1. 问 诊 : 初 诊 病 人 应 详 细 询 问 其 求 诊 的 原 因 , 是 否 有 可 疑 肺 结 核症 状 , 持 续 的 时 间 , 曾 否 求 医 , 接 受 过 何 种 治 疗 , 有 无 结 核 病 接 触 史 等 。 对于 既 往 情 况 也 应 详 细 询 问 , 例 如 是 否 患 过 结 核 病 , 曾 经 接 受 过 何 种 抗 结 核药 物 治 疗 , 用 了 多 长 时 间 ,治 疗 停 止 前 , 医 生 是 否 作 过 任 何 结 论 等 。 2.结 核 菌 素 试 验 : 结 核 菌 素 试 验 是 当 今 识 别 结 核 菌 感 染与 否 的 最 好 方 法 , 结 核 菌 素 反 应 阳 性 即 表 明 己 受 结 核 菌 感 染 , 3.胸 部 X线 检 查 : 胸 部 X线 检 查 在 肺 结 核 病 人 的 筛 选 诊 断 上 有 很 大的 意 义 , 肺 内 有 X线 异 常 阴 影 所 见 者 中 , 最 终 确 诊 为 肺 结 核 病 的 所 占 比 例最 高 4. 痰 结 核 菌 检 查 : 涂 片 抗 酸 染 色 , 经 显 微 镜 下 检 查 发 现 结 核 菌 对 确 定 肺 结 核 病 的 诊 断 和 确 定 结 核 病 的 传 染 源 具 有 十 分 重 要 的 意 义 , 被 许多 专 家 认 定 为 是 结 核 病 诊 断 的 金 标 准 。 （ 五 ） 发 现 方 式 1、 因 症 求 诊 及 转 诊2、 因 症 推 荐 3、 接 触 者 检 查 4、 健 康 人 群 检 查 ： 高 危 人 群 检 查 、重 点 行 业 人 群 和 特 殊 需 要 的 检 查 5、 其 它 : 如 流 行 病 学 调 查 因 症 求 诊 、 转 诊 和 因 症 推 荐 是 发 现 肺 结 核 病 人 的 主 要 方 式 三 、 诊 断 过 程 ：诊 断 程 序 1.问 诊 ； 2.填 写 初 诊 病 人 登 记 本 ；3.拍 摄 胸 片 ； 4.痰 涂 片 显 微 镜 检 查 ： （ 1） 查 痰 对 象 ： 胸 片 检 查 有 异 常 阴 影 （ 可 疑 活动 性 肺 结 核 ） 者 都 要 送 痰 作 涂 片 显 微 镜 检 查 ； （ 2） 送 痰 要 求 ： 胸 片 有 异 常 阴 影 者 当 日 在 门 诊留 一 份 “ 即 时 痰 ” 标 本 ， 同 时 发 给 病 人 二 个 标 记病 人 姓 名 的 痰 标 本 盒 ， 嘱 病 人 次 日 带 夜 间 痰 、 晨痰 进 行 检 查 。 医 生 在 防 痨 宣 传 时 ， 发 现 的 可 疑 肺结 核 症 状 者 ， 应 要 求 其 到 结 防 机 构 就 诊 前 ， 留 夜间 痰 和 清 晨 痰 各 一 份 带 到 结 防 机 构 ， 并 于 检 查 当时 留 一 份 “ 即 时 痰 ” ； （ 3） 痰 标 本 要 求 ： 医 生 或 痰 检 人 员 应 告 诉初 诊 病 人 留 取 合 格 的 痰 标 本 的 方 法 ； 即时 痰 ： 就 诊 当 时 咳 出 的 痰 液 。 清 晨 痰 ：清 晨 咳 出 的 第 二 口 、 第 三 口 痰 液 。 夜 间痰 ： 送 检 前 一 日 晚 睡 前 咳 出 的 痰 液 。 5.结 核 菌 素 (PPD)试 验 ： 儿 童 胸片 检 查 异 常 或 需 与 其 它 疾 病 鉴别 诊 断 的 病 人 ， 需 做 结 核 菌 素试 验 ； 6.建 立 病 案 ： 所 有 确 诊 的 涂 片阳 性 和 涂 片 阴 性 的 活 动 性 肺 结核 病 人 均 要 建 立 病 案 ； 7.肺 结 核 病 诊 断 要 点 ： （ 1） 涂 阳 肺 结核 病 人 ： 凡 符 合 以 下 三 项 之 一 者 为 涂阳 病 人 。 初 诊 肺 结 核 病 人 ， 直 接 痰涂 片 镜 检 2次 痰 菌 阳 性 。 1次 涂 片 阳性 加 1次 培 养 阳 性 。 虽 一 次 涂 片 阳 性 ，但 经 病 案 讨 论 会 或 主 管 专 业 医 师 确 认活 动 性 肺 结 核 病 变 阴 影 。 （ 2） 涂 阴 肺 结 核 病 人 ： 初 诊肺 结 核 病 人 ， 直 接 痰 涂 片 镜 检 3次 痰 菌 阴 性 。 X线 胸 片 显 示 与活 动 性 肺 结 核 相 符 的 病 变 。 8.病 人 免 费 检 查 和 治 疗 的 范 围 : 免 费 检 查 和 化 疗 对 象 系 指 辖 区 内 常 住 居 民 、 流动 人 口 及 特 殊 人 群 中 发 现 初 、 复 治 涂 阳 病 人 ， 以及 新 发 空 洞 或 粟 粒 性 涂 阴 肺 结 核 病 人 (享 受 医 疗保 险 的 肺 结 核 病 人 由 医 疗 保 险 支 付 医 药 费 用 )。 （ 一 ） 病 案 讨 论 会 : 全 部 胸 片 应 提 交 县 结 防 所 (科 )病 案 讨 论 会 讨 论 ，成 员 应 包 括 县 医 院 的 肺 科 、 放 射 科 医 师（ 二 ） 上 级 结 防 机 构 定 诊 对 细 菌 学 检 查 阴 性 的 活 动 性 肺 结 核 病 人 ， 在 诊断 有 困 难 时 应 送 上 级 结 防 机 构 会 诊 确 定（ 三 ） 试 验 性 治 疗 : 对 疑 似 病 例 , 可 先 给 2周 抗 炎 治 疗 观 察 , 再 予 定 诊 四 、 定 诊 程 序 五 、 病 人 发 现 率 的 全 球 目 标 : 世 界 卫 生 组 织 要 求 至 2005年全 球 结 核 病 人 发 现 率 达 到 70%。 去 年 我 国 新 发 涂 阳 肺 结 核 病 人 的 平 均发 现 率 为 64%, 因 为 只 有 当 病 人 发 现 率 达 到70%以 上 、 治 愈 率 达 85%以 上 时 , 才 可 能 显 示出 现 代 结 核 病 控 制 措 施 的 效 果 。 六 、 影 响 病 人 发 现 率 的 因 素 分 析 :1. 众 所 周 知 , 结 核 病 是 一 种 贫 困 性 疾 病 , 愈 是 贫 困 的地 区 和 贫 困 人 群 , 结 核 病 的 发 病 率 愈 高 。 为 此 , 为 了邦 助 结 核 病 人 获 得 医 疗 服 务 的 公 平 性 , 在 全 球 提 出 了为 结 核 病 提 供 免 费 诊 断 和 免 费 治 疗 的 原 则 , 以 改 善 病人 获 得 及 时 诊 断 和 治 疗 的 环 境 -政 府 承 诺 为 民 办 实事 。2. 在 免 费 诊 断 和 免 费 治 疗 的 原 则 下 , 也 不 是 所 有 病人 都 可 能 去 就 医 , 还 与 卫 生 服 务 的 可 及 性 有 关 , 例 如服 务 半 径 , 服 务 态 度 和 服 务 质 量 等 -为 民 提 供 高 质 量服 务 。 3. 卫 生 知 识 的 普 及 和 群 众 自 我 保 健 意 识 的 程 度 , 影 响 到 病 人 的 发 现 水 平 -开 展 更 广 泛 的 健 康 教育 。4. DOTS的 覆 盖 进 度 , 直 接 影 响 到 病 人 的 发 现 水平 。 因 为 DOTS策 略 是 当 今 世 界 控 制 结 核 病 最 有效 的 措 施 , 并 最 符 合 成 本 / 效 益 的 原 则 。5. 提 高 执 行 DOTS策 略 的 质 量 , 可 以 改 善 发 现 率 , 主 要 是 提 高 人 群 可 疑 症 状 者 的 就 诊 比 率 ( 200-300/ 100000)、 可 疑 症 状 者 的 查 痰 率 (应 接 近 100%) 和 痰 菌 检 出 率 。 七 、 肺 结 核 病 人 的 转 诊 发 挥 综 合 医 疗 机 构 在 结 核 病 防 治 工 作 中 的 作 用 ，是 结 防 工 作 成 败 的 关 键 ， 尤 其 是 在 病 人 发 现 工 作 中 的 作用 （ 一 ） 转 诊 对 象 ： 疑 似 和 确 诊 的 肺 结 核 病 人 ， 以 及肺 结 核 可 疑 症 状 者 （ 二 ） 转 诊 方 法 ： 转 诊 单 位 填 写 转 诊 单 一 式 三 份（ 病 人 、 转 诊 单 位 、 结 防 所 /科 ） （ 三 ） 转 诊 的 激 励 政 策 （ 一 ） 肺 结 核 病 人 的 归 口 管 理 单 位 是 县 结 防所 /科（ 二 ） 重 症 病 人 的 治 疗 和 抢 救 还 要 依 靠 结 核病 院 /传 染 病 院 （ 三 ） 采 用 国 家 推 荐 的 化 疗 方 案 , 在 医 务 人 员的 管 理 下 对 病 人 进 行 治 疗 八 、 病 人 的 归 口 管 理 1. 综 合 医 疗 机 构 应 建 立 可 疑 肺 结 核 病 人 登 记 本 和 转 诊 登 记 本及 转 诊 单 , 并 完 善 登 记 、 报 告2. 结 防 机 构 应 与 综 合 医 疗 机 构 建 立 密 切 的 合 作 关 系 , 有 条 件的 地 方 , 应 吸 纳 有 关 人 员 参 与 结 控 工 作3. 结 防 所 每 周 至 少 一 次 到 医 院 , 根 据 病 人 转 诊 单 及 门 诊 病 人登 记 本 , 核 对 出 尚 未 到 结 防 机 构 接 受 检 查 的 转 诊 者 , 并 尽 早追 访 病 人 前 来 检 查4. 卫 生 行 政 部 门 应 根 据 实 际 情 况 , 制 订 相 关 行 政 性 拱 施 , 以 规范 归 口 管 理 工 作 九 、 如 何 改 善 和 提 高 病 人 发 现 率 ?2. 对 发 现 率 的 估 计 , 要 有 一 个 正 确 的 认 识3. 改 善 发 现 率 水 平 的 主 要 措 施 :1. 发 现 率 水 平 对 结 核 病 控 制 效 果 的 影 响 深 远 , 必 需 保 证 资 金 到 位3.1 做 好 综 合 医 疗 机 构 转 诊 （ 放 射 科 ） 工 作 及 乡 、 村 医 生 的 推 荐 工作3.2 想 尽 办 法 方 便 群 众 求 医 （ 多 设 查 痰 点 ）3.3 开 展 重 点 人 群 的 主 动 发 现 工 作3.4 持 续 开 展 健 康 教 育 和 专 业 培 训3.5 通 过 网 络 直 报 追 踪 病 人 3.6病 人 任 务 分 解 ,落 实 到 乡 /镇3.6落 实 激 励 机 制 （ 报 病 费 、 管 理 费 ） 病 人 管 理 的 主 要 目 的 ：1.保 证 病 人 按 时 服 药2.督 促 病 人 按 要 求 定 期 查 痰3.了 解 病 人 吃 药 后 的 反 应4.开 展 宣 教 工 作 病 人 管 理 的 方 式 : 1.全 程 督 导 管 理 (每 次 服 药 均 在 医 生 的 监 督 下 ) 2.强 化 期 督 导 管 理 (强 化 期 每 次 服 药 均 在 医 生 的监 督 下 ) 3.全 程 管 理 (医 生 和 志 愿 者 每 周 1-2次 访 视 病 人 ) 4.对 外 出 打 工 的 病 人 通 过 电 话 .通 信 等 方 法 督 促病 人 按 时 服 药 和 查 痰 1、 政 府 承 诺 （ 加 强 领 导 与 资 金 投 入 ）2、 显 微 镜 检 发 现 涂 阳 病 人3、 实 施 督 导 短 程 化 疗4、 提 供 抗 结 核 药 物5、 有 效 的 监 控 系 统DOTS策 略 的 五 要 素