医疗安全与医疗质量培训

医疗事故与一般医疗损害的法律依据 主讲人：吴剑峰 从我国目前的医疗纠纷程序来看，医疗纠纷的解决途径主要有两种方式：一是医学会鉴定专家组进行的医疗事故技术鉴定，即医疗事故鉴定诉讼途径;二是通过司法鉴定部门进行的因果关系鉴定，即司法鉴定诉讼途径，在医疗纠纷法律实践中，称为：人身损害赔偿纠纷。由于二者的启动程序、鉴定人员的组成、鉴定方式、鉴定内容不尽相同，必然依据的法律、法规也是不尽相同的。 一、医疗事故纠纷诉讼 在我国现行的医疗事故诉讼中，根据医疗事故处理条例和医疗事故技术鉴定暂行办法、医疗事故分级标准(试行)的规定，做出医疗机构的医疗行为是否构成医疗事故，是否应当承担法律责任的诉讼程序，称之为“条例事故诉讼程序”。按照我国医疗事故处理条例的规定，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。在诉讼程序中，法官必然通过“医疗事故鉴定”，来判定医疗机构的医疗行为是否是违反医疗规范的行为。是否构成医疗事故等等。因此，在这个诉讼程序中，我们可以看到，医疗事故鉴定是标准和依据、医疗诉讼程序对双方当事人的要求都是不相同的。 按照我国诉讼法的相关规定，就医疗过程中造成的医疗机构与患者之间的纠纷，施行“举证责任倒置”，有医疗机构就医疗过程中不存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间不存在因果关系承担举证责任。 因此，我们可以看到，医疗机构的医疗行为是否是医疗事故是医疗机构承担法律责任的前提和依据。其判定标准仍然是在“医疗技术”的范围之内的。这是医疗事故纠纷诉讼的最大的特点。其“法律依据”不如更确切的说是“医疗技术依据和标准”，技术上的判断先于法律事实上的判定。法律责任的承担也是在技术行为的认定后，再次做出的法律上的区分和分配。因此，医疗事故纠纷诉讼程序是“技术先行原则”。 二、人身损害赔偿纠纷诉讼 在我国对于医疗纠纷诉讼的处理中，还存在以人身伤害为诉讼理由。通过对人身损害赔偿纠纷案件的审理，获得赔偿的诉讼程序。患者及其家属在听到这样的程序的时候，可能会感到比较“新鲜”，认为这是一个新程序，依据的法律法规也一定是一些新鲜出台的法律法规。 其实不然，以人身伤害诉讼医疗纠纷案件的，是用的“老法唱新曲”。该程序所依据的法律法规，恰恰是我们在熟悉不过的民法通则及其解释(意见)，证据规则、司法鉴定规则、人身损害赔偿案件的解释等等法律法规。 用最通俗的话讲，这样的纠纷案件更像是交通事故纠纷案件的审理情况，由于一方(医疗机构)的过失行为，造成另一方的身体伤害和财产损失，另一方(患者及其家属)要求侵权人承担赔偿责任的纠纷案件。换句话讲，就是医疗机构在为患者进行治疗的过程中出现医疗过错行为，造成患者的身体的损害后果，并且该损害后果就是由于医疗机构的过错行为造成的，医疗机构应当对患者的损害后果承担法律赔偿责任。 在该诉讼程序中，患者及其家属也看到了，医疗机构的医疗行为是否构成医疗事故，不是诉讼中必须要解决的问题，更不是法官进行判决的法律依据;不再是事实认定的前提和基础。因为，在相关事实的认定的标准上已经完全不同于“医疗事故”的判定标准，甚至可以说在这样的诉讼程序中是否构成医疗事故是与该程序没有任何关系的。 在涉及民事赔偿的医疗纠纷诉讼案件中，如果当事人没有特别强调违约问题(美容纠纷案件)，目前一般是将医疗损害事件作为侵权纠纷来处理。因此，法官需要解决的问题是医疗损害事件是否符合侵权责任构成的四个要件： 1、损害行为，通俗讲，就是医院在治疗、抢救的过程中是否存在医疗过错行为。这里需要提醒广大患者及其家属，这里所讲的过错行为是现实存在、并且可以用相关证据证明的“过错行为”。对于这个问题，患者及其家属作为受害人，千万不要“想当然”!由于医疗纠纷的专业技术性比较强，在医疗过错的判断上存在很多技术上的障碍，患者及其家属有时是很难做出判定的。 2、损害结果，就是给患者及其家属造成的功能障碍、器官缺损、身体残疾、患者死亡的结果;如果患者及其家属手头上有“诊断证明”、相关检查“报告”。可以客观的证明受到的损害后果的，就可以作为损害后果的证据。 3、损害行为与损害结果之间是否具有因果关系;这是医疗纠纷中的核心和难点，由于患者到医院进行治疗时本身就是存在其他疾病的，怎样区别损害后果是由于原发疾病造成的，还是医院的医疗损害造成的，需要通过鉴定来区别，再划分责任大小。在法律的责任划分上讲求“直接的因果关系”，也就是说，患者的伤害后果就是由于医院的医疗过错行为造成的，在能够确定这样的情况下，医疗机构就应当承担相应的法律责任。 4、医疗行为本身是否具有过错。在判定上需要医疗专业技术的支持。 而其后第3、第4两个要件，由于医疗行为的特殊性和专业性，法官难以判断真伪，即使医疗机构对这两个问题进行举证，法官也难以从医疗机构提供的证据中做出正确与否的判断。因此，法官更多地需要专业鉴定机构来解决这些问题。司法鉴定正是满足了法官的这一要求，在鉴定中着重解决医疗行为是否具有过错，过错的医疗行为与损害后果之间是否具有因果关系。 从对人身损害的判定标准上看，这基本上是民事侵权的一般构成要件。与我们代理民事纠纷案件没有太多的区别。其实际上就是按照侵权纠纷案件处理了。在判定的标准上使用的是构成要件标准。并不涉及太多的医疗技术问题，如果有相关的医疗技术问题，可以通过人身伤害的司法鉴定的方式来解决。这样法官在判决案件的过程中，可以更为主动的指挥和调动当事人双方的积极性。将不再以医疗技术的判定作为案件法律判定的前提和基础对待。 医疗事故发生的五大原因1.人的因素规章制度不健全，职责划分不明确，部门之间、个人之间对工作互相推诿、扯皮，造成医疗事故。思想重视程度低，不按技术操作规程工作，违章操作是造成医疗事故的主要原因。精神因素，如医护人员情绪过度兴奋或压抑时，都会造成注意力难以集中，自身控制失常，导致差错和事故发生。医疗技术水平低下，经验不足、技术能力差、缺乏协调能力者易发生事故，这一点在进修、实习大夫中表现尤为突出。有功能性缺陷或传染性疾病者，如色盲等，在特殊岗位上也容易造成医疗事故。 明知自己业务水平低，不足以处理疑难或危重病人，但为逞能好胜、炫耀个人，未向上级医师请示即擅自行动而致严重后果者，应列为责任事故。例如，有个吞铁钉企图自杀的罪犯，经外科主治医生检查分析后，认定被吞下的钉子不长(一寸)、不锐，又有一定的重量，可以通过吃药使之从粪便中排出。但一位刚从医专毕业从事外科工作时间不长的医生，病从口入!请关注您的健康饮食：很多病是吃出来的，吃也能治病哦。却不听上级医师的指导，擅自在晚上进行剖腹取针。由于他不熟悉消化道放射学的诊断，误认为其实在胃内的钉子在小肠内。然而在手术时却未在肠内找到铁钉;病人又因忍受不了手术的痛苦否认吞钉，要求停止手术。医生在又急又恼之下竟打了病人耳光。此后病人吱吱唔唔，一时承认，一时又否认。医生吃不准情况，只好缝合腹腔，准备再行透视检查。后来虽在上级医师参与下取了了钉子，却给病人腹腔造成了严重污染。事后病人控告医生一刀二开，要医生对腹腔严重污染及肠粘连后遗症负完全责任。 手术与检查的唯一目的是治病救人，唯一的依据是病情的需要，而不是别的什么理由。要以社会主义医德和医学原则支配自己的行为，不能为自己练技术而滥施手术。有的医生为了拼湊某一科研课题的病例数，或探索新的检查方法，竟然不顾病人健康，在病人身上练刀、练操作技术或作实验等，以致造成严重重后果的，亦应作责任事故。例如，有位作腹腔镜检查而致死的女性病例，主诉低热、腹痛、血沉快23月，临床拟诊断为结核性腹膜炎。一位内窥镜医师因在100多例腹腔检查中发现，两例同样拟诊的二患者经镜检正实系卵巢癌，因而他也把这位女性病人作为腹腔镜检的对象，以此充实其论文中的论据。但是不料病人在检查中死亡。事后临床讨论分析认为，死者原有的腹膜粘连应是腹腔镜检的禁忌症，故此病人死亡是在原有疾病基础上与医生违反检查指征硬作检查有直接的因果关系。 2.机器设备因素检查、诊疗设备在设计、制造、安装过程中存在重大缺陷和隐患，会造成医疗事故，如我国不久前发生的高压氧仓着火特大事故，就是空调电火花引起的。调备超负荷、超龄运行，没有定期校验、维修、保养，也是事故发生的温床，如有些老式生化分析仪开机两小时后会发生零点漂移，造成测试结果失真，严重者可能导致医疗事故。设备无必要的安全保护装置，如漏电等都可能是造成医疗事故的原因。 3.物料因素苞括药品、医疗器械、医疗卫生材料等。药品制剂质量性能不符合要求，卫生材料和器械品种规格不配套不合标准，消毒不完全或二次污染都会造成医疗事故，医疗物资供应不足，品种不全有时也会威胁病人安全甚至死亡。男，27岁。因下腹痛伴有荫囊出现肿块已10小时入院，诊断为腹股沟嵌顿疝。术前血压14.66/9.33kPa(110/70mmHg),脉搏90次/分.以1%普鲁卡因60ml做局部浸润麻醉，8分钟后患者出现全身阵发性抽搐，每次持续1分钟，呼之不应，呼吸困难不规则，紫绀，血压11.336.67/4.01.44kPa(8050/3010mmHg)，脉搏摸不清，不律不齐。即予鼻导管给氧，要正确进行美容护肤别为了美什么都不顾。静注50%葡萄糖、葡萄糖酸钙，以后又给西地兰0.4mg，10%葡萄糖，20分钟后心搏停止，行胸外心脏按压，气管内插管人工通气。6分钟后心搏恢复，30分钟后自主呼吸恢复，以后按心脏复苏后进一步处理，苞括降温、脱水、冬眠、防止胸水肿、止痉、纠正酸中毒等。一周后 因肺部感染，肾功能不全而死亡。事后发现，错取1%丁卡因当作1%普鲁卡因，共注入60ml。 4.环境因素噪声、粉尘、烟雾、潮湿、缺氧、照明不足、放射源、交变磁场以及高低温环境会使人体自身调节困难，出现倦困乏力，严重时会损伤身体。危重病人，新生儿及老人的反应更加强烈。医院内昆虫、虱、蟑螂、苍蝇、老鼠等均可引起院内感染、甚至造成医疗事故。 5.时间因素节假日前后，刚上班或临近下班，人们安全意识松懈，是事故多发期。如遇临时性突击工作，往往准备不充分，且时间紧、任务重，可能会放松安全防范要求，忙中出乱，乱中出错，从而酿成医疗事故。人体生物节律也可能影响到事故的出现。人体中存在着体力盛衰时期、情绪波动周期和智力周期、美国某保险公司对意外死亡事故调查后发现，事故的肇事者约50%正处于临界期，即两个以上循环点重合时期。此外生物钟，月亮周期及太阳黑子活动周期对人体的影响也时常见诸报端。医疗事故包括的构成要件 (一)发生医疗事故的主体 发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的医疗机构管理条例取得医疗机构执业许可证的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构执业。 (二)行为的违法性 “医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事件。目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有：传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”，医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定，并遵循规定，以确保其执业的合法。从医疗实践看，最常用、最直接的是部门关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规。 (三)过失造成患者人身损害 “过失”造成的，即，是医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意;对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否是医疗事故至关重要的一点。 怎样妥善处理医疗纠纷近年来，全国范围内医患纠纷数量逐年大幅上升，但和医疗事故并不成比例。这反映技术问题不是主要原因，而主要是因为医务人员没有尽到告知义务或者患者不能理性看待医疗问题。一旦发生医疗纠纷，有的患者及其亲友往往采取一些过激的处理方式，比如把医院作灵堂，高挂白条幅，殴打医生毁坏医疗设备等，面对这些情况，医院该如何面对，如何处理才能平息矛盾而不激化矛盾。 1.保全原始证据，消除当事人怀疑。医院在患者或者其代理人在场的情况下封存相关病例讨论记录、疑难病例讨论记录、医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存时由院方和患者共同签字，把院方加盖印章的复印件给患者，或者是经患方同意由医院的行政主管部门保管病例。 2.耐心听取患方倾诉，运用医学理论做好解释工作。在处理纠纷过程中，对患者及家属要体贴、关心、耐心，尽可能让他们充分倾诉意见和要求，善于听取并接受他们合理的建议，当对方对医学问题存在片面理解或不合理推论时，运用医学理论进行解释，将并发症与医疗事故的定义严格区分开来。必要时可请有关专家介绍病情发展情况和诊断治疗过程，借助学术权威的力量说服对方，争取他们的理解。 3.确定医疗事件性质，做出妥善处理。双方在是否属医疗事故的问题上，达不成共识时，应主动提出请医疗事故鉴定部门进行鉴定。如确属医疗事故，应按照医疗事故处理条例中的相关规定，根据事故等级、情节进行补偿。如不属事故，但存在不足之处时应主动向患方承认，以取得谅解。 4.允许患者审查病例，接受患方监督。医院在医疗活动中，医务人员是否将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，是否及时解答相关情况，医疗规程是否规范，主动接受当事人监督。 医疗纠纷发生的原因1、社会方面因素(1)目前我国社会福利保障制度落后，个人对医疗费用承担能力低下，是医疗纠纷日益增多的基础。(2)社会舆论总偏向于“弱者”的观念，媒体对医疗纠纷不负责任的报道，助长患者及家属的对抗心态和势力。(3)社会法制观念薄弱。执法机关在干预、协助处理医疗纠纷中执法力度不够，致使医院陷入被动局面。 2、病人方面因素(1)患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。(2)参与医疗纠纷的对象不断扩大。有策划有组织干扰正常医疗工作，大造声势，漫天要价。(3)患者及家属对医疗纠纷不进行司法处理。许多患者、家属明知自己无理取闹或医院无过错，偏要进行“协商”，对医院实行敲诈勒索。 3、未说明可能之后遗症和药物副作用这项原因其实也属于医患双方对于愈后认知的差距，医师在进行治疗之前，并未向病人说明或详细解释可能产生之后遗症，因而在去除原有之病状后，产生出后遗症时，病人无法接受，进而引发纠纷。有些药物之副作用，只有在比例极少的病人会发生，医师在用药时，往往忽略告知病人，或是怕告知以后，病人反而拒绝服用的情况，因而没有告知病人这些药物的副作用，当病人有严重的副作用产生，自然怪罪医师。 4、医院责任方面的原因(1)、工作责任心不强，服务态度生硬;对病情观察不仔细，导致诊断错误;值班不坚守岗位，抢救不及时;对急、危重病人不及时转院，延误治疗;(2)、“马虎”现象：操作不到位，技术不精益求精，工作不踏实，敷衍了事，违反医疗操作规程;(3)、违反执业医师法、护士管理办法、全国医院工作条例、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、处方管理办法以及乡村医生管理办法等法律法规的规定，使纠纷发生后处于举证不力的境地;(4)、更为严重的是上下级医师或同行之间在病人面前相互拆台，导致医患纠纷一触即发;(5)、违反医疗机构的规章制度，不能服从管理。 二、医疗纠纷发生的防范树立良好的医德医风，改善服务态度，加强责任心，建立良好的医患关系，重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作。 1.转变服务观念。要防范医疗纠纷的发生，医院和医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。2.增强法律观念。由于全社会法制观念的逐步确立，患者及家属维权意识大大增强，我们医院和医务人员也应该努力增强法制观念。当前的现状是：一方面，个别医务人员没有根据法律规定约束自己的行为，发生医疗事故损害了患者的权益;另一方面，医院和医务人员对目前所处的法律环境认识不清，缺乏法律意识，从而不能很好地维护医患双方的合法权益。在某些没有医疗责任的纠纷中不能很好地拿起法律武器保护自己，形成医疗资源的不合理流失。 3.严格管理，堵塞漏洞。在不断提高医疗技术水平的同时，预防医疗纠纷的实际手段主要还是靠加强管理、堵塞漏洞，例如规章制度和操作规程的不完善，监督执行不力;科室和部门之间衔接协调不够;个别医院工作人员违反规章制度的行为得不到及时制止;病案和其它医疗文书书写和管理不规范等。 三、医疗纠纷处理的法律规定医疗纠纷发生后，应当立即将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。根据我国现行法律、法规的规定，医患纠纷可以通过三种途径解决：一是自行协商。医患双方可以自主自愿地进行协商处理，所达成的协议只要不是受胁迫所签或存在重大误解，其协议是合法有效的。这种处理方式对医患双方来说无疑都是最优选择，不仅利于改善医患关系，而且医院的声誉也不会受到太大影响。二是行政解决。根据医疗事故处理条例的规定，卫生行政管理部门可以依法对医患纠纷进行调解。第三种途径就是司法裁决。但医疗事故引发的医患纠纷与非医疗事故引发的医患纠纷的法律适用是不尽相同的，前者需适用医疗事故条例进行裁决，而后者则依照民法通则及相关司法解释予以裁判。 四、医疗纠纷发生的措施一、医患关系的改变，消费者意识的抬头，医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务。二、对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，千万不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺。 三、解释病情时，医疗人员应该站在病家的立场思考，以病人与家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。四、完善病历和处方的书写，病历是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。一旦发生医疗纠纷，医疗文件的记录存在缺陷，势必使医院处于举证不力的境地，因此，规范病历书写是防范医疗纠纷的重要措施。各种医疗文件应按照有关规定详细记录、及时完成，特别是抢救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 五、随着市场经济体制的建立和完善，随着我国医疗体制的改革，医疗制度必须适应市场经济体制的改革。而市场经济说到底就是法制经济，今后医院在与病人打交道、与药厂打交道、与其他有关单位打交道的过程中，都必须受到市场体制规律的约束。因此，依法办事就显得格外重要。要想让医院在市场经济体制条件下利于不败之地，要想让医院充分自如地应付医疗纠纷，必须要有懂得法律实务的律师来参与医院的决策、管理和重大事件的处理。聘请既懂医又懂法的律师担任法律顾问，应该说是当今医院选择的上策，可以迅速将医院的医疗行为、医院的管理体制与市场经济体制接轨，增强医院处理医疗纠纷的能力。 司法机关处理案件的态度将会直接影响到医疗纠纷诉讼的胜负。尽管法律有比较具体、明确的规定，但是，毕竟我国的司法制度不够完善，法律缺陷和法律漏洞比较多，没有法律调整的范围也很多，因此，具体运用法律来处理具体医疗纠纷事件的司法机关就显得相当重要。因此，经常、及时与律师以及司法机关联系，请他们做法制报告，一方面可以增强我们的法律意识，另一方面也可以从司法实践中得到有关医疗纠纷的反馈信息，接受司法机关的建议，及时发现医务工作中的不足。