小儿ICU镇静镇痛

小儿ICU镇静镇痛 儿童心脏中心ICU 武思文 “又动了，再加个钉子！又动了，再加个钉子！”恐怖恐怖 可怕可怕 痛苦痛苦 疼疼 ICU为什么要镇静n50%的患者有痛苦的记忆！的患者有痛苦的记忆！n70%的患者在的患者在ICU存在焦虑和躁动！存在焦虑和躁动！n80%ICU患者有谵妄的症状！患者有谵妄的症状！下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!Pharmacotherapy.2000 Jan;20(1):75-82 小儿疼痛的特点n疼痛是极其原始的生理反射疼痛是极其原始的生理反射n疼痛感受器发育于孕疼痛感受器发育于孕25周，胎儿对疼痛有反应。周，胎儿对疼痛有反应。n小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高小儿的痛阈低，对疼痛敏感性高，反映强烈，但持续时间，反映强烈，但持续时间短。短。n疼痛对机体危害严重疼痛对机体危害严重n不易合作，无法准确描述疼痛的性质及程度不易合作，无法准确描述疼痛的性质及程度 疼痛对生理的影响n胎儿和新生儿对疼痛刺激反应强烈胎儿和新生儿对疼痛刺激反应强烈,且持续时间长且持续时间长 n反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组反复疼痛刺激导致神经系统结构和功能重组,并严重影响并严重影响脑的发育脑的发育n疼痛可引起心率加快、血压升高、疼痛可引起心率加快、血压升高、心率变异减小、心率变异减小、颅内颅内压增加以及血氧饱和度下降等压增加以及血氧饱和度下降等;严重者可导致脑缺氧而引严重者可导致脑缺氧而引起脑室出血和脑白质软化起脑室出血和脑白质软化n疼痛还可导致睡眠紊乱、疼痛还可导致睡眠紊乱、胃酸分泌过多、胃酸分泌过多、喂养困难，内喂养困难，内分泌代谢的应激反应。分泌代谢的应激反应。如果我是病人如果我是病人我希望保留着些痛苦的回我希望保留着些痛苦的回忆吗？如果我是医者如果我是医者我希望我的病人在治我希望我的病人在治疗期期间留下留下这些痛苦的回些痛苦的回忆吗？ICUICU为什么要镇静 烦躁的可逆性原因n疼痛疼痛n低氧低氧n低通气低通气n呼吸机工作不正常或不舒适的环境呼吸机工作不正常或不舒适的环境n气管导管碰到隆突或支气管插管气管导管碰到隆突或支气管插管n支气管痉挛或气胸支气管痉挛或气胸n心肌缺血心肌缺血n低血容低血容n中枢神经系统事件中枢神经系统事件n低钠、低钙、低镁、低磷低钠、低钙、低镁、低磷n低血糖或酸中毒低血糖或酸中毒n败血症败血症/感染感染n用药错误或药物副反应用药错误或药物副反应 小儿疼痛的评估 小儿疼痛的评估n自我评估数字等级评定量表无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 7 8 9 8 9 1010 小儿疼痛的评估自我评价自我评价面部表情量表面部表情量表 和改良面部表情量表和改良面部表情量表剧烈痛剧烈痛 疼痛严重疼痛严重 疼痛明显疼痛明显 轻微疼痛轻微疼痛 有点痛有点痛无痛无痛 0 2 4 6 8 10 小儿疼痛的评估n行为学评分法：行为学评分法：CRIES（Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs,Expression,Sleeplessness）新生儿新生儿012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调高高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation（维持持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧氧浓度度30%Increased vital signs（循循环体征）体征）HR 和和 BP 或或=术前水平前水平HR and BP较术前水平升高前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦/呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困睡眠困难）无无经常清醒常清醒始始终清醒清醒2023/8/19小儿疼痛的评估nFLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）2月7岁患儿术后疼痛0分：放松，舒适；分：放松，舒适；1-3分：轻度疼痛或者不适；分：轻度疼痛或者不适；4-6分：中度疼痛或者不适；分：中度疼痛或者不适；7-10分：重度疼痛或不适分：重度疼痛或不适 0 1 2Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交流 经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇 Leg（腿）放松或保持平常的姿势 不安，紧张，维持于不舒服的姿势 踢腿或腿部拖动 Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张 身体痉挛，成弓形，僵硬 Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛 一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松 偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰 难于被安慰 疼痛评估术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从从 0 分到分到 4 分共分为分共分为 5 级级分分值描述描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 Riker镇静、躁动评分分值分值描述描述定义定义7危险危险躁动躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常非常躁动躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静安静合作合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常非常镇静镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能不能唤醒唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟秒钟 常用镇痛药物 阿片类药物n阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能阿片类镇痛效能强，对心血管功能和脑血流量影响小，能有效抑制气道反应有效抑制气道反应n有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉有呼吸抑制、心动过缓、低血压、抽搐、声门及胸壁肌肉僵硬等不良反应僵硬等不良反应n与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼与镇静药合用，会产生协同呼吸抑制，尤其在幼儿、上呼吸道梗阻、吸道梗阻、3个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎个月以下的小儿以及早产儿中应用时，要慎重。但采用合适的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应重。但采用合适的剂量和速度，阿片类完全可以安全地应用于新生儿。用于新生儿。阿片类药物吗啡n与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差;肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)(M3G)和和6-6-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M6G)(M6G)nM6G M6G 有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中有镇痛作用和镇静作用，对呼吸中枢有抑制作用，中枢性镇咳作用，气管插管耐受好枢性镇咳作用，气管插管耐受好n起效慢：起效慢：20 20-30 min 30 min 才能达作用高峰才能达作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 2.9 0.5 h 0.5 h 吗啡的使用剂量推荐n口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g/kg/4hn静脉和皮下起始静脉和皮下起始剂量（按照反量（按照反应滴定）滴定）新生儿：25 g/kg 开始 儿童：50g/kg开始n静脉和皮下静脉和皮下连续输注：注：10-25 g/kg/hn病人自控病人自控镇痛（痛（PCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：5-10min 背景剂量：0-4g/kg/hn护士控制士控制镇痛（痛（NCA）冲击剂量：10-20g/kg 锁定时间：20-30min 背景剂量：0-20g/kg/hr(小于5kg不使用)芬太尼n作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-10080-100倍倍n脂溶性高脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min)(6.8 min)n外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室央室n作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响n调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的n在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性在新生儿中使用时比吗啡有更大的优越性 芬太尼的使用芬太尼的使用剂量推荐量推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0 g/kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量n连续静脉输注：连续静脉输注：0.3-0.8 g/kg/hnPCA:PCA:负荷剂量：0.5-1.0 g/kg；背景剂量:0.15g/kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g/kg/h 舒芬太尼n作用效能是芬太尼的作用效能是芬太尼的8 8 10 10倍倍n比芬太尼的脂溶性更高比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过很容易穿过 BBBBBB:起效迅速起效迅速 (PACU(PACU 镇痛特佳镇痛特佳)n新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大响很大nN-N-去碱基化和去碱基化和O-O-去甲基化去甲基化 (代谢产物有代谢产物有 10%10%活性活性)n术后镇痛的成功应用术后镇痛的成功应用 舒芬太尼的使用剂量推荐舒芬太尼的使用剂量推荐n单次静脉注射：单次静脉注射：0.05-0.1 g/kg，按镇痛效果滴定。n连续静脉输注：连续静脉输注：0.02-0.05 g/kg/hnPCA:负荷剂量:0.05-0.1 g/kg,背景剂量:0.03-0.04g/kg/h;单次冲击剂量0.01/kg,锁定时间15min；最大量：0.1-0.2 g/kg/h。配置时，以按1.5-2 g/kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h,单次冲击为0.5ml。常用的镇静药物 咪唑安定n咪唑安定呈水溶性，起效快咪唑安定呈水溶性，起效快 无残余效应无残余效应、半衰期短、半衰期短，副，副作用少作用少，无注射痛，无注射痛，更适合儿科患者，更适合儿科患者n静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量不足的静脉推注剂量可能导致血压下降，尤其在循环容量不足的情况下，持续静脉泵入循环安全性好情况下，持续静脉泵入循环安全性好n长期用药可出现耐药现象，和停药戒断症状长期用药可出现耐药现象，和停药戒断症状n长时间使用导致苏醒延迟，应考虑在使用时间长的病人进长时间使用导致苏醒延迟，应考虑在使用时间长的病人进行减量，可联合使用其他镇静镇痛药物。行减量，可联合使用其他镇静镇痛药物。n肝肾功能不全时应调整剂量肝肾功能不全时应调整剂量 咪唑安定用量n以以 0.3 mg/k g 直直 肠给肠给 药药，可可 以达到以达到 耐耐 受受 面罩面罩 的的 镇镇 静水静水 平平；n 以以 0.30.5 mgk g静静 脉脉 注射注射。35 mi n起起 效效，可持，可持 续续 作用作用 2 06 0 mi n；n对需对需 要较长要较长 时时 间镇间镇 静静 如如 机械机械 通气通气 者，者，用连用连 续续 静静 脉给脉给 药药:先先 以以 0.10.2 mgk g静静 注注,随后随后 以以 110g/kg/min静脉静脉 维维 持。调持。调 整输整输 注速注速 率率 以以 达达 到满到满 意意 效果效果。异 丙 酚 n 异异 丙丙 酚酚 有有 镇镇 静静 催催 眠眠 作作 用，使用后患儿对用，使用后患儿对 气气 管操管操 作作 和喉和喉 镜镜 的反应的反应 减减 弱弱，比使比使 用硫用硫 喷喷 妥钠妥钠 插插 管管 副作副作 用少用少.异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静异丙酚镇静能明显抑制咽喉部的反射，使患儿可在安静甚至清醒状态下很好地耐受气甚至清醒状态下很好地耐受气 管导管，管导管，无需再用其他药无需再用其他药物镇静物镇静n起起 效迅效迅 速速、苏苏 醒醒 快快，不不 易易 产产 生生 谵谵 妄妄，容容 易易 控控 制制 镇镇 静静 深深 度度，患患 者者 有有 舒舒 适适 感感，因，因 此此 对对 其其 在在 PI CU 中中的应的应 用用 已引已引 起起 广广 泛泛 的的 关关 注。注。n 剂量：剂量：23mg/kg/次次 14mg/kg/h 巴比妥类n巴巴 比妥类比妥类:具具 有脑有脑 保护及潜保护及潜 在在 的抗的抗 惊惊 厥厥 作用作用，适用于适用于控制惊厥，严重颅脑外伤伴颅内高压。控制惊厥，严重颅脑外伤伴颅内高压。n苯苯 巴巴 比妥比妥 最最 常常 用用:n镇静镇静510mg/kg 因对血流动力学的影响和组织蓄积导致因对血流动力学的影响和组织蓄积导致苏醒延迟，目前较少使用于重症病人镇静苏醒延迟，目前较少使用于重症病人镇静n抗惊厥：抗惊厥：810mg/kg,iv速度小于速度小于30mg/min控制惊厥负荷量控制惊厥负荷量2030mg/kgn癫痫持续状态，脑复苏：负荷量癫痫持续状态，脑复苏：负荷量15mg/kg,最大最大300mg/次，次，维持量维持量5mg/kg 水合 氯醛n水合水合 氯醛氯醛：n是新是新 生生 儿和儿和 3岁以下岁以下 患儿常用的镇患儿常用的镇 静静 药药n安安 全。全。可经口服可经口服 或或 直直 肠给肠给 药药n起效和作用持续时间个体差异大起效和作用持续时间个体差异大n 心律心律 失失 常者常者、严重严重 肝肝 肾病肾病 者者 中禁中禁 忌忌 使使 用用。n潜在潜在 的的 致癌致癌 作用作用，不能长期用药。，不能长期用药。n剂量：剂量：3060mg/kg/次，次，6-8h可重复。口服或灌肠可重复。口服或灌肠 右美托咪定n高选择性高选择性2肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 2:1=1600：1n兼具镇静、镇痛和抗交感作用兼具镇静、镇痛和抗交感作用n半衰期短半衰期短n通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用通过作用于蓝斑内的受体而发挥镇静和抗焦虑作用n通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用，通过作用于脊髓受体而发挥镇痛作用，右美托咪定的特点n兼具镇静镇痛和抗交感活性兼具镇静镇痛和抗交感活性n无呼吸抑制作用，呼吸机撤离前不需停药无呼吸抑制作用，呼吸机撤离前不需停药,可用于困难气道可用于困难气道管理，清醒纤支镜插管。管理，清醒纤支镜插管。n持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应但停药后不会产生心血管系统的反弹效应n易唤醒，保持良好定向力易唤醒，保持良好定向力,谵妄发生率低谵妄发生率低 右美托咪定的特点n与阿片类和其他镇静药物有协同效应，可减少其他药物用与阿片类和其他镇静药物有协同效应，可减少其他药物用量量n可减少麻醉后寒战反应可减少麻醉后寒战反应n口干的副作用较常见口干的副作用较常见 （这一副作用有利于纤支镜操作）（这一副作用有利于纤支镜操作）非药物治疗n口服糖水及富含脂肪的饮食口服糖水及富含脂肪的饮食n音乐音乐n触摸触摸n催眠催眠n注意力转移注意力转移 谢谢观赏