原发性颅脑损伤课件

原发性颅脑损伤开放性闭合性火器性非火器性脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤1.开放性颅脑损伤n泛指火器性或非火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬膜和脑组织均向外界开放的创伤。1.1.非火器性颅脑开放伤n n1.1.1.伤因分类锐器伤：伤口创缘齐，无明显擦挫伤。钝器伤：创缘不齐，挫伤严重。1.1.2.症状与体征n n全身症状：意识改变，差别较大，轻者始终清醒，重者持续昏迷；n n生命体征：多有失血，面色苍白，脉细弱，血压下降；n n癫痫；n n颅内感染症状：头痛、呕吐、高热等；n n局部体征；伤口裂开，颅骨外露，脑浆外溢。n n脑部症状：常见偏瘫，失语，偏身感染障碍及视野缺损。1.1.2.诊断可以直接看创口，易于诊断，但对颅内损伤的情可以直接看创口，易于诊断，但对颅内损伤的情况，有没有继发性血肿、异物或感染处则有赖于况，有没有继发性血肿、异物或感染处则有赖于辅助检查。辅助检查。X X线平片：了解骨折线走向、凹陷深度、异物、骨线平片：了解骨折线走向、凹陷深度、异物、骨碎片分布、气颅。碎片分布、气颅。CTCT：可看到确切的损伤部位和范围，对异物或骨可看到确切的损伤部位和范围，对异物或骨折的位置、分布精确定位。颅内继发血肿、积液、折的位置、分布精确定位。颅内继发血肿、积液、脑积水、脑肿胀、穿通畸形有重要诊断价值。脑积水、脑肿胀、穿通畸形有重要诊断价值。腰穿：了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎腰穿：了解颅内有无感染的征象，故仅在疑有炎症时始考虑此项检查或行鞘内给药。症时始考虑此项检查或行鞘内给药。1.1.4.手术治疗n n为防止感染，应尽早行清创术，排除挫碎组织、异物、血肿、修复硬膜及头皮创口，变开放为闭合，然后依靠非手术措施使病人渡过再出血、脑水肿、感染三关。清创分三期早期清创术：48小时，无明显污染可延至72小时。术前：常规抗生素及TAT，备血；术中：冲洗创面，先以灭菌干纱布轻轻填补在创口上，对嵌入颅内异物、毛发暂勿触动，用灭菌生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布继续冲洗，可直接将冲洗液注入颅内，随后按常规消毒、铺巾，开始清创手术。次期清创术：伤后4-6天。就诊较晚或早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。晚期处理：颅脑开放伤已逾一周以上，感染严重。常伴颅内感染、局部脑膨出。清创操作n n应由外至内，由浅入深n n首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。n n逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静脉窦的附近，必须做好突发出血的应急准备。清创操作n n硬脑膜破口必须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除颅内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，对于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，创内尽量不用明胶海绵。n n术毕，妥善止血。清创操作n n创腔置引流器，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径。经头皮刺孔引出颅外，硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，皮下置橡皮管引流24、48h。n n颅骨缺损留待伤口愈合3月后，择期修补。1.2.火器性颅脑开放伤分类Cushing分类法：头皮伤；开放性颅骨骨折，无硬膜破裂；颅骨骨折，骨片凹陷，硬脑膜破裂，无脑膨出；沟槽形伤，碎骨片深入脑内，并有脑膨出；脑穿透伤，并有碎骨片及金属、异物存留；在第4、5基础上，有脑室伤和异物进入；颅面伤，伤及副鼻窦、乳突；颅脑贯通伤；广泛性、爆裂性颅骨骨折与脑损伤按创伤深浅分类：头颅软组织伤；颅脑非穿透伤；颅脑穿透伤。按硬膜是否破裂分类：分穿透伤和非穿透伤。1.2.2.临床表现（1）意识障碍n n火器性颅脑穿透伤员，局部虽有较重的脑损伤，有时可不出现昏迷，应予连续观察神志变化过程。如伤员在伤后出现中间清醒或好转期，或受伤当时无昏迷，随后转入昏迷，或意识障碍呈进行性加重，都反映伤员存在急性脑受压征象，可能合并急性颅内血肿。长期昏迷，反映广泛脑损伤或脑干伤。（2）生命体征n n重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫、缓慢或间歇性呼吸，脉可早期发生呼吸紧迫、缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为深缓或细速，脉率不整与血压下降等中搏转为深缓或细速，脉率不整与血压下降等中枢性衰竭征象。伤后呼吸慢而深、脉搏慢而有枢性衰竭征象。伤后呼吸慢而深、脉搏慢而有力，血压升高的进行性变化是颅内压增高、脑力，血压升高的进行性变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示有颅内血肿。开放受压和脑疝的危象，常指示有颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、衰竭。伤后出现中度发热，多系蛛网膜下腔出衰竭。伤后出现中度发热，多系蛛网膜下腔出血和创伤反应。下丘脑损伤可引起中枢性高热。血和创伤反应。下丘脑损伤可引起中枢性高热。体温不升，说明周身反应能力低下，是预后不体温不升，说明周身反应能力低下，是预后不良之征。良之征。（3）与非火器颅脑损伤比n n与非火器颅脑损伤一样，伤员可有运动区脑挫裂伤、血肿、骨片刺激、脑膨出等，常引起癫痫，并因癫痫加重瘫痪，脑膜刺激征也常出现。（4）颅内压增高n n脑水肿及颅内感染，都使颅内压增高。1.2.3.诊断n n要求检查简捷扼要，迅速明确颅脑损伤性质和有无其它部位的合并伤；n n强调头颅X线检查，了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置，分析是否有头部多发伤；n n腰穿尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。1.2.4.处理n n（1）急救：转移至安全地带；包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤；昏迷伤员取侧卧位，保持呼吸道通畅；对休克、颅内血肿伤员施行急救；尽早开始大量抗菌药物治疗，应用TAT；剃发，清洁创口外围，预防感染入侵；记录伤情，送往后方。（2）分级医疗救护；（3）创伤的初期清创处理：早期行清创术，但要避免不适当的初期清创与二期手术；（4）清创术原则与方法：开颅可用骨窗法或骨瓣法，彻底的颅脑清创术，要求修整严重污染或已失活的头皮、肌肉、硬膜，摘尽碎骨片，清除碎烂失活的脑组织与其他异物，确定止血。（5）术后处理：抗脑水肿；抗感染；保持呼吸道通畅，吸氧。高热时，物理降温；预防并发症。2.闭合性颅脑损伤 指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤。2.1.脑震荡2.1.1.伤因n n由轻度脑损伤所引起的临床综合症状群，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，旋即清醒，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。2.1.2.症状与体征n n颅脑外伤后立即出现短暂的意识丧失，历时数分钟乃至十数分钟，一般不超过半个小时，但偶尔有病人表现为瞬间意识混乱或恍惚，意识恢复后，病人常有头疼、恶心、呕吐、眩晕、畏光及乏力等症状，同时，往往伴有明显的近事遗忘，逆行性遗忘现象，即对损伤前后的经过不能回忆。2.1.3.诊断与鉴别n n过去主要以受伤史、伤后意识短暂昏迷、近事遗忘、无神经系统阳性体征作为依据。但客观的诊断依据及其与轻度脑挫伤的临床鉴别仍无可靠的方法。因此，常需借助各种辅助检查方法始能明确诊断：如颅骨平片未见骨折，腰穿测压在正常范围，脑脊液没有红细胞，CT检查平扫及增强扫描均为阴性。2.1.4.治疗及预后n n无需特殊治疗，一般只须卧床休息5-7天后，给予镇痛、镇静对症药物，减少外界刺激，做好解释工作，消除病人对脑震荡的畏惧心理，多数病人在2周内恢复正常，预后良好。2.2.脑挫裂伤2.2.1.伤因n n脑表面的挫裂伤多在暴力打击的部位或对冲的部位，是由于脑组织在颅腔内的滑动或碰撞所引起的。脑实质内的挫裂伤，常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤。2.2.2.病理n n以对冲性脑挫裂伤为例，轻者可见额颞叶脑表面瘀血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜或软膜常有裂口，脑脊液呈血性。严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂，局部出血、水肿，甚至形成血肿，受损皮质血管栓塞，脑组织糜烂、坏死，挫裂后周围有点片状出血灶及软化灶，呈楔形伸入脑白质。4-5天后坏死的组织开始液化，血液分解，周围组织可见铁锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中混有黑色凝血碎块。2.2.3.症状与体征n因致伤因素和损伤部位的不同而各异（1）意识障碍n n是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多应即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。一般不超过30分钟。（2）伤灶症状n n依据伤的部位和程度不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损伤时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。（3）头痛、呕吐（4）生命体征n n多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为受伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合损伤，反之，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿、肿胀。（5）脑膜激惹n n脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心、呕吐亦与此有关。2.2.4.诊断与鉴别定位诊断较困难，常需依靠CT扫描及其他必要的辅助检查作出确切的诊断。X线平片：了解骨折的具体情况，对分析致伤机理和判断伤情有意义。CT扫描：对脑挫裂伤与脑震荡可以作出明确的鉴别诊断，并能清楚显示脑挫裂伤的部位、程度和有无继发性损害MRI：很少用于外伤检查。腰穿：了解脑脊液中含血情况。2.2.5.治疗与预后n n非手术治疗n n手术治疗（1）非手术治疗n n一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治疗，防治脑水肿，密切观察病情，病人，主要是对症治疗，防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及及时进行颅内压监护及/或复查或复查CTCT扫描。对处于昏迷状扫描。对处于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。病人宜采用侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病病人宜采用侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病人于短期内（人于短期内（3-53-5天）不能清醒时，宜早行气管切开，以天）不能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阻力及死腔。同时应抬高便及时清除分泌物，减少气道阻力及死腔。同时应抬高床头床头15-3015-30度，以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出度，以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保持平衡。含糖液体补给时，应防止血糖过高，入量应保持平衡。含糖液体补给时，应防止血糖过高，加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛加重脑缺血、缺氧损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素纠正。若病人于素纠正。若病人于3-43-4天后仍不能进食时，可放置鼻饲管天后仍不能进食时，可放置鼻饲管给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重症病给予流质饮食，维持每日热能及营养。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本，以便指导治疗措施，同时应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。措施，同时应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。n n特殊处理：对伤后早期就出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗，一旦发生弥散性脑肿胀，应尽早采用过度换气、巴比妥、激素及强力脱水，同时冬眠降温、降压也有减轻血管源性脑水肿的作用。n n降低颅内高压：轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。n n脑机能恢复治疗：病情较为稳定时，即应给予神经机能恢复的药物，同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。（2）手术治疗n n原发性脑挫裂伤，一般不需要手术治疗。但当原发性脑挫裂伤，一般不需要手术治疗。但当有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，有继发性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿则有手术之必要。对伴有颅内血肿3030mlml以上、以上、CTCT示有占位效应、非手术治疗效果不佳时或颅示有占位效应、非手术治疗效果不佳时或颅内压监护压力超过内压监护压力超过4.04.0kPakPa或顺应性较差时，应或顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅内压增高，降低颅内压，行内、外减压术，放置脑基底池降低颅内压，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应或脑室引流；脑挫裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流，待查明积水原因后再给予相应先行脑室引流，待查明积水原因后再给予相应处理。处理。2.3.脑干损伤2.3.1.伤因原发性：在坚硬的颅底上擦挫致伤之外，背原发性：在坚硬的颅底上擦挫致伤之外，背面的大脑、小脑所给予的牵拉、扭转、挤压及面的大脑、小脑所给予的牵拉、扭转、挤压及冲击。冲击。继发性：严重颅内高压脑疝形成，脑干受压继发性：严重颅内高压脑疝形成，脑干受压移位、变形使血管断裂引起出血和软压等继发移位、变形使血管断裂引起出血和软压等继发损害。损害。弥漫性轴索损伤：系当头部遭受不继性旋转弥漫性轴索损伤：系当头部遭受不继性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。病暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干及小脑脑脚等处，多属挫伤、出血脑脚、脑干及小脑脑脚等处，多属挫伤、出血及水肿。及水肿。2.3.2.症状与体征原发性脑干损伤的典型表现多为伤后应即陷入持原发性脑干损伤的典型表现多为伤后应即陷入持续昏迷状态，轻者对痛刺激可有反应，但严重时续昏迷状态，轻者对痛刺激可有反应，但严重时常呈深度昏迷，一切反射消失，四肢软瘫，全无常呈深度昏迷，一切反射消失，四肢软瘫，全无反应，生命体征多有早期紊乱。反应，生命体征多有早期紊乱。中脑损伤表现：意识障碍较为突出，系因网状结中脑损伤表现：意识障碍较为突出，系因网状结构受损所致。伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时构受损所致。伤及动眼神经核时，瞳孔可时大时小，双侧交替变化，光反应亦常消失。严重时双小，双侧交替变化，光反应亦常消失。严重时双眼散大固定。眼散大固定。脑桥损伤的表现：双瞳极度缩小，角膜反射及呼脑桥损伤的表现：双瞳极度缩小，角膜反射及呼吸反射消失，呼吸紊乱。吸反射消失，呼吸紊乱。延髓损伤的表现：主要为呼吸抑制和循环系统紊延髓损伤的表现：主要为呼吸抑制和循环系统紊乱，病人呼吸缓慢、间断。脉搏快弱，血压下降，乱，病人呼吸缓慢、间断。脉搏快弱，血压下降，心眼反射消失。心眼反射消失。2.3.3.诊断与鉴别n n少数病人，伤后随即出现脑干损伤症状，又没有颅内压增高，可资鉴别，其余大部分部位均需借助CT或MRI始能明确。2.3.4.治疗与预后n n对轻症脑干损伤的病人，可按脑挫裂伤处理原则进行治疗。重症疗效较差，死亡率占颅脑损伤死亡率的三分之一。急性期主要是给予激素、脱水、降温、供氧、纠正呼吸和循环紊乱，尽可能地维持机体内外环境的平衡，保护脑功能不再受损。2.4.丘脑下部损伤2.4.1.伤因n n通常若颅底骨折越过蝶鞍及其附近时，常致丘脑下部损伤。当重度冲击伤或对冲伤致使脑底部沿纵轴猛烈前后滑动时，也可造成丘脑下部损伤。2.4.2.症状与体征意识与睡眠障碍：一旦受损，病人即可出现嗜睡意识与睡眠障碍：一旦受损，病人即可出现嗜睡症状，虽可唤醒，但旋又入睡，严重时可表现昏症状，虽可唤醒，但旋又入睡，严重时可表现昏睡不醒。睡不醒。循环与呼吸紊乱循环与呼吸紊乱体温调节障碍：中枢性高热常骤然升起，高达体温调节障碍：中枢性高热常骤然升起，高达4141度甚至度甚至4242度，有时出现低温，升温无效，预后极度，有时出现低温，升温无效，预后极差。差。水代谢紊乱：尿崩症，每日尿量达水代谢紊乱：尿崩症，每日尿量达4000-100004000-10000mlml以上。以上。消化系统障碍：严重脑外伤累及下丘脑时，易致消化系统障碍：严重脑外伤累及下丘脑时，易致胃、十二指肠粘膜糜烂、坏死、溃疡及出血。胃、十二指肠粘膜糜烂、坏死、溃疡及出血。2.4.3.诊断与鉴别n n丘脑下部损伤往往与严重脑挫裂伤、脑干损伤或颅内高压同时伴发，临床表现复杂，常相互参错，故较少单纯的典型病例，以MRI检查较CT为佳，即使只有细小的散在斑点状出血也能够显示。2.4.4.治疗与预后n n与原发性脑干损伤基本相同。只因丘脑下部损伤所引起的神经内分泌紊乱和机体代谢障碍较多，故在治疗上更为困难和复杂。谢 谢！