《抗菌药物临床》PPT课件

一 、 抗 菌 药 物 应 用 的 基 本 原 则 1、 根 据 感 染 的 病 原 菌 种 类 、 特 点 及细 菌 药 物 敏 感 结 果 选 用 药 物 1、 根 据 感 染 的 病 原 菌 种 类 、 特 点 及细 菌 药 物 敏 感 结 果 选 用 药 物同 时 ， 应 注 意 到 同 一 种 细 菌 在 同 间 医 院不 同 病 房 对 同 一 种 抗 菌 素 其 敏 感 率 及 耐 药率 可 以 不 同 。 据 有 关 资 料 报 道 ， 在 北 京 某医 院 1993 1995年 普 通 病 房 绿 脓 杆 菌 对 头孢 他 啶 (复 达 欣 )的 耐 药 率 均 为 12 左 右 ； 而在 ICU病 房 其 耐 药 率 1993年 为 13 ， 1994年为 25 ， 1995年 为 50 ， 明 显 高 于 普 通 病房 ， 这 与 ICU病 房 的 特 点 有 密 切 关 系 。 1、 根 据 感 染 的 病 原 菌 种 类 、 特 点 及细 菌 药 物 敏 感 结 果 选 用 药 物近 年 了 解 到 临 床 病 房 常 见 的 细 菌 随着 年 代 不 同 其 细 菌 种 类 亦 可 发 生 变 化 ：1960年 以 G+菌 为 多 见 ； 1970年 以 G 菌 为常 见 ； 1980年 G+菌 主 要 以 凝 固 酶 阴 性 的葡 萄 球 菌 为 主 ； 1990年 又 以 G 菌 为 常 见 ；2000年 又 转 为 以 G+菌 为 主 。 这 些 细 菌 的变 化 ， 在 选 用 抗 菌 素 时 应 加 考 虑 。 1、 根 据 感 染 的 病 原 菌 种 类 、 特 点 及细 菌 药 物 敏 感 结 果 选 用 药 物常 见 重 症 细 菌 性 感 染 的 发 病 率 ： 败 血 症 0.02 (人 群 中 )， 院 外 感 染 肺 炎 1.5 (人 群 )， 院 内 感染 肺 炎 0.5 1 (住 院 人 数 )， 腹 膜 炎 (继 发 性 )腹部 手 术 7 (尸 解 8 )， 中 性 粒 细 胞 减 少 并 发 症 40 (接 受 化 疔 患 者 )。 重 症 细 菌 性 感 染 的 相 关 死 亡率 ： 败 血 症 休 克 50 ； 院 外 感 染 肺 炎 1 5 (门诊 病 人 )， 25 (住 院 病 人 )； 院 内 感 染 肺 炎 20 50 ； 腹 膜 炎 ： 随 感 染 部 位 而 异 80 (涉 及 大 肠 /小 肠 或 胰 腺 感 染 )； 中 性 粒 细 胞 减 少 并 发 症 11 。 1、 根 据 感 染 的 病 原 菌 种 类 、 特 点 及细 菌 药 物 敏 感 结 果 选 用 药 物重 症 细 菌 感 染 最 常 见 的 致 病 菌 ： 败 血 症主 要 是 大 肠 杆 菌 、 克 雷 伯 杆 菌 属 、 肠 杆 菌属 、 沙 雷 氏 菌 属 、 绿 脓 杆 菌 等 。 一 般 认 为目 前 革 兰 阴 性 杆 菌 是 菌 血 症 最 常 见 的 致 病菌 ， 是 败 血 症 的 重 要 病 因 ； 院 外 感 染 肺 炎主 要 是 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 肺 炎衣 原 体 、 肺 炎 支 原 体 、 肺 炎 军 团 菌 等 。 1、 根 据 感 染 的 病 原 菌 种 类 、 特 点 及细 菌 药 物 敏 感 结 果 选 用 药 物院 内 感 染 肺 炎 主 要 是 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 (包 括大 肠 杆 菌 、 克 雷 伯 杆 菌 属 、 变 形 杆 菌 属 、 粘 质 沙雷 氏 菌 等 )、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 对 甲 氧 西 林 敏 感 金 葡菌 (MSSA)、 肺 炎 链 球 菌 、 绿 脓 杆 菌 、 不 动 杆 菌 等 。中 性 粒 细 胞 减 少 并 发 感 染 常 见 细 菌 是 金 黄 色 葡 萄球 菌 、 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 、 草 绿 色 链 球 菌 、 肠杆 菌 科 、 绿 脓 杆 菌 等 。 继 发 性 腹 膜 炎 常 见 的 细 菌是 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 、 肠 球 菌 、 链 球 菌 、 葡 萄 球菌 属 、 拟 杆 菌 属 和 梭 状 菌 属 等 。 2、 应 排 除 非 适 用 抗 菌 药 物 治 疗 的 疾 病虽 然 发 热 是 细 菌 性感 染 最 常 见 的 症 状 。 但不 应 凡 有 发 热 就 使 用 抗菌 药 物 。 如 在 病 毒 感 染的 普 通 感 冒 和 任 何 种 类的 病 毒 性 肝 炎 以 及 病 毒性 脑 炎 等 病 毒 性 疾 病 。在 没 有 加 杂 有 细 菌 感 染情 况 下 ， 不 应 使 用 抗 菌药 物 。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物 不 同 抗 菌 药 物 其 抗 菌 作 用 特 点 、 抗 菌 谱 及 体内 过 程 均 不 尽 相 同 ， 选 用 时 应 加 注 意 。 如 以 头 孢菌 素 类 为 例 ： 第 一 代 头 孢 菌 素 对 葡 萄 球 菌 等 革 兰阳 性 球 菌 具 有 高 度 的 抗 菌 活 力 ； 而 第 三 代 头 孢 菌素 则 对 革 兰 阴 性 杆 菌 (如 肠 杆 菌 科 等 )具 有 强 大 的抗 菌 作 用 ， 又 如 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 药 如 庆 大 霉 素 、链 霉 素 、 多 粘 菌 素 等 口 服 吸 收 差 ， 达 不 到 治 疗 需要 的 血 中 药 物 浓 度 ， 故 必 须 注 射 治 疗 ， 一 般 不 采用 口 服 给 药 来 治 疗 全 身 感 染 。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物对 全 身 性 感 染 的 治 疗 ， 要 求 有 足 够 的 血 中 药物 浓 度 (称 血 药 浓 度 )， 目 前 ， 多 数 学 者 都 同 意 把抗 菌 药 分 为 ： 浓 度 依 赖 型 抗 菌 素 和 时 间 依 赖 型 抗菌 素 。 (1)浓 度 依 赖 性 抗 菌 素 即 提 高 血 药 浓 度 会 增加 杀 菌 活 性 。 如 氨 基 糖 苷 类 、 喹 诺 酮 类 药 物 ， 其血 药 浓 度 峰 值 (或 称 AUC MIC)越 高 ， 药 效 越 佳 。这 与 其 在 体 内 半 衰 期 较 长 有 关 。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物(2)时 间 依 赖 型 抗 菌 素 此 类 抗 菌 素 的 杀 菌 作用 由 时 间 决 定 ， 药 效 取 于 血 中 游 离 药 物 浓 度 高 于MIC(最 小 抑 菌 浓 度 )持 续 的 时 间 。 这 与 其 体 内 半 衰期 较 短 有 关 ： 属 这 类 型 的 抗 菌 药 物 以 内 酰 胺类 抗 菌 素 最 多 见 。 内 酰 胺 类 抗 菌 素 包 括 ： 青霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 单 环 内 酰 胺 类 (如 氨 曲南 )及 碳 青 霉 烯 类 (如 泰 宁 等 )。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物为 了 取 得 这 些 特 点 所 带 来 的 优 越 性 (即 最 大 效应 ， 同 时 减 少 毒 性 )。 氨 基 糖 苷 类 可 每 日 一 次 或 隔日 一 次 大 剂 量 给 药 ； 而 内 酰 胺 类 抗 菌 素 可 以连 续 输 注 给 药 或 应 缩 短 给 药 间 歇 期 ， 否 则 一 旦 血药 浓 度 低 于 必 须 的 抗 菌 浓 度 后 ， 又 延 迟 用 药 ， 则细 菌 又 可 大 量 繁 殖 ， 甚 至 产 生 抗 药 性 ， 导 致 抗 感染 治 疗 的 失 败 。 新 近 有 人 就 内 酰 胺 类 抗 菌 素 的 持 续 静 脉 输注 法 提 出 下 列 见 解 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物 青 霉 素 类 ： 当 它 的 浓 度 在 对 病 原 体 最 低 抑 菌 浓度 (MIC)在 45倍 范 围 内 时 ， 其 杀 菌 作 用 会 随 着药 物 浓 度 升 高 而 增 强 。 青 霉 素 类 对 G+菌 (如 葡 萄球 菌 、 链 球 菌 )具 有 抗 生 素 的 后 效 作 用 (PAE)。但 对 G 细 菌 则 无 此 效 应 。 实 验 证 明 ， 该 药 在 血中 浓 度 超 过 对 病 原 菌 MIC几 倍 的 时 间 长 短 ， 能决 定 其 疗 效 。 故 用 青 霉 素 作 持 续 静 脉 输 注 治 疗是 可 行 的 、 有 益 的 。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物 头 孢 菌 素 类 ： 此 类 药 物 浓 度 超 过 对 病 原 菌 最 低抑 菌 浓 度 (MIC)几 倍 的 时 间 长 短 来 决 定 其 疗 效 。对 各 种 感 染 病 人 每 日 持 续 静 脉 输 注 常 规 剂 量 (如头 孢 三 代 、 头 孢 他 啶 等 )易 使 血 药 浓 度 达 到 稳 定浓 度 (CSS)， 有 资 料 表 明 ， 持 续 静 脉 输 注 头 孢 菌素 可 增 强 该 药 对 G 细 菌 感 染 的 疗 效 。 单 环 内 酰 胺 类 ： 此 类 抗 生 素 的 药 代 动 力 学资 料 尚 少 ， 未 有 明 确 的 结 论 。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物 碳 青 霉 烯 类 ： 它 具 有 浓 度 依 赖 性 杀 菌 作 用 ， 又有 时 间 依 赖 性 抗 菌 素 作 用 。 它 对 G+和 G-细 菌 均具 有 抗 菌 素 的 后 效 作 用 (PAE)。 此 类 抗 菌 素 对 病原 菌 最 低 抑 菌 浓 度 (MIC)在 45倍 ， 其 PAE可 达1.52.6小 时 ， 如 增 加 此 类 抗 菌 素 药 物 浓 度 ， 可增 强 抗 生 素 后 效 作 用 (PAE)。 此 类 抗 生 素 的 血 中浓 度 超 过 对 病 原 菌 MIC时 间 的 长 短 ， 亦 是 决 定其 疗 效 的 因 素 之 一 。 3、 应 根 据 抗 菌 药 物 的 药 理 作 用 特 点 选用 抗 菌 药 物为 了 迅 速 使 病 人 血药 浓 度 达 到 稳 态 浓 度(CSS)， 除 了 应 将 每 日常 规 治 疗 药 物 总 量 通 过静 脉 持 续 输 注 外 ， 在 治疗 刚 开 始 时 亦 应 快 速 静注 一 剂 药 物 。 应 监 测 血药 浓 度 ， 测 定 对 感 染 细菌 的 MIC值 ， 以 确 保 抗菌 素 浓 度 维 持 在 MIC以上 。 在 临 床 治 疗 用 药 过 程 中 ， 应 保 证 药 物 在 感 染部 位 如 脑 脊 髓 液 、 浆 膜 腔 、 关 节 腔 、 骨 骼 、 前 列腺 、 胆 汁 的 药 物 浓 度 。 因 不 同 药 物 在 不 同 器 官 其浓 度 不 甚 相 同 。 如 氯 霉 素 、 氨 苄 青 霉 素 、 第 三 代头 孢 菌 素 等 在 脑 脊 液 中 浓 度 较 高 ， 适 用 于 治 疗 细菌 性 脑 膜 炎 的 颅 内 感 染 。 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 等在 脑 脊 液 浓 度 均 不 同 ， 达 不 到 治 疗 药 物 所 需 要 浓度 ， 故 此 类 药 物 不 应 作 为 治 疗 细 菌 性 脑 膜 炎 或 颅内 感 染 的 首 选 药 物 。 而 第 三 代 头 孢 菌 素 进 入 脑 脊液 较 多 ， 可 达 到 治 疗 浓 度 。 结 核 性 脑 膜 炎 时 ， 口服 利 福 平 ， 脑 脊 液 也 可 达 到 治 疗 所 需 浓 度 ， 故 亦可 获 良 好 效 果 。 4、 应 保 证 感 染 局 部 组 织 中 的 药 物 浓 度抗 菌 药 物 一 般 不 易 进 入 骨 骼 组 织 ，但 洁 霉 素 (氯 洁 霉 素 )、 红 霉 素 及 喹 诺 酮 类(如 氧 氟 沙 星 )等 进 入 骨 骼 组 织 较 多 ， 故 较适 用 于 治 疗 骨 髓 炎 。前 列 腺 炎 时 ， 可 选 用 氧 哌 嗪 青 霉 素 、喹 诺 酮 类 (如 环 丙 沙 星 、 氧 氟 沙 星 等 )， 第二 、 三 代 头 孢 菌 素 等 。 用 这 些 药 物 在 前列 腺 组 织 有 足 够 的 浓 度 。 4、 应 保 证 感 染 局 部 组 织 中 的 药 物 浓 度氨 苄 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 红 霉 素 、 洁霉 素 、 四 环 素 和 利 福 平 等 ， 在 胆 汁 中 的 浓度 较 高 ， 适 用 于 治 疗 胆 道 感 染 ； 而 氨 基 糖苷 类 、 氯 霉 素 、 多 粘 菌 素 及 万 古 霉 素 等 在胆 汁 浓 度 较 低 ， 在 胆 道 感 染 时 ， 不 应 作 为首 选 药 物 。在 尿 液 中 ， 氨 基 糖 苷 类 、 青 霉 素 类 、头 孢 菌 素 类 、 喹 诺 酮 类 等 抗 菌 药 物 都 有 较高 的 浓 度 ， 适 用 于 治 疗 泌 尿 道 感 染 。 5、 按 照 患 者 的 生 理 、 病 理 状 态 和 特点 来 选 用 抗 菌 药 物患 者 如 为 新 生 儿 、老 年 人 、 孕 妇 、 哺 乳 妇女 各 具 有 不 同 的 生 理 特点 ， 有 心 、 肝 、 肾 功 能不 全 的 感 染 患 者 又 具 有不 同 的 病 理 基 础 ， 上 述特 点 均 直 接 影 响 到 抗 菌药 物 在 体 内 的 吸 收 ， 分布 、 排 泄 和 代 谢 等 。 6、 抗 菌 药 物 在 下 述 情 况 应 尽 量 避 免应 用 或 严 格 控 制 使 用(1)预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 预 防 使 用 抗 菌 药 物 应 有明 显 指 征 。 目 前 认 为 ， 预 防 使 用 抗 菌 药 物 对下 述 情 况 有 一 定 的 指 征 ： 口 腔 手 术 时 ， 预 防 使 用 抗 菌 素 可 使 术 后 发 生菌 血 症 致 感 染 性 心 内 膜 炎 机 率 减 少 ； 心 脏 外 科 手 术 时 ； 无 菌 的 颅 脑 手 术 。 6、 抗 菌 药 物 在 下 述 情 况 应 尽 量 避 免应 用 或 严 格 控 制 使 用(2)抗 菌 药 物 应 尽 量 避免 局 部 使 用 ， 因 其易 导 致 耐 药 性 和 过敏 反 应 的 发 生 。(3)不 要 随 意 联 合 使 用抗 菌 药 物 ， 联 合 用药 应 有 比 较 明 确 的指 征 。 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用 抗 菌 药 物 联 合 治 疗 已 是 非 常 普 遍 和 常 用 的 方法 。 有 指 征 和 恰 当 的 联 合 治 疗 其 合 理 性 表 现 在 ：(1)对 病 原 未 明 的 严 重 感 染 ， 联 合 治 疗 比 单一 种 抗 菌 药 物 能 提 供 一 个 更 广 、 更 全 面 的 抗 菌 谱 ；(2)使 用 联 合 用 药 可 以 根 治 一 些 使 用 单 一 药物 不 能 根 治 的 感 染 青 霉 素 对 肠 球 菌 只 是 抑 菌 剂 ，联 合 氨 基 糖 苷 类 或 利 福 平 就 可 以 对 深 部 感 染 灶 (如心 内 膜 炎 )有 杀 灭 作 用 ； (3)联 合 用 药 是 混 合 感 染 治 疗 的 指 征 ， 因 为不 可 能 多 种 病 原 体 都 对 一 种 药 物 敏 感 ； 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用(4)联 合 用 药 可 以 减 少 耐 药 菌 株 出 现 的 机 会 ，这 在 结 核 病 治 疗 是 一 个 很 好 的 佐 证 ；(5)联 合 用 药 可 以 起 到 累 加 或 协 同 的 抗 菌 作用 ， 因 此 联 合 用 药 可 以 增 加 抗 菌 活 性 和 或 增 加杀 菌 效 率 ， 后 者 可 导 致 感 染 快 速 消 除 ， 缩 短 治 疗时 间 ； 联 合 用 药 可 以 减 少 一 种 或 多 种 药 物 的 剂 量 ，特 别 是 毒 性 大 药 物 的 剂 量 ， 因 此 可 达 到 保 持 疗 效又 可 避 免 不 必 要 的 副 作 用 或 减 轻 药 物 的 毒 副 作 用 。如 两 性 霉 素 B与 氟 胞 嘧 啶 联 合 后 ， 前 者 剂 量 可 减少 ， 疗 效 保 持 ， 但 可 降 低 毒 性 反 应 。 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用联 合 用 药 时 应 选 择 具 有 协 同 作 用 (俗 称 1+12)或 相 加 作 用 (俗 称 1+1=2)的 药 物 。 一 般 二 联 即 可 ，多 联 仅 在 少 数 情 况 ， 特 别 是 在 混 合 的 严 重 感 染 时才 考 虑 使 用 ， 而 多 数 情 况 并 无 必 要 。 对 细 菌 感 染而 言 ， 青 霉 素 类 或 头 孢 菌 素 类 之 一 与 氨 基 糖 苷 类联 合 使 用 最 为 普 遍 ， 该 联 合 常 可 起 到 协 同 的 抗 菌效 果 ， 可 提 高 疗 效 。 而 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 与 红 霉素 、 氯 霉 素 、 交 沙 霉 素 等 联 合 使 用 ， 有 时 可 达 到相 加 作 用 。 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用但 联 合 抗 菌 药 物 若 使 用 不 当 ， 亦 可 产 生 不 利方 面 ： 包 括 产 生 拮 抗 作 用 、 增 加 产 生 不 良 作 用 的危 险 性 、 重 复 感 染 和 费 用 增 加 等 。拮 抗 作 用 是 指 联 合 用 药 所 得 的 抗 菌 活 性 比 单用 其 中 的 在 一 种 的 药 效 小 (俗 称 1+11)。 最 典 型 的例 子 是 应 用 杀 菌 剂 (如 青 霉 素 )与 抑 菌 剂 (如 四 环 素 、氯 霉 素 、 红 霉 素 等 )联 合 应 用 ， 仅 能 起 到 抑 菌 效 果 ，达 不 到 杀 菌 作 用 ， 疗 效 比 单 一 用 药 相 当 或 更 低 。 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用新 近 有 资 料 提 示 ： 临 床 上 出 现 拮 抗 作 用 常 常是 由 于 一 种 药 会 诱 导 内 酰 胺 酶 分 泌 ， 而 第 二种 药 则 遇 内 酰 胺 酶 时 不 稳 定 ， 就 有 可 能 产 生拮 抗 作 用 。 文 献 报 道 ： 头 孢 西 丁 (美 福 仙 Cefoxitin)和 亚 胺 培 南 (Imipenm)能 使 细 菌 (包 括 阴 沟 肠 杆 菌 、粘 质 沙 雷 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 等 )诱 导 内 酰 胺 酶产 生 。 一 般 不 主 张 把 内 酰 胺 酶 强 诱 导 剂 与 其他 内 酰 胺 类 抗 菌 素 联 合 使 用 。 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用拮 抗 作 用 还 可 能 由 于 一 种 或 多 种 抗 菌 素 被 化学 灭 活 所 致 。 如 青 霉 素 (特 别 是 抗 假 单 胞 菌 的 青 霉素 类 如 替 卡 西 林 、 阿 洛 西 林 、 哌 拉 西 林 和 美 洛 西林 等 )与 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 联 合 使 用 ， 从 药 理 学 方面 两 种 药 物 联 合 使 用 ， 可 达 到 协 同 作 用 ； 但 若 把这 两 种 药 物 同 在 一 瓶 补 液 中 一 起 静 脉 长 时 间 滴 注 ，就 可 使 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 灭 活 ， 这 种 药 物 的 灭 活作 用 的 程 度 取 决 于 相 互 作 用 的 持 续 时 间 、 温 度 和所 用 的 液 体 。 联 合 用 药 的 原 则 与 方 法 联 合 用 药 在 选 择 种 类 时 ， 首 先 应 从 药 理 学 角度 提 供 的 能 取 得 协 同 作 用 或 相 加 作 用 的 药 物 进 行联 合 ； 同 时 ， 尽 可 能 避 免 联 合 后 可 能 增 加 毒 性 的药 物 进 行 联 合 ， 若 必 须 联 合 时 应 密 切 观 察 其 副 作用 并 及 时 作 用 出 必 要 的 处 理 。 选 入 作 为 联 合 应 用 药 物 应 具 备 的 条 件 ： (1)抗 菌 谱 较 广 ， 这 种 在 病 原 菌 未 明 的 严 重 感 染 尤 为重 要 ； (2)选 择 药 物 中 ， 至 少 有 一 种 抗 菌 药 对 病 原菌 有 较 高 的 抗 菌 活 性 ； (3)在 可 能 情 况 下 ， 进 行 体外 试 验 证 明 有 协 同 或 相 加 作 用 为 最 佳 ； (4)最 好 有相 似 药 物 动 力 学 特 征 的 药 联 合 。 表 1 抗 菌 药 物 分 类 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用在 选 择 联 合 用 药 时 ， 通 常 类 +类 可 获 协 同 作 用 ； 类 + 类 可 能 发 生拮 抗 体 作 用 ； 类 + 类 常 为 无 关 作 用 ； 类 + 类 常 为 协 同 或 相 加 作 用 ； 类+ 类 常 可 获 得 协 同 或 相 加 作 用 ； 类+ 类 常 呈 相 加 作 用 。因 此 ， 在 联 合 用 药 时 ， 应 尽 可 能 避免 采 用 工 类 与 类 药 物 的 联 合 。 二 、 抗 菌 药 物 的 联 合 应 用联 合 使 用 抗 菌 素 有 可 能 会 增 加 药 物 的 不良 反 应 。 目 前 认 识 到 的 联 合 使 用 抗 菌 药 物不 良 反 应 的 有 ： 肾 毒 性 、 肝 脏 毒 性 、 凝 血病 、 腹 泻 (包 括 继 发 于 艰 难 梭 芽 胞 杆 菌 感 染的 腹 泻 )、 癫 痫 的 发 作 和 过 敏 反 应 等 。联 合 使 用 抗 菌 素 有 可 能 导 致 重 复 感 染 。 三 、 常 见 细 菌 的 联 合 抗 菌 素 治 疗 1革 兰 阴 性 细 菌 1 1铜 绿 假 单 胞 菌 大 多 数 感 染 专 家 认 为 ， 在 铜绿 假 单 胞 菌 感 染 必 须 采 用 联 合 治 疗 ， 其 中 要有 一 种 全 剂 量 抗 假 单 胞 菌 内 酰 胺 类 抗 菌 素和 联 合 一 种 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素1 2肠 杆 菌 在 确 诊 为 肠 杆 菌 菌 血 症 时 ， 建 议 用 一种 内 酰 胺 类 和 一 种 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 联 合治 疗 。 万 一 发 生 了 抗 药 性 ， 也 只 是 对 其 中 的一 种 药 物 ， 而 另 一 药 对 病 原 菌 仍 可 能 敏 感 ，可 以 继 续 发 挥 杀 菌 作 用 。 三 、 常 见 细 菌 的 联 合 抗 菌 素 治 疗1 3不 动 杆 菌 、 粘 质 沙 雷 菌 和 柠 檬 酸 菌 目 前多 数 学 者 观 察 到 ， 所 有 不 动 杆 菌 、 粘 质 沙 雷菌 和 柠 檬 酸 菌 除 对 亚 胺 培 南 和 丁 胺 卡 那 霉 素敏 感 外 ， 对 其 他 所 有 抗 菌 素 都 有 存 在 抗 药 性的 可 能 。 因 此 ， 对 上 述 细 菌 所 致 的 严 重 感 染(如 肺 炎 )、 有 并 发 症 的 泌 尿 道 感 染 、 脑 膜 炎 、菌 血 症 和 心 内 膜 炎 ， 应 采 用 亚 培 南 和 丁 胺 卡那 霉 素 的 联 合 治 疗 ， 常 可 以 获 得 协 同 作 用 ，取 得 好 的 效 果 。 三 、 常 见 细 菌 的 联 合 抗 菌 素 治 疗2、 革 兰 阳 性 细 菌 2 1 金 黄 色 葡 萄 球 菌 应 采 用 抗 葡 萄 球 菌 青 霉 素 如 萘 夫 西 林 (新青 霉 素 、 oxacillin)等 与 一 种 氨 基 糖 苷 类抗 菌 素 联 合 使 用 ， 这 样 对 MSSA有 协 同 抗 菌 作用 。 对 MRSA的 感 染 治 疗 相 当 困 难 ， 目 前 主 要依 靠 万 古 霉 素 (vencomycin)， 但 疗 效 并 不 乐 观 。有 临 床 家 对 MRSA感 染 在 万 古 霉 素 治 疗 基 础 上加 用 利 福 平 联 合 治 疗 ， 取 得 成 功 。 对 金 葡 菌 败血 症 另 一 种 疗 法 是 采 用 ： 万 古 霉 素 (2克 天 ，分 2-4次 静 滴 )联 合 头 孢 曲 松 (2克 天 ， 分 2次 静滴 )治 疗 有 效 。 三 、 常 见 细 菌 的 联 合 抗 菌 素 治 疗 2 2 肠 球 菌 一 般 多 数 临 床 家 同 意 对 肠 球 菌 感 染 者 采 用青 霉 素 类 或 青 霉 素 类 和 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 联 合治 疗 。 若 患 者 对 青 霉 素 过 敏 ， 则 联 合 使 用 糖 肽素 (如 万 古 霉 素 )和 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 。 有 报 道在 肠 球 菌 败 血 症 抗 菌 素 选 择 有 三 种 情 况 ： (1)氨 苄 西 林 ； (2)氨 苄 西 林 联 合 一 种 氨 基 糖 苷 类 ；(3)万 古 霉 素 联 合 一 种 氨 基 糖 苷 类 。 疗 程 至 少10-14天 ， 成 功 率 92 。 三 、 常 见 细 菌 的 联 合 抗 菌 素 治 疗 对 能 产 生 内 酰 胺 酶 肠 球 菌 的 感 染 ， 建 议采 用 内 酰 胺 类 抗 菌 素 和 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 ，如 优 立 新 或 替 门 汀 、 特 美 汀抗 万 古 霉 素 肠 球 菌 (VRE)， 常 见 有 屎 肠 球 菌和 粪 肠 球 菌 。 可 联 合 使 用 头 孢 曲 松 (菌 必 治 )加 万古 霉 素 及 庆 大 霉 素 (或 一 种 氨 基 糖 苷 类 )为 三 联 ；亦 可 采 用 氨 苄 青 霉 素 加 万 古 霉 素 和 庆 大 霉 素 (或 一种 氨 基 糖 苷 类 )亦 是 三 联 ， 进 行 治 疗 。 一 般 认 为 前种 方 案 更 有 效 。 推 测 是 由 于 对 糖 肽 类 抗 菌 素 的 抗药 性 增 加 了 头 孢 曲 松 后 与 细 菌 受 体 结 合 能 力 加 强 。 四 、 严 重 感 染 的 “ 经 验 ” 治 疗 尽 可 能 估 计 感 染 的 部 位 ， 是 呼 吸 道 还是 消 化 道 ； 是 泌 尿 道 感 染 还 是 肝 胆 道 感 染 ；是 皮 肤 感 染 抑 或 是 中 枢 神 经 系 统 感 染 。 在 估 计 发 生 感 染 的 部 位 以 后 ， 应 考 虑在 该 部 位 发 生 感 染 的 常 住 细 菌 及 其 对 药 物敏 感 度 大 概 情 况 ， 同 时 应 注 意 流 行 病 学 情况 。 四 、 严 重 感 染 的 “ 经 验 ” 治 疗 应 有 本 地 区 或 本 单 位 前 12年 该 细 菌 对 抗 菌 药物 敏 感 情 况 的 报 告 。 这 项 工 作 具 有 一 定 的 重 要性(4)在 严 重 感 染 特 别 是 院 内 感 染 ， 要 充 分 考 虑 到 混合 感 染 的 可 能 性 。 在 “ 经 验 ” 治 疗 过 程 中 ， 应密 切 注 意 观 察 病 情 变 化 ， 一 般 认 为 应 用 抗 菌 药物 若 有 效 ， 应 在 应 用 48小 时 后 ， 最 迟 72小 时 后体 温 高 峰 应 有 所 下 降 ， 其 他 感 染 的 表 现 应 有 一定 程 度 好 转 。 若 无 此 表 现 则 表 示 所 选 抗 菌 药 物可 能 不 合 适 五 、 降 阶 梯 治 疗 的 概 念 有 学 者 新 近 提 出 降 阶 梯 治 疗 的 新 策 略 。 什 么叫 降 阶 梯 治 疗 ？ 它 是 抗 感 染 的 经 验 性 治 疗 的 一 种方 案 ， 它 具 有 两 个 特 性 ： （ 1） 开 始 即 使 用 广 谱 抗菌 素 以 覆 盖 所 有 可 能 的 致 病 菌 ； （ 2） 随 后 （ 48-72小 时 ） 根 据 微 生 物 学 检 查 结 果 调 整 抗 菌 素 的 使用 ， 使 其 更 有 针 对 性 。 降 阶 梯 治 疗 的 步 骤 有 两 个 ： 起 始 用 广 谱 强 力的 抗 菌 素 治 疗 ， 以 防 止 患 者 病 情 迅 速 恶 化 ； 随 后 ，根 据 病 原 体 学 检 查 结 果 及 临 床 反 应 适 时 地 降 阶 梯换 用 窄 谱 抗 菌 素 ， 可 防 止 细 菌 产 生 耐 药 ， 并 可 能减 少 费 用 。 五 、 降 阶 梯 治 疗 的 概 念 降 阶 梯 治 疗 比 较 适 合 的 治 疗 对 象 ：1.高 度 怀 疑 患 者 为 耐 药 菌 感 染 及 明 显 具 有 死 亡 危险 因 素 的 患 者 。2.重 症 肺 炎 （ 高 热 、 呼 吸 频 率 快 、 感 染 性 休 克 患者 ）3.在 ICU中 院 内 获 得 性 肺 炎 患 者 （ 特 别 是 曾 接 受 抗菌 素 治 疗 、 住 院 时 间 长 、 进 行 机 械 通 气 患 者 ） 。在 降 级 使 用 窄 谱 抗 菌 素 时 ， 应 根 据 细 菌 培 养 、药 敏 结 果 及 临 床 转 归 来 选 择 抗 菌 素 。 六 、 细 菌 的 耐 药 性 及克 服 耐 药 的 对 策由 于 抗 菌 素 广 泛 的 、过 分 的 、 不 恰 当 的 (如外 用 、 农 牧 业 等 )的 应用 ， 细 菌 对 抗 菌 素 的 耐药 性 已 成 为 临 床 应 用 的一 个 重 要 问 题 。 六 、 细 菌 的 耐 药 性 及克 服 耐 药 的 对 策 细 菌 对 抗 菌 素 的 耐 药 是 一 个 非 常 复 杂 的 问 题 。目 前 认 识 到 细 菌 发 生 耐 药 性 的 机 制 有 ： (1)细 菌细 胞 壁 通 透 性 下 降 和 主 动 泵 出 ， 导 致 细 菌 内 抗菌 素 浓 度 降 低 ； (2)细 菌 内 青 霉 素 结 合 蛋 白(PBPs)的 改 变 ， 使 抗 菌 药 物 不 能 与 之 结 合 ； (3)抗 菌 素 作 用 靶 位 的 修 饰 ； (4)产 生 灭 活 酶 如 内 酰 胺 酶 和 超 广 谱 内 酰 胺 酶 (ESBLS)使 抗 菌素 灭 活 ； (5)绕 过 抗 菌 素 的 旁 路 机 制 。 六 、 细 菌 的 耐 药 性 及克 服 耐 药 的 对 策目 前 细 菌 对 内 酰 胺 类 抗 菌 素 发 生 耐 药 的 机制 了 解 较 多 ， 它 的 主 要 机 制 有 ： 细 菌 产 生 内 酰 胺 酶 ， 使 抗 菌 素 失 去 活性 ， 产 生 内 酰 胺 酶 是 革 兰 阴 性 菌 最 普 遍 的 耐药 机 制 。 例 如 ： 大 肠 杆 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 杆 菌 属 的耐 药 机 制 就 是 产 生 内 酰 酶 和 超 广 谱 内 酰 胺酶 。 细 菌 外 膜 对 抗 菌 素 的 通 透 性 下 降 和 主 动 泵出 ， 导 致 细 菌 内 抗 菌 素 浓 度 降 低 。 六 、 细 菌 的 耐 药 性 及克 服 耐 药 的 对 策 细 菌 内 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPS)的 改 变 ，使 抗 菌 药 物 不 能 与 之 结 合 。 例 如 ： 肺 炎 链球 菌 的 耐 药 机 制 是 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPS)的 修 饰 (改 变 )； 金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 耐 药 机制 除 是 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPS的 )的 修 饰 外 ，还 可 产 生 内 酰 胺 酶 、 产 生 耐 甲 氧 西 林酶 。 细 菌 的 这 种 改 变 是 革 兰 阳 性 菌 耐 内酰 胺 类 抗 菌 素 最 主 要 的 机 制 。 六 、 细 菌 的 耐 药 性 及克 服 耐 药 的 对 策对 细 菌 产 生 内 酰 胺 酶 (主 要 为 革 兰 阴 性 菌 )而 发 生 耐 药 的 革 兰 阴 性 菌 ， 使 用 有 内 酰 胺 酶抑 制 剂 的 复 合 抗 菌 素 制 剂 ， 则 效 果 较 好 。故 当 革 兰 阴 性 菌 所 致 中 、 重 度 感 染 ， 考 虑 使用 含 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 抗 菌 素 制 剂 是 合理 的 。 反 之 ， 若 是 细 菌 内 青 霉 素 结 合 蛋 白 (PBPS)的 改 变 (主 要 是 革 兰 阳 性 菌 )， 导 致 耐 药 的 革 兰 阳性 菌 ， 应 用 含 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 抗 菌 素可 能 效 果 较 差 ， 此 时 应 考 虑 更 换 抗 菌 药 物 。 六 、 细 菌 的 耐 药 性 及克 服 耐 药 的 对 策 目 前 一 般 将 细 菌 产 生 的 内 酰 胺 酶 分 为 4型 ： 第 I型 酶 ： 主 要 作 用 于 头 孢 菌 素 ， 由 染 色 体介 导 ， 不 被 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 抑 制 。 第 型 酶 ： 由 质 粒 介 导 ， 又 分 为 8个 亚 型 ，可 被 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 抑 制 ， 第 型 B类 金 属 酶 ： 此 类 酶 对 内 酰 胺 酶抑 制 剂 克 拉 维 酸 敏 感 (如 特 美 汀 、 安 灭 菌 、 安 美 汀等 )。 第 类 ： 青 霉 素 酶 由 洋 葱 假 单 胞 菌 产 生 的 染色 体 介 导 。 此 酶 耐 克 拉 维 酸 。 克 服 细 菌 耐 药 的 对 策 建 议 1、 必 须 严 格 掌 握 用 药 的 适 应 证 ， 避 免 滥 用 ， 提 倡合 理 用 药 。 2、 抗 菌 药 物 的 剂 量 要 适 当 ， 既 要 避 免 大 剂 量 的 应用 造 成 药 物 浪 费 和 毒 性 反 应 的 出 现 ； 更 要 注 意由 于 剂 量 不 足 而 造 成 耐 药 菌 株 的 产 生 。 3、 疗 程 要 适 当 ， 既 要 比 较 彻 底 的 杀 灭 细 菌 ， 不 致复 发 而 疗 程 要 足 够 ； 又 不 要 疗 程 过 长 ， 导 致 细菌 转 化 而 出 现 耐 药 性 。 克 服 细 菌 耐 药 的 对 策 建 议 4、 在 选 用 内 酰 胺 类 抗 菌 素 时 ， 选 用 含 有 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 复 合 抗 菌 素 制 剂 有 其 合 理 性 的一 面 。 5、 有 计 划 地 将 抗 菌 药 物 分 批 、 分 期 交 替 使 用 可 能是 一 项 具 有 重 要 意 义 的 措 施 。 新 近 有 人 建 议 在重 病 监 护 病 房 (1CU)由 于 易 发 生 细 菌 感 染 ， 且 易发 生 细 菌 耐 药 性 。 因 此 采 用 定 期 轮 换 使 用 抗 菌药 的 办 法 ， 具 体 方 案 是 ： 克 服 细 菌 耐 药 的 对 策 建 议 6、 在 医 院 内 应 严 格 执 行 消 毒 隔 离 制 度 ，以 防 止 耐 药 菌 的 交 叉 感 染 。 7、 医 院 内 医 务 人 员 的 监 测 ， 对 常 与 病 人接 触 的 医 生 、 护 士 应 进 行 定 期 检 查 带菌 情 况 ， 以 排 除 医 务 人 员 作 为 耐 药 菌的 传 染 源 ， 散 播 医 院 内 感 染 。 8、 开 发 新 的 抗 菌 药 物 。 七 、 常 用 抗 菌 药 物 的 概 述 1、 青 霉 素 类 1 1 青 霉 素 G 目 前 仍 认 为 是 下 列 细 菌 所 致 感 染的 首 选 药 物 。 这 些 细 菌 是 ： 溶 血 性 链 球 菌 所 致急 性 扁 桃 体 炎 、 急 性 咽 炎 、 急 性 蜂 窝 组 织 炎 (丹毒 等 )； 肺 炎 球 菌 所 致 肺 炎 ； 草 绿 色 链 球 菌 所 致感 染 心 内 膜 炎 ； 肠 球 菌 所 致 心 内 膜 炎 或 其 他 感染 。 由 于 青 霉 素 G对 心 、 肝 、 肾 脏 无 明 显 损 害 ，所 以 近 来 有 人 提 出 青 霉 素 G每 日 用 量 可 超 过 1000万 单 位 ， 值 得 进 一 步 探 讨 。 1、 青 霉 素 类1 2 耐 青 霉 素 酶 半 合 成 青 霉 素 这 类 药 物 包 括 ：苯 唑 西 林 (oxacillin)、 氯 唑 西 林 (Cloxacillin)等 ， 适 用 于 对 青 霉 素 (G)耐 药 1 3 广 谱 青 霉 素 这 类 药 物 除 对 溶 血 性 链 球 菌 、肺 炎 球 菌 等 革 兰 阳 性 菌 仍 有 良 好 抗 菌 作 用 外 ，尚 对 嗜 血 杆 菌 属 (流 感 杆 菌 等 )、 沙 门 氏 菌 屑 、大 肠 杆 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 所 致 的 呼 吸 系 、 泌 尿系 和 胆 道 感 染 及 伤 寒 、 脑 膜 炎 等 有 效 ， 也 可 用于 败 血 症 和 心 内 膜 炎 等 。 羧 苄 西 林 和 哌 拉 西 林(Piperacillin)尚 对 绿 脓 杆 菌 等 假 单 胞 菌 有 抗菌 作 用 2、 头 孢 菌 素 类 第 一 代 特 点 ： (1)对 革 兰 阳 性 菌 包 括 耐 青 霉素 G金 葡 萄 有 效 ， 甚 至 较 第 三 代 为 强 ； 对 革 兰 阴 性菌 较 差 ； 对 肠 杆 菌 科 基 本 无 效 。 (2)对 各 种 内酰 胺 酶 的 稳 定 性 远 较 第 二 、 三 代 差 。 (3)对 肾 脏 有一 定 毒 性 ， 与 氨 基 糖 苷 类 或 强 利 尿 剂 合 用 时 更 甚 。常 用 口 服 制 剂 有 头 孢 氨 苄 (Cefalexin、 先 锋霉 素 )， 头 孢 拉 定 (Cefradire、 先 锋 霉 素 )，头 孢 克 罗 (Cefaclor、 希 刻 劳 )等 ， 其 中 以 后 者 较优 。 注 射 用 以 头 孢 唑 啉 (Cefazolin、 先 锋 霉 素 V)为 佳 。 2、 头 孢 菌 素 类第 二 代 特 点 ： (1)对 革 兰 阳 性 或 阴性 菌 ， 包 括 多 数 肠 杆 菌 细 菌 均 具 有 相 当活 性 ， 对 绿 脓 杆 菌 无 效 ， (2)对 各 种 内 酰 胺 酶 较 稳 定 。 (3)对 肾 毒 性 较 小 。常 用 制 剂 有 ： 头 孢 呋 辛 (西 力 欣 )、 头孢 孟 多 、 头 孢 美 他 醇 、 头 孢 西 丁 。 这 类制 剂 口 服 药 还 有 头 孢 呋 辛 酯 (新 菌 灵 )。 2、 头 孢 菌 素 类第 三 代 特 点 ： (1)对 革 兰 阳 性 菌 仍 有 相 当 活性 ， 但 较 第 一 代 为 弱 ， 对 革 兰 阴 性 杆 菌 (包 括 肠 杆菌 科 和 绿 脓 杆 菌 )均 有 较 强 作 用 。 (2)对 内 酰胺 酶 高 度 稳 定 。 (3)能 渗 入 脑 脊 液 中 。 (4)对 肾 脏基 本 无 毒 性 ， 可 与 氨 基 糖 苷 类 合 用 。常 用 品 种 有 ： 头 孢 他 啶 (头 孢 噻 甲 羧 肟 、 复 达 欣 、fortum)特 点 ： 抗 菌 谱 广 。 对 绿 脓 杆 菌 作 用 特 强 ，为 目 前 应 用 或 试 用 头 孢 菌 素 中 活 性 最 强 者 ， 远 超过 氨 基 糖 苷 类 抗 菌 素 。 透 入 组 织 中 多 ， 大 多 数 以原 型 由 肾 排 出 ， 肾 功 能 不 全 应 减 量 ， 胃 肠 道 反 应不 大 ， 不 影 响 凝 血 机 制 。 2、 头 孢 菌 素 类 头 孢 噻 肟 (Cefotasime)对 革 兰 阴 性 菌 抗 菌 作用 较 强 ， 对 内 酰 胺 酶 稳 定 性 高 。 脑 膜 有炎 症 时 ， 透 入 量 增 强 。 据 报 道 在 治 疗 原 发 性细 菌 性 腹 膜 炎 (肝 硬 化 后 合 并 症 )， 采 用 本 品效 果 良 好 。 新 近 报 道 本 品 与 万 古 霉 素 合 用 在治 疗 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 有 良 效 ， 剂 量 ： 头 孢噻 肟 2克 每 68小 时 1次 静 脉 注 射 ， 联 合 万 古霉 素 2克 ， 分 2-4次 ， 静 脉 注 射 2、 头 孢 菌 素 类 头 孢 哌 酮 (Cefoperzone、 先 锋 必 )对 革兰 阴 性 菌 作 用 不 太 强 。 抗 绿 脓 杆 菌 作 用 不 及 头孢 他 啶 (复 达 欣 )； 对 金 葡 萄 菌 作 用 不 及 头 孢 噻吩 (先 锋 霉 素 I)。 本 品 主 要 由 胆 汁 排 泄 达 80 ，胆 汁 中 浓 度 是 血 浓 度 的 10倍 ， 特 别 适 合 肝 胆 道感 染 。 本 品 胃 肠 道 副 作 用 多 ， 可 影 响 凝 血 机 制致 出 血 。 新 近 有 本 品 与 内 酰 胺 酶 抑 制 剂(舒 巴 坦 )联 合 的 制 剂 称 舒 普 深 ， 有 中 等 抗 菌 活性 。 2、 头 孢 菌 素 类 头 孢 曲 松 (Ceftriaxome， 菌 必 治 )对 流 感 、副 流 感 杆 菌 、 淋 病 及 脑 膜 炎 双 球 菌 效 果 明 显 ， 对奇 异 变 形 杆 菌 的 杀 菌 活 性 亦 较 强 ， 对 绿 脓 杆 菌 作用 较 弱 。 对 革 兰 阳 性 球 菌 活 性 也 较 强 ， 对 内酰 胺 酶 稳 定 。 头 孢 匹 胺 钠 拉 氧 头 孢 (Latamoxef、 拉 他 头 孢 ) 本 品是 半 合 成 氧 头 孢 烯 类 较 新 型 广 谱 抗 菌 素 ， 抗 菌 活性 与 第 三 代 头 孢 菌 素 相 近 。 对 革 兰 阳 性 菌 有 中 等活 性 ， 对 革 兰 阴 性 如 肠 杆 菌 属 、 肺 炎 杆 菌 、 变 形杆 菌 等 活 性 较 强 ； 对 厌 氧 菌 亦 有 良 好 效 果 。 2、 头 孢 菌 素 类第 四 代 特 点 ：(1)有 较 强 的 抗 菌 活 性 ，抗 菌 谱 较 广 ；(2)与 青 霉 素 结 合 蛋 白(PBPS)亲 和 力 较 强 ，故 对 革 兰 阳 性 球 菌 亦有 一 定 的 抗 菌 活 性 ；(3)不 易 受 内 酰 胺 酶所 分 解 。 2、 头 孢 菌 素 类 头 孢 吡 肟 (Cefepime、 头 孢 哌 姆 、 马斯 平 Maxisime) 本 品 对 大 肠 杆 菌 、 奇 异 变形 杆 菌 及 能 产 生 内 酰 胺 酶 的 弗 氏 枸 橼 酸菌 、 粘 质 沙 雷 菌 、 摩 根 氏 菌 等 抗 菌 活 力 优于 第 三 代 头 孢 菌 素 。 对 脑 膜 炎 、 淋 病 双 球菌 有 效 。 对 金 葡 菌 、 非 肠 原 链 球 菌 、 肺 炎双 球 菌 亦 有 效 。 对 绿 脓 杆 菌 活 性 与 头 孢 他啶 相 当 。 但 对 厌 氧 菌 效 果 较 差 。 本 药 无 诱导 内 酰 胺 酶 作 用 。 2、 头 孢 菌 素 类 马 斯 平 可 透 入 气 管 、 腹 腔 、 胆 汁 及 脑 脊 液 ，不 良 反 应 轻 而 少 。 适 用 于 脑 膜 炎 、 肺 炎 、 皮 肤 及软 组 织 感 染 、 骨 关 节 及 腹 腔 感 染 。 但 对 腹 腔 感 染宜 加 用 抗 厌 氧 菌 药 物 如 甲 硝 唑 、 替 硝 唑 或 氯 洁 霉素 等 抗 庆 氧 菌 较 强 的 药 。 对 免 疫 力 低 、 白 细 胞 减少 患 者 的 感 染 ， 宜 与 喹 诺 酮 类 或 氨 基 糖 苷 类 或 抗绿 脓 杆 菌 的 青 霉 素 类 (如 氧 哌 嗪 青 霉 素 等 )或 甚 至与 头 孢 他 啶 合 用 。 本 品 常 用 剂 量 ： 2克 次 ， 每 8-12小 时 1次 ， 静 脉 注 射 或 静 脉 滴 注 。 其 他 四 代 头 孢 菌 素 有 头 孢 哌 隆(Cefepirome)、 头 孢 克 列 定 (Cefaelidine)和E1077。 特 点 ： 对 革 兰 阴 性 杆 菌 有 强大 活 性 ； 对 内 酰 胺 酶 高 度稳 定 ； 对 肾 无 毒 性 ； 对 革 兰 阳 性 茵 和 厌 氧菌 抗 菌 活 性 差 ； 脑 脊 液 中 浓 度 低 。 3 1 氨 曲 南 (噻 肟 单 酰 胺 菌 素 、 菌 克 单 azatam) 本 品 对 革 兰 阴 性 杆 菌 有 强 的 抗菌 活 性 、 甚 至 比 头 孢 他 啶 及 某 些 氨 基 糖 苷类 抗 茵 活 性 强 ， 但 对 绿 脓 杆 菌 的 抗 菌 活 性低 于 头 孢 他 啶 。 对 内 酰 胺 酶 高 度 稳 定 ，无 肾 毒 性 。 适 用 于 革 兰 阴 性 杆 菌 、 绿 脓 杆菌 感 染 。 但 对 革 兰 阳 性 和 厌 氧 菌 抗 菌 活 力低 。 剂 量 ： 1-4克 日 ， 分 2-4次 ， 静 脉 注射 或 静 滴 。3 2 卡 芦 莫 南 (Cairumonam) 本 品 对 革 兰阴 性 需 氧 杆 菌 有 较 强 抗 菌 活 性 ， 抗 菌 谱 与氨 曲 南 相 似 。 4 1 亚 胺 培 南 (亚 胺 硫 霉 素 、 伊 米 配 能Imipenem) 本 品 对 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌 具 有 高 度抗 菌 活 性 ， 对 需 氧 革 兰 阳 性 球 菌 也 有 抗 菌 作 用 。对 脆 弱 类 杆 菌 等 厌 氧 菌 亦 有 强 大 抗 菌 作 用 。 对内 酰 胺 酶 稳 定 ， 且 对 绿 脓 杆 菌 、 大 肠 杆 菌 所产 生 的 内 酰 胺 酶 有 抑 制 作 用 。 本 药 用 于 多 重耐 药 革 兰 阴 性 杆 菌 、 复 数 菌 所 致 严 重 医 院 内 感 染 ，或 中 、 重 度 感 染 。 也 可 用 于 需 氧 菌 和 厌 氧 菌 混 合感 染 。 本 药 不 宜 作 为 预 防 用 药 。 本 品 主 要 副 作 用为 神 经 系 统 症 状 包 括 肌 痉 挛 、 惊 厥 和 精 神 障 碍 等 ，亦 可 有 腹 泻 及 轻 度 肾 损 害 。 4 2 美 罗 培 南 (Meropenem、 美 平 Mepem) 本 药抗 菌 谱 较 广 ， 对 革 兰 阴 性 杆 菌 有 强 的 抗 菌 活 性 ，对 绿 脓 杆 菌 亦 有 抗 菌 活 性 ； 对 革 兰 阳 性 菌 及 部分 厌 氧 菌 均 有 较 强 的 抗 菌 活 性 。 本 品 对 内酰 胺 酶 稳 定 ， 对 人 体 的 肾 脱 氢 肽 酶 I稳 定 。 本品 主 要 用 于 大 肠 杆 菌 、 克 雷 白 杆 菌 、 肠 杆 菌 、粘 质 沙 雷 菌 、 变 形 杆 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 拟 杆菌 及 假 单 胞 菌 属 以 及 革 兰 阳 性 球 菌 中 葡 萄 球 菌 、链 球 菌 、 肠 球 菌 等 的 中 度 或 重 度 感 染 。 本 药 主要 的 副 作 用 过 敏 性 皮 疹 ， 甚 至 过 敏 性 休 克 ， 对肝 脏 损 害 较 为 多 见 ， 肾 损 害 及 神 经 系 统 症 状 。剂 量 ： 12克 日 ， 分 2-3次 静 脉