房颤抗凝治疗的困惑和曙光-心房颤动抗栓治疗进展

房颤抗凝治疗的困惑和曙光房颤抗凝治疗的困惑和曙光心房颤动抗栓治疗进展杨新春杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 心脏中心心脏中心Asian Pacific Region Stroke(2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Reference:Atlas of Heart Disease and Stroke.MacKay J and Mensah G.2004.Geneva.WHO.Figures are not age-adjusted.All ages included China ranked No.1 in stroke incidence rate among the Asia-Pacific region countries.Accordingtothe3rdNationalSurvey,thecerebrovasculardiseaseshavebeentheleadingcauseofdeathinChina.阵发性房性房颤持持续性房性房颤年中年中风率率(%)房颤与中风房颤与中风l l房颤增加中风危险房颤增加中风危险房颤增加中风危险房颤增加中风危险4-54-54-54-5倍倍倍倍中风是非常最常见和灾难性的后果中风是非常最常见和灾难性的后果中风是非常最常见和灾难性的后果中风是非常最常见和灾难性的后果l l房颤是中风的独立危险因素房颤是中风的独立危险因素房颤是中风的独立危险因素房颤是中风的独立危险因素美国美国美国美国大约大约大约大约15%15%15%15%的中风的中风的中风的中风由房颤引起由房颤引起由房颤引起由房颤引起中风危险随年龄增长中风危险随年龄增长中风危险随年龄增长中风危险随年龄增长l l无症状房颤无症状房颤无症状房颤无症状房颤患者中风危险同样存在患者中风危险同样存在患者中风危险同样存在患者中风危险同样存在l l即使是即使是即使是即使是节律控制的患者节律控制的患者节律控制的患者节律控制的患者中风风险同中风风险同中风风险同中风风险同样存在样存在样存在样存在 (AFFIRM,RACE(AFFIRM,RACE(AFFIRM,RACE(AFFIRM,RACE 研究研究研究研究)RACE II=Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.Fuster V,et al.J Am Coll Cardiol.2006;48(4):e149-e246.Kannel WB,et al.Med Clin North Am.2008;92(1):17-42.Page RL,et al.Circulation.2003;107(8):1141-1145.Hart RG,et al.J Am Coll Cardiol.2000;35(1):183-187.Dulli DA,et al.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危低危中危中危高危高危1086420Wolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）房颤房颤-中风危险分层中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VAScLipGY,HalperinJL.Am J Med.2010;123(6):484-488.012345605101520中风率%01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc积分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc 积分与年中分与年中风率率积分分 年中年中风率率(%)01.9 12.8 24.035.948.5512.5618.2推荐推荐CHA2DS2-VASc评分系统评分系统 CHADS2CHADS2评分系统（评分系统（评分系统（评分系统（ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC，20062006）：l lC Congestiveheartfailure/LVdysfunction1ongestiveheartfailure/LVdysfunction1l lH Hypertension1ypertension1l lA Age751ge751 l lD Diabetesmellitus1iabetesmellitus1l lS Stroke/TIA/thrombo-embolismtroke/TIA/thrombo-embolism 2 2Vascular disease 1Age 6574 1Female Sex 12CHA2DS2-VASc评分系统评分系统 （ESC，2010）推荐推荐CHA2DS2-VASc评分系统评分系统l l在在在在CHADS2 CHADS2 评分评分评分评分=0=0的患者，的患者，的患者，的患者，1 1年的事件发生率为年的事件发生率为年的事件发生率为年的事件发生率为1.57%1.57%l lCHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc评分系统可以准确识别真正的卒中低危者：评分系统可以准确识别真正的卒中低危者：评分系统可以准确识别真正的卒中低危者：评分系统可以准确识别真正的卒中低危者：0.840.84%(CHA2DS2CHA2DS2-VASc-VASc评分评分评分评分=0)=0)1.75%(CHA2DS2-VASc 1.75%(CHA2DS2-VASc评分评分评分评分=1)=1)2.69%(CHA2DS2-VASc 2.69%(CHA2DS2-VASc评分评分评分评分=2)=2)3.20%(CHA2DS2-VASc 3.20%(CHA2DS2-VASc评分评分评分评分=3)=3)l l真正低危患者：真正低危患者：真正低危患者：真正低危患者：6565岁且为孤立性岁且为孤立性岁且为孤立性岁且为孤立性AFAF（包括女性患者）（包括女性患者）（包括女性患者）（包括女性患者）ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南房颤指南房颤指南：除低危者或禁忌者外，除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗所有患者均需抗凝治疗CammAJet al.Eur Heart J 2012ESC AF Guidelines EHJ 2010新指南中抗栓治疗贯穿房颤治疗的全过程新指南中抗栓治疗贯穿房颤治疗的全过程ESC2012ESC2012：抗血小板药物地位进一步降低EuropeanHeartJournal2010;31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253ESC 2012房颤指南:阿司匹林应用支持证据有限l l有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越有研究表明，年龄越大，口服抗凝药物带给患者的益处越多，而抗血小板药物则恰恰相反。多，而抗血小板药物则恰恰相反。多，而抗血小板药物则恰恰相反。多，而抗血小板药物则恰恰相反。l l阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱，并且有潜在的危害，阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱，并且有潜在的危害，阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱，并且有潜在的危害，阿司匹林预防房颤卒中的证据较弱，并且有潜在的危害，其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异，其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异，其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异，其大出血或颅内出血风险与口服抗凝药物并无显著差异，尤其在老年患者。尤其在老年患者。尤其在老年患者。尤其在老年患者。l l尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管尚无循证医学证据表明阿司匹林可以降低房颤患者心血管事件的总体死亡率。事件的总体死亡率。事件的总体死亡率。事件的总体死亡率。引自引自引自引自20112011年年年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况3组患者华组患者华法林使用情法林使用情况：均在况：均在10%左右左右 RELYAFRegistry，Chinasubgroupanalysis中国部分地区心房颤动住院病例回顾性中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查调查l l有效统计病例数有效统计病例数92979297例中例中86258625例提供了完整的抗血栓治例提供了完整的抗血栓治疗记录。疗记录。l l调查显示调查显示,有有64.5%64.5%患者进行了抗血栓治疗患者进行了抗血栓治疗,l l其中普遍采用的是抗血小板方法其中普遍采用的是抗血小板方法,占总人群的占总人群的57.9%,57.9%,所用所用药物以药物以阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林为主为主(90%90%以上以上)；l l长期抗凝治疗者仅长期抗凝治疗者仅6.6%6.6%,均用均用华法林华法林华法林华法林治疗；治疗；l l35.5%35.5%患者未做任何正规的抗血栓治疗。患者未做任何正规的抗血栓治疗。戚文航,中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查,中华心血管病杂志，2003,31(12),913-916全球不同地区房颤患者全球不同地区房颤患者1 1年卒中发生率年卒中发生率-非校正卒中发生率非校正卒中发生率 校正卒中发生率（以年龄，既往卒中校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正），心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正未用抗凝药使用情况校正非校正非校正全球平均全球平均引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布ESC2012RELYAFRegistryreportl l2/32/32/32/3由房颤引发的卒中可以通过适由房颤引发的卒中可以通过适由房颤引发的卒中可以通过适由房颤引发的卒中可以通过适当的抗凝治疗如当的抗凝治疗如当的抗凝治疗如当的抗凝治疗如VKAVKAVKAVKA进行预防进行预防进行预防进行预防(INR(INR(INR(INR 2-3)2-3)2-3)2-3)1 1 1 1l l对于具有一个以上中度危险因子对于具有一个以上中度危险因子对于具有一个以上中度危险因子对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用的患者建议使用的患者建议使用的患者建议使用VKAVKAVKAVKA抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗2 2 2 2l l一项汇总一项汇总一项汇总一项汇总29292929项试验，项试验，项试验，项试验，28,04428,04428,04428,044名患名患名患名患者的荟萃分析显示调整剂量的华者的荟萃分析显示调整剂量的华者的荟萃分析显示调整剂量的华者的荟萃分析显示调整剂量的华法林能法林能法林能法林能减少缺血性卒中减少缺血性卒中减少缺血性卒中减少缺血性卒中、降低全降低全降低全降低全因死亡率因死亡率因死亡率因死亡率1 1 1 1卒中卒中死亡死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-906华法林华法林17Note：其中许多接受其中许多接受VKAVKA治疗患者治疗患者,在卒中事件发生时未治疗或在卒中事件发生时未治疗或抗凝治疗不足时抗凝治疗不足时华法林有效预防与房颤相关的卒中发生华法林有效预防与房颤相关的卒中发生Odds Ratio0 05.05.06.06.08.08.0INR1.01.02.02.03.03.04.04.07.07.05.05.015.015.010.010.0中风中风颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血1.01.0Fusteretal.Fusteretal.J Am Coll CardiolJ Am Coll Cardiol.2001;38:1231-1266.2001;38:1231-1266.缺血性中风与颅内出血缺血性中风与颅内出血-治疗窗口窄治疗窗口窄校正的校正的OROR与抗凝强度的关系与抗凝强度的关系华法林的优、缺点华法林的优、缺点有效（当INR最佳时）口服无肝素诱导血小板减少症风险给药初始阶段一过性高凝倾向，给药初始阶段一过性高凝倾向，需合用其他速效抗凝药需合用其他速效抗凝药需进行抗凝功能监测起效缓慢药代学不明确，治疗窗狭窄与食物和药物相互作用多个体差异大（基因）出血并发症优点 不足不足饮食对华法林的影响饮食对华法林的影响土豆西红柿胡萝卜猪肝豌豆西兰花大白菜菠菜降低华法林作用的食物降低华法林作用的食物饮食对华法林的影响饮食对华法林的影响芒果橙子增加华法林的作用的食物增加华法林的作用的食物药物对华法林的影响药物对华法林的影响使华法林作用增强的药物使华法林作用增强的药物使华法林作用增强的药物使华法林作用增强的药物l l抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类、甲硝唑、二代或三代头孢、阿奇霉素、甲硝唑、二代或三代头孢、阿奇霉素、甲硝唑、二代或三代头孢、阿奇霉素、甲硝唑、二代或三代头孢、阿奇霉素、环丙沙星、诺氟沙星环丙沙星、诺氟沙星环丙沙星、诺氟沙星环丙沙星、诺氟沙星l l解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：解热镇痛抗炎药：对乙酰氨基酚、阿司匹林、水杨酸类、对乙酰氨基酚、阿司匹林、水杨酸类、对乙酰氨基酚、阿司匹林、水杨酸类、对乙酰氨基酚、阿司匹林、水杨酸类、保泰松保泰松保泰松保泰松l l抗心律失常药：抗心律失常药：抗心律失常药：抗心律失常药：胺碘酮、普萘洛尔、奎尼丁胺碘酮、普萘洛尔、奎尼丁胺碘酮、普萘洛尔、奎尼丁胺碘酮、普萘洛尔、奎尼丁l l其他：其他：其他：其他：奥美拉唑、西咪替丁、别嘌呤醇、左旋甲状腺素、奥美拉唑、西咪替丁、别嘌呤醇、左旋甲状腺素、奥美拉唑、西咪替丁、别嘌呤醇、左旋甲状腺素、奥美拉唑、西咪替丁、别嘌呤醇、左旋甲状腺素、苯乙双胍、氯丙嗪苯乙双胍、氯丙嗪苯乙双胍、氯丙嗪苯乙双胍、氯丙嗪药物对华法林的影响药物对华法林的影响使华法林作用减弱药物使华法林作用减弱药物使华法林作用减弱药物使华法林作用减弱药物维生素维生素维生素维生素K K K K、口服避孕药、雌激素、到泻药、卡马西平、利福、口服避孕药、雌激素、到泻药、卡马西平、利福、口服避孕药、雌激素、到泻药、卡马西平、利福、口服避孕药、雌激素、到泻药、卡马西平、利福平、巴比妥类平、巴比妥类平、巴比妥类平、巴比妥类抗凝治疗的风险抗凝治疗的风险 出血的危害及临床表现出血的危害及临床表现出血的危害及临床表现出血的危害及临床表现出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中出血是华法令抗凝治疗最常见的并发症，其中致死性出血的发生率：致死性出血的发生率：致死性出血的发生率：致死性出血的发生率：0.3-0.6%0.3-0.6%0.3-0.6%0.3-0.6%严重出血的发生率：严重出血的发生率：严重出血的发生率：严重出血的发生率：3%3%3%3%轻微出血的发生率：轻微出血的发生率：轻微出血的发生率：轻微出血的发生率：9.5%9.5%9.5%9.5%ACTIVE=AFClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents.ACTIVEInvestigators.Lancet.2006;367:1903-1912.ACTIVEInvestigators.N Engl J Med.2009;360(20):2066-2078.房颤房颤-抗血小板治疗抗血小板治疗-卒中预防效果卒中预防效果卒中预防效果卒中预防效果ACTIVE-W:6706randomizedpatients;trial stopped6402 Outcome/Year(%)StrokeVascularEventMajorBleeding531P=.0003P=.001P=.53WarfarinClopidogrel+ASAACTIVE-A:7554randomizedpatients;medianfollow-upof3.6years86402Outcome/Year(%)StrokeVascularEventMajorBleeding7531P=.01P.001P.001ASAClopidogrel+ASA74%54%34%卒中率下降卒中率下降54%ACTIVE=AFClopidogrelTrialwithIrbesartanforPreventionofVascularEvents.ACTIVEInvestigators.Lancet.2006;367:1903-1912.ACTIVEInvestigators.N Engl J Med.2009;360(20):2066-2078.房颤房颤-抗血小板治疗抗血小板治疗-出血问题出血问题出血问题出血问题ACTIVE-W:6706randomizedpatients;trial stopped6402 Outcome/Year(%)StrokeVascularEventMajorBleeding531P=.0003P=.001P=.53WarfarinClopidogrel+ASAACTIVE-A:7554randomizedpatients;medianfollow-upof3.6years86402Outcome/Year(%)StrokeVascularEventMajorBleeding7531P=.01P.001P.001ASAClopidogrel+ASA1.3%2.1%主要出血主要出血增加增加38%消化道出血消化道出血不同抗栓药上消化道出血风险不同抗栓药上消化道出血风险平均年平均年龄龄=72=72岁岁HAS-BLED出血危险积分出血危险积分ESC AF Guidelines EHJ 2010ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见CammAJet al.Eur Heart J 2012房颤抗凝治疗的困惑房颤抗凝治疗的困惑?l l房颤合并卒中的危险房颤合并卒中的危险房颤合并卒中的危险房颤合并卒中的危险-后果严重后果严重后果严重后果严重 （致死、致残）（致死、致残）（致死、致残）（致死、致残）l l房颤抗凝治疗的获益房颤抗凝治疗的获益房颤抗凝治疗的获益房颤抗凝治疗的获益-获益明显获益明显获益明显获益明显（死亡率、卒中率）（死亡率、卒中率）（死亡率、卒中率）（死亡率、卒中率）l l阿司匹林治疗阿司匹林治疗阿司匹林治疗阿司匹林治疗-效果不理想效果不理想效果不理想效果不理想，并不安全并不安全并不安全并不安全l l房颤抗凝治疗出血的风险房颤抗凝治疗出血的风险房颤抗凝治疗出血的风险房颤抗凝治疗出血的风险-有限有限有限有限（双抗），（双抗），（双抗），（双抗），监测监测监测监测（难度）（难度）（难度）（难度）l l中国房颤卒中高危，抗凝率最低？中国房颤卒中高危，抗凝率最低？中国房颤卒中高危，抗凝率最低？中国房颤卒中高危，抗凝率最低？医生的观念！医生的观念！医生的观念！医生的观念！-认识问题认识问题认识问题认识问题、医疗环境、医疗环境、医疗环境、医疗环境 病人的选择！病人的选择！病人的选择！病人的选择！-传统文化、传统文化、传统文化、传统文化、医生诱导医生诱导医生诱导医生诱导CammAJet al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南:所有新型抗凝药均优先于华法林所有新型抗凝药均优先于华法林Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011New antithrombotic therapies compared to warfarinStroke or systemic embolismDabigatran 150 mg b.i.d.Dabigatran 110 mg b.i.d.Rivaroxaban 20 mg o.d.Abixaban 5 mg b.i.d.0.512Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011New antithrombotic therapies compared to warfarinAll-cause mortalityDabigatran 150 mg b.i.d.Dabigatran 110 mg b.i.d.Rivaroxaban 20 mg o.d.Abixaban 5 mg b.i.d.0.512New antithrombotic therapies compared to warfarinIntracranial hemorrhageDabigatran 150 mg b.i.d.Dabigatran 110 mg b.i.d.Rivaroxaban 20 mg o.d.Abixaban 5 mg b.i.d.0.1Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 201112新型抗凝药物的荟萃分析新型抗凝药物的荟萃分析与华法林相比，与华法林相比，NOAC降低降低CV死亡风险死亡风险11%11%DentaliF,etal.Circulation2012;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.115410.纳入12项华法林与其他抗凝药物预防卒中的2期和3期临床研究，包括3项达比加群，4项利伐沙班，2项阿哌沙班和3项依度沙班的研究，共计纳入54875例患者。新型口服抗凝药物显著降低心血管死亡率(3.45%vs 3.65%;RR 0.89;95%CI,0.82-0.98)，且具有减少大出血的趋势，显著降低颅内出血风险。房颤抗栓治疗随机试验房颤抗栓治疗随机试验减少中风风险的比较减少中风风险的比较 Circulation.2012;125:159-164新型抗凝剂存在的问题新型抗凝剂存在的问题l l新型抗凝剂目前均新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂没有可用于临床的拮抗剂，使之缺乏在紧急情况明，使之缺乏在紧急情况明确有效的措施来逆转其抗凝活性确有效的措施来逆转其抗凝活性l l合并合并肾功能不全肾功能不全的患者时，需要调整剂量的患者时，需要调整剂量l l大部分经肝脏的细胞大部分经肝脏的细胞色素色素P4503A4P4503A4代谢，或是经代谢，或是经P P糖蛋白代谢，对有糖蛋白代谢，对有些药物些药物也会出现相互影响也会出现相互影响也会出现相互影响也会出现相互影响l l在房颤的真实世界中，在房颤的真实世界中，合并瓣膜病、冠心病合并瓣膜病、冠心病合并瓣膜病、冠心病合并瓣膜病、冠心病的房颤患者不在少数，对的房颤患者不在少数，对于这些患者，目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据于这些患者，目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据来说明其预防房颤中风和血栓栓塞的有效性和安全性来说明其预防房颤中风和血栓栓塞的有效性和安全性l l目前在美国接受新型抗凝剂治疗一年的目前在美国接受新型抗凝剂治疗一年的费用费用费用费用据估计大约是据估计大约是30003000美元，美元，而华法林仅为而华法林仅为5050美元，新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临美元，新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临床应用床应用 华法林华法林 -廉颇老矣？廉颇老矣？廉颇老矣？廉颇老矣？l l19391939年年KarlPaulLinkKarlPaulLink从变质的草木犀中分离出了一种使牛发生出血从变质的草木犀中分离出了一种使牛发生出血性疾病的化合物：双香豆素，性疾病的化合物：双香豆素，上世纪上世纪上世纪上世纪5050年代年代年代年代，苄丙酮香豆素即华法林，苄丙酮香豆素即华法林问世。问世。l l半个多世纪以来，华法林已经成为预防心房颤动或人工心脏瓣膜患者半个多世纪以来，华法林已经成为预防心房颤动或人工心脏瓣膜患者发生血栓栓塞的发生血栓栓塞的主要主要主要主要治疗药物。治疗药物。l l作为一个具有超过作为一个具有超过7070年使用历史的药物，华法林的各种优点和缺点已年使用历史的药物，华法林的各种优点和缺点已为人们所为人们所熟悉熟悉熟悉熟悉。l l华法林确实华法林确实有效有效有效有效地减少心房颤动患者发生中风与血栓栓塞等致残、地减少心房颤动患者发生中风与血栓栓塞等致残、致死并发症。致死并发症。NEnglJMed2002;347:969-74.华法林（INR2-2.5）阿司匹林75mgvs华法林（INR2.8-4.0)vs阿司匹林160mg华法林与冠心病二级预防华法林与冠心病二级预防抗凝门诊抗凝门诊抗凝门诊抗凝门诊(ACC)(ACC)常规医疗常规医疗(RMC)抗凝门诊抗凝门诊(ACC)（药剂师管理）（药剂师管理）常规医疗常规医疗(RMC)抗凝门诊抗凝门诊(ACC)(护护士管理士管理)优于优于在安全、疗效、抗在安全、疗效、抗凝控制方面凝控制方面优于优于在抗凝控制、减少在抗凝控制、减少急诊和住院次数、急诊和住院次数、费用方面费用方面 房颤患者管理模式房颤患者管理模式-旨在优化华法林药效、减少并发症旨在优化华法林药效、减少并发症l l患者自我测试（患者自我测试（患者自我测试（患者自我测试（PSTPST）患者在家中采用护理点患者在家中采用护理点患者在家中采用护理点患者在家中采用护理点INRINR设备自行检测设备自行检测设备自行检测设备自行检测 INR INR，然后把检测结果提供给医疗专业人员，征求他们对然后把检测结果提供给医疗专业人员，征求他们对然后把检测结果提供给医疗专业人员，征求他们对然后把检测结果提供给医疗专业人员，征求他们对如何调整华法林剂量的特别指导。如何调整华法林剂量的特别指导。如何调整华法林剂量的特别指导。如何调整华法林剂量的特别指导。l l患者自我管理（患者自我管理（患者自我管理（患者自我管理（PSMPSM）除进行除进行除进行除进行INRINR测试外，患者还要求根据预先确定的测试外，患者还要求根据预先确定的测试外，患者还要求根据预先确定的测试外，患者还要求根据预先确定的INRINR剂量算法，来调整其华法林用量和测试频率。剂量算法，来调整其华法林用量和测试频率。剂量算法，来调整其华法林用量和测试频率。剂量算法，来调整其华法林用量和测试频率。已有多项研究评估并证实了相比常规医疗保健或已有多项研究评估并证实了相比常规医疗保健或已有多项研究评估并证实了相比常规医疗保健或已有多项研究评估并证实了相比常规医疗保健或抗凝门诊管理抗凝治疗，抗凝门诊管理抗凝治疗，抗凝门诊管理抗凝治疗，抗凝门诊管理抗凝治疗，PSTPST和和和和PSMPSM护理模式所护理模式所护理模式所护理模式所具备的优点。具备的优点。具备的优点。具备的优点。患者自我监测、自我管理模式患者自我监测、自我管理模式便携式检测设备便携式检测设备毛细血管全血血样毛细血管全血血样患者在抗凝治疗中获得主动性患者在抗凝治疗中获得主动性提供了增加检测频率的可能提供了增加检测频率的可能家中检测家中检测与常规检验科检测相比，与常规检验科检测相比，自我自我监测监测/自我管理自我管理减少血栓栓塞事减少血栓栓塞事件、降低死亡率、没有出现大出血件、降低死亡率、没有出现大出血增加增加把自我监测把自我监测/自我管理自我管理纳入临床实践仍然有纳入临床实践仍然有限，尤其是限，尤其是风险高风险高、经济条件差经济条件差的人群的人群优优 点点问题问题罗氏康固全凝血检测仪罗氏康固全凝血检测仪患者自我监测患者自我监测(PST)(PST)或自我管理或自我管理(PSM)(PSM)阿司匹林怎么办？阿司匹林怎么办？l我国是脑卒中大国我国是脑卒中大国l高血压是房颤最主要的病因高血压是房颤最主要的病因l房颤患者中近一半合并有高血压房颤患者中近一半合并有高血压l高血压患者预防脑卒中阿司匹林是肯定的高血压患者预防脑卒中阿司匹林是肯定的l在我国有不少患者不愿意或条件不合适接在我国有不少患者不愿意或条件不合适接受华发林受华发林l预防房颤患者的脑卒中阿司匹林真的没有预防房颤患者的脑卒中阿司匹林真的没有地位？地位？房颤治疗中最大问题：房颤患者的管理房颤治疗中最大问题：房颤患者的管理房颤根治技术房颤根治技术等待住院的等待住院的房颤患者房颤患者即便我国医院再增加，亦无法满足目前房颤患者需求。即便我国医院再增加，亦无法满足目前房颤患者需求。合理管理房颤，至少需要合理管理房颤，至少需要.l l临床电生理医师临床电生理医师临床电生理医师临床电生理医师l l门诊心内科医生门诊心内科医生门诊心内科医生门诊心内科医生l l专业训练护士专业训练护士专业训练护士专业训练护士l l社区医师社区医师社区医师社区医师l l患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属慢病管理团队慢病管理团队房颤抗凝治疗的曙光房颤抗凝治疗的曙光l新指南，新指证新指南，新指证 -新认识新认识l新的口服抗凝药物新的口服抗凝药物 -更多的选择、更加的更多的选择、更加的方便、更好的效果方便、更好的效果l华法林的监测华法林的监测 -更方便、更快捷、易接受更方便、更快捷、易接受l认识和观念的改变认识和观念的改变 -行动的改变！结果的行动的改变！结果的改变改变！谢谢！谢谢！