压疮护理进展

压疮护理进展为什么将褥什么将褥疮改称改称为压疮或或压力性力性溃疡褥疮Decubitus或Bedsore，这一术语现在虽然也在使用但正逐渐被压疮pressuresore或压力性溃疡pressureulcerPU所替代，因为在实践中人们发现，这种溃疡不仅发生于卧位，也多发生于坐位。压力性溃疡PU这一专业术语，恰恰从溃疡发生的病理生理学角度准确地概括了其实质。如今PU这一术语已在美国、加拿大和欧洲各国广泛使用，为了加强对PU的预防和管理，在欧洲设有欧洲压力性溃疡参谋小组EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelEPUAP。为什么会什么会发生生压力性力性溃疡PU是由外部压力或剪切力(或两者兼有)引起的任何组织的局部急性缺血性损伤。在传统知识中摩擦力也是引起PU的原因之一，但Gebbardt2002认为摩擦力仅是引起剪切力的必要条件，不是引起PU的直接原因，尽管它与压力和剪切力协同作用时会加速皮肤或其他软组织的损伤，但它的病因学完全不同于压力和剪切力。引起引起压力性力性溃疡的原因有两种的原因有两种一种是外在因素，包括：1压力；2剪切力；3摩擦力。另一种是内在因素，包括：1活动障碍；2失去知觉；3反响性充血衰竭；4严重营养不良；5精神紧张。外在因素与内在因素同时存在时，PU就有可能发生。图2压力、剪切力和摩察力作用于机体致PU示意图 压力引起力引起PU的机制的机制其首要因素压力施加于骨的突起部位，并与持续的时间长短有关，50年代Koniak以狗做实验，首先描述了压力与作用时间的抛物线关系，即高压力引起压疮比低压力所需时间短，对截瘫动物，此抛物线关系同样存在，只是压力的量较小，所需时间较短，压力经皮肤由浅入深扩散，是园锥样递减分布，在深层多聚集于骨的隆起部位，Daniel发现，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感最早出现变性坏死，萎缩的瘢痕化的及感染的组织，增加了对压力的敏感性。PU的轻与重，取决于压力的大小，持续时间的长短。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突处的周围。Gebhardf(2002)利用PU病因学模式图，简明地勾画了压力对机体组织产生破坏作用的机理。图3PU发生的机理剪切力引起剪切力引起PU第第2位原因位原因剪切力是施加于相邻物体的外表，引起相反方向的进行性平滑的力量，剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供给，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生剪切力，剪切力比压力更易致PU，如果将受压部位的血管比喻为水管的水的话，压力是将水管挤扁，而剪切力是将水管折弯，所以剪切力更易阻断血流。.摩擦力的作用摩擦力的作用摩擦是机械力作用于上皮组织，能去除外层的保护性角化皮肤增加对压疮的易感性，临床上床面皱而不平整，存有碴屑或搬动时拖拽扯拉病人，均产生较大摩擦力。病理学病理学压疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血、缺氧坏死。一般认为超过毛细血管平均压32mmHg4.27kpa的持续压力即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供给。Daniel1981根据对猪的实验发现，最早的损害发生在附着于骨隆起部位的肌肉组织，随着压力的增加和/或时间的延长，由深而浅的开展。如经高压短期或低压长期13.3kpa10h的压迫，虽然皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现。高压长期106.8kpa10h或低压超长期26.7kpa15h压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮开展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长时间的压迫53.4kpa,11h或26.7kpa,16h1周后才出现肉眼可见的皮肤破坏。高危人群及易高危人群及易发因素因素临床识别发生压疮的危险人群能更有效合理地分配有限的医疗护理资源。压疮的危险因素可分为内在因素瘫痪、粪尿失禁、营养不良等及外在因素床铺、体位、局部湿度等目前主要高危人群是脊髓损伤患者，脑血管病患者及老年体弱者等。国内广东省医院分级管理评审标准中规定，从三级医院到一级医院昏迷、截瘫病人年压疮发生数为0。如此说明压疮可以预防还列举北京宣武医院神经外科及协和医院神经外科都曾介绍过不发生压疮的经验。国外护理认为压疮大多数可以预防，但并非全部。压疮的的预防防长期以来，国内将压疮预防的重点是放在加强护理管理，要求重视根底护理。国外护理那么认为，积极评估病人情况是预防压疮关键的一步。要求对病人发生压疮的危险因素作定性，定量的综合分析。评估除在入院时进行，一定强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来，经评估时对高危病人实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用。常用的有Braden压疮评分法，分值越少压疮发生的危险性越高，已在世界上各医疗机构应用。Braden量表Braden量表解析：量表解析：1987年Bergstrom等在成人ICU进行了研究结果说明诊断界值为16分，16分提示有发生压疮的可能性。为进一步评估增量表的预测效度，1998年又进行了大样本的多中心研究，确定18分是适宜的诊断界值。Lyder等对黑人和西班牙老人用该量表进行了研究支持Bregstrom等的观点，认为18分是适合老年人和黑人的诊断界值。2002年Bergstrom又对1998年的样本重新进行了白人和黑人的预测效度研究，认为他们均可以18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。Pang等在香港以亚洲人为对象进行了研究，结果也说明18分是最正确的诊断界值。其中1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分以下提示高度危险，9分以下提示极度危险。香港理工大学护理系彭美慈教授与我院、苏大医院合作研究也论证了上述诊断界值。根底研究的根底研究的临床床应用用以前国内的根底研究比较薄弱，对压疮的处理方法停留在个人经验上，随着护理人员知识层次的提高、学习气氛及参与意识的增强，这些研究还在兴起。如提高瘫痪者压疮护理的有效性研究；半坐卧位的生物力学机理研究，预防老年股骨颈骨折病人压疮发生的探讨等。压力性力性溃疡的分期的分期 国外的分期方法国外的分期方法临床表床表现1期：皮肤完整，局部发红按压后不褪色，皮肤温暖、水中。有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。2期：不分皮层损伤，包括表皮、真皮或者两者均有，溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。3期：全层皮肤损伤，包括皮下组织破溃或坏死，但未累及筋膜。4期：大面积破损，组织坏死或破损达肌肉、骨骼。有或无皮肤的支撑结构。2.我国的分期方法我国的分期方法采用的是按局部损伤病理变化的程度进行分期的方法。瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期国内研究国内研究现状状1研究范围我国护理人员对PU的研究报道较多，通过?中国生物医学文献数据库CBM?，检索20012002年有关PU的研究论文，总计检出452篇，根据其论述的主题进行分类，大致涉及5个方面的问题。2研究内容根据对每类文献的主题进行分析,归纳,提炼出其研究的主要内容。有待研究的主要有待研究的主要问题1在压力性溃疡的发生率方面；2在危险评估和预防方面；3在压力性溃疡的治疗方面；4护士对待压力性溃疡的态度方面；5在压力性溃疡的营养支持方面。PU的危的危险评估估原发病：为何病、程度等。全身情况：意识状况、年龄、大小便控制、发热、合并症等。营养状况：饮食习惯及饮食结构；体质指数=体重/身高；实验室的检查：血清总蛋白、白蛋白；血红蛋白;血糖等。体检：肌力、肌张力、全身皮肤质量弹性、色泽、温度、感觉。认知能力：对疾病、压疮的认识、配合、信心、心理，经济状况。伤口局部状况：伤口部位、大小、深度、有无窦道或腔洞；创面颜色、气味，渗出液性质、量；创面有无肉芽组织及生长情况、有无感染；周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫；局部疼痛情况。随着社会日益老龄化、疾病谱的改变，压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势，同时随着患者及家属法律和自我保护意识的日益增强，因发生压疮而引发医疗护理纠纷使医疗机构或护理人员导致诉讼的案例报道也会日渐增多。预防发生是压疮护理工作的重点。目前国内大局部护理人员仍凭直觉或经验来判断患者有无发生压疮的危险性，缺乏科学的量化指标。采用评估工具对压疮发生的相关因素进行量化、预测压疮发生的危险性，筛选出压疮发生的高危人群，实施重点预防护理，合理分配和利用有限的护理资源，提高预防压疮护理的有效性，被认为是压疮护理最经济的方法。一、一、压疮危危险因素因素评估表在估表在压疮预防中防中应用的意用的意义1、量化评估病人发生压疮的危险性比临床经验判断更科学可靠。2、对压疮发生不同危险程度的病人，可以有针对性采取预防压疮措施，减少工作中的盲目性及被动性，合理分配护理资源，提高预防压疮的有效性。3、压疮危险因素评估表可作为定义难免性压疮的依据之一。4、专业护士对入院、转院、转科、手术、病重等病人应用压疮危险因素评估表进行全面评估，该表在病人出院后作为护理病历的一局部，存入病案，可作为一种有效的法律依据，作为保护护理人员自身权益的一种工具。二、二、压疮发生的力学因素生的力学因素(外因、局部因素外因、局部因素)：压力力(垂直垂直压力力).剪切剪切力、摩擦力力、摩擦力(一一).压压力：力：压压力力(主要指垂直主要指垂直压压力力)是是导导致致压疮发压疮发生最重要的因素。生最重要的因素。压压力主要施加力主要施加于骨的突起部位，是否于骨的突起部位，是否发发生生压疮压疮与受与受压压的持的持续时间续时间密切相关。事密切相关。事实证实证明，只要施加足明，只要施加足够够的的压压力，并有足力，并有足够长够长的的时间时间，任何部位均可，任何部位均可发发生生压压疮疮。一般。一般认为认为毛毛细细血管平均血管平均压压4.27kPa(32mmHg)，即可阻断毛，即可阻断毛细细血血管管对组织对组织的灌注，的灌注，导导致致组织组织缺氧。缺氧。Cinsdule提出，在提出，在9.3kPa(70mmHg)压压力下力下组织组织持持续续受受压压2小小时时以上，就能引起以上，就能引起组织组织不可逆不可逆损伤损伤。(二二).剪切力：剪切力：剪切力是指不同剪切力是指不同层层次或部位的次或部位的组织发组织发生不同方向运生不同方向运动时产动时产生的一种力，生的一种力，是引起是引起压疮压疮的第二大因素。剪切力的的第二大因素。剪切力的发发生与体位关系密切。当仰卧位生与体位关系密切。当仰卧位头头部被抬高部被抬高30度，身体下滑度，身体下滑倾倾向向时时；坐；坐轮轮椅身体前移椅身体前移倾倾向向时时，可在骶，可在骶骨及坐骨骨及坐骨结节结节部部产产生生较较大的剪切力。剪切力主要作用于深大的剪切力。剪切力主要作用于深层组织层组织，引，引起起组织组织的相的相对对移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断移位，造成浅筋膜深部血管扭曲，切断较较大区域的血液大区域的血液供供给给，导导致致组织组织氧氧张张力下降。它比垂直方向的力下降。它比垂直方向的压压力更具危害。剪切力力更具危害。剪切力与与压压力共存力共存时时比比压压力力单单独存在独存在时时皮肤皮肤动动脉血流减少得更多。脉血流减少得更多。(三三).摩擦力：摩擦力：摩擦易摩擦易损损害皮肤的保害皮肤的保护护性角性角质层质层，而增加，而增加对压疮对压疮的易感性。床的易感性。床单单、床、床垫皱垫皱褶不平，存在渣屑，搬运褶不平，存在渣屑，搬运时时拖拉病人，均易拖拉病人，均易产产生生较较大摩擦力。大摩擦力。三、三、压疮形成的危形成的危险因素因素(内因、全身性因素内因、全身性因素)1、感觉障碍；2、运动障碍；3、意识障碍；4、血液循环不良；5、营养不良；6、皮肤外部环境改变(潮湿或过度枯燥)；7、心理应激因素；8、高龄；9、精神抑郁；10、吸烟：11、疼痛；12、医疗护理因素。四、四、预测压疮发生危生危险性的性的评估工估工具具(一一).有效有效评评估工具估工具应应具具备备的条件的条件1).应应具有良好的敏感性具有良好的敏感性(识别识别阳性的能力阳性的能力)和和特异性特异性(识别识别阴性的能力阴性的能力)，能，能够识别够识别重要的重要的问题问题，即具有良好的，即具有良好的预测预测效果，效果，2).在在预预防防方面是有效的；方面是有效的；3).评评估方法是估方法是简单简单、方便、方便、可靠，并且考可靠，并且考虑虑本本钱钱效益的。效益的。(二二).、国、国际上常用并得到公上常用并得到公认的的3种种评估表估表1、Braden评评分表分表(见见附表附表)该该表于表于1986年由年由Braden等人等人设计设计并并进进行信效度研究，从行信效度研究，从1987年开始用于年开始用于临临床床预测预测和和预预防防压疮压疮，实实践践证证明，有明，有较较好的信度和效度，是目前世界上好的信度和效度，是目前世界上应应用最广用最广泛的泛的评评估表。估表。许许多医多医疗疗机构采用机构采用该评该评分法分法针对针对危危险险因素采取措施因素采取措施预预防防压疮压疮，发发生率下降生率下降50%-60%。该该表有表有6个指个指标标，其中感知能力、活，其中感知能力、活动动能力、移能力、移动动能力能力3个指个指标标主要主要测测量高量高强强度和度和长长期期压压力力对压疮对压疮形成的危形成的危险险程度；潮湿度、程度；潮湿度、营营养养摄摄取不能力、摩擦力和取不能力、摩擦力和剪切力主要剪切力主要评评估估组织对压组织对压力的耐受性。力的耐受性。评评分分总总分范分范围围6-23分，分分，分值值越少，病越少，病人器官功能越差，人器官功能越差，发发生生压疮压疮的危的危险险性越大。性越大。6项项累累计总计总分分11分，分，预预示有示有压疮压疮发发生高度危生高度危险险；总总分分12-14分分为为中度危中度危险险；15-18分分为轻为轻度危度危险险；18分分认为认为无无压疮发压疮发生危生危险险。用此表初次用此表初次评评估病人后，估病人后，24-48小小时时后再后再评评估，以后估，以后视视病人病情而定，病人病情而定，ICU病病人需每日人需每日评评估一次。病情估一次。病情稳稳定的定的长长期期护护理病人那么每理病人那么每3个月个月评评估一次，病情和估一次，病情和环环境境变变化迅速的病人，需每化迅速的病人，需每24-48小小时评时评估一次。在估一次。在评评估估过过程中，如果病人在程中，如果病人在同一同一评评分工程中有两中以上不同的得分，在分工程中有两中以上不同的得分，在这这种情况下，按最低的得分种情况下，按最低的得分计计算。算。Braden(修修订订版版)评评估表估表该评该评估表是香港理工大学彭美慈、汪国成教授等于估表是香港理工大学彭美慈、汪国成教授等于1998年在年在Braden评评估表的估表的根底上制定的。除了感官感根底上制定的。除了感官感觉觉、潮湿情况、活、潮湿情况、活动动情况、移情况、移动动情况、情况、营营养、摩养、摩擦力擦力6项项外，增加了皮肤外，增加了皮肤类类型、体形型、体形/身高身高2项项。共。共8项总项总分分评评分范分范围围8-31分，分，分分值值越低，越低，发发生生压疮压疮的危的危险险性越大。性越大。2、Norton评估表估表1).该评估表是1972年Norton在如何预防老年病人发生压疮时提出的，特别适用于评估老年病人。Norton调查250名老年病人，发现有压疮者48%评分低于12分，仅5%高于18分。有研究者用此表预测压疮发生率，病人入院时评分低于14分者有32%可能发生压疮，低于12分者48%可能在两周内发生压疮。2).此表评分范围5-20分，分数越低，预示发生压疮危险性越高，反之那么危险性越低。3).有人对不同评估表预测压疮的有效性作了测试，认为Norton法灵敏度较高，但特异性差，预测值过高，且不适用于急性病护理单元的老年病人。4).SusanOsborne(1987)研究指出：当病人的Norton量表评分14分时，还需要联系营养评估表进行综合评定。5).此表5个指标参数中以粪尿失禁评分指标性最好，有些指标模糊，主观性强，缺乏客观标准如身体状况好、一般、差等，是该表的缺乏之处。、Anderson 积分法分法1).该积分法适用于分法适用于评估急性病入院病人。估急性病入院病人。总分分值11分，累分，累计计分越高，分越高，发生生压疮的的危危险性越大，性越大，积分分2分即分即为高危病人。高危病人。2).Andersen等人等人1977年年1月月-8月月对3571例入例入住急症住急症观察床病人察床病人进行行计分，其中分，其中600例有例有危危险性病人中性病人中压疮发生率生率为5.8%，而无危，而无危险性性组仅为0.2%。伤口湿性愈合理口湿性愈合理论疗及其及其临床床应用用一一压疮的概念的概念美国的美国的NPUAP(国家国家压疮咨咨询委委员会会)在在 2007年年2月的会月的会议上上对压疮下的定下的定义压疮(pressure sores):是皮肤和是皮肤和/或或皮下皮下组织的局部的局部损伤，通常，通常发生在骨突出生在骨突出处，是，是压力的力的损伤结果，或者是果，或者是压力和剪切力和力和剪切力和/或摩擦力的共同作或摩擦力的共同作用用结果。果。注：注：NPUAP美国国家美国国家压疮指指导委委员会成立于会成立于1987年，年，今年今年2月份召开全球范月份召开全球范围的第十界的第十界压疮研研讨会；欧洲会；欧洲13个国家于个国家于1996年成立年成立“欧洲欧洲压疮专业指指导委委员会会EPUAP；日本国家；日本国家压疮专业指指导委委员会会JPUAP于于1998年已年已经成立，持成立，持续进行大量研究；我行大量研究；我们国家国家还没有正式的没有正式的专业组织，但防止病人，但防止病人“压疮引起的非医源性引起的非医源性损伤是是2006年中国医院年中国医院协会公布的会公布的2007年病人平安管理的八大目年病人平安管理的八大目标之一。之一。二二压疮的病理学的病理学压疮的病理实质是:受累部位皮肤软组织的缺血缺氧性坏死.一般认为毛细血管平均压4.27kPa(32mmHg)的持续压力,即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集.形成微血栓而影响组织血供，导致组织缺氧。1982年Witkowski通过对压疮皮肤的多处活检,描述了其病理变化过程,首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。1981年Daniel根据对猪的实验发现,最早的损害发生在附着于骨隆起部位的肌肉组织,随着压力的增加和/或时间的延长,由深而浅开展,如高压短期(66.7kpa，4h或低压长期13.3kpa，10h的压迫，虽然皮肤仍完整但深部肌肉损害已出现。高压长期106.8kpa，10h或低压超长期26.7kpa，15h的压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮开展，而浅层皮肤及毛发生三三压疮的危害的危害增加病人痛苦，降低病人生活质量；增加经济负担；影响病情，引起脓毒败血症，甚至危及生命。发生压疮的老年人比无压疮的老年人，死亡率增加4倍，如压疮不愈合，死亡率增加6倍。伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。评价各种伤口处理方法的标准应是愈合时间与愈合质量的统一。1.去除刺激源：去除刺激源：如如热烧伤热烧伤、化学、化学烧伤烧伤必需立即必需立即终终止止烧伤烧伤源，将源，将伤伤口口置于自来水下冲洗置于自来水下冲洗30min，去除附着于，去除附着于伤伤口和皮肤口和皮肤外表的刺激源。外表的刺激源。2.去除坏死去除坏死组织组织：现现代代伤伤口口护护理的理的观观点点认为认为：对对坏死坏死组织应组织应尽早去除。尽早去除。因因为为：A.坏死坏死组织组织自溶后自溶后经创经创面吸收可成面吸收可成为为毒素，毒素，引起机体中毒；引起机体中毒；B.死死组织组织富含蛋白富含蛋白质质等等营营养，是养，是细细菌生菌生长长繁殖的良好培养基，易感染；繁殖的良好培养基，易感染；C.坏死坏死组织组织附附着于着于创创面可成面可成为为不良刺激源，影响毛不良刺激源，影响毛细细血管重建与血管重建与生生长长，阻止肉芽生，阻止肉芽生长长和上皮再生，因而阻碍和上皮再生，因而阻碍伤伤口愈口愈合。合。3.预预防和控制感染：防和控制感染：包括清包括清洁伤洁伤口口 可用无菌生理可用无菌生理盐盐水清洗水清洗伤伤口，清洗范口，清洗范围围包括包括伤伤口周口周围围2.5cm。理想的冲洗。理想的冲洗压压力是用力是用50ml空空针针抽抽取生理取生理盐盐水用水用19号号针头针头冲洗，减少局部冲洗，减少局部细细菌数量菌数量；加；加强强营营养支持，养支持，纠纠正低蛋白血症；更正低蛋白血症；更换换敷料敷料时时戴无菌手套，戴无菌手套，专专物物专专用，用，预预防交叉感染；每周做一次防交叉感染；每周做一次伤伤口培养，口培养，监测监测感染情况等。感染情况等。4.保保护伤护伤口及其周口及其周围组织围组织：使用减使用减压垫压垫减除减除伤伤口及其周口及其周围组织围组织的的压压力；保持力；保持伤伤口局口局部的密部的密闭闭性，性，预预防分泌物、排泄物防分泌物、排泄物污污染；采取保染；采取保护护性体性体位或放置保位或放置保护护性支架等。但目前仍存在争性支架等。但目前仍存在争议议：有：有报导报导使使用圈形用圈形垫垫子会使中央的子会使中央的组织组织血流量减少，血流量减少，对对防治防治压疮压疮有有害无益。害无益。5.为伤为伤口愈合提供一个湿口愈合提供一个湿润环润环境：境：根据根据伤伤口的大小、深度、口的大小、深度、颜颜色及液量等情况，色及液量等情况，选择选择恰当的封恰当的封闭闭敷料敷敷料敷贴伤贴伤口，口，为伤为伤口愈合提供一个低口愈合提供一个低氧、湿氧、湿润润的愈合的愈合环环境。境。6.控制流出的液体和气体：控制流出的液体和气体：对对于渗液量于渗液量较较多多 大于大于10ml/24h，特，特别别是感染性渗是感染性渗液液伤伤口，口，应应采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸采用吸收渗液的敷料。如采用藻酸盐盐敷敷料可吸收自身重量料可吸收自身重量20倍的倍的伤伤口渗液或采用德湿威敷口渗液或采用德湿威敷料在吸除渗液的同料在吸除渗液的同时时吸除吸除创创面面细细菌，菌，对对于洞穴性于洞穴性伤伤口可用封口可用封闭闭式式负压负压吸引技吸引技术术吸除流出的液体和气体，吸除流出的液体和气体，以免以免对伤对伤口造成不良刺激和浸口造成不良刺激和浸渍渍。7.使病人感到舒适：使病人感到舒适：不管采用何种方式，不管采用何种方式，伤伤口口护护理都不理都不应给应给病人病人带带来或加重来或加重疼痛，疼痛，应应采取减采取减轻轻疼痛的方法，尽可能使病人感到舒适，疼痛的方法，尽可能使病人感到舒适，这这种舒适包括躯体上的和心理上的，因此种舒适包括躯体上的和心理上的，因此伤伤口口护护理中理中应应重重视视做好身心整体做好身心整体护护理。理。注：自溶清注：自溶清创创的概念：自溶清的概念：自溶清创创：即用封：即用封闭闭敷料封敷料封闭伤闭伤口，截住口，截住伤伤口渗液，使坏死口渗液，使坏死组织软组织软化，同化，同时伤时伤口渗液中口渗液中释释放并激活多种放并激活多种酶酶以及以及酶酶的活化因子，特的活化因子，特别别是蛋白是蛋白酶酶和和尿激尿激酶酶，这这些些酶酶能促能促进纤维进纤维蛋白和坏死蛋白和坏死组织组织溶解。渗液溶解。渗液中含有吞噬中含有吞噬细细胞和中性粒胞和中性粒细细胞，其自身胞，其自身产产生溶解素，能生溶解素，能特特别别有效地溶解失活有效地溶解失活组织组织。溶解的坏死。溶解的坏死组织组织随每次更随每次更换换敷料敷料时时被去除出被去除出伤伤口，有效地口，有效地发挥发挥了清了清创创作用。作用。五如何正确的五如何正确的选择敷料敷料1根据渗出量选择敷料的吸收能力2根据创面大小选择敷料尺寸3根据创面深度选择辅助敷料种类4根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎5根据创面位置选择敷料的形状、薄厚6根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度六六伤口湿口湿润环境愈合理境愈合理论的提出的提出一、背景一、背景20世世纪60年代前沿用了半个多世年代前沿用了半个多世纪的的伤口敷料口敷料其其设计理念均是吸收渗液和理念均是吸收渗液和创面隔离的作用。面隔离的作用。对敷料材敷料材质的研究也主要是从生物惰性、无毒的研究也主要是从生物惰性、无毒性和生物相容性等方面来考性和生物相容性等方面来考虑的。但的。但这种种传统敷料的吸收性有限，容易造成敷料的吸收性有限，容易造成伤口枯燥的口枯燥的环境，境，使使创面面细胞脱水，胞脱水，导致致结痂，痂的作用一方面痂，痂的作用一方面起屏障保起屏障保护，但另一方面是明，但另一方面是明显阻碍阻碍伤口的上口的上皮化形成，且易皮化形成，且易导致痂下致痂下积脓。二二传统伤口干性愈合口干性愈合疗法存在法存在的缺陷的缺陷1、创面局部脱水形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行2、频繁更换敷料使创面局部温度下降细胞分裂增殖速度减慢3、敷料与伤口新生肉芽组织粘连更换敷料时再次性损伤4、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的时机多5、易残留碎屑6、伤口愈合时间长三三伤口湿口湿润环境愈合理境愈合理论的的诞生生20世纪50年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有2个重要的发现：1、1958年，Odland首先发现水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快。2、1962年，英国动物学家伦敦大学的在“幼猪皮肤的浅表性的上皮形成速度和瘢痕形成的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍，他首次证实了与暴露于空气中的枯燥伤口相比，湿润且具有通透性的伤口敷料应用后所形成的湿润环境中，表皮细胞能更好地繁衍、移生和爬行，从而加速了伤口愈合过程。31963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现。4972年，Robee教授通过实验再次证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂的伤口要快得多，因为上皮细胞无法移行于枯燥结痂的细胞层，而需要花费时间向痂皮下的湿润床移行，由此，湿性疗法的观点开始被临床广泛接受。520世纪90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。Knighton也发现应用封闭敷料密闭伤口后，伤口基底床保持湿润状态且形成低氧环境，在此综合作用下刺激毛细血管生长和再生，成为肉芽生长的根底。1992年，Wheeland的研究也说明湿润环境下不结痂，而结痂会阻碍表皮细胞迁移，因为细胞的迁移主要从创缘开始，而结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂皮下,从而延长了时间。七湿性七湿性疗法法伤口湿润环境愈合理论的提出为湿性疗法提供了理论依据，临床所运用的药膏、药液、各种自制或合成的封闭敷料其目的是营造一种湿润的伤口环境，以促进伤口愈合。一湿性一湿性疗法的开展法的开展交互式伤口湿性疗法：在大量研究的根底上，20世纪90年代初问世了一种新的伤口护理方法即交互式伤口湿润疗法，它包含了“持续自动清创的概念，即在保持创面湿润的前提下，着重强调交互式治疗，这一交互作用模式有赖于敷料核心层SAP即聚丙烯酸酯，具有吸收分泌物和清洁伤口的作用对不同特性物质的亲和力，使蛋白质类物质如创面渗液、毒素、细菌和坏死组织与含盐溶液如林格液在创面上进行置换，在清洁创面的同时释放林格液冲洗伤口，这一循环往复的交换过程，使创面保持持久湿润，籍此到达理想的清创效果。此外，与人体生理浓度相近的林格液含有钠、钾、钙等离子，已证实对肉芽期和上皮形成期的细胞增生有促进作用。二湿性二湿性疗法的法的临床运用床运用11991年，Van报道使用水胶或聚氨酯类封闭伤口，起到了湿性治疗的效果。21990年开始，南京军总在治疗以压疮为主的伤口中应用自制封闭敷料，同样也起到了湿性治疗作用。3多医院应用交互式湿润治疗敷料如我院的几例三湿性治三湿性治疗的方向的方向在伤口湿润环境愈合理论的指导下，运用敷料和或药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以促进愈合的手段或方法称为湿性治疗。2000年8月，美国食品与药品管理局FDA在新公布的行业指南中特别强调：保持创面湿润环境是标准的伤口处理方法。敷料和创面用药是湿性治疗的关键。湿润环境愈合理论的临床应用在我国医疗界尚存争议，有人认为封闭伤口会使伤口化脓，更易感染，因此坚持暴露疗法和枯燥疗法。但也有人提出湿性疗法较枯燥疗法能更快地促进伤口愈合。当前更多人采用折中的方法：半暴露疗法。当然，不同的伤口需要遵循不同的伤口处理原那么，采取不同的处理方式。VSD负压吸引敷料