急性呼吸衰竭护理查房

指 原 肺 呼 吸 功 能 正 常 ， 因 多 种 突 发 因 素 ， 如 脑 炎 、 电 击 或 中 毒 等 直 接或 间 接 抑 制 呼 吸 ， 或 神 经 -肌 肉 疾 患 ， 如 脊 髓 灰 质 炎 、 重 症 肌 无 力 等 ，均 可 影 响 通 气 不 足 ， 乃 致 呼 吸 停 止 ， 产 生 缺 氧 和 二 氧 化 碳 潴 留 的 急 性呼 吸 衰 竭 11王 红 伟 .无 创 正 压 通 气 治 疗 急 性 呼 吸 衰 竭 患 者 护 理 体 会 J.首 都 医药 ,2011,10(18):45-46 急 性 呼 吸 困 难 的 存 在 呼 吸 室 内 空 气 时 ， PaO2 50mmHg PaCO2 50mmHg 动 脉 血 pH降 低 ， 有 明 显 的 呼 吸 性 酸 中 毒2俞 森 洋 . 急 性 呼 吸 衰 竭 的 诊 断 和 治 疗 J. 解 放 军 保 健 医 学 杂志 ,2003,01:3-6. 任 何 两 条 急 性 低 氧性 呼 吸 衰竭 即 I型呼 吸 衰 竭主 要 是 氧合 障 碍 肺 实 质 性 病 变 ： 各 种 类型 的 肺 炎 包 括 细 菌 、 病 毒 、真 菌 等 引 起 的 肺 炎 ， 误 吸 胃内 容 物 入 肺 、 淹 溺 等 肺 水 肿 ： a心 源 性 肺 水 肿 ：各 种 严 重 心 脏 病 心 力 衰 竭 ；b非 心 源 性 肺 水 肿 ： 最 为 常见 的 是 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 肺 血 管 疾 患 ： 急 性 肺 梗 死 胸 壁 和 胸 膜 疾 患 ： 大 量 胸腔 积 液 、 自 发 性 气 胸 、 胸 壁外 伤 、 胸 部 手 术 损 伤 等 急 性 高 碳酸 性 呼 吸衰 竭 即 型 呼 吸 衰竭 主 要 是通 气 障 碍 气 道 阻 塞 ： 呼 吸 道 感 染 、呼 吸 道 烧 伤 、 异 物 、 喉 头水 肿 神 经 肌 肉 疾 患 ： 由 于 呼吸 中 枢 调 控 受 损 或 呼 吸 肌功 能 减 退 造 成 肺 泡 通 气 不足 ， 而 引 起 的 型 呼 吸 衰竭 常 见 患 者 主 观 感 到 空 气 不 足 ， 客 观 表 现 为呼 吸 用 力 ， 伴 有 呼 吸 频 率 、 深 度 与 节 律 的 改 变缺 氧 的 典 型 体 征 ， 因 动 脉 血 还 原 血 红 蛋 白增 加 ， 致 耳 垂 、 口 唇 、 口 腔 黏 膜 、 指 甲 呈 现 青 紫色 的 现 象 烦 躁 不 安 、 扑 翼 样 震 颤 、 谵 妄 、抽 搐 、 昏 迷 等 缺 氧 和 CO2潴 留 均 可 导 致 心 率 增 快 、血 压 升 高 肝 肾 功 能 障 碍 黄 疸 、 肝 功能 异 常 ， 血 尿 素 氮 、 肌 酐 增 高 ， 也 可 能 出 现 上 消化 道 出 血 等 缺 氧 而 通 气 过 度 可发 生 呼 吸 性 碱 中 毒 。 CO2潴 留 则 表 现 为 呼 吸 性 酸 中毒 。 严 重 缺 氧 多 伴 有 代 谢 性 酸 中 毒 及 电 解 质 紊 乱 ： 合 理 氧 疗 改 善 通 气 ， 气 插 和 机 械 通气 ， 营 养 支 持 ： 针 对 呼 吸 衰 竭 病 因 的 治 疗 ， 抗 感染 治 疗 ， 解 除 支 气 管 痉 挛 促 进 排 痰： 纠 正 酸 碱 失 衡 和 电 解 质 紊 乱 ， 心力 衰 竭 的 治 疗 ， 上 消 化 道 出 血 的 治 疗 ， 多 脏 器 衰竭 的 防 治 基 本 资 料 ： 李 XX， 男 ， 70岁 ， 予 2015-07-02入 院主 诉 ： 神 志 不 清 伴 呼 吸 急 促 半 小 时 余现 病 史 ： 患 者 夜 间 八 点 突 发 胸 闷 气 促 ， 后 出 现 神志 不 清 伴 呼 之 不 应 ， 呼 吸 急 促 ， 大 汗 淋 漓 ， 口 唇紫 绀 ， 左 肺 大 量 哮 鸣 音 ， 右 肺 呼 吸 音 低 ， 送 我 院急 诊 后 立 即 予 气 管 插 管 接 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 ， 开 通静 脉 通 路 予 镇 静 平 喘 抗 感 染 等 治 疗 ， 拟 “ 急 性 呼吸 衰 竭 ， 肺 部 感 染 ” 进 一 步 诊 治 收 入 EICU。 既 往 史 ： 既 往 有 “ 肺 气 肿 ” “ 高 血 压 ” 病 史体 格 检 查 ： T： 36.2 P： 105次 /分 R： 27次 /分 BP： 123/74mmHg 神 志 镇 静 中 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ，直 径 2.0mm， 对 光 反 射 存 在 ， 带 入 气 管 插 管 一 根实 验 室 检 查 :Ph7.12 氧 分 压 51mmHg 二 氧 化 碳 分 压76mmHg 乳 酸 8.0mmol/L诊 断 ： 、 肺 部 感 染 、 感 染 性 休 克 、 慢 性支 气 管 炎 伴 肺 气 肿 病 程 变 化 02:30 医 师 予 气 插 处 接 呼 吸 机02:50 医 师 予 右 侧 颈 内 静 脉 穿 刺 ， 置 入 右 侧 颈 内 深 静脉 置 管 一 根 ， 深 度 13cm， 妥 善 固 定 。 患 者 神 志 镇 静 中 ，丙 泊 酚 3.75ug/kg.h 力 月 西 0.04mg/kg.h11:00 患 者 神 志 镇 静 中 ， 调 丙 泊 酚 1.875ug/kg.h力 月 西 0.02mg/kg.h， “ 去 甲 肾 0.083mg/kg.h 呼 吸机 模 式 压 控 Peep4 O260 PCabovePeeP1613:00 医 师 予 左 侧 鼻 腔 置 入 胃 管 一 根 ， 深 度 55cm， 予肠 内 营 养 2015-07-02 病 程 变 化05:00患 者 停 镇 静 ， 神 志 转 清 ， 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 中 ，模 式 SIMV 压 力 支 持 ， PEEP4 O240 呼 吸 频 率 10 Vt 55006:00患 者 停 去 甲 肾 泵 入 ， 血 压 维 持 在 120/60mmHg以上 2015-07-03 患 者 神 志 清 ， 生 命 体 征 平 稳 ， 查 血 气 示 PCO257.5mmHg, PO2149mmHg降 低 吸 氧 浓 度 至 2L/min， 患 者 病 情 平 稳 ， 予 转 急 诊 病区 继 续 治 疗 。10:00 患 者 予 试 脱 机 ， 气 管 插 管 保 留 ， 吸 氧 ， 5L/min11:00 予 拔 除 气 管 插 管 ， 鼻 导 管 吸 氧 ， 5L/min2015-07-042015-07-05 0 7 -0 20 2 :0 0 0 7 -0 22 3 :0 0 0 7 -0 4WBC（ 10*9/L） 1 3 .5 6 1 5 .8 4 1 4 .9 1心 肌 标 志 物 0 7 -0 20 2 :0 0 0 7 -0 22 3 :0 0肌 红 蛋 白 1 3 8 .5 5 3 .1 肌 钙 蛋 白 1 .8 3 2 .1 1 血 气 分 析 0 7 -0 20 2 :2 0 0 7 -0 20 7 :2 5 0 7 -0 21 9 :0 9 0 7 -0 40 6 :0 0 0 7 -0 41 4 :0 0PCO2（ mmHg） 6 2 .3 3 9 .8 3 6 .3 5 4 .4 5 7 .5 P O 2（ mmHg） 8 1 6 7 .5 1 3 0 .2 1 0 4 .4 1 4 9 .0已 拔 管 与 肺 部 感 染 、 肺 泡 通 气 量 不 足 有 关 与 肺 部 感 染 所 致 痰 液 增 多 ， 不 能 自 主咳 痰 有 关 与 循 环 血 量 不 足 、 微 循 环 障 碍 等 有 关与 烦 躁 不 安 ， 长 期 卧 床 有 关 1、 气 体 交 换 受 损 ： 与 肺 部 感 染 、 肺 泡 通 气 量不 足 有 关护 理 目 标 ： 住 院 期 间 能 维 持 正 常 气 体 交 换 ， 疾 病 未 加 重护 理 措 施 ：1.保 持 室 内 温 度 、 湿 度 。2.呼 吸 机 持 续 使 用 中 。3.严 密 观 察 病 人 的 生 命 体 征 ， 持 续 监 测 血 氧 饱 和 度 。4.定 时 翻 身 拍 背 ， 促 进 有 效 排 痰5.遵 医 嘱 用 药 ， 观 察 用 药 后 反 应 。6.监 测 血 气 ， 及 时 掌 握 病 人 情 况 。护 理 评 价 ： 患 者 疾 病 未 加 重 ， 生 命 体 征 平 稳 。 护 理 目 标 ： 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 痰 液 能 及 时 排 出护 理 措 施 ：1.保 证 气 管 插 管 在 位 通 畅 ， 妥 善 固 定 ， 每 周 更 换 呼 吸 机 管路 ， 密 闭 式 吸 痰 管2.听 诊 肺 部 呼 吸 音 ， 定 时 予 以 翻 身 、 拍 背 ， 自 外 向 内 ， 自下 而 上 ， 按 需 要 吸 痰 密 切 观 察 痰 液 的 性 质 与 量 。3.提 供 舒 适 的 病 房 环 境 ： 室 温 18-22 ， 湿 度 50-60%4.遵 医 嘱 使 用 止 咳 ， 化 痰 ， 抗 感 染 药 物 ， 注 意 用 药 反 应 。5.做 好 口 腔 护 理 ， 每 日 更 换 牙 垫 。护 理 评 价 ： 患 者 肺 部 感 染 得 以 控 制 ， 生 命 体 征 平 稳 。 3、 组 织 灌 流 ： 与 循 环 血 量 不 足 ， 微循 环 障 碍 等 有 关护 理 目 标 ： 微 循 环 有 所 改 善护 理 措 施 ：1.安 置 休 克 体 位 ， 中 凹 卧 位2.及 时 快 速 补 充 血 容 量3.遵 医 嘱 应 用 血 管 活 性 药 ， 严 密 观 察 血 压 变 化护 理 评 价 ： 患 者 微 循 环 状 况 有 所 改 善 ， 神 志 转 清 4、 皮 肤 完 整 性 受 损 ： 与 烦 躁 不 安 ，长 期 卧 床 有 关护 理 目 标 ： 患 者 皮 肤 完 整 未 发 生 压 疮护 理 措 施 ：1.采 取 安 全 防 范 措 施 ， 约 束 带 约 束 四 肢 ， 定 时 松 懈 观 察2.遵 医 嘱 予 镇 静 药3.使 用 气 垫 床 ， Q2h翻 身 拍 背 ， 尾 骶 部 泡 沫 敷 料 保 护 中4.做 好 基 础 护 理 ， 保 持 皮 肤 清 洁 干 燥 ， 保 持 床 单 元 整 洁 干燥护 理 评 价 ： 患 者 皮 肤 完 好 ， 无 受 损 和 压 疮 与 年 龄 大 ， 保 留 胃 管 ， 吞 咽 困 难 有关 低 于 机 体 需 要 量 ， 与 疾 病 消 耗 有 关与 氧 的 供 养 失 调 ， 肺 功 能 下 降 ， 营 养不 良 有 关 与 环 境 改 变 ， 对 疾 病 认 知 不 足 有 关 1、 有 误 吸 的 危 险 ： 与 年 龄 大 ， 保 留胃 管 吞 咽 困 难 有 关护 理 目 标 ： 病 人 住 院 期 间 无 误 吸 发 生护 理 措 施 ：1.严 密 监 测 生 命 体 征 ， 意 识 等 变 化2.鼓 励 患 者 自 主 咳 痰 ， 保 持 呼 吸 道 通 畅3.正 确 给 予 鼻 饲 ， 鼻 饲 时 抬 高 床 头 30 ， 鼻 饲 时 禁 止 同 时经 口 进 食护 理 评 价 ： 患 者 未 发 生 误 吸 。 2、 营 养 失 调 ： 低 于 机 体 需 要 量 ， 与疾 病 消 耗 有 关护 理 目 标 ： 患 者 住 院 期 间 未 明 显 消 瘦护 理 措 施 ：1.监 测 患 者 各 项 指 标 ， 血 清 电 解 质 ， 白 蛋 白 ， 血 红 蛋 白 等2.饮 食 护 理 ， 遵 医 嘱 予 肠 内 外 营 养 支 持护 理 评 价 ： 患 者 未 出 现 明 显 消 瘦 3、 活 动 无 耐 力 ： 与 氧 的 供 养 失 调 ，肺 功 能 下 降 有 关护 理 目 标 ： 病 人 能 做 床 上 活 动护 理 措 施 ：1.持 续 鼻 导 管 给 氧 12L/min2.协 助 病 人 床 上 翻 身 ， 拍 背 ， 活 动 四 肢 ， 以 病 人 可 耐 受 为宜3.保 证 充 足 睡 眠4.保 证 营 养 摄 入护 理 评 价 ： 患 者 能 做 简 单 床 上 活 动 。 4、 焦 虑 ： 与 环 境 改 变 ， 对 疾 病 认 知不 足 有 关护 理 目 标 ： 病 人 焦 虑 减 轻护 理 措 施 ：1.耐 心 解 释 病 情 ， 消 除 焦 虑 ， 讲 解 焦 虑 对 病 情 的 影 响2.允 许 家 属 探 视 ， 安 抚 病 人3.用 温 和 语 言 与 病 人 交 流 ， 避 免 烦 躁 抗 拒 的 情 绪护 理 评 价 ： 患 者 焦 虑 减 轻