阑尾炎PBL病案分析教学

PBL教学模式教学模式如何解决实践与研究的脱节？如何解决实践与研究的脱节？“以问题为本的学习”模式(Problem-BasedLearning，简称为PBL)，n该模式的基本信条是：“先问题，后学习n旨在解决医学院的教学与学生在未来工作中所面临的真实情境和复杂问题相脱节的问题。中国教育报 PBL教学模式教学模式如何解决实践与研究的脱节？如何解决实践与研究的脱节？n(1)学习始于含有杂乱问题的情境。n(2)学员是主动学习者，教师是促进者和设计者。n(3)专业发展必须与工作场所的真实情境和复杂问题相联结。PBL 模式的教学特点模式的教学特点n以重能力培养代替重知识教授；n以多学科的综合课程代替单一学科为基础的课程；n以小组讨论代替班级授课制；n以学生为中心代替教师为中心；n以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段教学代替传统教学模式中的组织教学、复习旧课、上新课、巩固新课、布置作业等。学生版教案：会转移的腹痛n第一部分（2学时）(学生版教案第1页）病史采集n患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，将张先生从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。患者自己服用一些胃药，用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即乘车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加重。n 张先生叙述既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。学生版教案：会转移的腹痛n第二部分（2学时）(学生版教案第2页）体格检查体格检查：张先生体温为37.8 ，脉搏血压正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音23次（每分，）未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。学生版教案：会转移的腹痛n(学生版教案第3页）辅检查助n血常规提示WBC1.65109/L.N89%,其他血常规指标正常。尿常规 RBC3-5/HP。生化指标正常。右下腹B超见图5-1.学生版教案：会转移的腹痛n(学生版教案第4页）诊断与治疗n 急诊外科医生在详细对张先生进行了检查后，初步诊断为急性阑尾炎，并向张先生讲明阑尾炎的 常规治疗方法。张先生表示，最近单位工作很忙，如手术住院恐怕影响工作，坚持要先保守治疗。医生在张先生签署知情同意书之后开具了输液抗炎治疗。24小时后，患者诉腹痛加重，体温升高至38.8摄氏度。查体发现右下腹压痛，反跳痛伴肌强直。肠鸣音1-2（次 每分），血常规WBC1.92109/L，N93%.复查B超见图5-2.学生版教案：会转移的腹痛n（学生版教案第5页）手术治疗n急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术后给予半流食.静脉抗生素治疗。n手术后第3天出现里急后重感，有便意，但量不多。直肠指诊右侧壁较饱满，有压痛，无波动。n手术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛和硬结，无波动。学生版教案：会转移的腹痛n指导教师在PBL教学过程中严格执行以下的 注意事项：注意事项：n教案分学生版和教师版。n学生版：按场景顺序，逐页发放。n在讨论中指导教师适时，适度引导学生的思路.n对每名学生的表现要作出相关记录，以便最终给予评价。学生版教案：会转移的腹痛n指导教师应明确学习目标指导教师应明确学习目标n1、基础医学部分：解剖、生理、生化、病理学、药理等。n2、临床医学部分：急腹 症、化脓性腹膜炎的常见原因、临床表现和诊治原则等。n3、医学人文：医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通等。PBL教学实施n第一部分（第一部分（1学时）学时）病史摘要病史摘要 患者张先生，男性，29岁，因转移性右下腹痛12小时5发热来医院急诊就诊。n（PBL教学实施第一页）患者12小时前开始出现腹痛。起先是脐周围的模糊不清的疼痛，将张先生从睡梦中疼醒。随后出现厌食和恶心，呕吐2次，均为晚餐时吃进的食物。腹痛一直持续不断，并逐渐加重，但未向其他部位放射。PBL教学实施n患者自己服用一些胃药，用热水袋在脐周热敷均没有效果。至清晨腹痛仍无缓解趋势，患者感觉腹痛逐渐集中在右下腹，自觉身体发热，但未测体温。天亮后患者即乘车前往医院，途中患者感觉在汽车颠簸时腹痛更加重。n 张先生叙述既往体健，以前从未出现过类似的腹痛。这次腹痛时曾经排便一次，正常成形。排便后腹痛也没有好转。PBL教学实施n教师注意事项：教师注意事项：n本部分主要描述张先生因转移性右下腹痛伴发热就诊。教师引导学生讨论：1、腹痛与其伴随症状的病因。同时根据病史和特点作出初步 的诊断。2、患者出现转移性右下腹痛，可从病理生理的角度去解释发生的机制。特别主要症状的出现顺序和特点，借此可考虑急腹症的诊断且与内科疾病初步进行鉴别。PBL教学实施n主要讨论要点：主要讨论要点：n该病人是否为急腹症，急腹症的定义，化脓性腹膜炎定义，弥漫性。局限性腹膜炎定义。n转移性右下腹痛的病理生理学机制。n引起外科急腹症和内科腹痛常见病因，病史及临床表现各有何特点？n引导问题：引导问题：n请问上述病历包含哪些重要的信息？n可能是哪些疾病导致了病人的这些症状？n你认为最可能的疾病是什么？右下腹痛的常见病因，需要进行哪些鉴别？n如果要作出进一步的判断，你还需要了解病人的哪些信息（体格检查，实验室检查和特殊检查）？PBL教学实施n教师参考点：教师参考点：n一、一、急腹症定义急腹症定义：急腹症指腹腔内急性疾病所引起的症状和体征，通常需要外科手术治疗。n二、腹痛的二、腹痛的病理生理学病理生理学机机制及其制及其鉴别要点鉴别要点：内脏痛（visceral）.体性痛（somaticpain）和牵扯痛（referred pain）,引导学生进行讨论。PBL教学实施n教师参考点：教师参考点：n三、引起急腹症的常见三、引起急腹症的常见病因及其特点病因及其特点：该部分是急腹：该部分是急腹症鉴别诊断的症鉴别诊断的重点重点，应提醒学生着重，应提醒学生着重查阅查阅相关资料。相关资料。n1、腹腔内出血性疾病腹腔积血：n2、炎症性急腹症：n3、梗阻性或绞窄性急腹症：n4、急性内脏缺血：n5、妇科疾病。n6、特别要注意非外科原因引起的腹痛，此类腹痛多数无手术指征。PBL教学实施n教师参考点：教师参考点：n四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症状和四、如何用阑尾炎病理生理变化解释其症状和体征？体征？n五、病史询问要点和注意事项：五、病史询问要点和注意事项：引起内科和外科腹痛常见病因的病史及临床表现各有何特点。PBL教学实施n第二部分（第二部分（2学时）学时）n（PBL教学实施第二页）体格检查教学实施第二页）体格检查n体格检查：张先生体温为体格检查：张先生体温为37.8 ，脉搏血压正常。腹，脉搏血压正常。腹部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未部平坦，腹式呼吸存在，未见到胃肠型和蠕动波，未见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明见手术疤痕。全腹软，肝脾肋下未及。右下腹压痛明显，伴有肌卫但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及显，伴有肌卫但无肌强直。右下腹反跳痛阳性，未及包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾包块。腹部叩诊鼓音，肝浊音界正常，无叩击痛。肾区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音区无叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音23次（每分，次（每分，）未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大）未闻高调肠鸣及气过水声。直肠指诊无压痛。腰大肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生肌征阴性，闭孔肌征阴性，结肠充气实验阳性（外生殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。殖器未见异常，双腹股沟未及肿物）。体格检查结肠充气试验(Rovsing 征)阴性闭孔内肌试验（Obturator 征）阴性腰大肌试验（Psoas 征）阴性PBL教学实施n(PBL教学实验第三页教学实验第三页)辅助检查辅助检查n血常规提示WBC1.65109/L,L.N89%,其他血常规指标正常。尿常规RBC3-5/HP。生化指标正常。右下腹B超见图5-1.异常的特殊检查图像一异常的特殊检查图像二异常的特殊检查图像三PBL教学实施n教师注意事项：教师注意事项：患者体温升高，37.5 ，血常规白细胞升高，中性粒细胞左移，提示感染性疾病。根据症状和检查结果可作出初步诊断：急性阑尾炎。n引导学生讨论：引导学生讨论：阑尾炎的诊断要点，鉴别诊断，治疗原则，特殊类型阑尾炎的处理。注意讨论要点应有循证医学证据支持。PBL教学实施n引导问题：引导问题：n1、该病人目前诊断和治疗？n2、肌卫 肌紧张 板状腹的区别？n3、哪些症状和体征对阑尾炎的诊断意义最大（包括结肠充气实验-Rovsing征 腰大肌试验-Psoas征 闭孔内肌-Obturatour征 肛指检查等特殊检查）？其询证医学证据如何？n4、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？PBL教学实施n5、阑尾炎在不同人群中的有什么不同的特点？n6、影像学在阑尾炎 急腹症诊断中的作用（超声 CT MR等），其循证医学证据如何？n7、阑尾炎能保守治疗吗？n8、微创手术作为21世纪外科发展方向，对阑尾治疗有何影响？PBL教学实施n（PBL教学实施第四页）诊断与治疗教学实施第四页）诊断与治疗n 急诊外科医生在详细对张先生进行了检查后，初步诊断为急性阑尾炎，并向张先生讲明阑尾炎的 常规治疗方法。张先生表示，最近单位工作很忙，如手术住院恐怕影响工作，坚持要先保守治疗。医生在张先生签署知情同意书之后开具了输液抗炎治疗。24小时后，患者诉腹痛加重，体温升高至38.8 。查体发现右下腹压痛，反跳痛伴肌强直。肠鸣音1-2（次 每分），血常规WBC1.9210109/L,N93%.复查B超见图5-2.PBL教学实施n主要讨论点：n化脓性腹膜炎的概念。n阑尾炎的病因，病理分型与临床表现间的关系。n问题：n该病人目前的诊断？n下一步如何处理？n手术探查注意事项。PBL教学实施n教师参考点：教师参考点：n1、阑尾炎的典型症状和体征。n2、关于阑尾炎诊断的评价指标概念。敏感度 特异度 阳性预测值 阳性似然比 阴性似然比 准确性，引导学生利用循证医学的理念查阅文献，总结出对阑尾炎的诊断意义最大的症状和体征。n3、阑尾解剖位置是否会影响症状和体征？n4、影像学诊断在阑尾炎诊断中的作用及其循证医学证据，各种影像学检查的敏感度 特异性如何？PBL教学实施n教师参考点：教师参考点：n5、阑尾炎的鉴别诊断。n6、阑尾炎的治疗时机及其循证医学证据。n7、保守治疗的利弊（RCT实验，循证医学证据）。n8、伤口感染及预防性抗生素使用（循证医学证据）。为什么急性阑尾炎会出现转移性右下腹痛？（提示：请从解剖学、病理生理学角度分析）讨论脐周痛脐周痛:炎症早期炎症早期,阑尾的阑尾的管腔阻塞管腔阻塞,管壁剧烈地收管壁剧烈地收缩缩,表现为表现为纯内脏痛纯内脏痛,伴恶伴恶心、呕吐心、呕吐,炎症出现后炎症出现后,痛觉感受阈痛觉感受阈降低降低,兴奋性增加兴奋性增加,影响了影响了脊髓背根中的体神经脊髓背根中的体神经,发发生生牵涉痛牵涉痛,部位转移到右部位转移到右下腹。下腹。炎症波及炎症波及腹膜壁层腹膜壁层,出现出现腹膜皮肤反射腹膜皮肤反射痛痛,疼痛的程度更剧疼痛的程度更剧烈烈,伴有压痛伴有压痛,反跳痛反跳痛和肌紧张。和肌紧张。诊断流程转移性右下腹痛伴恶心呕吐腹部体检胸片、血常规CT、B超排除胃穿孔，胆囊炎，肺炎尿常规，腹部平片，B超排除输尿管结石B超，CT排除急性肠系膜淋巴结炎肠镜排除局限性回肠炎，急性美克尔憩室炎妇科体检，妇科B超，CT，血常规，HCG排除各种妇科疾病血常规（B超、CT）诊 断压痛位于麦氏点内侧伴右肾区叩痛阳性压痛范围广伴肌卫、反跳痛青少年，近期有上呼吸道感染史，压痛固定有反复大便不正常史，压痛不局限，无反跳痛女性，有性生活史，无/有恶心，反跳痛明显，范围大，可及包块PBL教学实施n第二阶段（汇报与讨论，第二阶段（汇报与讨论，Report and Discussion）n由各个小组成员在学习目标确立后课下进行，分头查资料，汇总并交流。n第三阶段（教案总结与分析，第三阶段（教案总结与分析，Case Wrap up）(3小时小时)n本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学习目标本次讨论时，各小组成员回顾第一阶段总结学习目标的成果，各成员将所搜集之资料带至小组中发表讨论，的成果，各成员将所搜集之资料带至小组中发表讨论，分享所找的信息来源，回顾教案内容和第一次列举的分享所找的信息来源，回顾教案内容和第一次列举的假说。其他成员运用所查阅的资料和获得的信息重新假说。其他成员运用所查阅的资料和获得的信息重新评阅假说并修正假说，逐一解释病人的问题。评阅假说并修正假说，逐一解释病人的问题。n该过程务必以讨论方式进行。该过程务必以讨论方式进行。PBL教学实施 n上述讨论时间约1.5小时。根据学生教案第四页材料，教师进一步引申，该患者在保守治疗无效后行阑尾切除术，并提供第5.6页临床资料，组织讨论，时间约1小时。n本阶段学习目的在于完成第一次讨论时设立的本阶段学习目的在于完成第一次讨论时设立的学习目标，并训练学生批判性思维能力，整合学习目标，并训练学生批判性思维能力，整合组织资料的能力，逻辑推理能力，团队协作能组织资料的能力，逻辑推理能力，团队协作能力。力。PBL教学实施n(PBL教学实施第五页教学实施第五页)手术治疗手术治疗n急诊手术探查，腹腔内脓液约150ml，阑尾位于盲肠下位充血，水肿严重，表面大量脓苔，尖部穿孔。吸净脓液，常规阑尾切除术。手术后给予半流食.静脉抗生素治疗。n手术后第3天出现里急后重感，有便意，但量不多。直肠指诊右侧壁较饱满，有压痛，无波动。n手术后第45天，体温一直波动在37.537.8摄氏度，伴伤口疼痛，查体发现伤口周围红肿，有压痛和硬结，无波动。处理原则：腹腔镜下阑尾切除术Kurt Semm(1983)传统阑尾切除术McBurney(1889)急诊手术PBL教学实施n教师注意事项：教师注意事项：n以上表现提示患者出现盆腔感染，考虑腹腔内残余脓液未吸净引起，手术后45天仍有发热，伤口红肿，应警惕伤口感染。指导学生对术后并发症的观察。n主要讨论要点：主要讨论要点：n阑尾炎术后并发症有哪些？都在何时发生？n并发症的处理，如何预防？PBL教学实施n教师参考点：教师参考点：n阑尾切除术并发症。n此病人考虑盆腔积脓。经B超或CT证实积液较少，全身症状不明显者，可嘱病人半卧位，加强抗炎等保守治疗。如脓肿较大，全身症状明显，可经直肠切开引流，或B超.CT引导下穿刺置管（经腹.经骶尾部）引流。n考虑伤口感染，应及时挑开伤口，放置引流。PBL教学实施讨论：讨论：急性阑尾炎的术后常见并发症有哪些？出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘门静脉炎处 理止血药，手术止血敞开换药口服石蜡油，手术松解粘连皮硝外敷，再次手术切除穿刺引流，手术清创大剂量广谱抗生素，保肝药特殊类型的阑尾炎新生儿、小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎早期手术PBL教学实施附加案例n22岁女性，既往体健，因右下腹痛18小时来到医院急诊。查体：体温正常，右下腹深压痛，无腹膜刺激征。盆腔检查提示右侧附件区压痛，未及包块。n教师注意事项：教师注意事项：n此附件案例可在本次课程结束前提供给学生，作为不良结构的案例，并无唯一结论。但根据此病例应组织学生列举育龄期女性阑尾炎最常见的误诊疾病。勿忘询问月经史.阴道分泌物，必要时包括性生活史。最后引出特殊类型阑尾炎（妊娠合并阑尾炎，小儿阑尾炎，老年人阑尾炎，阑尾包块等）。PBL教学实施附加案例n主要讨论要点：主要讨论要点：n育龄期女性发生腹痛应考虑哪些疾病？n特殊类型阑尾炎的特点和治疗。n问题：n该病人能否诊断急性阑尾炎？还需要做何种检查？n需要如何处理？n临床中还有哪些特殊类型阑尾炎需要我们解决，都具有哪些特点？PBL教学实施附加案例n教师参考点：教师参考点：n女性阑尾炎最常见的误诊疾病。n阑尾炎与盆腔炎的鉴别诊断。n相关实验室检查 所有患急性有下腹痛痛的育龄期女性均应检查血清绒毛膜促性腺激素（HCG）水平；白细胞增多对于急性阑尾炎的诊断不具有特异性；尿中红细胞计数超过30/高倍视野或白细胞计数超过20/高倍视野提示泌尿系统疾病等。n特殊类型阑尾炎 妊辰阑尾炎 小儿阑尾炎 阑尾包块及阑尾脓肿。PBL教学实施附加案例n小结（小结（0.5小时）小时）n通过本教案的学习，使学生 进一步熟悉腹膜炎.阑尾炎解剖和生理等方面的基础知识，分析主要症状和伴随症状的特点，根据主要的实验室检查作出最终诊断。n指导教师进行总结，点评，针对学习目标逐一检查是否完成。n评价与反馈：评价与反馈：n师对生.生对师 生对生 师对课程 学生自我评价，完成评估量表。谢谢捧场谢谢捧场Thank You!