中国血液透析用血管通路专家共识第2版解读.p课件

血血 管管 通通 路路?美国肾脏病预后质量倡议血管通路的临床实践指美国肾脏病预后质量倡议血管通路的临床实践指南和临床实践建议南和临床实践建议 2006 NKF-K/DOQI?日本透析治疗学会慢性血液透析血管通路构建与日本透析治疗学会慢性血液透析血管通路构建与修复指南修复指南2015 Japanese society for dialysis therapy,JSDT?英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南 2015 United Kingdom renal association,UKRA?中国血液透析用血管通路专家共识（第中国血液透析用血管通路专家共识（第 2版）版）2019 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组 中国血液透析用血管通路专家共识中国血液透析用血管通路专家共识(第第2版版)临床目标 持续质 动静脉量改进 内瘘 中心静 中心静脉导管 脉疾病 一、血管通路的临床目标一、血管通路的临床目标 首选AVF(autogenous arteriovenous fistula)次选AVG(arteriovenous graft)最后TCC(tunnel-cuffed catheter)一、血管通路的临床目标一、血管通路的临床目标 血管通路的比例：AVF80%、TCC10%初始建立AVG的失败率：前臂直型 AVG15%、前臂袢型 AVG10%、上臂AVG5%AVF并发症和通畅性：血栓形成0.25次/患者年、感染1%、使用寿命3年 AVG 并发症及通畅性：血栓0.5 次/患者年、感染10%、使用寿命2 年、PTA术后使用寿命：4个月 首次透析的血管通路类型选择：内瘘第一内瘘第一 二、血管通路持续质量改进二、血管通路持续质量改进 通路监测小组 肾科医生 透析护士 血管通路医生 影像学医生 透析通路协调员 三、动静脉内瘘三、动静脉内瘘 血管通路建立的时机：血管通路建立的时机：eGFR30时候接受终末期肾病管理以及治疗方式选择的教育 预计半年内进入维持性血液透析，转诊至血管通路医师，首选AVF 若患者需建立AVG，可在开始透析前 36w 建立 即穿型人工血管可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天 动静脉内瘘建立的时机动静脉内瘘建立的时机 不建议将eGFR15和/或肌酐528作为起始透析的指征 尿毒症症状明显，保守治疗难以控制者应尽早实施AVF或者AVG手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标 动静脉内瘘建立前准备动静脉内瘘建立前准备 血管保护 戴警示牌 避免穿刺 束臂握球 患者评估 询问病史 体格检查 辅助检查 心脏彩超 提前治疗 动静脉内瘘的建立动静脉内瘘的建立 首选AVF，其次AVG 先上肢后下肢 先远心端后近心端 先非惯用侧后惯用侧 前臂血管耗竭可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路 上肢血管耗竭可选择躯干AVG、下肢AVF或AVG 血管吻合方式血管吻合方式 内瘘手术方式及术后注意事项内瘘手术方式及术后注意事项 术肢适当抬高 监测杂音，观察有无渗血及肢端有无苍白、皮温等 不建议常规使用抗生素及抗凝剂 术后血管若发生痉挛处理 握拳锻炼，2周拆线，其后可束臂握拳锻炼 远红外线照射等物理疗法 AVF的成熟和使用时机的成熟和使用时机 吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失 瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失 测定自然血流量500ml/min，穿刺段静脉内径5mm，距皮深度小于6mm AVF的成熟和使用时机的成熟和使用时机 AVF成形术812周以后 特殊情况也要至少1个月 套管针穿刺，可提前到术后 23周 适当延缓初次穿刺有助于延长内瘘的寿命 AVF穿刺顺序与方法穿刺顺序与方法 远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，避免区域式穿刺，避免吻合口附近穿刺 穿刺针与皮肤呈2030度角，推荐动脉端穿刺针向近心方向穿刺 内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17G）穿刺针，较低的血泵流量(180200ml/min)穿刺困难建议使用超声引导 动静脉内瘘的评估与监测动静脉内瘘的评估与监测 物理检查（视、触、听）：每次。彩色多普勒超声：每月1次 通路血流量监测：每月1次 非尿素稀释法测定再循环，每 3个月1 次 直接或间接静态静脉压检测：每 3个月1次 双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度：每 3个月1次 AVF并发症及处理并发症及处理 血管狭窄 静脉高压征 急性血栓形成 高输出量心力衰竭 通路相关性缺血综合征 感染 动脉瘤 四、中心静脉导管四、中心静脉导管 带隧道和涤纶套的透析导管带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)：简称隧道式导管或长期透析导管 无隧道和涤纶套的透析导管无隧道和涤纶套的透析导管 (non-cuffed catheter，NCC)：简称非隧道式导管或临时透析导管 透析导管透析导管 临时导管（临时导管（NCC）急性肾损伤预期透析4周以内 慢性肾脏病急诊透析 维持性血液透析患者通路失功 自身免疫性疾病的短期血液净化治疗 中毒抢救 其他如顽固性心力衰竭需要单纯超滤、人工肝支持等 半永久导管（半永久导管（TCC）拟做内瘘或内瘘处于成熟期，但需要血液透析无法等待 4周以上 肾移植前过渡期 部分预期生命有限的终末期肾病患 各种原因无法建立内瘘且无法或不接受腹膜透析或肾移植 有严重的血管病或低血压等致内瘘血流量不能满足透析处方要求 患有严重心力衰竭，建立内瘘可能加重或诱发心力衰竭 置管要点置管要点?采用Seldinger技术。?置管部位优选次序如下：右颈内静脉 左颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉?建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。?通过导丝可以进行临时导管更换 中心静脉导管置管注意事项中心静脉导管置管注意事项 穿刺前评价全身状况 建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，手术室优先 颈部静脉临时导管原则上使用不得超过 4周 股静脉临时导管原则上不超过1周，长期卧床者可以视情况酌情延长至24周 导管长度的选择导管长度的选择 导管长度导管长度 右颈内静脉（CM）临时、NCC(导管体内长度)半永久、TCC(导管全长)左颈内静脉（CM）股静脉（CM）1215 1519 19 3640 4045 45 儿童患者儿童患者?不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。儿童中心静脉导管长度儿童中心静脉导管长度 患儿体重（kg）70 颈内静脉/锁骨下静脉 8cm 12cm 1215cm 15cm 16cm 股静脉 12cm 1215cm 15cm 20cm 20cm 血栓的预防与处理血栓的预防与处理 选择合适材质和长度的导管 合理使用封管液 避免长时间留置 回血后采用生理盐水“弹丸式注射”快速冲洗 导管内血栓溶栓治疗 导管周围的附壁血栓通常不需全身抗凝治疗 导管功能不良导管功能不良?有效血流量小于200 ml/min；?当血流 200ml/min时动脉压小于-250mmHg和/或静脉压大于250mmHg；?导管再循环大于10%；?低体质量的患者或儿童患者流量低于体质量4倍、无法达到充分性透析。?原因：纤维蛋白鞘和原因：纤维蛋白鞘和/或血栓形成或血栓形成 导管功能不良的预防导管功能不良的预防 定期采用尿激酶封管可以降低导管的血栓发生率 尿激酶浓度差别较大(1000050000IU/ml)，目前尚无统一认识 经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者，可考虑服用血小板抑制剂或抗凝剂，但需定期监测凝血功能。导管功能不良的溶栓治疗导管功能不良的溶栓治疗 尿激酶、组织纤溶酶原激活物 浓度至少500010000 IU/ml的尿激酶；在导管内保持2530min，或保留10min后每隔35min推注0.3ml 部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用25万50万IU的尿激酶持续缓慢滴注610h。需监测凝血功能 导管相关性感染的诊断与处理导管相关性感染的诊断与处理 导管细菌定植 导管出口感染 导管隧道感染 导管相关性血流感染 导管相关迁移性感染 导管相关性感染的诊断与处理导管相关性感染的诊断与处理 非隧道式导管感染原则上应拔管并更换置管部位，视情况局部或全身抗感染治疗。不建议未经治疗即拔除感染的隧道式导管,以避免损失透析通路。怀疑为导管相关性血流感染应立即行导管腔内及外周血病原学检查，并开始通过静脉或导管途径经验性应用抗生素；同时必须使用抗生素溶液封管。抗生素封管液的应用抗生素封管液的应用 选择敏感抗生素封管 抗生素必须加用抗凝剂一起封管 头孢类抗生素（1020mg/ml）最适合与肝素混合封管 万古霉素(1020mg/ml)和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管 抗生素封管必须3w以上 不推荐预防性抗生素封管 导管的封管技术导管的封管技术 严格按照导管标记的管腔容量推注封管液 通常可采用10mg/ml 的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液 普通肝素不良反应患者可用低分子肝素封管，推荐溶液浓度为10001250U/ml 活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者，可以采用4%46.7%的枸橼酸钠封管 血小板减少患者优先选择枸橼酸钠封管 五、中心静脉疾病五、中心静脉疾病?中心静脉中心静脉(central vein)定义定义?上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。?由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢的深静脉解剖位置深在，因此称之为中心静脉。中心静脉疾病中心静脉疾病?中心静脉疾病可引起严重的静脉高压征、影响血管通路的使用，同侧肢体、颜面部及胸壁肿胀。?病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。中心静脉疾病的治疗中心静脉疾病的治疗?腔内治疗?血管转流手术?血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术?预防为主，尽量减少中心静脉置管的比例、保护中心静脉资源。谢谢谢谢