危重患者病情观察及护理.ppt

危重患者病情观察及护理 神经内科张洁 一、病情观察的概念 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉 ，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过 程。 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医 生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。 观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有 扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。 二、病情观察的意义及护理人员应具备的条件 为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理 过程中做到心中有数。 可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有效措施及 时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。 要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责 任心，训练有素的观察力。 三、病情观察的方法 视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状况、意识情况、 面部表情、姿势体位，肢体活动情况，还可观察皮肤，呼吸，循环状 况，分泌物，排泄物的性状，数量，以及病人的症状和体征等。 听诊：通过耳朵可以直接听到病人发出的声音，如听到咳嗽，可以通 过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度等分析病人疾病的状态 。借助听诊器还可以听到病人的心音，心率，呼吸音，肠鸣音等。 触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏器的外形，大小 ，软硬度，移动度和波动度等。 叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部 位脏器的大小，形状位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无 腹水及腹水的量等。 病情观察的方法 嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分 泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病 状况。 间接观察法：通过与病人及其家属的交谈和阅读病历资料 及检查报告等了解病人的病情。 危重病人病情观察的要点 （ 1）体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 37摄氏度 若体温低于 35摄氏度或突然升高达 40摄氏度，提示病情严 重 危重病人病情观察要点 （ 2）脉搏 观察要点：观察脉搏频率，节律和强弱。 正常值（成人） 60 100次 /分 如脉搏少于 60次 /分或过于 140次 /分出现间歇脉、脉搏短绌 ，均说明病情有变化。 危重病人病情观察要点 （ 3）呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及 有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14-28次 /分 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸 频率超过 40次 /分或少于 8次 /分，都是病情严重的征象。 危重病人病情观察要点 （ 4）血压 正常收缩压 100毫米汞柱或平均动脉压（平均动脉压 =舒张 压 +1/3脉压差） 70毫米汞柱 一旦血压低于此值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90毫米汞柱则称为高血压。 危重病人病情观察要点 （ 5）神志 正常神志清楚、对答如流 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒 后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短 迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不宜唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激 可唤醒。但答非所问，且很快入睡。 危重病人病情观察要点 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出现大量的错觉 ，幻觉，有的内容具有恐怖性，病人常产生紧张，恐怖情 绪反应，出现不协调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理 解困难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部或部分丧 失，多数病人表现自我定向力而周围环境定向丧失。谵妄 状态往往夜间加重，昼轻夜重。 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据评分标准：浅度昏迷 、中度昏迷和深昏迷 危重病人病情观察要点 (6)瞳孔 正常直径 2-5毫米，双侧正大等圆，对光反射灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒 品中毒，而一大一小为脑疝形成。 危重病人病情观察要点 （ 7）尿量 正常 30毫升 /小时 如果小于 25毫升 /小时称为尿少，小于 5毫升 /小时称为尿闭 ，提示发生脱水，休克或者急性肾功能衰竭。 危重病人病情观察要点 （ 8）休克指数 休克指数 =心率 /收缩压的比值 1为休克 1.5为严重休克，失血 30%-50% 2为重度休克，失血 50% 危重病人病情观察要点 （ 9）皮肤粘膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞、溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生 DIC（全 身弥漫性血管内凝血） 危重病人病情观察要点 (10)心理状态的观察 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的 认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价 值观、信念等方面来观察其语言何非语言行为、思维能力 、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重 病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应 危重病人的护理要点 严密观察病情：根据需要每 15-30分钟观察并记录 1次，内 容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。 保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍背部 ，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出 痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发 症。 保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要用床 档或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保护 舌不被咬伤。 危重病人的护理要点 加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛的护理 补充营养及水分：为保证危重病人营养及水分的摄入，维 持体液平衡应设法增进病人的饮食，不能进食者，可采用 鼻饲法进食完全胃肠外营养。 维持二便通畅：如有尿储留可用无菌法导尿，防止泌尿系 统感染。如有便秘应帮助解除。 危重病人的护理要点 保持各种管道的通畅：应妥善固定，安全放置，防止出现 扭曲，阻塞，受压，脱落等现象。有些导管不能有逆流， 以防感染。 保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现各种各样的心 理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消极，多疑，绝望等。 因此，必须采取有效的心理措施，保证病人的较好心理状 态。 小结 危重患者需要护理人员给予特别的观察，及时的抢救与精 心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理 是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用 在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的 变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施 和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工 作是一项紧急重要任务，必须从组织上，物质上常备不懈 谢谢观赏