h压疮的护理及预防

压 疮 的 护 理 及 预 防 学 习 内 容 ：1234 压 疮 的 最 新 定 义压 疮 发 生 的 原 因 及 好 发 部 位压 疮 的 分 期 及 护 理压 疮 的 预 防 是 皮 肤 或 皮 下 组 织 由 于 压 力 、 剪 切 力 、 或 摩 擦力 而 导 致 的 皮 肤 、 肌 肉 和 皮 下 组 织 的 局 限 性 损伤 ， 常 发 生 在 身 体 的 骨 隆 突 处 。 有 很 多 相 关 因素 或 影 响 因 素 与 压 疮 有 关 ， 但 这 些 因 素 对 压 疮发 生 的 重 要 性 仍 有 待 于 探 索 。压 疮 的 定 义 Pressure Ulcer 摩 擦 力 剪 切力 压 疮 压 力压 疮 发 生 的 主 要 原 因 压 力 引 起 压 疮 的 机 制正 常 的 毛 细 血 管 内 压 力 为 12-30mmHg。当 局 部 压 力 16mmHg， 即 可 阻 断 毛 细 血 管 对 组 织 的 灌 流 。当 局 部 压 力 30-35mmHg， 持 续 2-4h, 即 可 引 起 压 疮 。 剪 切 力 引 起 压 疮 的 机 制 剪 切 力 ： 是 施 加 于 相 邻物 体 的 表 面 ， 引 起 相 反方 向 的 进 行 性 平 行 滑 动的 力 量 。 剪 切 力 作 用 于深 层 ， 引 起 组 织 的 相 对位 移 ， 能 切 断 较 大 区 域的 小 血 液 供 应 ， 导 致 组织 氧 张 力 下 降 ， 因 此 它比 垂 直 方 面 的 压 力 更 具危 害 。 骨 头肌 肉脂 肪 皮 肤 摩 擦 力 引 起 压 疮 的 机 制摩 擦 力 ： 是 一 个 物 体 在 另 一 个 物 体 表 面 上 运 动 或 有 作 相 对 运动 趋 势 时 ， 在 两 个 接 触 面 上 就 会 产 生 阻 碍 物 体 运 动 的 力 。摩 擦 力 作 用 于 皮 肤 ， 易 损 害 皮 肤 的 角 质 层 ， 增 加 皮 肤 的 敏 感性 。 并 可 使 局 部 皮 肤 温 度 增 高 ， 温 度 升 高 1 ， 能 加 快 组织 代 谢 并 增 加 氧 的 需 要 量 10%。 促 发 因 素1、 理 化 因 素 刺 激 皮 肤 经 常 受 潮 湿 摩 擦 或 排 泄 物 的 刺 激 ， 如 大 小 便失 禁 、 床 单 皱 摺 不 平 整 、 床 上 有 碎 屑 ， 导 致 皮 肤抵 抗 力 降 低 ， 皮 肤 完 整 性 被 破 坏 。2、 全 身 营 养 不 良 常 见 于 年 老 体 弱 、 水 肿 、 长 期 发 热 、 昏 迷 、 瘫 痪等 病 人 。3、 各 种 固 定 性 的 治 疗 或 护 理 保 护 措 施 使 用 不 当 如 夹 板 、 石 膏 绷 带 、 约 束 具 等 医 疗 用 具 ， 其 固 定的 松 紧 不 适 宜 或 衬 垫 不 当 ， 导 致 局 部 血 液 循 环 障碍 。4、 年 龄 压 疮 好 发 的 部 位 压 疮 多 发 生 在 受 压 和 缺 乏脂 肪 组 织 保 护 、 无 肌 肉 包 裹 或肌 层 较 薄 骨 隆 突 处 。 1、 仰 卧 位 枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 2、 侧 卧 位 耳部肩峰肋部髋部 内外踝部 膝 关 节 的内 外 侧 3、 俯 卧 位 肩峰足趾 膝部 面 颊 和耳 廓 乳 房（ 女 性 ）生 殖 器（ 男 性 ） 4、 坐 位 分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期压 疮 的 分 期 及 护 理 局 部 皮 肤 受 压 或 受 湿 刺 激 后 ， 出现 红 、 肿 、 热 、 痛 、 麻 ， 有 的 无 肿热 反 应 。 此 期 皮 肤 的 完 整 性 未 被 破坏 ， 为 可 逆 性 改 变 ， 及 时 去 除 病 因可 阻 止 压 疮 的 发 展 。1.淤 血 红 润 期 （ 度 压 疮 ） 淤 血 红 润 期 处 理 措 施 ：l 1、 此 期 应 加 强 护 理 措 施 ， 护 士 应 该 尽 力 治疗 压 疮 ， 使 之 不 再 继 续 发 展 。l 2、 增 加 翻 身 的 次 数 ， 避 免 摩 擦 、 潮 湿 和 排泄 物 的 刺 激 。l 3、 改 善 局 部 的 血 液 循 环 ， 加 强 营 养 的 摄 取和 增 强 机 体 的 抵 抗 力 。 2. 炎 性 浸 润 期 （ 度 压 疮 ） 损 伤 达 到 皮 下 脂 肪 层 ， 如果 红 肿 部 继 续 受 压 ， 血 液 循 环得 不 到 改 善 ， 受 压 皮 肤 转 为 紫红 ， 皮 下 产 生 硬 结 ， 皮 肤 因 水肿 变 薄 而 出 现 水 泡 ， 此 时 极 易破 溃 ， 显 露 出 潮 湿 红 润 的 创 面 。 炎 性 浸 润 期 处 理 措 施 ：l 此 期 应 该 保 护 皮 肤 ， 避 免 感 染 。 除 加 强 上述 的 措 施 外 ， 有 水 泡 者 应 ：l 小 水 泡 ： 减 少 摩 擦 ， 防 止 破 裂 ， 使 其 自 行吸 收 。l 大 水 泡 ： 用 无 菌 注 射 器 抽 出 泡 内 液 体 （ 不 剪 去 表 皮 ） 涂 消 毒 液 ， 无 菌 敷 料 包 扎 。 3、 浅 表 溃 疡 期 ： （ 度 压 疮 ） 表 皮 水 泡 破 溃 ，真 皮 层 疮 面 有黄 色 渗 出 液 ，感 染 后 有 脓 液覆 盖 溃 疡 形 成 。 浅 度 溃 疡 期 的 处 理 措 施 ：l 尽 量 保 持 局 部 的 清 洁 、 干 燥 ， 以 鹅 颈 灯 距创 面 25厘 米 照 射 ， 1-2次 /日 ， 10-15分 /次l 照 射 后 以 外 科 无 菌 换 药 法 处 理 创 面 。l 还 可 采 用 鸡 蛋 内 膜 、 纤 维 蛋 白 膜 等 贴 于 创面 治 疗 。 l 重 者 坏 死 组 织 发 黑 ， 脓 性 分 泌 物 增 多 ， 有 臭 味 。感 染 向 周 围 及 深 部 扩 展 ， 可 达 骨 骼 ， 甚 至 引 起败 血 症 。4、 坏 死 溃 疡 期 ： （ 度 压 疮 ） 坏 死 溃 疡 期 的 处 理 措 施 ：l 清 洗 创 面 ， 去 除 坏 死 组 织 ， 保 持 引 流 通 畅 ，促 进 愈 合 。l 溃 疡 面 有 脓 液 者 可 用 优 琐 溶 液 或 利 凡 诺 溶液 清 洁 创 面 ， 再 用 无 菌 敷 料 包 扎 。l 溃 疡 面 较 深 ， 引 流 不 畅 者 ， 应 用 3%的 过 氧化 氢 冲 洗 ， 以 抑 制 厌 氧 菌 。 1.增 加 患 者 的 痛 苦 。2.增 加 患 者 的 住 院 费 用 。3.延 长 患 者 的 住 院 天 数 。4.增 加 护 理 难 度 。5.严 重 并 发 症 ： 感 染 、 败 血 症 等 。发 生 压 疮 的 后 果 ： 压 疮 发 生 前的 预 防 措 施 比发 生 之 后 外 用治 疗 更 为 重 要 压 疮 的 预 防 措 施 一 、 皮 肤 的 护 理 1、 全 面 检 查 皮 肤 2、 在 早 晨 及 晚 上 睡 觉 前 检 查 皮 肤 。 3、 用 手 的 背 面 来 感 觉 柔 软 或 发 热 的 区域 。 发 红 区 域 不 要 按 摩 。 4、 当 皮 肤 受 到 大 小 便 污 染 时 及 时 清 洗 。 5、 沐 浴 时 使 用 温 水 和 中 性 肥 皂 。 6、 预 防 皮 肤 过 分 干 燥 ， 使 用 乳 制 剂 、油 膏 或 油 剂 。 7、 选 择 合 适 的 皮 肤 保 护 产 品 。 按 摩 的 误 区 在 压 疮 护 理 活 动 中 ， 按 摩 这 一 措 施 持续 使 用 至 今 ， 但 在 70年 代 后 期 有 人 怀 疑 其可 靠 性 。 Tyler的 研 究 结 果 表 明 ， 按 摩 无助 于 防 止 压 疮 ， 因 软 组 织 受 压 变 红 是 正 常皮 肤 的 保 护 性 反 应 ， 解 除 压 力 后 一 般 3040min退 色 ， 不 会 形 成 压 疮 ， 无 需 按 摩 ；如 持 续 发 红 ， 则 表 明 软 组 织 损 伤 ， 按 摩 必将 加 重 损 伤 的 程 度 ， 尸 检 证 明 ， 凡 经 按 摩的 局 部 组 织 常 显 示 浸 渍 和 变 性 ， 未 经 按 摩的 组 织 却 无 撕 裂 现 象 。 二 、 经 常 改 变 体 位 1、 经 常 改 变 体 位 以 减 少 骨 隆 突 处 的 压 力 。 2、 变 换 体 位 时 小 心 不 要 摩 擦 到 敏 感 区 域 。 3、 避 免 直 接 压 迫 在 骨 隆 突 处 。 4、 不 能 直 接 按 摩 压 红 区 域 、 压 疮 处 及 骨 隆 突处 （ 膝 盖 、 肘 部 ） 。 三 、 使 用 设 备 来 减 少 压 力 1、 使 用 泡 沫 、 胶 体 或 气 垫 床 来 减 少 压 力 。 2、 根 据 患 者 的 身 体 状 况 将 床 头 尽 可 能 抬 得 低 一 点和 时 间 短 一 点 。 3、 使 用 枕 头 来 避 免 膝 部 和 足 踝 的 相 互 压 迫 。 4、 保 持 床 单 平 整 。 5、 穿 的 衣 服 不 要 有 粗 大 的 缝 合 处 。 6、 热 水 袋 不 要 用 于 没 有 感 觉 的 身 体 部 分 。 四 、 加 强 营 养 1、 健 康 饮 食 以 保 持 皮 肤 的 健 康 。 2、 摄 入 水 分 充 足 。 3、 营 养 的 健 康 教 育 。 4、 一 些 研 究 表 明 锌 和 维 生 素 C能 促 进 大 伤 口的 愈 合 。 五 、 健 康 教 育 让 病 人 和 家 属 了 解 皮 肤 护 理 与 压 疮的 关 系 ， 以 及 压 疮 的 发 生 、 发 展 和 治 疗护 理 的 一 般 知 识 ， 使 其 参 与 其 中 。 压 疮 是 临 床 最 常 见 并 发 症 ， 也 是 护理 工 作 的 一 大 难 题 ， 常 作 为 评 价 护 理工 作 好 坏 的 标 准 。 在 科 学 认 知 压 疮 的概 念 和 发 生 原 因 基 础 上 ， 采 取 积 极 有效 预 防 护 理 措 施 以 减 少 压 疮 的 发 生 。