《利尿药及脱水药》PPT课件

第 16章 利 尿 药 及 脱 水 药 (一 ) 肾 小 球 (一 ) 肾 小 球 (二 ) 肾 小 管 和 集 合 管 钠 泵 （ K 、 Na ATP酶 ） 的 主 动 重 吸 收 。 钠 泵 （ K 、 Na ATP酶 ） 的 主 动 重 吸 收 钠 泵 （ K 、 Na ATP酶 ） 的 主 动 重 吸 收 H+Na 交 换 （ 2） 髓 袢 降 支 和 升 支 细 段 （ 3） 髓 袢 升 支 粗 段 外 周 间 隙 （ 3） 髓 袢 升 支 粗 段 （ 3） 髓 袢 升 支 粗 段 （ 3） 髓 袢 升 支 粗 段 （ 3） 髓 袢 升 支 粗 段 （ 4） 远 曲 小 管 近 端 （ 5） 远 曲 小 管 远 端 和 集 合 管 （ 5） 远 曲 小 管 远 端 和 集 合 管H + 利 尿 药 直 接 作 用 于 肾 脏 ， 增 加 电 解 质 和 水 的 排 出 ，从 而 使 尿 量 增 多 的 药 物 。 临 床 主 要 用 于 治 疗 水 肿 ： 心 性 水 肿 、 肾 性 水 肿 、 肝 性 水 肿 非 水 肿 性 疾 病 ： 高 血 压 、 肾 结 石 、 高 血 钙症 二 常 用 利 尿 药利 尿 药 Diuretics:效 能 及 部 位 高 效 利 尿 药 作 用 髓 袢 升 枝 粗 段 皮 质部 和 髓 质 部 ， 呋 塞 米 、 依 他 尼 酸 等 中 效 利 尿 药 作 用 远 曲 小 管 近 端 ， 氯噻 嗪 、 氢 氯 噻 嗪 等 低 效 利 尿 药 远 曲 小 管 及 集 合 管 ， 螺内 酯 、 氨 苯 蝶 定 、 阿 米 洛 利 等 ； 以 及作 用 于 近 曲 小 管 ， 乙 酰 唑 胺 等 。 （ 一 ） 高 效 利 尿 药 Cl NHCOOHH 2NO2S CH 2 O 药 理 作 用 同 向 转 运系 统 使 髓 袢升 枝 粗 段 对 氯化 钠 的 重 吸 收减 少 ， 降 低肾 对 尿 液 的稀 释 功 能 。 （ 1） 利 尿 作 用 （ 1） 利 尿 作 用 （ 2） 扩 张 血 管 临 床 应 用1. 其 他 利 尿 药 无 效 的 严 重 水 肿 心 性 水 肿 ： 充 血 性 心 力 衰 竭泵 功 能 静 脉 系 统 淤 血 回 心 血 量 水 肿 （ 首 先 出 现 于 下 垂 部 位 ）肝 性 水 肿 ： 肝 硬 化 水 肿 及 腹 水醛 固 酮 灭 活 水 钠 潴 留营 养 不 良 血 浆 蛋 白 合 成 血 浆 胶 体 渗透 压 水 肿 （ 多 以 腹 水 为 显 著 ） 临 床 应 用1、 其 他 利 尿 药 无 效 的 严 重 水 肿 肾 性 水 肿 ： 肾 病 综 合 征 ， 慢 性 肾 功 能衰 竭 蛋 白 尿 血 浆 胶 体 渗 透 压 水 肿 (首 先 出 现 于 眼 睑 部 及 面 部 ） 轻 型 水 肿 ， 不 宜 使 用 ， 因 利 尿 作用 太 强 ， 易 致 水 、 电 解 质 紊 乱 。 临 床 应 用2. 急 性 肺 水 肿扩 张 小 A 外 周 阻 力 左 心 负 荷 利 尿 血 容 量 回 心 血 量 左 室 充 盈 压 与 前 负 荷 肺 V阻 力 缓 解 肺 水 肿 临 床 应 用3.脑 水 肿 利 尿 血 液 浓 缩 血 浆 渗 透 压 消 除 脑 水 肿 颅 内 压 与 甘 露 醇 合 用 有 协 同 作 用 用 途4. 防 治 急 性 肾 功 能 衰 竭 急 性 肾 衰 的 初 期 ， 肾 血 流 量 减 少 ，肾 皮 质 缺 血 ， 表 现 为 少 尿 。 增 加 肾 血 流 量 ,改 善 缺 氧 。 冲 洗 肾 小 管 ,防 止 肾 小 管 坏 死 。 无 尿 者 不 用 。 用 途5. 药 物 中 毒 的 解 救 巴 比 妥 类 、 水 杨 酸 类 等 药 物中 毒 时 ， 配 合 10 葡 萄 糖 溶 液 强行 利 尿 ， 可 加 速 药 物 排 出 。 不 良 反 应1. 水 、 电 解 质 紊 乱 (过 剧 利 尿 引 起 ) 脱 水 、 虚 脱 ， 低 血 容 量 、 低 血 钾 、低 血 钠 、 低 血 镁 及 低 氯 性 碱 中 毒 。 五 低 。 两 高 ： 高 尿 酸 血 症 、 高 氮 质 血 症 。 血 钾 过 低 ， 可 增 加 强 心 苷 对 心 脏 的 毒性 ； 对 晚 期 肝 硬 化 腹 水 病 人 可 诱 发 肝 昏 迷 。 肝 硬 化 腹 水 患 者 慎 用 或 忌 用 。 不 良 反 应（ 2） 听 力 损 害 第 8对 脑 神 经 听 神 经 ： 听 觉 前 庭 神 经 ： 平 衡 功 能 大 剂 量 静 注 可 损 伤 第 8对 脑 神经 ， 引 起 眩 晕 、 听 力 减 退 、 耳 鸣 、暂 时 性 或 永 久 性 耳 聋 。 氨 基 苷 类 抗生 素 可 增 强 高 效 利 尿 药 的 耳 聋 作 用 ，应 避 免 使 用 。 肾 功 能 衰 竭 患 者 更 易 发 生 。 不 良 反 应（ 3） 胃 肠 道 反 应 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 上 腹疼 痛 、 胃 肠 出 血 等 。 多 在 静 脉 注射 时 发 生 。 呋 塞 米 较 依 他 尼 酸 少 见 不 良 反 应4. 高 尿 酸 血 症 长 期 用 药 ， 多 数 病 人 可 出 现 高 尿酸 血 症 ， 但 痛 风 发 生 率 较 低 。 (1) 利 尿 血 容 量 细 胞 外 液 浓缩 尿 酸 经 近 曲 小 管 的 再 吸 收 (2) 利 尿 药 和 尿 酸 经 分 泌 途 径 排 出时 相 互 竞 争 。 依 他 尼 酸 （ ethacrynic acid,利 尿 酸 ）1.结 构 与 呋 塞 米 不 同 。 作 用 机 制 、用 途 、 不 良 反 应 同 呋 塞 米 。 2.更 易 发 生 耳 毒 性 ， 少 用 。 3. 消 化 道 不 良 反 应 多 。 布 美 他 尼 (bumetanide,丁 苯 氧 酸 ) 药 物 相 互 作 用（ 1） 与 氨 基 苷 类 抗 生 素 合 用 可 增加 耳 毒 性 ， 应 避 免 同 时 应 用 。 （ 2） 可 引 起 低 钾 血 症 ， 增 加 强 心甙 的 毒 性 ， 应 注 意 补 钾 。 （ 3） 与 糖 皮 质 激 素 类 药 物 或 两 性霉 素 B合 用 ， 容 易 产 生 低 钾 血 症 药 物 相 互 作 用（ 4） 可 降 低 肝 素 、 链 激 酶 、 尿 激酶 的 抗 凝 作 用 。 利 尿 后 ， 血 容 量 减 少 ， 各种 凝 血 因 子 浓 度 升 高 ， 肝 充 血 增加 ， 合 成 凝 血 因 子 也 增 多 。 （ 二 ） 中 效 利 尿 药 噻 嗪 类 thiazides： 杂 环 苯 并 噻 二 嗪与 一 个 磺 酰 胺 基 （ -SO2NH2） 组 成 R6H 2NO2S NH CHNSO2 R3R21 23467 常 用 噻 嗪 类 药 物氯 噻 嗪 （ Chlothiazide） 氢 氯 噻 嗪 ( 双 氢 克 尿 塞 ， 双 氢 氯 噻 嗪 ， H ydrochlothiazide ) 氢 氟 噻 嗪 ( H ydroflumethiazide ) 苄 氟 噻 嗪 ( Bendroflumethiazide ) 环 戊 噻 嗪 ( Cyclopenthiazide ) 代 表 药 是 氢 氯 噻 嗪 。 药 理 作 用（ 1） 利 尿 作 用 K 排 出 也 增 加 ， 由 于 转 运 到远 曲 小 管 和 集 合 管 的 Na 增 多 ， 促进 K Na 交 换 。 垂 体 性 尿 崩 症 下 丘 脑 垂 体 后 叶 系 统 病 变 ，使 抗 利 尿 激 素 合 成 和 释 放 减 少 ， 致使 尿 在 肾 小 管 内 不 能 被 浓 缩 。 临 床 特 点 ： 多 尿 ， 尿 比 重 低 ，由 于 血 浆 渗 透 压 增 高 ， 使 病 人 烦 渴 、多 饮 ， 尿 量 达 4 8L， 多 则 8 12L。 肾 性 尿 崩 症 由 于 先 天 性 肾 小 管 功 能 缺陷 或 后 天 性 肾 小 管 病 变 ， 使 肾 小管 上 皮 细 胞 膜 上 的 受 体 对 抗 利 尿激 素 不 敏 感 ， 不 能 促 进 水 的 重 吸收 而 使 尿 浓 缩 ， 应 用 抗 利 尿 激 素无 效 。 2. 抗 利 尿 作 用尿 崩 症 尿 量 减 少 50%。 机 制 ： 抑 制 磷 酸 二 酯 酶 远 曲 小 管和 集 合 管 内 cAMP 水 通 透 性 水 重 吸 收 排 Na+ 血 浆 渗 透 压 口 渴 感 饮 水 尿 量 3. 降 压 作 用机 制 ：初 期 ： 排 Na+利 尿 血 容 量 长 期 （ 3-4周 后 ） ： 排 Na+动 脉 壁细 胞 内 Na+含 量 Na+-Ca2+双 向交 换 细 胞 内 Ca2+ 血 管 平 滑肌 对 NA的 敏 感 性 用 途1. 各 种 轻 、 中 度 水 肿 作 用 较 快 、 较 强 、 较 久 。 宜 加 用 钾 盐 。 (1) 心 性 水 肿 ： 效 果 较 好 。 应 用 强 心甙 改 善 心 功 能 ， 配 合 使 用 利 尿 药 减 轻水 肿 ， 减 轻 心 负 荷 。 (2） 肾 性 水 肿 ： 肾 功 能 损 害 轻 者 疗 效好 ， 重 者 效 差 。 （ 3） 肝 硬 化 腹 水 ： 与 螺 内 酯 合 用 。 易致 血 氨 升 高 ， 诱 发 肝 昏 迷 ， 慎 用 。 用 途（ 2） 尿 崩 症 肾 性 尿 崩 症 抗 利 尿 激 素 无 效 的 垂 体 性 尿 崩 症 服 药 45天 才 能 显 效 ， 长 期服 用 可 使 24h尿 量 减 少 一 半 ， 烦渴 减 轻 。 用 途（ 3） 高 血 压 基 础 降 压 药 。 多 与 其 他 降 压药 合 用 ， 增 强 疗 效 ， 减 少 不 良 反应 。 治 疗 轻 、 中 型 高 血 压 。 不 良 反 应1. 电 解 质 紊 乱 低 血 钾 、 低 血 镁 、 低 氯 碱 血 症 。 低 钾 血 症 ： 全 身 无 力 、 食 欲 减退 、 腹 胀 、 心 律 失 常 、 心 跳 骤 停 等 。 注 意 补 钾 ， 或 与 留 钾 利 尿 药 合 用 。 低 血 钾 可 使 肾 产 氨 增 加 ， 对 肝硬 化 患 者 可 诱 发 肝 昏 迷 ， 应 慎 用 或禁 用 。 不 良 反 应2. 高 尿 酸 血 症 痛 风 者 慎 用 。 3. 过 敏 反 应 少 数 病 人 出 现 皮 疹 、 粒 细 胞 减 少 ，血 小 板 减 少 等 。 为 磺 胺 类 药 物 ， 磺 胺 过 敏 者 禁 用 。 不 良 反 应4. 代 谢 性 变 化 长 期 应 用 高 血 糖 ： 抑 制 胰 岛 素 释 放 及 对 葡 萄 糖 的 利用 。 糖 尿 病 人 慎 用 。 高 脂 血 症 ： 血 清 甘 油 三 脂 及 低 密 度 脂 蛋白 ， 胆 固 醇 ， 高 密 度 脂 蛋 白 可 致 肾 素 、 醛 固 酮 过 度 分 泌 。 5. 可 增 高 血 尿 素 氮 加 重 肾 功 能 不 良 。 无尿 者 禁 用 。 （ 三 ） 弱 效 利 尿 药 两 类 ： 保 钾 利 尿 药 ： 拮 抗 醛 固 酮 受 体 ， 或抑 制 Na+通 道 。 螺 内 酯 、 氨 苯 蝶 啶 、 阿 米 洛 利 。 碳 酸 酐 酶 抑 制 药 ： 乙 酰 唑 胺 。 螺 内 酯 (Antisterone)化 学 结 构 与 醛 固 酮 相 似 ， 具有 抗 醛 固 酮 作 用 。 HHHCH 3O O OCSCOCH3H3CHCH 3O H O O CCH 2OHO 螺 内 酯螺 内 酯 spironolactone 醛 固 酮 与 远 曲 小 管 和 集 合 管 细胞 内 醛 固 酮 受 体 结 合 ， 形 成 复 合 物 ，进 入 细 胞 核 ， 诱 导 特 异 性 DNA转 录 、 翻 译 ， 促 进 醛 固 酮 诱 导 蛋 白（ aldosterone induced protein，AIP) 的 合 成 。 AIP促 进 K Na 交换 ， 增 进 Na 重 吸 收 和 K 分 泌 ， 留钠 排 钾 。 药 理 作 用螺 内 酯 可 与 醛 固 酮 竞 争 醛固 酮 受 体 ， 干 扰 醛 固 酮 调 节 的Na+-K+交 换 ， 表 现 出 排 钠 留 钾的 利 尿 作 用 。 螺 内 酯 的 特 点 ： 利 尿 作 用 较 弱 、 缓 慢 、 持 久 。 体 内 醛 固 酮 分 泌 越 多 ， 利 尿 作用 愈 强 。 对 切 除 肾 上 腺 的 动 物 无利 尿 作 用 。 有 排 钠 留 钾 的 特 点 。 用 途伴 有 醛 固 酮 增 高 的 顽 固 性 水 肿 ： 肝 硬 化 腹 水 肾 性 水 肿 慢 性 心 衰 水 肿 伴 有 低 血 钾 者 。 常 与 噻 嗪 类 或 高 效 利 尿 药 合 用 ，增 强 疗 效 ， 减 少 K 的 丧 失 。 不 良 反 应 氨 苯 蝶 啶 ( 三 氨 蝶 啶 ， Triamterene) 阿 米 洛 利 ( 氨 氯 吡 咪 ， Amiloride) N N NN NH 2H 2N NH 2 N NCl H 2N NH 2 CONH C NH 2NH 作 用 机 理 用 途利 尿 作 用 较 弱 、 较 快 、 较 久 。 常 与 噻 嗪 类 或 高 效 利 尿 药 合 用 ，增 强 疗 效 ， 抵 消 对 K 的 丧 失 。 阿 米 洛 利 利 尿 作 用 比 氨 苯 蝶 啶 强 。 不 良 反 应 第 二 节 脱 水 药脱 水 药 也 称 渗 透 性 利 尿 药 。常 用 药 物 ：甘 露 醇山 梨 醇高 渗 葡 萄 糖 脱 水 药 的 特 点 ： 易 经 肾 小 球 滤 过 ， 不 易 被 肾小 管 重 吸 收 。 在 体 内 不 易 被 代 谢 ， 不 易 从血 管 透 入 组 织 中 。 与 利 尿 药 不 同 ， 脱 水 药 具 有脱 水 和 渗 透 性 利 尿 作 用 ， 用 于 局部 性 水 肿 ， 不 宜 用 于 全 身 性 水 肿 。 利 尿 药 抑 制 肾 小 管 对 Na的 重 吸 收 ， 排 Na 利 尿 ， 一 般 用于 全 身 性 水 肿 ， 也 可 用 于 局 部 性水 肿 。 甘 露 醇 （ Mannitol）是 一 种 己 六 醇 ， 分 子 量 为182.17。 临 床 常 用 20 高 渗 溶 液 静 脉给 药 。 在 体 内 几 乎 不 被 代 谢 ， 由 尿排 出 ， 仅 一 部 分 在 肝 内 变 为 糖 原 药 理 作 用 药 理 作 用 临 床 应 用(1) 脑 水 肿 和 青 光 眼 不 易 进 入 脑 、 眼 睛 前 房 组 织 ，静 滴 20 甘 露 醇 溶 液 可 使 组 织 脱 水 。 对 脑 瘤 、 脑 血 栓 、 颅 脑 外 伤 及缺 氧 引 起 的 脑 水 肿 ， 常 作 为 首 选 药 。 降 低 青 光 眼 的 房 水 量 及 房 内 压 ，短 期 用 于 急 性 青 光 眼 ， 或 术 前 降 低眼 内 压 。 临 床 应 用（ 2） 防 止 急 性 肾 功 能 衰 竭 急 性 肾 衰 时 ， 肾 缺 血 缺 氧 ， 导 致肾 间 质 水 肿 ， 早 期 出 现 少 尿 。 脱 水 ， 可 减 轻 肾 间 质 水 肿 。 脱 水 使 血 容 量 和 肾 血 流 量 增 加 ，改 善 肾 缺 血 缺 氧 ， 肾 小 球 滤 过 率 增 加 。 渗 透 性 利 尿 ， 可 阻 止 水 份 重 吸 收 ，使 肾 小 管 充 盈 ， 防 止 肾 小 管 萎 缩 坏 死 。 不 良 反 应 山 梨 醇 （ Sorbitol） 葡 萄 糖 （ Glucose）为 单 糖 ， 分 子 量 180， 常 用50 高 渗 溶 液 静 脉 注 射 。 部 分 葡 萄 糖 可 从 血 管 扩 散 到组 织 中 ， 且 易 被 代 谢 利 用 ， 故 作用 弱 而 短 。 一 般 与 甘 露 醇 和 山 梨 醇 合用 治 疗 脑 水 肿 及 急 性 肺 水 肿