糖尿病足的诊治指南解读

糖 尿 病 足 的 诊 治 指 南 解 读谷 涌 铨 ， 张 建 ， 汪 忠 镐首 都 医 科 大 学 血 管 外 科 研 究 所首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 血 管 外 科 第 一 部 分 ， 糖 尿 病 足 的 概 念 一 、 几 个 重 要 概 念 （ 1）1、 糖 尿 病 下 肢 缺 血 与 下 肢 动 脉 硬 化 合 并 糖 尿病 的 区 别 ： 二 者 并 没 有 本 质 区 别 。 即 两 者 都 存 在 两个 现 象 ， 一 是 有 糖 尿 病 ， 其 二 是 动 脉 硬 化 。只 不 过 哪 个 病 变 在 先 ， 哪 个 病 变 在 后 而 异 。动 脉 硬 化 是 脂 代 谢 紊 乱 的 结 果 之 一 ， 如 果 合并 糖 尿 病 糖 代 谢 紊 乱 ， 自 然 会 加 重 动 脉 硬 化的 病 变 。 几 个 重 要 概 念 （ 2） “糖 尿 病 下 肢 缺 血 ” 是 由 于 糖 尿 病 患 者 同 时 出 现 了下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞 ， 无 论 二 者 发 生 的 前 后 ， 只 要 具 备这 二 个 因 素 就 称 为 糖 尿 病 下 肢 缺 血 。 糖 尿 病 下 肢 缺 血具 有 的 临 床 表 现 基 本 与 单 纯 动 脉 硬 化 造 成 下 肢 缺 血 相似 ， 不 过 前 者 症 状 与 体 征 更 严 重 。 主 要 表 现 ： 早 期 缺 血 症 状 ： 足 部 麻 木 ， 皮 肤 发 凉 ，仅 在 活 动 后 有 疼 痛 感 ， 即 为 间 歇 性 跛 行 ； 中 期 的 代 偿期 ， 即 足 部 静 息 痛 ； 晚 期 的 组 织 缺 损 ： 主 要 包 括 足 部溃 疡 者 （ 甚 至 溃 疡 伴 感 染 ） ， 足 部 部 分 组 织 坏 疽 者（ 坏 死 且 伴 有 感 染 ） 。 从 这 里 我 们 比 较 清 楚 地 认 识 到 ， 二 者 之 间 的 区 别和 联 系 。 几 个 重 要 概 念 （ 1）2、 糖 尿 病 下 肢 缺 血 与 单 纯 下 肢 动 脉 硬 化 闭 塞症 的 区 别 ? (1)二 者 均 是 以 动 脉 粥 样 硬 化 作 为 病 理 基 础 ；（ 2） 糖 尿 病 下 肢 缺 血 包 括 动 脉 粥 样 硬 化 和 中层 硬 化 ； （ 3） 严 重 程 度 不 同 ； （ 4） 处 理 困 难 程 度 不 同 ； （ 5） 预 后 不 同 。 几 个 重 要 概 念 （ 3）3、 “ 糖 尿 病 足 ” 的 概 念 是 由 Oakley于 1956年 首 先 提出 ， 1972年 Catterall将 其 定 义 为 因 神 经 病 变 而 失 去感 觉 和 因 缺 血 而 失 去 活 力 ， 合 并 感 染 的 足 。 糖 尿 病 足 是 一 组 足 部 病 变 的 综 合 征 ， 不 是 单 一 症状 。 它 应 当 具 备 几 个 要 素 ： 第 一 是 糖 尿 病 患 者 ， 第二 是 应 当 有 足 部 组 织 营 养 障 碍 （ 溃 疡 或 坏 疽 ） ， 第三 是 伴 有 一 定 下 肢 神 经 或 /和 血 管 病 变 ； 三 者 缺 一 不 可 ， 否 者 就 不 能 称 其 为 糖 尿 病 足 。没 有 组 织 缺 损 的 足 可 以 是 “ 高 危 足 ” 。 感 染 不 是 必 须 的 ， 但 是 大 多 数 都 会 有 感 染 ， 尤其 是 缺 血 情 况 下 极 易 感 染 。 糖 尿 病 足 的 概 念 糖 尿 病 足 的 概 念 是 由 Oakley于 1956年 首 先 提出 。 1972年 Catterall将 其 定 义 为 因 神 经 病 变 而 失去 感 觉 和 因 缺 血 而 失 去 活 力 ， 合 并 感 染 的 足 。 糖 尿 病 足 作 为 糖 尿 病 的 一 种 严 重 并 发 症 ， 具 有很 强 的 致 残 性 和 致 死 性 。 糖 尿 病 性 动 脉 硬 化 的 严 重 性1、 糖 尿 病 的 严 重 性 不 在 糖 尿 病 本 身 ， 而 在 其 并 发 症 。糖 尿 病 所 致 的 血 管 病 变 是 形 成 并 发 症 的 基 础 。2、 有 研 究 表 明 ： 糖 尿 病 病 人 发 生 动 脉 硬 化 的 机 率 较非 糖 尿 病 病 人 增 高 19倍 ， 在 50岁 以 上 的 糖 尿 病 人可 高 达 40倍 。3、 糖 尿 病 动 脉 硬 化 患 者 形 成 肢 体 缺 血 的 发 病 率 进 而更 为 增 高 。 据 统 计 ， 糖 尿 病 肢 端 坏 疽 的 发 生 率 ， 在 男 性 糖 尿 病 病 人 中 比 非 糖 尿 病 人 高 53倍 ， 在 女性 高 71倍 。 美 国 每 年 因 糖 尿 病 坏 疽 而 截 肢 者 超 过 4万 人 。 极 重 度 缺 血 截 肢 的 概 念 根 据 糖 尿 病 足 国 际 临 床 指 南 的 截 肢 定 义 为 ：1、 截 肢 ： 一 个 肢 体 的 远 端 被 切 除 。2、 重 复 截 肢 ： 先 前 截 肢 未 治 愈 而 再 次 从 远 端 开 始 截 肢 。3、 新 的 截 肢 ： 先 前 截 肢 的 患 处 治 愈 后 又 从 远 端 开 始 截 肢 。4、 小 截 肢 ： 在 踝 关 节 及 其 以 下 水 平 关 节 离 断 。5、 大 截 肢 ： 踝 关 节 水 平 以 上 的 截 肢 ： 主 要 指 膝 下 和 膝 上 截 肢 。 第 二 部 分 ， 糖 尿 病 足 的 流 行 病 学 ， 糖 尿 病 与 血 管 病 变 及 其 特 点 一 、 国 外 的 流 行 病 学 资 料1、 在 所 有 的 非 外 伤 性 低 位 截 肢 手 术 中 ， 糖 尿 病 患 者 占 40-60%。2、 在 糖 尿 病 相 关 的 低 位 远 端 截 肢 中 ， 有 85%是 发 生 在 足 部 溃 疡 后 。3、 在 糖 尿 病 患 者 中 ， 5个 溃 疡 中 有 4个 是 因 为 外 伤 而 诱 发 或 恶 化 。4、 糖 尿 病 患 者 中 足 部 溃 疡 的 患 病 率 为 4%-10%。 二 、 国 内 的 流 行 病 学 资 料 1、 我 国 多 中 心 资 料 为 50岁 以 上 糖 尿 病 人 群 下 肢 动 脉 病 变 的 比 例 为 19.47%。 2、 单 中 心 研 究 60岁 以 上 糖 尿 病 人 群 下 肢 动 脉 病 变 的 比 例 为 35.36%。 3、 北 京 地 区 多 中 心 研 究 的 2型 糖 尿 病 下 肢 血 管 病 变 发 生 率 高 达 90.8%， 其 中 重 度 以 上 者 占 43.3%。 4、 糖 尿 病 患 者 的 双 下 肢 病 变 是 呈 对 称 发 展 。 流 行 病 学 资 料 （ 1）50岁 以 上 糖 尿 病 人 群 周 围 动 脉 闭 塞 性 疾 病 相 关 因 素 分 析 -管 珩 ， 刘 志 民 ， 李 光 伟 等 ， 中 华 医 学 杂 志 ， 2007； 87（ 1） ： 23-27。 1、 15家 医 院 参 与 ， 总 计 1397例 ； 2、 入 选 标 准 ： 年 龄 在 50岁 及 其 以 上 的 2型 糖 尿 病 患者 ， 有 一 个 或 多 个 危 险 因 素 ， 如 吸 烟 、 高 血 压 或血 脂 异 常 。 3、 排 除 标 准 ： A、 截 肢 者 ； B、 一 月 内 脑 血 管 或 心肌 梗 死 发 作 者 ； C、 血 液 透 析 或 肾 移 植 者 。 4、 诊 断 （ 1） PAD的 诊 断 ： ABI1400cm/s为 异 常 ， 提示 动 脉 硬 化 。 结 果1、 1397人 中 PAD患 病 率 为 19.47%， 其 中 男性 占 18.3%（ 122/664） ， 女 性 占 20.45%（ 150/733） 。2、 糖 尿 病 患 者 ， 50岁 年 龄 组 患 病 率 为 11.9%，而 70岁 以 上 PAD患 病 率 上 升 到 31.9%， 80岁 以 上 人 群 中 比 70岁 PAD患 病 率 高 3倍 多 ，比 60岁 高 7倍 多 。 流 行 病 学 资 料 （ 2）1、 有 心 血 管 危 险 因 素 的 老 年 糖 尿 病 患 者 有 更 高 的 下 肢 动 脉病 变 患 病 率 -王 爱 红 ， 许 樟 荣 ， 王 玉 珍 等 ， 老 年 医 学与 保 健 ， 2005； 11（ 3） ： 147-149。2、 505例 糖 尿 病 患 者 ， 以 ABI作 为 参 考 诊 断标 准 ；3、 结 果 ： 总 的 PAD患 病 率 为 ： 19.41%； 其中 =60岁 占 33.33%， 40岁 ， 病 程 5年 的 2型 糖 尿 病 患 者 393例 ， 进行 病 史 回 顾 调 查 ， 体 格 检 查 ， 生 化 检 查 和 下肢 血 管 多 普 勒 超 声 检 查 统 一 的 观 察 表 ， 统 一 的 研 究 方 法 将 下 肢 血 管 病 变 性 质 分 为 4种 ， 根 据 严 重 情 况进 行 评 分 ， 标 准 如 下 ： 动 脉 内 膜 厚 度 不 厚 （ 1.2mm） ， 计 2分 硬 化 程 度 正 常 ， 计 0分 轻 度 硬 化 （ 内 膜 不 厚 但 回 声 强 ， 无 斑 块 ） ， 1分 中 重 度 硬 化 （ 轻 度 伴 有 斑 块 或 狭 窄 ） ， 2分 斑 块 正 常 （ 未 发 现 ） 计 0分 单 发 为 1分 多 发 为 2分 弥 漫 为 3分 狭 窄 正 常 计 0分 轻 度 狭 窄 （ 狭 窄 30% 50%） 计 1分 中 重 度 狭 窄 （ 狭 窄 50% 75%） 计 2分 闭 塞 （ 无 血 流 ） ， 计 3分 按 病 变 性 质 正 常 只 有 一 种 性 质 病 变 为 轻 度 2种 为 中 度 3种 为 重 度 4种 均 有 为 极 重 度 下 肢 血 管 病 变 发 生 率 及 严 重 程 度 下 肢 坏 疽 8例 （ 2.0%） 间 歇 性 跛 行 28例 （ 7.1%） 双 侧 均 有 股 动 脉 杂 音 27例 （ 6.87%） 仅 左 侧 杂 音 5例 仅 右 侧 杂 音 2例 足 背 动 脉 搏 动 消 失 双 侧 消 失 13例 （ 3.31%） 仅 左 侧 消 失 8例 仅 右 侧 消 失 6例 胫 后 动 脉 搏 动 消 失 双 侧 消 失 25例 （ 6.36%） 左 侧 消 失 1例 ， 右 侧 消 失 1例 超 声 检 查 ： 未 检 出 下 肢 血 管 病 者 36例 （ 9.2%） 轻 度 病 变 （ 1种 病 变 ） 42例 （ 10.7%） 中 度 （ 2种 病 变 ） 145例 （ 36.9%） 重 度 （ 3种 病 变 ） 122例 （ 31.0%） 极 重 度 （ 4种 病 变 ） 48例 （ 12.2%） 总 计 有 病 变 者 占 90.8%， 其 中 重 度 以 上 者 占43 .3% 糖 尿 病 动 脉 硬 化 特 点 及 其 相 关 因 素 的 研 究1、 回 顾 性 研 究 2001年 12月 -2005年 12月 我 院 同 期 治 疗 的 动 脉 硬 化 导 致 下 肢 缺 血 患 者 的 资 料 。2、 对 比 性 分 析 ： 糖 尿 病 组 203例 非 糖 尿 病 组 120例-谷 涌 泉 ， 张 建 等 . 老 年 人 糖 尿 病 下 肢 动 脉 硬 化 临 床 特 点 及相 关 因 素 研 究 ， 中 华 老 年 多 器 官 疾 病 杂 志 ， 2007； 6（ 5） ：325-328 结 果 （ 1）1、 糖 尿 病 组 发 病 年 龄 平 均 为 67.9岁 ， 非 糖 尿 病 组 平均 为 75.7岁 ， 发 病 年 龄 提 前 7.8年 ；2、 糖 尿 病 组 男 女 之 比 为 2.2:1， 非 糖 尿 病 组 男 女 之 比 为 4:1；3、 双 下 肢 病 变 -血 管 造 影 显 示 糖 尿 病 组 ： 80.6% 非 糖 尿 病 组 ： 73.1% P0.05 结 果 （ 2）1、 病 变 累 及 位 置 ： 糖 尿 病 组 ： 多 累 及 股 浅 动 脉 及 其 以 远 的 动 脉 ； 非 糖 尿 病 组 ： 多 累 及 股 浅 动 脉 及 其 以 近 的 动 脉2、 多 个 平 面 病 变 ： 糖 尿 病 组 ： 多 累 及 多 个 平 面 。 I型 -股 浅 动 脉 及 其 近 段 病 变 以 非 糖 尿 病 者 多 发 生 （ P0.01） ； II型 -单 纯 累 及 股 浅 动 脉 病 变 ， 以 非 糖 尿 病 者 多 发 生 （ P0.01） ； III型 -股 浅 动 脉 及 其 远 段 病 变 ， 以 糖 尿 病 性 者 多 发 生 （ P0.01） ； IV型 -全 程 多 节 段 病 变 ， 以 糖 尿 病 组 者 多 发 生 （ P0.05） 。 糖 尿 病 下 肢 缺 血 影 像 学 的 特 点 胫 前 动 脉 病 变 率 ： 64.5% 胫 后 动 脉 病 变 率 ： 59.9% 腓 动 脉 病 变 率 ： 31.6% 动 脉 中 膜 钙 化 突 出 ， 以 踝 部 动 脉 为 多 发 。 -齐 立 行 ， 谷 涌 泉 ， 张 建 ， 等 . 中 华 糖 尿 病 杂 志 ， 13（ 6） ： 412 糖 尿 病 患 者 的 动 脉 硬 化 的 特 点与 非 糖 尿 病 患 者 的 血 管 硬 化 相 比 ：1、 更 为 常 见2、 发 病 年 龄 更 小3、 没 有 性 别 的 差 异4、 多 个 节 段 发 生 病 变5、 病 变 发 生 在 更 远 端 （ 主 动 脉 -髂 动 脉 几 乎 不 累 及 ？ ？ ） -摘 自 糖 尿 病 足 国 际 临 床 指 南 三 、 糖 尿 病 与 血 管 病 变 小 结 （ 一 ） 血 管 因 素 与 糖 尿 病 的 关 系 （ 1）1、 周 围 血 管 病 变 是 影 响 糖 尿 病 足 溃 疡 预 后 的 最 重 要 因 素 。2、 周 围 血 管 病 变 通 常 可 以 用 简 单 的 临 床 检 查 来 发 现 ： 皮 肤 颜 色 及 温 度 、 足 背 动 脉 搏 动 、 踝 部 血 压 测 定 。3、 采 用 非 侵 入 性 血 管 检 查 可 以 评 估 糖 尿 病 足 溃 疡 治 愈 的 概 率 。 踝 部 和 偶 尔 的 趾 部 血 压 测 定 可 能 会 因 为 动 脉 中 层 钙 化 而 出 现 不 准 确 的 评 估 结 果 。4、 由 于 缺 血 引 起 的 静 止 性 疼 痛 在 糖 尿 病 患 者 中 可 能 会 因 为 合 并 周 围 神 经 病 变 而 消 失 。 （ 一 ） 血 管 因 素 与 糖 尿 病 的 关 系 （ 2） 5、 微 血 管 病 变 不 是 足 溃 疡 的 主 要 原 因 。 6、 保 守 性 治 疗 措 施 包 括 步 行 计 划 （ 如 果 不 存 在 足 溃 疡 或 坏 疽 的 话 ） 、 恰 当 的 鞋 袜 、 戒 烟 以 及 积 极 治 疗 高 血 压 和 高 脂 血 症 。 7、 血 管 重 建 之 后 ， 血 管 再 通 率 和 肢 体 获 救 率 在 糖 尿 病 患 者 与 非 糖 尿 病 患 者 之 间 无 差 别 。 因 此 ， 糖 尿 病 不 能 作 为 拒 绝 血 管 重 建 的 理 由 。 糖 尿 病 患 者 的 动 脉 硬 化 主 要 包 括 动 脉 粥样 硬 化 和 动 脉 中 层 硬 化 。 前 者 所 引 起 的 缺 血是 由 于 动 脉 狭 窄 和 阻 塞 引 起 ； 后 者 是 动 脉 中层 钙 化 使 血 管 形 成 坚 硬 的 管 道 。 因 此 ， 动 脉中 层 硬 化 不 会 引 起 缺 血 ， 但 硬 化 的 动 脉 严 重干 扰 动 脉 血 压 的 间 接 测 量 。 微 血 管 病 变 不 是皮 肤 损 伤 的 主 要 原 因 。 第 三 部 分 ， 糖 尿 病 足 的 预 后 预 后 意 大 利 一 个 科 研 小 组 对 1107例 糖 尿 病 性 下肢 缺 血 患 者 进 行 为 期 8年 的 前 瞻 性 研 究 （ 多中 心 ） 表 明 ： 最 终 的 结 局 是 ： 溃 疡 、 截 肢 和 死 亡 第 四 部 分 ， 糖 尿 病 足 的 治 疗 糖 尿 病 足 的 类 型 一 般 分 为 三 种 类 型 ， 即 神 经 型 、 缺 血 和 神经 缺 血 型 （ 也 叫 混 合 型 ） 。 然 而 国 内 研 究 发 现 ： 糖 尿 病 足 是 以 混 合 型为 主 ， 其 次 为 缺 血 型 ， 而 单 纯 神 经 型 比 较 少 见 。对 于 神 经 病 变 目 前 尚 缺 乏 有 效 的 治 疗 手 段 ， 而对 于 缺 血 型 病 变 则 可 以 通 过 重 建 下 肢 血 流 ， 大多 数 患 者 可 以 达 到 一 定 疗 效 ； 即 使 混 合 型 病 变 ，如 果 血 流 重 建 成 功 ， 其 神 经 病 变 也 可 得 到 部 分缓 解 。 医 生 的 对 策 -综 合 治 疗1、 改 善 循 环 、 控 制 血 糖 、 抗 感 染 、 局 部 清 创 换药 、 营 养 神 经 、 支 持 治 疗 -六 环2、 我 们 提 出 ： 在 六 环 基 础 上 加 上 （ 1） 控 制 病 因 ：如 降 压 、 降 脂 和 戒 烟 ； （ 2） 截 肢 （ 截 趾 ） 下 肢 血 供 的 重 建目 的 是 避 免 截 肢 或 降 低 截 肢 的 平 面 一 、 下 肢 血 供 的 重 建 方 法1、 下 肢 动 脉 腔 内 介 入 治 疗 ： 包 括 股 浅 动 脉 以 上 病 变 的 介入 和 膝 下 小 动 脉 的 介 入 ， 以 及 其 他 措 施 ： 如 血 管 内 超声 消 融 术 ， 血 管 内 斑 块 旋 切 等 。2、 下 肢 动 脉 旁 路 移 植 ： 包 括 常 规 的 主 -髂 动 脉 -股 -腘 动 脉旁 路 移 植 ， 下 肢 远 端 小 动 脉 旁 路 移 植 。3、 下 肢 自 体 干 细 胞 移 植 （ 骨 髓 血 、 外 周 血 、 脐 血 和 胚 胎干 细 胞 ）4、 其 他 措 施 ： 下 肢 静 脉 动 脉 化 、 动 脉 内 膜 剥 脱 、 动 脉 内膜 下 成 形 、 大 网 膜 下 肢 移 植 、 近 段 的 动 脉 旁 路 移 植 +小腿 大 隐 静 脉 动 脉 化 等 。 二 、 下 肢 血 供 的 重 建 的 原 则 （ 1）大 血 管 （ 腹 主 、 髂 动 脉 ） 病 变 ： 1、 介 入 或 搭 桥 或 二 者 同 时 应 用 -杂 交 手 术 。 2、 不 适 合 做 干 细 胞 移 植 或 其 他 措 施 举 例 说 明 腹 主 动 脉 狭 窄 及 支 架 植 入 术 后 下 肢 血 供 的 重 建 的 原 则 （ 2）中 等 血 管 （ 股 、 腘 动 脉 ） 病 变 ： 1、 首 选 介 入 或 搭 桥 或 二 者 同 时 应 用2、 有 条 件 者 可 次 选 自 体 干 细 胞 移 植或 其 他 措 施 举 例 说 明 下 肢 血 供 重 建 的 原 则 （ 3）小 血 管 病 变 -膝 下 小 动 脉 ： 胫 前 动 脉 、 胫 后 动 脉 和 腓动 脉 以 及 足 部 动 脉1、 远 端 动 脉 流 出 道 好 ， 且 患 者 身 体 允 许 ， 可 以 选 择 动 脉 旁 路 移 植 ；2、 远 端 动 脉 流 出 道 好 ， 且 患 者 身 体 差 ， 可 以 选 择 小 球 囊 成 形 ；3、 远 端 动 脉 流 出 道 差 ， 可 以 选 择 小 球 囊 或 者 自 体 干 细 胞 移 植 。 注 ： 由 于 自 体 干 细 胞 移 植 没 有 在 全 国 普 及 ， 因 此 ， 这 里 仅 仅作 为 一 种 方 法 提 出 ， 没 有 在 指 南 中 特 别 强 调 和 细 化 举 例 说 明 首 选 下 肢 远 端 动 脉旁 路 移 植 胫 前 动 脉 的 处 理 选 择 下 肢 远 端 动 脉 旁 路 移 植 首 选 小 腿 动 脉 介 入 首 选 小 腿动 脉 介 入 首 选 小 腿动 脉 介 入 4 weeks after operationBefore operation 首 选干 细胞 移植 远 段 没 有 动 脉 流 出 道 者 ，首 选 干 细 胞 移 植 首 选 干 细 胞 移 植 一 支 小 腿 动 脉 通 畅 者 ， 可 首 选 干 细 胞 移 植 远 段没 有动 脉流 出道 者 ，首 选干 细胞 移植 围 手 术 期 的 处 理1、 抗 凝 处 理 ： 糖 尿 病 下 肢 缺 血 患 者 中 ， 有 不 少 血 液 高 凝 状 态 ， 可 以 采 用 抗 凝 措 施 ， 以 防 止 血 栓 形 成 。2、 抗 血 小 板 治 疗 ： 阻 止 血 小 板 聚 集 ， 预 防 血 栓 形 成 。3、 扩 血 管 药 物 ： 扩 血 管 的 目 的 是 降 低 外 周 血 管 阻 力 ， 延 长 移 植 血 管 、 PTA或 /和 支 架 的 通 畅 时 间 ， 并 有 利 于 干 细 胞 的 分 化 。4、 降 纤 治 疗 ， 糖 尿 病 足 患 者 的 纤 维 蛋 白 原 经 常 高 于 正 常 ， 因 此 降 纤 治 疗 优 为 重 要 。 谢 谢 ！