《抗菌药物临床应》PPT课件

抗 菌 药 物 的 临 床 应 用 Clinical Usage of Antibacterial Agents USA在 美 国 各 医 疗 机 构 建 立 了 完 善 的 药 物 合 理 应 用 管 理 制 度 与 机 构 -抗 生 素 委 员 会 -感 染 会 诊 医 师 （ ID Dr.） -抗 生 素 临 床 药 师 (Pharm D.) -院 内 感 染 控 制 机 构 -开 展 医 生 与 患 者 教 育 -抗 菌 药 物 监 测 -细 菌 耐 药 监 测 -医 生 处 方 监 测 -标 准 治 疗 指 南 (STG)等 Every Member State should be able to collect national data on the supply and consumption of antimicrobial agents. Data should be collected on dispensing of antimicrobial agents by community and hospital pharmacists. An EU strategy for ensuring transparency and comparability between national databases should be established. Research information should be collected about the consumption of antimicrobial agents, by diagnoses. This is where a large graphic or chart can go.DDD/1000 inhabitant-daysSource: Bavestrello 第 四 代 : 广 谱 ， 对 肠 杆 菌 科 作 用 强 ， 对 AmpC -内 酰 胺 酶高 度 稳 定 ， 基 本 无 肾 毒 性 。 头 孢 吡 肟 （ 三 ） 其 他 -内 酰 胺 类碳 青 霉 烯 类 ： 超 广 谱 ,高 效 能 ， 亚 胺 培 南 （ 泰 能 ） ,美 罗 培 南 ， 培 尼 培 南 ， 吡 阿 培 南 .头 霉 素 类 ： （ 头 孢 西 丁 ） 广 谱 、 耐 酶单 环 -内 酰 胺 类 ： 氨 曲 南 。 广 谱 不 动 杆 菌 、 产 碱 杆 菌 和 厌 氧 菌 对 其 耐 药 。 糖 肽 类 磷 霉 素 类糖 肽 类 杀 菌 剂 ， 窄 谱 ， 较 少 透 过 血 脑 屏 障 万 古 霉 素 、 去 甲 万 古 、 替 考 拉 宁 用 于 MRSA、 MRSE、 肠 球 菌 及 难 辩 梭 状 芽 胞 杆 菌 感 染 。磷 霉 素 类 ： 杀 菌 剂 ， 广 谱 ， 可 透 过 血 脑 屏 障 氨 基 糖 苷 类 杀 菌 剂 ， 抗 菌 谱 广 ， 水 溶 性 差 , po不 吸 收 有 不 同 程 度 的 耳 肾 毒 性 神 经 肌 肉 接 头 阻 滞 作 用 。 阿 米 卡 星 对 钝 化 酶 稳 定 。 大 环 内 脂 类 G+球 菌 、 支 原 体 、 衣 原 体 、 军 团 菌 和 某 些 厌 氧 菌 、 奴 卡 菌 、 分 支 杆 菌 血 药 浓 度 较 低 痰 、 胆 汁 浓 度 高 不 易 透 过 血 脑 屏 障 新 一 代 ： 阿 奇 霉 素 、 罗 红 霉 素 、 克 拉 霉 素 半 衰 期 较 长 ， 趋 组 织 性 较 强 。 四 环 素 类 立 克 次 体 、 衣 原 体 、 霍 乱 、 布 病 、 回 归 热 。 氯 霉 素 抗 菌 谱 广 ， 口 服 吸 收 好 ， 易 透 过 血 脑 屏 障 ， 骨 髓 抑 制 。 林 可 及 氯 林 可 霉 素 G+球 菌 及 厌 氧 菌 . 喹 诺 酮 类 广 谱 ， 杀 菌 剂 , 蛋 白 结 合 率 低 ， 口 服 吸 收 好 ， 分 布 广 ， 细胞 浓 度 高 ， 半 衰 期 较 长 。 多 经 肾 脏 排 出 ， 第 四 代 有 莫 昔 沙 星 、 加 替沙 星 等 利 福 霉 素 利 福 平 、 利 福 喷 丁 用 于 结 核 病 磺 胺 类 SMZ/TMP SD 用 于 MRSA 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 恶 唑 烷 酮 类 利 奈 唑 胺 窄 谱 ， 杀 菌 剂 ， 可 透 过 血 脑 屏 障 。 环 酯 肽 类 达 托 霉 素 窄 谱 ， 抑 菌 剂 , 适 应 症 ： G+菌 血 流 感 染 、 SSSI 甘 酰 胺 菌 素 类 替 加 环 素 广 谱 ， 杀 菌 剂 ， 肺 炎 、 腹 腔 、 SSSI 链 阳 菌 素 类 Synercid 窄 谱 ， 抑 菌 剂 Learning objectives1. Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agents 3. Bacterial resistance mechanisms4. Adverse reactions of antimicrobial agents5. Principles for antimicrobial agents usage B. 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 Pharmacokenetics, PK一 、 吸 收 一 般 口 服 后 1-2h; 肌 注 后 0.5-1h血 药 浓 度 可 达 高 峰 值 。 口 服 不 吸 收 或 甚 少 吸 收 的 药 物 ： 氨 基 糖 苷 类 多 粘 菌 素 类 （ 去 甲 ） 万 古 霉 素 二 、 分 布 一 般 血 供 丰 富 的 组 织 如 肝 、 肾 、 肺 药 物 浓 度 高 . 血 药 物 浓 度 为 MIC的 2-10倍 ,组 织 和 体 液 药 浓 度 达 有 效 水平 骨 浓 度 高 者 : 克 林 、 林 可 、 磷 霉 素 和 多 数 氟 喹 诺 酮 类 前 列 腺 浓 度 高 : 氟 喹 诺 酮 、 红 霉 素 、 四 环 素 、 SMZcoB. 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 Pharmacokenetics, PK CSF浓 度 高 : 青 霉 素 、 氯 霉 素 、 磺 胺 类 、 INH、 5-氟 胞 嘧 啶 、 甲 硝唑 等 。 无 论 有 无 炎 症 ， 脑 脊 液 药 物 浓 度 均 不 能 达 到 抑 菌 水 平 者 有 ： 苯 唑西 林 、 红 霉 素 、 林 可 霉 素 、 氨 基 糖 苷 、 两 性 霉 素 B及 酮 康 唑 。 浆 膜 腔 、 关 节 腔 的 浓 度 可 达 血 浓 度 的 50%-100%， 不 需 局 部 用药 。 可 透 胎 盘 屏 障 的 药 物 有 : 氨 基 糖 苷 类 、 四 环 素 、 氯 霉 素 、 磺 胺 药 、氧 氟 沙 星 。 三 、 代 谢 部 分 抗 菌 药 物 在 体 内 代 谢 ， 代 谢 物 可 保 持 原 有 活性 或 减 弱 或 消 失 代 谢 后 活 性 明 显 减 低 者 ： 头 孢 塞 肟 、 INH、 磺 胺 药 、 氯 霉 素B. 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 Pharmacokenetics, PK 四 、 排 泄 肾 排 泄 多 数 ， 尿 药 浓 度 可 达 血 药 浓 度 数 十 或 数 百 倍 . 胆 汁 排 泄 大 环 内 酯 、 林 可 、 利 福 平 、 头 孢 哌 酮 、 头 孢 曲 松 、 哌 拉 西 林 。 万 古 、 氯 霉 素 、 多 粘 菌 素 胆 汁 浓 度 低 。 粪 便 排 泄 大 环 内 酯 、 四 环 素 、 利 福 平 及 很 少 吸 收 的 抗 菌 药 物 。 透 析 丢 失 氨 基 糖 苷 及 头 孢 菌 素 类 经 透 析 而 大 部 分 被 清 除 ， 应补 充 半 剂 或 一 剂 。B. 抗 菌 药 物 的 药 代 动 力 学 Pharmacokenetics, PK 抗 菌 药 物 的 药 效 学Pharmacodynamics, PD 体 外 抗 菌 活 性 测 定 抑 菌 环 ： mm MIC ： ug/ml MBC ： ug/ml PK与 PD关 系 图 PK/PD特 性 时 间 依 赖 性 浓 度 依 赖 性抗 菌 活 性 血 浓 度 MIC 血 浓 度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 125 Cmax/MIC用 药 次 数 3-4次 1-2次代 表 种 类 -lactam 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 氟 喹 诺 酮 类 阿 奇 霉 素 Learning objectives1. Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agents3. Bacterial resistance mechanisms 4. Adverse reactions of antimicrobial agents5. Principles for antimicrobial agents usage In 1929 Fleming said:The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 发 生 机 理 基 因 水 平 蛋 白 质 水 平 细 胞 水 平 染 色 体 DNA改 变 作 用 靶 位 改 变 MRSA PRSP VRE VRSA 膜 通 透 性 下 降 耐 药 基 因 主 动 外 排 Tn 菌 膜 形 成 质 粒 灭 活 酶 、 修 饰 酶 产 生 ESBLs酶 AmpC酶 C.抗 菌 药 物 的 耐 药 耐 药 性 获 得 方 式 转 化 : 耐 药 基 因 与 敏 感 菌 的 同 种 基 因 重 组 G+ 转 导 : 通 过 噬 菌 体 将 耐 药 基 因 转 移 给 敏 感 菌 金 葡 菌 接 合 : 耐 药 菌 与 敏 感 菌 直 接 接 触 。 G-细 菌 ， 一 次 可 完 成对 多 种 抗 菌 药 的 耐 药 基 因 转 移 ,可 在 属 间 不 同 种 细 菌 间进 行 。 转 座 （ 易 位 ） :耐 药 基 因 可 从 一 个 质 粒 转 座 到 另 一 个 质粒 ， 从 质 粒 染 色 体 噬 菌 体 等 。 耐 药 性 结 合 转 移 细 菌 耐 药 性 来 源 细 菌 耐 药 机 理 示 意 图 耐 药 性 模 式 交 叉 耐 药 ： CDR 环 丙 沙 星 氧 氟 沙 星 多 重 耐 药 ： MDR 环 丙 沙 星 头 孢 唑 林 丁 胺 卡 那 异 烟 肼 利 福 平 泛 耐 药 ： PDR 临 床 常 用 药 物 基 本 耐 药 临 床 细 菌 耐 药 的 重 要 类 型G+菌 MRSA MRSE VRSA PRSP VREG-菌 ESBL 大 肠 、 肺 克 产 AMPC酶 肠 杆 菌 属 MDR 不 动 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 PDR 不 动 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 以 金 葡 菌 ATCC 25923 为 标 准 质 控 菌 株 据 NCCLS（ 2002） 标 准 ： 苯 唑 西 林 MIC 4mg/L MRSA MIC 2mg/L MSSA 1g /片 10mm MRSA 17 mm MRCoNS 凡 MRS菌 : 不 管 其 实 验 结 果 MIC值 或 抑 菌 环 大 小 如 何 ， 实 验 室 均 应 报 告 该 细 菌 对 所 有 -内 酰 胺 类 耐 药 以 免 误 导 临 床 用 药 。 q靶 位 改 变 ： 葡 萄 球 菌 产 生 一 种 低 亲 和 力 青 霉 素 结 合 蛋 白 PBP 2a或 PBP 2l mecA基 因 ： 编 码 PBP 2a 获 得 性 在 MRSA / MRSE菌 株 中 高 度 保 守 用 药 选 择 MRS致 轻 度 感 染 ： SMZ/TMP、 环 西 沙 星 治 疗 全 身 性 感 染 ： 首 选 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 ivgtt， 可 联 用 氨 基 糖 苷 类 , fucidic acid 也 可 选 链 阳 菌 素 类 恶 唑 烷 酮 类 Case 216岁 女 性 地 震 伤 员昏 迷 双 手 臂 外 伤 肺 部 感 染用 过 头 孢 夫 辛 莫 西 沙 星 国 产 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 泰 能 +氟 康 唑 ？ 耐 万 古 霉 素 金 黄 色 葡 萄 球 菌 (VRSA)Vancomycin resistant S.aureus 苯 唑 西 林 1g/disk 10 MRSA 17 MRCoNS 万 古 霉 素 MIC 8-16mg/L 为 中 度 耐 药 VISA MIC 32mg/L 为 高 度 耐 药 VRSA 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE ）Vancomycin Resistant Enterococcus 表 型 基 因 型 常 见 菌 万 古 霉 素 替 考 拉 宁 万 古 MIC mg/L MIC mg/L 诱 导 VanA vanA 屎 、 粪 256（ HR） 16 + VanB vanB 粪 、 屎 64 S + 临 床 严 重 VRE感 染 药 物 使 用耐 药 类 型 选 用 药 物VanA： PNC S、 非 AG 高 耐 株 PNC+GM PNC R、 非 AG 高 耐 株 头 孢 曲 松 +GM 环 丙 沙 星 +GM VanB： 非 AG 高 耐 株 替 考 拉 宁 + GM AG 高 耐 株 替 考 拉 宁 MDR株 ： 链 阳 菌 素 类 恶 唑 烷 酮 类 临 床 常 见 耐 药 菌 :G-b 超 广 谱 内 酰 胺 酶 (ESBLs) Extended spectrum -lactamases 头 孢 菌 素 酶 ( AmpC ) 超 超 广 谱 内 酰 胺 酶 酶 (SSBL) Super Spectrum -lactamases 常 见 ESBLs产 生 菌 及 用 药 选 择 肠 杆 菌 科 ： 常 见 克 雷 伯 菌 属 、 大 肠 埃 希 菌 对 青 霉 素 类 、 1-4 代 头 孢 耐 药 ， 多 为 MDR 头 孢 他 啶 、 头 孢 曲 松 、 头 孢 噻 肟 或 氨 曲 南 的 抑 菌 圈 减 小 加 克 拉 维 酸 （ 棒 酸 ） 可 使 抑 菌 圈 扩 大 5mm ESBL菌 确 证 实 验 ESBLs的 耐 药 机 制ESBL： 由 质 粒 介 导 ， 系 普 通 的 -内 酰 胺 酶 基 因 （ TEM-1， TEM-2和 SHV-1等 ） 突 变 而 来 分 离 率 ： 国 外 10%-40% 国 内 30%-45% 成 都 35% 产 ESBLs菌 株 感 染 治 疗 : 经 验 治 疗 可 选 碳 青 霉 烯 类 （ IMP、 MRP） 氨 基 糖 苷 类 （ AMK） -内 酰 胺 / 酶 抑 制 剂 （ CFS， PTZ） 头 霉 素 类 （ FOX） 氟 喹 诺 酮 类 （ FQNS） 循 证 治 疗 据 药 敏 结 果 产 AmpC 酶 菌 株 及 用 药 选 择 常 见 肠 杆 菌 属 、 弗 劳 地 枸 橼 酸 菌 、 沙 雷 菌 属 铜 绿 假 单 胞 菌 对 PNC类 、 1-3代 头 孢 及 酶 抑 制 剂 ， 头 霉 素 类 R， 多 为 MDR 分 离 率 ： 国 外 30%-50%， 国 内 较 少 报 道 产 AmpC酶 菌 株 感 染 治 疗 经 验 治 疗 可 选 头 孢 吡 肟 FQNS +/-氨 基 糖 苷 类 泰 能 循 证 治 疗 据 药 敏 CASE 2 男 56岁 破 伤 风 痰 培 养 阴 沟 肠 杆 菌 多 量 S 2种 I 0 种 R 15种氨 苄 西 林 （ AMP ） R 头 孢 曲 松 （ CTR） R氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 （ AMP/SBT） R 头 孢 噻 肟 （ CTX） R氨 曲 南 （ AZT） R 头 孢 他 啶 （ CAZ） R丁 胺 卡 那 霉 素 （ AMK ） S 头 孢 西 丁 （ CXT） R复 方 新 诺 明 （ SMZ-TMP） R 头 孢 唑 啉 （ CZL） R环 丙 沙 星 （ CPLX） R 妥 布 霉 素 （ TBM） R庆 大 霉 素 （ GM） R 亚 胺 培 南 （ IMP） S头 孢 吡 肟 （ CPM） R 哌 拉 西 林 （ PIP） R 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 （ PIP/TAZ） R 治 疗 ? 耐 药 类 型 ？ 多 重 耐 药 菌Multi-Drug Resistance, MDR 1.铜 绿 假 单 胞 菌2.鲍 曼 不 动 杆 菌3.嗜 麦 芽 窄 食 黄 单 胞 菌4. 结 核 分 枝 杆 菌 参 加 国 际 交 流25th ICC 17thECCMID07年 3月 30日 4月 4日 细 菌 耐 药 性 防 治 敏 感 菌 在 有 效 药 物 的 作 用 下 被 大 量 杀 灭 后 ， 耐 药 菌变 为 优 势 菌 而 致 病 防 治 细 菌 耐 药 性 的 关 键 是 合 理 使 用 抗 菌 药 物 ， 建立 细 菌 耐 药 性 监 测 网 严 格 掌 握 用 药 指 征 ， 执 行 消 毒 隔 离 制 度 预 防 交 叉感 染 。 对 带 菌 医 务 人 员 应 及 时 发 现 与 管 理 Learning objectives1. Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agents3. Bacterial resistance mechanisms4. Adverse reactions of antimicrobial agents 5. Principles for antimicrobial agents usage 抗 菌 药 物 的 毒 副 作 用 一 、 毒 性 反 应 二 、 变 态 反 应 三 、 二 重 感 染 一 、 毒 性 反 应1.神 经 系 统 CNS 青 霉 素 G、 氨 基 糖 苷 类 、 多 粘 类 B 耳 毒 氨 基 糖 苷 类 、 多 粘 、 万 古 。 视 神 经 炎 ： 长 期 口 服 氯 霉 素 ， 乙 胺 丁 醇 、 INH、 链 霉 素 可 引 起 球 后 视 神 经 过 敏 炎 。 神 经 肌 肉 阻 滞 氨 基 糖 苷 类 腹 腔 留 置 或 大 剂 量 静 推 。 周 围 神 经 炎 ： 氨 基 糖 苷 、 INH、 呋 喃 类 、 乙 胺 丁 醇 。 精 神 症 状 ： 氯 霉 素 、 普 鲁 卡 因 青 霉 素 、 二 性 霉 素 B 肾 氨 基 苷 类 ， 多 粘 、 两 性 霉 素 B、 万 古 、 青 霉 素 、 一 代 头 孢 等 。 肝 INH, 利 福 平 , 红 霉 素 脂 化 物 , 四 环 素 , 氯 霉 素 ,两 性 B,磺 胺 ,-内 酰 胺 类 及 咪 唑 类 等 。 血 液 系 统 氯 霉 素 、 -内 酰 胺 类 、 四 环 素 、 两 性 霉 素 B、 氟 胞 嘧 啶 、 万 古 、 多 粘 、 利 福 平 、 灰 黄 霉 素 等 可 抑 造 血 功 能 。 胃 肠 道 反 应 最 常 见 其 他 妊 娠 期 及 6岁 以 下 儿 童 不 用 氨 基 糖 苷 类 妊 娠 期 及 7岁 以 下 儿 童 不 用 四 环 素 婴 幼 儿 及 新 生 儿 忌 用 氯 霉 素 妊 娠 期 、 哺 乳 期 妇 女 及 18岁 以 下 骨 骼 未 完全 发 育 的 小 儿 忌 用 氟 喹 诺 酮 类 救 命 需 用 ， 知 情 同 意 ！ ！ ！ 二 、 变 态 反 应青 霉 素 、 链 霉 素 过 敏 性 休 克氨 苄 西 林 药 疹 三 、 二 重 感 染 金 葡 菌 、 G-菌 ： 肺 炎 、 败 血 症 白 色 念 珠 菌 ： 口 炎 、 肠 炎 、 败 血 症 艰 难 梭 菌 ： 抗 生 素 相 关 性 肠 炎 （ 假 膜 性 肠 炎 ） 除 万 古 （ 去 甲 万 古 ） 霉 素 、 替 考 拉 宁 外 ， 其 他 抗 菌 药 物 均 可 能 引 起 治 疗 ： 万 古 （ 去 甲 万 古 ） 霉 素 口 服 Learning objectives1. Kinds of antimicrobial agents2. PK/PD of antibacterial agents3. Bacterial resistance mechanisms4. Adverse reactions of antimicrobial agents5. Principles for antimicrobial agents usage 合 理 用 药 目 标1. 安 全2. 有 效3. 经 济4.方 便 合 理 用 药 原 则1. 预 防 用 药2. 多 作 培 养3. 了 解 感 染4. 熟 悉 药 物5. 关 注 耐 药6. 关 注 患 者7. 方 法 适 当8. 避 免 违 规9. 特 殊 感 染10. 综 合 治 疗 A. 重 预 防 用 药1. 内 科 预 防 用 药 风 湿 热 、 流 脑 流 行 时 、 疟 疾 、 结 核 、 新 生 儿 眼 炎2. 外 科 预 防 用 药 手 术 前 预 防 用 药 严 重 烧 伤 处 理 病 灶 前3. 实 验 室 感 染 预 防 布 病 、 鼠 疫 、 钩 端 螺 旋 体 病 卫 生 部 2008: 常 见 手 术 预 防 用 抗 菌 药 物 表手 术 部 位 抗 菌 药 物 选 择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术 第一代头孢菌素乳房手术 第一代头孢菌素腹外疝手术 第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换) 第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术 第二代头孢菌素胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术 第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑注 意 ： 对 -内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 过 敏 者 ， 可 选 用 克 林 霉 素 ； 耐 甲 氧 西 林 葡 萄 球 菌 发 生 率 高 的 医 疗 机 构 ， 如 果 进 行异 物 植 入 手 术 （ 如 人 工 心 瓣 膜 植 入 、 永 久 性 心 脏 起 搏 器 放 置 、 人 工 关 节 置 换 等 ） ， 可 选 用 万 古 霉 素 预 防 感 染 。 B. 重 视 病 原 学 诊 断1. 及 时 进 行 细 菌 涂 片 、 培 养2. 标 本 合 格3. 多 次 送 检4. 了 解 菌 种 特 性5. 酌 情 目 标 治 疗 C. 了 解 感 染 部 位 、 特 点 、 经 验 用 药1. 感 染 部 位2. 临 床 特 点3. 前 期 经 验 治 疗 效 果4. 社 区 感 染 与 医 院 感 染 D.熟 悉 抗 菌 药 物 1. 抗 菌 活 性 ： 2. PK/PD特 性 ： 时 间 依 赖 浓 度 依 赖 3. 适 应 证 ： 4. 不 良 反 应 ： 毒 性 反 应 变 态 反 应 二 重 感 染 E.关 注 病 原 菌 耐 药 现 状1.了 解 天 然 耐 药 菌 2. 据 培 养 与 药 敏 结 果 选 药3. 及 时 了 解 科 室 、 医 院 细 菌 耐 药 情 况4. 关 注 细 菌 耐 药 动 态 USA 2007年 1月 新 泽 西 州 专 门 针 对 超 级 耐 药 菌 （ MRSA与 VRE） 感 染 立 法 （ A3921） -MRSA与 VRE菌 株 在 被 服 及 塑 料 品 表 面 可 存 活 90d -单 靠 洗 手 难 以 防 止 MRSA与 VRE的 传 播 -所 有 医 疗 机 构 必 须 对 每 一 个 新 入 院 患 者 进 行 MRSA与 VRE筛 查 F.依 患 者 的 生 理 、 病 理 、 免 疫 等 状 态 选 药1.新 生 儿 、 幼 儿 2.孕 妇 、 乳 妇 3.老 年4. 肝 功 能 减 退5. 肾 功 能 减 退6. 免 疫 缺 陷 者 孕 妇 、 乳 妇 A类B类C类D类X类 G.给 药 方 案 、 剂 量 、 疗 程 适 当1. 能 口 服 ， 不 肌 注 或 静 滴2. 不 主 张 静 脉 推 注3. 提 倡 ： 序 贯 治 疗 、 降 阶 梯 治 疗 、 策 略 性 换 药 4. 据 药 物 的 T1/2、 PAE、 TMIC、 Cmax/MIC、 MPC等 参 数 决 定 给 药 次 数5. 剂 量 、 疗 程 适 当 H. 避 免 违 规1. 不 合 理 联 合 用 药2. 忽 视 病 灶 处 理3.忽 视 医 院 感 染 预 防 措 施 4. 不 作 病 原 菌 检 查5. 非 感 染 患 者 用 抗 菌 药 物 (1) 病 原 未 明 的 严 重 感 染 (2) 单 一 药 难 以 控 制 的 严 重 感 染 或 混 合 感 染 (3) 需 要 长 期 用 药 , 单 用 易 产 生 耐 药 者 (4) 减 轻 药 物 的 毒 副 作 用 抗 菌 药 物 的 联 合 效 应 -必 需 是 协 同 或 累 加联 合 用 药 指 征 I.注 意 特 殊 病 原 菌 感 染1.真 菌2.结 核3. 寄 生 虫 J.加 强 综 合 治 疗 措 施1.积 极 引 流2.营 养 支 持3.提 升 免 疫4.处 理 基 础 疾 病5.维 持 体 内 微 生 态 平 衡 抗 菌 药 物 治 疗 用 药 方 式 经 验 用 药 Empiric therapy 实 用 抗 菌 药 物 学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热 病 Antibiotics essentials G+球 菌 与 G-菌 感 染 比 较 胆 道 感 染经 验 用 药 首 选 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 氨 苄 、 阿 莫 /舒 巴 坦 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 厄 他 培 南 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 热 病 2008 P-14经 验 用 药 次 选 三 代 头 孢 +甲 硝 唑 氨 曲 南 +甲 硝 唑 环 丙 +甲 硝 唑 莫 西 沙 星联 合 引 流 或 手 术 干 预需 氧 菌 肠 杆 菌 科 ： 68% 肠 球 菌 属 ： 14%厌 氧 菌 类 杆 菌 属 10% 梭 状 杆 菌 7%真 菌 念 珠 菌 极 少 见 天 然 瓣 膜 IE 经 验 抗 菌 治 疗 瓣 膜 病 、 先 心 病 （ 包 括 未 处 理 的 二 尖 瓣 脱 垂 ） -常 见 细 菌 : 草 绿 链 球 菌 、 其 他 链 球 菌 、 肠 球 菌 、 葡 萄 球 菌 -用 药 前 抽 血 培 养 三 次 -经 验 治 疗 ： 首 选 ： 青 霉 素 G 20Mu/d 或 氨 苄 西 林 12g/d + 苯 唑 西 林 2g ivgtt Qq4h 或 苯 唑 西 林 2g ivgtt Qq4h +氨 基 糖 苷 类 q8h 备 选 ： 万 古 霉 素 + 氨 基 糖 苷 类 或 达 托 霉 素 天 然 瓣 膜 IE 经 验 抗 菌 治 疗 静 脉 药 瘾 者 IE -常 见 细 菌 : 金 葡 菌 其 他 少 见 菌 -用 药 前 抽 血 培 养 三 次 -经 验 治 疗 ： 首 选 ： 万 古 霉 素 1g ivgtt q12h 备 选 ： 达 托 霉 素 6mg/kg ivgtt qd 目 标 治 疗 Target therapy 实 用 抗 菌 药 物 学 The Sanford guide to antimicrobial therapy 热 病 Antibiotics essentials 目 标 治 疗 Target therapy 看 懂 化 验 单 字 面 与 隐 含 的 意 义 天 然 瓣 膜 IE 目 标 抗 菌 治 疗 培 养 阳 性 ： 肠 球 菌 对 氨 基 糖 苷 类 高 度 耐 药 SM MIC 2000ug/ml GM MIC 500-2000ug/ml 青 霉 素 敏 感 首 选 ： 青 霉 素 G 18-30Mu/d 8-12周 或 氨 苄 西 林 12g/d 8-12周 备 选 ： 氨 苄 西 林 +万 古 霉 素 +亚 胺 培 南 手 术 切 除 瓣 膜 天 然 瓣 膜 IE 目 标 抗 菌 治 疗 培 养 阳 性 ： 肠 球 菌 对 氨 基 糖 苷 类 敏 感 对 青 霉 素 产 酶 耐 药 株 首 选 ： 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 3g ivgtt q6h + 氨 基 糖 苷 类 q8h 4-6周 备 选 ： 氨 苄 西 林 /舒 巴 坦 3g ivgtt q6h +万 古 霉 素 1g ivgtt q12h 4-6周 天 然 瓣 膜 IE 目 标 抗 菌 治 疗 培 养 阳 性 ： MDR肠 球 菌 对 氨 基 糖 苷 类 耐 药 对 青 霉 素 类 耐 药 对 万 古 霉 素 耐 药 （ VRE） 首 选 ： 利 奈 唑 胺 或 Synercid 备 选 ： 达 托 霉 素 或 替 考 拉 宁 ( vanB ) 天 然 瓣 膜 IE 目 标 抗 菌 治 疗 培 养 阳 性 ： 金 葡 菌 MSSA 主 动 脉 瓣 和 /或 二 尖 瓣 感 染 首 选 ： 苯 唑 西 林 2g ivgtt q4h 4-6周 + 氨 基 糖 苷 类 q8h 3-5d 备 选 ： 头 孢 唑 啉 2g ivgtt q8h 4-6周 + 氨 基 糖 苷 类 q8h 3-5d 或 万 古 霉 素 1g ivgtt q12h 4-6周 天 然 瓣 膜 IE 目 标 抗 菌 治 疗 培 养 阳 性 ： 金 葡 菌 MRSA 主 动 脉 瓣 和 /或 二 尖 瓣 感 染 首 选 ： 万 古 霉 素 1g ivgtt q12h 4-6周 备 选 ： 达 托 霉 素 右 心 内 膜 炎 人 工 瓣 膜 IE 目 标 抗 菌 治 疗 培 养 阳 性 ： 表 葡 菌 金 葡 菌 MSSE MSSA 苯 唑 西 林 6周 +氨 基 糖 苷 类 2周 MRSE MRSA 万 古 霉 素 6周 +氨 基 糖 苷 类 2周 Diagnosis1. 肺 炎2. 脑 膜 炎 3. 带 状 疱 疹 4. AIDS 肺 炎 克 雷 伯 菌 关 注 ESBLAMB + 5-FC 或 FCZ抗 病 毒 否抗 病 毒 否 Treatment Case 小 结 1. 抗 感 染 效 果 ： 免 疫 力 + 抗 菌 药 . 抗 菌 治 疗 ： 经 验 治 疗 +目 标 治 疗 . 熟 悉 抗 菌 药 物 ： 安 全 性 、 有 效 性 . 重 视 临 床 微 生 物 检 测 的 作 用 5. 综 合 治 疗 极 其 重 要 思 考 题 1. 抗 菌 药 物 对 治 疗 病 原 菌 感 染 是 万 能 的 ？2. 细 菌 对 抗 菌 药 物 耐 药 与 人 类 无 关 ？3. 抗 菌 药 物 所 致 的 主 要 不 良 反 应 有 哪 些 ？ Thanks for attention ！