胎盘早剥可能出现什么并发症

胎盘早剥可能出现什么并发症 典型症状：妊娠中期突发性持续性腹 痛 ， 伴或不伴阴道流血 ， 严重时出现 休克 、 DIC ， 威胁母儿生命 。 诊断：根据病史 、 临床表现结合超声检查 。 治疗原则：早期识别 、 纠正休克 ， 及时终止 妊娠及防治并发症 。 掌握胎盘早剥的定义 . 熟悉胎盘早剥的病因、分类及临床表现 . 掌握胎盘早剥的诊断和处理原则 . 了解胎盘早剥的并发症及预防措施 . 教学目的与要求 复习产程 st产程： 临产开始 宫口开全 nd产程： 宫口开全 胎儿娩出 rd产程： 胎儿娩出到胎盘娩出 如果 nd、 rd产程倒置 定 义 妊娠 20周后 或分娩期， 正常位置 的胎盘在 胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。 显示桌面.scf Definition 又可称为： 正常种植部位的胎盘早期剥离 。 (Premature separation of the normal implanted placenta). Placenta abruption 1.Area of Detachment (abruption) 2.Placenta 3.Baby 4.Uterine 又可称为： 正常种植部位的胎盘早期剥离 (Premature separation of the normal implanted placenta). 一、病因（高危因素） 孕妇血管病变： 妊娠期高血压疾病尤其是重度子痫前期、慢 性高血压、慢性肾脏疾病；妊娠晚期 /临产后长时间仰卧。 宫腔内压力骤减 :双胎 st娩出过快、人工破膜放水过多过 快 . 机械性因素： 腹壁外伤、外倒转、脐带过短、羊膜腔穿刺刺 破胎盘后血管。 其他高危因素： 如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、 孕妇代谢异常、孕妇有血栓倾向、子宫肌瘤（尤其是胎盘附 着部位肌瘤）等。胎盘早剥史、宫腔内感染。 二、病理 主要病理改变 底蜕膜出血，形成血肿， 使胎盘从附着处剥离 ! Classification Revealed abruption 80% Concealed abruption 20% mixed hemorrhage 二、病理 底蜕膜出血 ， 量少 。 当血液冲开胎盘边 缘 ， 沿胎膜与子宫 壁之间经宫颈管向 外流出 . 1、 显性剥离 (revealed abruption) （外出血型） 二、病理 2、隐性剥离 (concealed abruption) （内出血 型） 胎盘边缘仍附着于 子宫壁或由于胎头 固定于骨盆入口， 使血液存聚于胎盘 与子宫壁之间，无 阴道出血 。 二、病理 3、混合型出血 (mixed bleeding ) 当出血达到一定程 度，血液仍可冲开 胎盘边缘与胎膜之 间而外流。偶有出 血穿透胎膜成为血 性羊水。 4.子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy 内出血血液积聚 浸入子宫肌层 浸及子宫浆膜层 子宫表面呈蓝紫色瘀斑 二、病理 Couvelaire uterus 二、病理 子宫胎盘卒中 (uteroplacental apoplexy) 或 “ 库弗莱尔子宫 ” (Couvelaire uterus) 子宫肌层 二、病理 组织凝血活 酶 DIC 继发纤溶亢 进 凝血功能严重障碍 消耗大量凝血因子 产生高浓度 FDP 5.凝血功能障碍 三、临床表现及分类 主要表现： 腹痛、阴道出血 其他表现： 子宫呈板状收缩 胎动减少或消失 胎心率减少或消失 Clinical manifestation 根据病情严重程度分为 3度 度：以外出血为主，多见于分娩期，剥离 面积小。 腹痛： 无或轻微 贫血： 体征不明显 腹部检查： 子宫软，大小与孕周相符， 胎位清 ,胎心正常 产后检查： 胎盘母体面有凝血块及压迹 胎盘母体面有血凝块 男士护肤品代理 http:/gbox.517jkw.org 度：胎盘剥离面 1/3左右 腹痛： 突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛， 疼痛程度与积血成正比。 阴道出血： 无或少量，与休克及贫血不符 腹部检查： 子宫大于孕周，宫底随胎盘后 血肿增大而升高，胎位可及，胎儿存活，胎 盘附着处压痛（胎盘位于后壁者不明显）。 哈尔滨妇科体检 度：胎盘剥离面超过胎盘面积 1/2 休克： 恶心、呕吐、出汗、面色苍白、 脉弱、 BP下降等，休克程度大多与母血丢 失成比例。 腹部检查： 子宫坚硬如板，宫缩间歇期 不能松弛，胎位不清，胎心消失。 无凝血功能障碍 a ， 有凝血功能障碍 b 为什么要进行早孕检查 http:/ 四、辅助检查 1、 B超典型声像图 ： 胎盘的位置和表现： 胎盘后方边缘不清楚的液性低回声区 胎盘异常增厚 胎盘边缘异常 “ 圆形 ” 裂开 胎儿大小、是否存活。 排除前置胎盘。 有 50%的胎盘早剥超声无法诊断，超声随访有意义。 超声检查阴性不能除外胎盘早剥，尤其是子宫后壁 的胎盘！ 药流需要多少钱呢 http:/ 四、辅助检查 B超漏诊见于 ： 早剥面积小，或显性剥离， 血液外流不形 成血肿。 急性血肿与胎盘回声相似。 后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰。 副乳切除手术多少钱 http:/ 四、辅助检查 2、实验室检查： 全血细胞记数 凝血功能 DIC筛选试验：血纤维蛋白原 250mg/L为异 常， 150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。 纤溶确诊试验。 全血凝块观察及溶解试验。 肾功及二氧化碳结合力： 度、 度测 乳头内陷的症状是什么 http:/ 五、诊断与鉴别诊断 （一） 诊断： 1.病史： 疼痛 =典型症状 从轻度的痉挛疼痛到中度的疼痛 后背痛：考虑后壁的剥离 出血：可能并不反应出失血量 需与出血量略多的见红鉴别 创伤 高血压等 胸部究竟为什么会缩小 http:/ 五、诊断与鉴别诊断 （一） 诊断： 2.症状： 主要症状 持续性腹痛。 腹痛程度与胎盘剥离面积、内出血量成正比。 贫血程度与出血量不成正比。 如何预防宫颈性不孕呢 http:/ 五、诊断与鉴别诊断 （一） 诊断： 3.体征： 子宫：大于妊娠月份；硬如板状、压痛；宫底 升高 . 腹部：胎位不清；胎心不清；偶见宫缩，宫缩 期间子宫不能松弛，胎盘附着处压痛 . 习惯性流产的原因有哪几个 http:/ 五、诊断与鉴别诊断 （一） 诊断： 4.辅助检查： B超：与前置胎盘鉴别 . 实验室检查：了解贫血的程度与凝血功能 . 男性出现乳房发育怎么办 http:/ 附着于子宫后壁的胎盘早剥 原因不明的子宫张力 未临产 伴妊娠期高血压疾病 腰酸 、 后背疼痛 阴道超声 女性人流术前该做好什么事呢 http:/ 五、诊断与鉴别诊断 （二） 鉴别诊断： 度与 前置胎盘 鉴别： B超 什么时候上环比较好 http:/ 五、诊断与鉴别诊断 （二） 鉴别诊断： 度、 度与 先兆子宫破裂 鉴别 （病理缩复环、血尿、子宫下段压痛） 哈尔滨妇科医院 胎盘早剥 前置胎盘 子宫先兆破裂 病 史 常有妊娠高血压 经产妇多见 梗阻性分娩 /剖宫产史 腹 痛 剧烈 无 随宫缩阵发性加剧 阴道出血 血色暗红 血色新鲜 少量出血 持续性 间歇性 出现血尿 常激发临产 与临产关系不密切 内外出血同存 外出血 子 宫 较孕周大 与孕周相符 可有病理缩复环 压痛 无压痛 子宫下段压痛 胎 儿 约 45%为死胎 存 活 多有窘迫 B 超 胎盘位置正常 胎盘位置低下 无特殊变化 开展堕胎过后的注意事项 http:/ 六、并发症 胎儿宫内死亡 如剥离面积大、出血多，胎儿缺 血缺氧，导致死亡。 DIC（ 伴有死胎时 1/3发生） 产后出血、席汉氏综合症 急性肾功能衰竭 羊水栓塞 无痛人工流产以后饮食注意调理 http:/ 七、对母儿的影响 对母亲的危害： 剖宫产率 贫血率 产后出血率 DIC发生率 升高 实施无痛流产全部程序 http:/ 七、对母儿的影响 对胎儿的危害： 胎儿急性缺氧 胎儿宫内死亡率 新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率 新生儿神经系统发育缺陷、脑性麻痹 升高 怀孕多久进行普通人流恰当呢 http:/ 八、处 理 原则： 早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制 DIC 减少并发症。 哈尔滨市医院有药流吗 http:/ 八、处 理 1 纠正休克 开通液路。 给予输血、血浆、血小板、冷沉淀等，维 持血球压积 30%，维持尿量 30ml/h。 盆腔淤血症的表现症状有哪些 http:/ 八、处 理 2 及时终止妊娠 termination of pregnancy 一旦确诊为 型或 型 (重型 )胎盘早剥，必须 及时终止妊娠 . Route Vaginal delivery cesarean section (the main routine) 做完宫颈囊肿手术后要注意什么 http:/ 八、处 理 2 及时终止妊娠 阴道分娩指征： 以显性出血为主 I度患者，一般情况好 宫颈口已扩张，估计短时间内分娩 女性不孕症状 http:/ 八、处 理 2 及时终止妊娠 阴道分娩中注意观察： 人 工破膜使羊水缓慢流出，缩小宫腔容积，腹带 裹紧腹部压迫胎盘，使其不再剥离，必要时静点 缩宫素缩短第二产程。 产程中注意观察心率、血压、宫底高度、阴道流 血量、胎儿状况。 病情加重或胎儿窘迫时剖宫产 。 子宫肌瘤术后多久能恢复 http:/ 八、处 理 2 及时终止妊娠 剖宫产指征 ： II度胎盘早剥，尤其初产妇，不能在短时间内 结束分娩 . I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫 . III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿死亡，不 能立即分娩 . 破膜后产程无进展 . 产妇该怎么预防乳腺炎 http:/ 哈尔滨妇科医院 八、处 理 2 及时终止妊娠 剖宫产术中子宫胎盘卒中的处理 ： 取出胎儿及胎盘后立即注射缩宫剂、按摩子宫。 热盐水湿敷子宫。 若发生难于控制的大出血时可输新鲜血、凝血因 子同时行子宫切除。 白带异常与房事有关吗 http:/ 八、处 理 3 并发症的处理 子宫收缩药 人工剥离胎盘 按摩子宫 凝血功能障碍： 补充凝血物质 凝血功能障碍 肾衰竭 如尿少或无尿： 利尿 急性肾衰、尿 毒症： 透析 产后出血 补充凝血因子 肝素的应用： 慎重 纤溶抑制剂： 择时 自我测试妊娠有隐患 http:/ 九、预 防 积极防止孕妇血管病变。 避免外伤。 妊娠晚期或分娩期避长期仰卧。 行外倒转时轻柔，对于高危患者不宜行外倒转。 羊水过多、多胎妊娠，避宫内压力骤减。 应在宫缩间歇期破膜。 羊膜腔穿刺前 B超下胎盘定位，避穿刺胎盘。 整洁的办公桌细菌更多 http:/ 某女 26岁 ， 孕 2产 0， 人流 1次 ， 术后曾突 然晕厥 ， 休息片刻自愈 .此为妊娠 36周因不规 律宫缩入院 .查体： Bp120/80mmHg， 宫缩 规律 ， 胎心 140次 /分 ， 肛查：宫口开大 2cm. 肛查后 1小时突感右中腹剧痛 ， 伴恶心呕吐 、 出冷汗 .查体： Bp70/50mmHg， 胎心消失 ， 子宫底压痛 ， 无阴道出血 .问题：诊断 ？ 处理 ？ 病案分析 -1 养宠物须提防疾病传染 http:/ 拟诊： 胎盘早剥 病案分析 -1 儿科医生揭秘孩子一吃药就哭闹的真相 !一招搞定 http:/ 处理：备血 、 输液 ， 行阴道检查：宫口 开大 2cm， 胎膜不鼓 ， 予人工破膜无羊水 流出 .立即在局麻下行剖宫产 ， 开腹后即有 大量鲜血流出 ， 剖宫产娩一 2800g 死 女婴 ， 胎盘种植于子宫前壁 、 无早剥 ， 子宫右角 有 5 4cm破口 ， 周围有大网膜粘连 .术中 出血 2000ml， 输血 1400ml. 病案分析 -1 刚实行完无痛人流要留心什么 http:/ 评述： 手术提示上次人流时的晕厥 ， 系子 宫底部穿孔伴内出血所至 ， 此次临产后该处 薄弱破裂 ， 临床表现与胎盘早剥极为相似 ， 术后修正诊断为 子宫破裂 . 病案分析 -1 病案 -2 孕妇 29岁 ， 主因宫内孕 36+3周第一胎 ， 不规律腹痛 4+小时 ， 已见红 、 未破水入院 。 查体：血压 105/65mmHg， 腹膨隆 ， 如孕 9 个月大小 。 产科情况：宫高 35cm,腹围 89cm， 胎位 LOA， 胎心 147次 /分 ， 规则有力 ， 先露 头 ， 已入盆 。 骨盆外测量： 27-29-21-9cm。 肛查：宫颈软 ， 宫颈管已消失 ， 宫口容受 ， 先露头 ， S-1。 初步诊断： 1.宫内孕 36+3周第一胎 2.LOA 3.早产临产。 病案 -2 入院后完善相关化验检查： 血常规： 白细胞 19.60 109/L,中性粒细胞 91.7%， 红细胞 3.19 1012/L， 血红蛋白 87g/L， 血小板 180 109/L。 产科彩超： 1.宫内孕 单活胎 2.脐带绕颈 2周 ？ 3.羊水少 。 胎心监护： 胎心基线 165170次 /分 ， NST 无反应型 。 病案 -2 给予低流量吸氧 、 变换体位 、 葡萄 糖 、 维生素 C静点 ， 胎心无明显好转 ， 考 虑 胎儿窘迫 ， 行 剖宫产 术 。 病案 -2 术中探查： 腹腔内可见游离血性液体约 300ml， 有 血块 ， 清理腹腔内液体及血块 ， 见子宫如孕足月大 小 ， 表面可见弥漫性紫蓝色瘀斑及瘀点 ， 左侧壁较 明显 ， 且左侧阔韧带内见弥漫性血肿 ， 羊水清亮 ， 量约 200毫升 ， 以 LOA位娩出一男婴 ， 体重 2850g， 早产儿皮肤青紫 ， 肌张力低 ， Apgar评分 1分钟评 7 分 ， 5分钟 、 10分钟均评 10分 ， 于子宫前壁注射缩 宫素 30单位 ， 给予米索前列醇 400ug舌下含服 ， 胎 盘胎膜完整娩出 ， 胎盘母体面约 1/3面积可见凝血 块 300ml。 病案 -2 术中诊断： 胎盘早剥、子宫胎盘卒中。 常规缝合子宫切口，热盐水纱布热敷子宫约 20分钟后子宫表面颜色好转。 术后诊断： 1.胎盘早剥 2.子宫胎盘卒中 3.中度失血性贫血 4.胎儿窘迫 5.新生儿青 紫窒息 6.羊水过少 7.宫内孕 36+3周 第一 胎 早产 8.LOA 9.早产儿。 病案 -2 掌握 :诊断要点及处理原则 熟悉 :临床表现及对母儿的影响 了解 :病因及发病机制 学习要点 复习思考题 1.何谓胎盘早剥？ 2.胎盘早剥可能出现什么并发症 . 3.何谓子宫胎盘卒中（ uteroplacental apoplexy）？ 4.前置胎盘和胎盘早剥及子宫破裂的鉴别 . 小结 前置胎盘 Placenta Previa 胎盘位置异常 胎盘早剥 Placental Abruption 胎盘位置正常 概 念 前置胎盘 边缘性 marginal 部分性 partial 完全性 complete 凶险性 非凶险性 分 类 胎盘早剥 度、 度、 度 显性剥离（外出血型 ) 隐性剥离（内出血型 ) 混合型出血 小结 前置胎盘 无诱因 无痛性 出血 (反复 -显性 ) 症 状 胎盘早剥 有诱因 有痛性 出血 (内或外 ) 小结 前置胎盘 宫高 无变化 胎位 可触清 胎心 正常或异常 宫缩 无或有 子宫体压痛 (-) 胎盘杂音 (+) 体 征 胎盘早剥 宫底 升高 胎位 触不清 胎心 异常或消失 宫缩 强直不放松 压痛 (+) 胎盘杂音 : (-) 小结 前置胎盘 B超示胎盘位置异常 阴道分娩 胎膜破口距 胎盘边 7CM CS术中 胎盘位于下段 或覆盖内口 辅助检查 胎盘早剥 B超胎盘与宫壁间有 暗区 胎心异常或消失 凝血功能异常 胎盘检查可见压迹 小结 前置胎盘 早产死亡率 胎盘植入 产后出血 产褥感染 对母儿影响 胎盘早剥 胎儿窘迫死亡率 新生儿死亡率 子宫胎盘卒中 产后出血 急性肾衰 DIC 小结 前置胎盘 减少早产率 提高围产儿存活率 (前提：孕妇安全 ) 出血补血 防止产后出血 处理原则 胎盘早剥 及时终止妊娠 (6小时内 ) 补充血容 ,纠正休克 防止产后出血 小结 前置胎盘 胎儿可存活 虽孕周小 ,反复出血 或一次出血 400ml 终止时机 胎盘早剥 一旦发现 ,及时处理 小结 前置胎盘 剖宫产 完全性前置胎盘 产妇状况差 有胎儿宫内窘迫 阴道分娩 终止方式 胎盘早剥 剖宫产 度、初产 度、胎儿窘迫 . 度、病情重、胎儿死亡 不能立即分娩 . 阴道分娩 小结