结核病和原发型肺结核

结 核 病Tuberculosis广 东 药 学 院 临 床 医 学 院儿 科 学 教 研 室 黄 云 燕 v 曾 是 患 病 率 、 死 亡 率 最 高 的 疾 病 之 一v 1944年 后 ， 抗 结 核 药 的 发 展 结 核 病 的 治 愈率 提 高 到 90% v 目 前 结 核 发 病 率 有 所 回 升概 况 2001年 全 球 结 核 病 发 病 情 况 v 我 国 儿 童 结 核 病 患 病 情 况 患 病 率 为 91.8/10万 痰 涂 片 （ +） 为 122/10万 近 3000万 /年 儿 童 感 染v 1997年 WHO将 每 年 3月 24日 定 为 “ 世 界结 核 病 日 (World TB Day)” World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All Stop TB,Fight Poverty.World TB Day 2002 World TB Day, March 24, 2004 v 由 结 核 杆 菌 引 起 的 慢 性 感 染 性 疾 病 。v 临 床 表 现 形 式 多 样 ， 以 肺 结 核（ pulmonary tuberculosis） 最 常 见 。v 原 发 性 肺 结 核 是 儿 童 最 常 见 的 类 型 。定 义 病 因v 结 核 杆 菌 1882年 罗 伯 特 科赫 从 病 人 的 痰 液中 发 现 病 因v 属 于 分 支 杆 菌属 ， 又 称 为 结 核分 枝 杆 菌 v 具 抗 酸 性Acid-Fast bacillus, AFB （ 抗 酸 杆 菌 ） 病 因 骨 髓 片 中 的 抗 酸 杆 菌 病 因v 结 核 杆 菌 需 氧 菌 ， 最 适 pH 7.4 分 裂 繁 殖 缓 慢 分 为 人 型 、 牛 型 、 鸟 型 、 鼠 型 流 行 病 学v 传 染 源 ： 开 放 性 肺 结 核 患 者v 传 播 途 径 呼 吸 道 飞 沫 消 化 道 皮 肤 或 胎 盘v 易 感 人 群 发 病 机 制v 结 核 病 的 免 疫 主 要 是 细 胞 免 疫v 发 病 与 机 体 免 疫 功 能 有 关v 机 体 感 染 结 核 菌 后 获 得 一 定 免 疫 力 ， 同 时出 现 迟 发 型 变 态 反 应 ， 是 同 一 细 胞 免 疫 过程 的 两 种 不 同 表 现 。Immunity Response Allergy 发 病 机 制结 核 菌 数 量 细 胞 免 疫 力 病 理 改 变 少 强 肉 芽 肿 多 强 组 织 坏 死 不 完 全 ，形 成 干 酪 样 物 质 多 弱 播 散 和 局 部 破 坏 发 病 机 制 上 述 三 种 病 变 常 同 时 出 现 在 结 核 病 人的 肺 组 织 上 ， 只 是 由 于 结 核 菌 与 机 体 状 态的 不 同 ， 病 变 的 性 质 可 以 以 一 种 为 主 ， 并在 治 疗 和 发 展 过 程 中 病 变 的 性 质 有 不 同 的变 化 。 结 核 性 肉 芽 肿结 核 特 征 性 病 变 ： 中 央 为 干 酪 样 坏 死 ， 周 围 为 增生 的 上 皮 样 细 胞 ， 其 内 散 在 Langerhans巨 细 胞 。 结 核 结 节 中 的 朗 罕 巨 细 胞 结 核 性 肉 芽 肿 结 核 结 节 纤 维 化结 核 结 节 内 见 干 酪 样 物 质 肺结核原发灶钙化 结 核 空 洞 浸 润 性 结 核 发 病 机 制v 机 体 感 染 结 核 菌 的 结 局 不 发 病 （ 95%） 原 发 性 肺 结 核 （ 5%） 继 发 性 肺 结 核 或 肺 外 结 核 （ 5%） 颅 骨 结 核 性 骨 炎 目 前 肺 结 核 的 分 型v 原 发 性 肺 结 核 （ 儿 童 型 肺 结 核 ）v 血 行 播 散 型 肺 结 核v 继 发 性 肺 结 核 （ 成 人 型 肺 结 核 ） 肺 门 淋 巴 结 结 核原 发 综 合 征 原 发 综 合 征 ： 哑 铃 状 双 极 影 支 气 管 淋 巴 结 结 核 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 急 性 粟 粒 型 肺 结 核 慢性血行播散型肺结核 局灶型肺结核 浸 润 型 肺 结 核 肺结核球 干 酪 性 肺 结 核 右上肺干酪性肺炎 空 洞 型 肺 结 核 结 核 空 洞 原 发 性 和 继 发 性 肺 结 核 的 差 异 原 发 性 肺 结 核 继 发 性 肺 结 核病 变 部 位 肺 上 叶 底 部肺 下 叶 上 部 肺 尖 或 锁 骨 下 区 病 变 性 质 局 部 反 应 小以 渗 出 为 主 局 部 反 应 强 烈易 坏 死 淋 巴 结 受 累 多 少 播 散 淋 巴 、 血 行 播 散 支 气 管 播 散 病 变 转 归 消 散 或 钙 化 消 散 、 纤 维 化 或 钙 化 诊 断v 早 期 诊 断 最 重 要v 内 容 ： 病 灶 的 部 位 和 范 围 、 决 定 其的 性 质 、 是 否 排 菌 ， 从 而 确 定 其 活 动性 。 诊 断v 诊 断 的 方 法 ： 病 史 体 格 检 查 结 核 菌 素 试 验 实 验 室 检 查 病 史v 结 核 中 毒 症 状v 结 核 病 接 触 史v 卡 介 苗 接 种 史v 发 病 前 有 无 急 性 传 染 病 史v 既 往 有 无 结 核 过 敏 表 现 结 核 中 毒 症 状v mild fever / 低 热v night sweat / 盗 汗 v fatigue / 乏 力v poor appetite / 食 欲 减 退v weight loss / 消 瘦 结节性红斑疱疹性结膜炎 左 颈 淋 巴 结 结 核 颈淋巴结结核破溃 v 结 核 菌 素 的 种 类v 试 验 原 理v 试 验 方 法v 试 验 结 果 的 判 断v 阳 性 和 阴 性 的 临 床 意 义结 核 菌 素 试 验 v 旧 结 素 （ OT） 和 纯 蛋 白 衍 生 物 （ PPD） PPD不 产 生 非 特 异 性 反 应 ， 结 果 稳 定 ； 效 价 稳 定 使 结 果 易 于 标 准 化 ； 敏 感 性 高 。 结 核 菌 素 试 验 v PPD试 验 的 原 理 感 染 4 8周 后 结 核 菌 素 试 验 呈 阳 性 反 应 。 致 敏 的 淋 巴 细 胞 和 巨 嗜 细 胞 积 聚 在 真 皮 血管 周 围 ,分 泌 细 胞 因 子 INF- ,诱 发 炎 症 反 应 、血 管 通 透 性 增 高 ， 注 射 局 部 形 成 硬 结 。结 核 菌 素 试 验 v PPD试 验 的 方 法 左 前 臂 掌 侧 中 下 1/3交 界 处 ， 皮 内 注 射0.1ml PPD； 48 72小 时 后 观 测 反 应 结 果 ； 反 应 强 烈 者 用 1个 结 核 菌 素 单 位 的 PPD试 验 。 结 核 菌 素 试 验 结 核 菌 素 试 验v PPD试 验 结 果 的 判 定硬 结 直 径 结 果5mm 阴 性 5mm 阳 性 (+)10 19mm 中 度 阳 性 (+) 20mm 强 阳 性 (+)除 硬 结 外 ， 有 水 疱 、 破 溃 、淋 巴 管 炎 及 双 圈 反 应 等 极 强 阳 性 (+) v PPD试 验 阳 性 的 临 床 意 义 接 种 卡 介 苗 后 ； 无 明 显 临 床 症 状 ， 呈 一 般 阳 性 ， 表 示 曾经 感 染 过 结 核 ； 婴 幼 儿 尤 其 未 接 种 疫 苗 的 ， 阳 性 反 应 表示 体 内 有 新 的 结 核 病 灶 ；结 核 菌 素 试 验 v PPD试 验 阳 性 的 临 床 意 义 强 阳 性 反 应 者 ， 体 内 有 活 动 性 结 核 ； 由 阴 转 阳 或 反 应 强 度 由 原 来10mm增 至10mm， 且 增 值6mm， 表 示 有 新 近 感 染 。结 核 菌 素 试 验 v 接 种 卡 介 苗 与 自 然 感 染 阳 性 反 应 的 主 要 区 别 接 种 卡 介 苗 后 自 然 感 染硬 结 直 径 多 为 5 9mm 多 为 10 15mm硬 结 颜 色 浅 红 深 红硬 结 质 地 较 软 ， 边 缘 不 整 较 硬 ， 边 缘 清 楚阳 性 时 间 较 短 ， 2 3天 消 失 较 长 ， 可 7 10天阳 性 变 化 逐 年 减 弱 短 时 间 内 无 减 弱 倾 向结 核 菌 素 试 验 v PPD试 验 阴 性 的 意 义 未 感 染 过 结 核 ； 结 核 迟 发 性 变 态 反 应 前 期 ； 假 阴 性 ； 技 术 误 差 或 结 核 菌 素 失 效 。结 核 菌 素 试 验 v 结 核 菌 检 查v 免 疫 学 诊 断 及 分 子 生 物 学 诊 断v 血 沉v 影 像 学 检 查v 纤 维 支 气 管 镜 检 查v 周 围 淋 巴 结 穿 刺 液 涂 片 检 查实 验 室 检 查 v 结 核 菌 检 查 标 本 ： 痰 、 胃 液 、 脑 脊 液 、 浆 膜 腔 液 方 法 ： 厚 涂 片 法 、 集 菌 法 、 荧 光 染 色 法 、结 核 菌 培 养 和 BACTEC系 统 注 意 ： L型 结 核 杆 菌 的 分 离 和 培 养 实 验 室 检 查 结 核 杆 菌 v 影 像 学 检 查 X线 检 查 （ 正 、 侧 和 斜 位 ） ： 必 备 检 查 计 算 机 断 层 扫 描 （ CT） ， 特 别 是 薄 层 CT 磁 共 振 成 像 （ MRI） 实 验 室 检 查 v 出 现 以 下 情 况 应 考 虑 到 结 核1） 发 热 、 咳 嗽 ， 按 肺 炎 治 疗 久 治 不 愈 ；2） 未 接 种 过 卡 介 苗 ， 长 时 间 发 热 的 小 儿 ；3） 淋 巴 结 肿 大 ， 肝 脾 大 ， 伴 发 热 、 消 瘦 者 ；4） 婴 幼 儿 结 核 极 易 并 发 呼 吸 道 感 染 ；5） 结 核 性 脑 膜 炎 常 以 惊 厥 为 主 。诊 断 治 疗v 一 般 治 疗 营 养 、 休 息 、 通 风 、 避 免 传 染 其 它 疾 病 疫 情 的 报 告 和 医 患 交 流 对 症 治 疗 糖 皮 质 激 素 的 应 用 治 疗v 抗 结 核 药 物 治 疗1、 目 的 ： 杀 灭 病 灶 内 的 结 核 菌 ； 防 止 血 行播 散2、 原 则 ： 早 期 、 适 量 、 联 合 、 规 律 、 全 程 、分 段 治 疗3、 常 用 抗 结 核 药 物 分 类 全 杀 菌 药 ： 异 烟 肼 (INH)， 利 福 平 (RFP) 半 杀 菌 药 ： 链 霉 素 (SM),吡 嗪 酰 胺 (PZA) 抑 菌 药 ： 乙 胺 丁 醇 (EMB),乙 硫 异 烟 肼 (ETH) 治 疗胞 外 代 谢 旺 盛 的 细 菌胞 内 或 干 酪 病 灶 内代 谢 缓 慢 的 细 菌INH和 RFP SMPZA 全 杀 菌 药半 杀 菌 药 治 疗4、 新 型 抗 结 核 药 利 福 喷 丁 ： 利 福 霉 素 类 制 剂 力 排 肺 疾 治 疗适 应 症 剂 量mg/kg 用 法 疗 程 副 作 用INH 首 选 、 必 选 10-20 qm 全 程 神 经 炎 、 肝 损RFP 耐 药 菌 ,短 程 10-15 qm/qn 6-12 可 逆 性 肝 损 害 SM 15-20 Bid-qod 2-3 听 神 经 和 肾 损 害 PZA 短 程 20-30 3月 肝 损 害 、 关 节 痛 治 疗适 应 症 剂 量mg/kg 用 法 疗 程 副 作 用EMB 年 长 儿 15-20 6-12 球 后 视 神 经 炎 ETH 结 脑 10 6-9 消 化 道 反 应肝 损 害 利 福喷 丁 耐 药 菌 10-20 qw 6-9 力 排肺 疾 耐 药 菌 20 6-12 5、 化 疗 方 案 标 准 疗 法 （ 9 12月 ） 两 阶 段 疗 法 ： 强 化 治 疗 阶 段 （ 关 键 ） 巩 固 治 疗 阶 段 短 程 疗 法 （ 6个 月 ）治 疗 疗 效 标 准治 愈 好 转 未 愈临 床 症 状 消 失 好 转 加 重病 灶 基 本 吸 收 逐 渐 吸 收 增 加空 洞 闭 合 缩 小 扩 大结 核 菌 检 查 阴 性 (6次 ) 阴 性 (3次 ) 阳 性 预 防v 控 制 传 染 源 （ 重 点 ） 预 防v 普 及 卡 介 苗 接 种 ： 减 少 机 体 结 核 菌 数 预 防注 ： 1） 卡 介 苗 质 量 是 接 种 成 功 的 关 键 2） 卡 介 苗 接 种 质 量 的 检 测 3） 卡 介 苗 接 种 的 禁 忌 症 4） 卡 介 苗 接 种 对 结 核 病 传 染 链 无 实质 性 影 响 预 防 预 防v 预 防 性 化 疗适 应 症 ： 密 切 接 触 开 放 性 肺 结 核 患 者 ； 未 接 种 卡 介 苗 但 PPD(+)； PPD由 阴 性 转 为 阳 性 ； PPD(+)伴 结 核 中 毒 症 状 者 、 传 染 病感 染 、 或 需 长 期 用 激 素 或 免 疫 抑 制 剂 。 预 防目 的方 法 ： INH 10/日 ， 6 9个 月 ； 或 加 RFP 10/日 ， 3个 月