胸主动脉腔内治疗中近端锚定区不足的处理

胸主动脉腔内治疗中近端 锚定区不足的处理中山大学血管外科研究中心国家重点学科中山大学附属第一医院血管外科常光其 王深明 n近十年来，胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已经广泛应用于治疗胸腹主动脉瘤和主动脉夹层等病变，并已经获得了良好的短中期效果。然而不少病变临近或累及主动脉弓的三大分支，导致近端锚定区不足，增加了腔内治疗的难度和限制了其应用。如何有效地解决近端锚定区不足的问题，就成为提高 TEVAR成功率的关键。 n一般来讲胸主动脉近端锚定区需要15mm以上，由于弓降部特殊的解剖结构，仍有不少发生内漏的情况，因此有部分学者将近端锚定区确定为不少于20mm。n为获得足够的近端锚定区，可能需要仅封闭左锁骨下动脉，或封闭左锁骨下动脉加左颈总动脉，或弓部三条分支血管均需要封闭n要封闭弓部分支血管之前一定要重建相应的分支血管，包括手术重建和腔内重建，手术重建包括颈部人造血管旁路转流、弓上分支血管转位及全弓替换等，腔内重建包括烟囱技术、分支型支架或开窗支架的应用。 n手术重建的优点是效果确实，短中期通畅率高，缺点是创伤较大，长期通畅率还有待观察n腔内重建的优点是创伤小，短中期通畅率高，缺点是有一定的并发症，且长期通畅率也有待观察 部分中心烟囱技术随访报道n Larzon等 时间：2004-2008年 例数：24例 分支：左颈总、左锁骨下、肾动脉 围手术期：因心梗、脑梗死亡2例 随访：平均17个月，2例死于非病灶相关疾病；1 例I 型内漏，处理后消失；2例II 型内漏未 予处理；71%瘤体明显缩小 Larzon T, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2008 Jun;49(3):317-22. n Sugiura等 时间：2004-2009年 例数：11例 分支：头臂干3，左颈总7，左锁骨下1 围手术期：1例死于大面积脑梗，2例I 型内漏，1 例暂时性截瘫 随访：平均20个月，1例瘤体破裂中转开放手术， 其余生存良好，无相关并发症 Sugiura K, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Aug;50(4):475-81. n Ohrlander等 时间：2007-2008年 例数：10例 分支：头臂干1，左颈总2，左锁骨下1, 肾动脉6，肠系 膜上2 围手术期：无死亡病例，1例脑梗，1例肾衰，2例I 型内漏 随访：2-24周，1例瘤体破裂中转开放手术， 1例通过钢圈处理I 型内漏 Ohrlander T, et al. J ENDOVASC THER 2008;15:427432 左锁骨下动脉的重建手术重建将左锁骨下动脉近端切断后直接吻合于左颈总动脉于左锁骨下动脉和左颈总动脉之间移植一条人造血管进行转流腔内重建烟囱技术：于左肱动脉穿刺后植入一裸支架于左锁骨 下动脉，裸支架前端超出左锁骨下动脉开口并平行于主动脉内的覆膜支架 病例1n男性，56岁，因胸闷2个月体检发现胸主动脉瘤n CTA显示瘤体近端靠近LSA，而左椎动脉为优势动脉，为获得足够的锚定区必须重建LSA 病例2n男性，42岁n诊断：Stanford B型主动脉夹层,夹层裂口距LSA开口仅6mm,椎动脉CTA显示左椎动脉为优势动脉n决定运用烟囱技术重建LSA 病例3n女性，48岁，因突发胸痛6小时急诊入院，CTA确诊为B型主动脉夹层，且有解剖变异为迷走锁骨下动脉n造影显示裂口位于左锁骨下动脉与迷走锁骨下动脉之间，左椎动脉为优势动脉，为获得足够锚定区必须封闭左锁骨下动脉与迷走锁骨下动脉 n根据此患者的实际情况，只须重建左锁骨下动脉，右锁骨下动脉可通过右椎动脉的反流血来维持 左颈总动脉的重建手术重建于右颈总动脉和左颈总动脉之间移植一条人造血管进行转流腔内重建烟囱技术：于左颈总动脉穿刺植入一裸支架或覆膜支架，支架前端超出左颈总动脉开口并平行于主动脉内的覆膜支架分支型支架 病例4n男性，52岁，因突发胸痛行CTA检查确诊为Stanford B型主动脉夹层n造影显示裂口位于左锁骨下动脉开口下方，距左颈总动脉开口约10mm，左椎动脉为优势动脉n术前先通过颈部搭建人造血管旁路旁路重建LCCA及LSA 病例5n女性，83岁n诊断：主动脉弓部真性动脉瘤，瘤体长11cm,瘤体最大直径6.2cm，瘤体上缘已累及LSA,距 LCCA仅10mm，椎动脉CTA显示右椎动脉及基地动脉环无狭窄，血流通畅n决定直接封闭LSA，运用烟囱技术重建LCCA 左颈总动脉加无名动脉的重建n无名动脉很少单独重建，一般都是与左颈总动脉联合重建，若是弓部动脉瘤，目前多采用弓上分支血管转位的方法；若是A型主动脉夹层，则多采用全弓替换的方法来进行重建n弓上分支血管转位：气管内麻醉下，胸部正中切口，分离升主动脉及主动脉弓，取带四分支人造血管分别与升主动脉.无名动脉.左颈总动脉和左锁骨下动脉行端侧吻合；或取Y型人造血管分别与升主动脉.无名动脉和左颈总动脉行端侧吻合 n全弓替换：在体外循环下，将原来的主动脉弓切除，另取带四分支人造血管近端与升主动脉行端端吻合，远端分别于无名动脉左颈总动脉及左锁骨下动脉行端端吻合n分支型支架重建弓部血管 病例6n男性，65岁，因声音嘶哑3个月入院，CTA检查发现为弓部动脉瘤n造影显示动脉瘤近端已累及LSA，距LCCA及无名动脉很近，近端锚定区不够，必须重建LCCA及无名动脉，因右椎动脉为优势动脉，而基地动脉环及Willis环完整，故LSA可直接封闭n采用弓上血管转位的方法重建 全弓替换 n全弓替换加支架象鼻术是目前治疗Stanford A型主动脉夹层的主要治疗方法，其优点是疗效确实，长期通畅率高，缺点是创伤大，手术时间长，对高龄或有重要器官严重病变的患者不宜采用此方法 n Inoue 等于1999年最早报道使用分支支架治疗主动脉弓部病变。但是早期成功率仅有60%，多发性脑梗和左锁骨下动脉闭塞等严重并发症发生率较高。这个中心后来进一步的报道则显示单分支支架治疗累及左锁骨下动脉的弓部病变取得了极大的进展。 。 总 结n胸主动脉腔内修复中近端锚定区不足的处理方法有多种，一般来讲应采用最简单而有效的方法，采用你最熟悉和拿手的方法，且尽量减少并发症的发生 热烈欢迎大家参加第五届南方血管论坛 SEC2011 中国广州 2011.7.22-24