肥厚型心肌病临床谱单中心注册研究

王 妍 姜 腾 勇首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 安 贞 医 院 背 景保 守 地 估 计 我 国 有 150万 肥 厚 型 心 肌 病 （ HCM）表 型 患 者 【 1】 。 HCM具 有 形 态 、 功 能 和 临 床 过程 的 多 样 性 的 特 点 。 然 而 ， 既 往 的 一 些 工 作 由 于研 究 目 的 不 同 ， 样 本 量 有 限 ， 并 非 临 床 实 际 的 反 映 。 资 料 与 方 法单 中 心 注 册 ： 这 是 一 个 单 中 心 HCM注 册 研 究 。患 者 在 2002年 1月 至 2006年 期 间 连 续 登 记 注 册的 我 院 门 诊 和 住 院 的 病 人 。 男 性 45岁 ， 女 性50岁 者 常 规 有 冠 状 动 脉 造 影 检 查 或 冠 状 动 脉CT以 确 定 是 否 存 在 冠 心 病 。 诊 断 主 要 参 照 2003年 AHA/ESC HCM诊 断 标 准 【 2】 超 声 心 动 图 检 查 ： 1 ASH 定 义 为 IVSPT/LVPWT1.3 2 HOCM定 义 为 室 内 存 在 压 力 阶 差 ， 包 括 静 息 /或 激 发 典 型 HOCM 梗 阻 位 于 流 出 道 不 典 型 HOCM 梗 阻 位 于 左 心 室 中 段 3 HNCM 定 义 为 无 室 内 压 力 阶 差 （ 包 括 激 发 状 态 下 ）拟 表 型 HCM诊 断 1 基 因 测 序 Desmin, Danon , Prkag, 线 粒 体 肌 病 2 病 理 淀 粉 样 变 3 酶 活 性 测 定 Fabry 结 果人 口 学 特 征 ：对 象 包 含 了 711个 不 相 干 汉 族 人 HCM患 者 ，平 均 年 龄 47（ 0.3-84） 岁 ，男 性 67.7%。老 年 （ 65岁 ） 患 者 102例 ，少 儿 患 者 （ 30mm者 53例 ，左 房 径 平 均 39.7（ 21-66） mm， 左 心 室 舒 张 末 径 平 均 44.1（ 12-70）mm射 血 分 数 降 低 （ 45%） 和 /或 左 心 室 扩 大 者 21例 。单 纯 右 心 室 肥 厚 为 主 者 1例 。 并 存 其 他 心 内 畸 形 6例 ， ASD和 VSD各 2例 ， cTGA和 CAF(冠 状动 脉 -左 心 室 瘘 )各 1例 ， 均 无 心 外 异 常 发 现 。 女 性 患 者 HOCM比 率 显 著 高 于 男 性 （ p=0.006） 临 床 表 现 ：1一 般 情 况 ：就 诊 时 明 确 HCM病 史 3.3 （ 0.1-30） 年 ，明 确 FHCM 25% 有 明 确 FSCD 11.7% ， FHCM及 FSCD与 HCM类 型 无 关 HCM主 要 症 状 比 较 Kuhn 等 安 贞 医 院 HOCM（ 268） HNCM（ 85） HOCM（ 384） HNCM（ 319） 典 型 （ 268） 不 典 型 （ 33）胸 痛 58.7 51.5 58.8 36 33心 悸 37.9 3 * 47.1 27 22晕 厥 11.9 3 25.9 * 29 17 *阿 斯 综 合 征 /复 苏 2.3 2.2无 症 状 9.7 6.1 7.1 9.8% 9.4% *P0.05 Kuhn et al.Euro Heart J， （ 1983） 4（ supp F） :93-104 心 功 能 ：无 症 状 意 外 得 到 HCM诊 断 者 68例 ， 就 诊 时 心 功 能 （ NYHA分 级 ） 1级 222例 ， 4级 87例 （ 包 括 射 血 分 数 降 低 的 左 心 室 扩 大 者 ） ， 余 为 II、 III级 患 者 。 HCM患 者 心 功 能 相 关 因 素 分 析项 目 r P值HOCM 0.025 0.00女 性 0.178 0.00病 史 （ 年 ） 0.168 0.00收 缩 压 0.104 0.008舒 张 压 0.104 0.008左 房 径 0.291 0.00EF值 -0.087 0.037房 颤 0.287 0.00BNP水 平 0.251 0.03 心 功 能 影 响 因 素 分 析 ；单 因 素 分 析 显 示 心 肌 肥 厚 类 型 、 性 别 、年 龄 、 病 史 、 左 心 房 径 、 射 血 分 数 、 并存 病 以 及 房 颤 等 因 素 与 心 功 能 相 关 。Logistic回 归 分 析 显 示 HOCM、 并 存 房颤 是 影 响 患 者 心 功 能 的 独 立 因 素 。 除 心功 能 和 晕 厥 外 ， HOCM与 HNCM其 他症 状 没 有 明 显 的 差 异 。 HNCM 1、 2为 主HOCM 2、 3为 主 女 性 患 者 耐 量 似 乎 较 男 性 更 差女 性 患 者 耐 量 似 乎 较 男 性 患 者 更 差 2 房 颤 ：共 有 108例 患 者 发 生 房 颤 ， 有 栓 塞 史 7例 （ 1例 死 亡 ） 。 单 因 素相 关 分 析 显 示 房 颤 的 发 生 与 性 别 、 年 龄 、 病 史 、 左 房 径 、NYHA分 级 呈 正 相 关 ， 与 身 高 和 射 血 分 数 呈 负 相 关 ， 而 与 HCM类 型 、 最 大 室 壁 厚 度 无 关 。Logistic回 归 分 析 显 示 左 房 径 （ p=0.001） 和 病 史 （ p=0.012） 为HCM房 颤 发 生 独 立 影 响 因 素 。 其 中 左 房 径 预 测 房 颤 最 为 敏 感 的指 标 。 如 果 左 房 径 大 于 45mm， 敏 感 性 85.5%， 特 异 性 60.5%。女 性 患 者 房 颤 发 生 率 是 男 性 患 者 的 2倍 （ 21% vs 10%, p=0.000） 。 伴 有 房 颤 与 无 房 颤 的 HCM患 者 的 症 状 组 别 晕 厥 （ 例数 ， ） 心 绞 痛 （ 例数 ， ） 心 悸 （ 例 数 ， ） NYHA 级（ 例 数 ， ）房 颤 组 23（ 24.5） 32（ 34.0） 48（ 51.1） 53（ 56.4） 无 房 颤 组 128（ 24.7） 181（ 34.9） 101（ 19.5） 137（ 26.4）与 无 房 颤 患 者 比 较 ， P 0.01 3 老 年 人 与 共 患 病 ：老 年 人 占 HCM 患 者 的 14.3%（ 102例 ） ， 平 均 年 龄 70（ 65-84） 岁 。与 非 老 年 患 者 相 比 ， 老 年 患 者 具 有1 ) 女 性 比 例 高 （ 52% vs 29%, p=0.000） 、2 ) 确 切 的 家 族 史 和 家 族 成 员 猝 死 史 少 （ 6.19% vs 27.8% , p= 0.001 和 3.1% vs 13.1%, p= 0.018） ，3 ) 房 颤 发 生 率 和 并 存 病 比 例 高 （ 23.1% vs 14.05% ,p= 0.038 和 67.7% vs 24.6%,p= 0.000） ，4 ) 心 功 能 差 （ 2.27 0.79 vs1.97 0.82， p= 0.001） ， 主 要 反 映 在 1级 比 例低 ， 4级 比 例 高 。 但 最 大 室 壁 厚 度 明 显 较 非 老 年 人 小 （ 20.1 4.6 vs 21.5 5.7,p=0.031） 。 老 年 HCM 患 者 基 本 特 征 比 较 老 年 HCM 非 老 年 HCM P值 （ 65岁 ） （ 65岁 ） 例 数 100 604男 性 （ ） 49 71 0.05HOCM（ ） 60 54病 史 （ 年 ） 3.1 5.7 3.3 4.8复 苏 /阿 斯 综 合 征 （ ） 3 2.5FHCM 6 26.6 0.001FSCD 3 12.25 0.01晕 厥 18 22.7 0.05NYHA 2.27 0.8 1.98 0.8 0.01 （ ） 14 34 0.01 （ ） 4 0.7 0.001房 颤 20 14.3 0.05 共 患 病 （ ） 68 25 0.001 超 声IVSPT（ mm） 20 4 22 6 0.05 704例 HCM共 患 病共 患 病 例 数 百 分 比冠 心 病 31 4.4高 血 压 175 24.8糖 尿 病 20 2.8肾 病 9 1.3肝 病 1 0.14COPD 6 0.85神 经 肌 肉 病 1 0.14脑 血 管 病 4 0.56先 天 性 骨 病 1 0.14 肿 瘤 2 0.28VSD 2 0.28ASD 2 0.28PSVT 5 0.7 高 血 压 、 冠 心 病 和 糖 尿 病 是 HCM最 常 见的 并 存 病 ， 共 有 31例 并 存 冠 心 病 ， 平 均 年龄 61（ 38-78） 岁 ， 男 性 22例 ， 女 性 9例 ，HOCM20例 ， HNCM11例 。 接 受 血 运 重建 术 12例 。 单 因 素 相 关 分 析 显 示 高 血 压 、糖 尿 病 、 年 龄 与 冠 心 病 存 在 显 著 相 关 （ r= 0.106 0.302, p= 0.08 0.000） ， 而 HCM类 型 、 性 别 、 血 脂 水 平 、 胸 痛 症 状 和 心 电图 异 常 等 与 冠 心 病 存 在 无 关 。 Logistic回归 分 析 显 示 年 龄 、 高 血 压 、 糖 尿 病 与 冠 心病 存 在 独 立 相 关 。 4: 功 能 评 价 ：1） 心 电 图 ； 12-导 联 心 电 图 没 有 明 显 异 常 改 变 者 3.7%， 预 激 征 候 群 3.7%， 异 常 Q波 22.1%， ST压 低 伴 、 不 伴 T改 变 61%， 左 心 室 肥 厚 （ Sokolow-Lyon标 准 ） 52%， 有 ST段 抬 高 样 改 变 者 14例 （ 排 除 冠 心 病 ） 。 存 在 不 同 传 导 阻 滞 者 共 有 45例 。 13%（ 17/131） 患 者 动 态 心 电 图 记 录 到 NSVT。2） 运 动 耐 量 测 定 ； 110例 HOCM完 成 平 板 运 动 耐 量 测 定 （ 25例 ） 或 心 肺 运 动 试 验 （ 85 例 ） ， 血 压 对 运 动 反 应 不 良 （ 增 幅 20%） 12例 ， 其 中 1例 血 压 降 低 。 随 心 功 能 分 级 的 增 加 ， 患 者 最 大 氧 耗 量 、 无 氧 代 谢 阈 值 均 显 著 地 逐 级 降 低 。 即 使 无 明 显 症 状 的 NYHA I级 患 者 ， 最 大 氧 耗 量 预 计 值 也 显 著 低 于 对 照 （ p0.05pg/dl） 率 显 著 增 加 （ 76% vs 15%， p 0.001） 。 cTnI升 高 预 测 HCM存 在 DCE敏 感 性 、 特 异 性 和 阳 性 预 值 分 别 为 76%、 85%和 94%。4） SCD风 险 评 价 ： 共 有 247例 病 人 具 有 一 项 以 上 满 足 AHA/ESC指 南 中 的 主 要 SCD风 险 因 素 ， 60%为 男 性 。 一 个 危 险 因 素 者 183例 ， 2个 危 险 因 素 为 55例 ， 3个 以 上 危 险 因 素 9例 。 不 同 风 险 因 素 以 晕 厥 的 发 生 率 最 高 ， 其 次 是 NSVT和 室 壁 巨 厚 者 。运 动 试 验 和 动 态 心 电 图 主 要 用 于 拟 行 心 肌 化 学 消 融 术 治 疗 的 部 分 HOCM， 因 而 缺 乏 HNCM的 资 料 。晕 厥 的 病 人 没 有 进 行 倾 斜 实 验 以 排 除 迷 走 性 晕 厥 的 可 能 SCD主 要 风 险 因 素 247例年 龄 45.1 14.71岁男 性 59.9%一 个 主 要 风 险 因 素 74%二 个 主 要 风 险 因 素 7.74%三 个 以 上 主 要 风 险 因 素 1.27%FSCD 78例晕 厥 史 157例NSVT 17/137室 壁 厚 度 30mm 48例血 压 对 运 动 不 良 反 应 者 13/110阿 斯 史 15例 随 访 对 象 为 2000年 1月 2005年 9月 门 诊 /住 院 457例 患 者 。患 者 的 平 均 年 龄 是 （ 52.9 19.0） 岁 （ 284岁 ） ， 其 中 男 性 54.3 ， 女 性 45.7 。平 均 随 访 （ 41.9 28.4） 月 ， 368例 患 者 随 访 资 料 完 整 ， 随 访 率 80.5 。 本 组 患 者 的 总 死亡 率 为 5.5 ， 生 存 曲 线 见 图 1-16。5 存 活 影 响 因 素 死 亡 原 因 ：25例 患 者 （ 5.5 ） 死 亡 ，HCM相 关 死 亡肌 切 除 术 相 关 死 亡 4例 （ 占 16.0 ）心 性 猝 死 11例 （ 占 44.0 ， 其 中 2例 同 时 接 受 过 PCI和 心 肌 消 融 术 ） ，心 力 衰 竭 3例 （ 占 12.0 ） ，脑 卒 中 2例 （ 占 8.0 ） ，非 HCM相 关 死 亡 7例 （ 占 28.0 ） ， 生 存 者 （ 432） 死 亡 者 （ 25）男 性 （ %） 68.1% （ 294） 56%（ 14）年 龄 （ 岁 ） 47.6 15.6 生 存 者 （ 432） 死 亡 者 （ 25）FHCM 110（ 25.5） 11（ 44.0） *FSCD 51（ 11.8） 3（ 12.0）共 患 病 高 血 压 病 111（ 25.7） 9（ 36.0） 冠 心 病 25（ 5.8） 2（ 8.0）超 声 心 动 图 指 标 LVEF50 12（ 2.8） 6 （ 24.0） #最 大 室 壁 厚 度 30mm 38（ 8.8） 2（ 8.0）治 疗 情 况 （ 例 ， ） 非 药 物 治 疗 室 间 隔 化 学 消 融 77（ 17.8） 3 （ 12.0） 外 科 肌 切 除 手 术 3（ 0.7） 1 （ 4.0） 双 腔 起 搏 器 植 入 20（ 4.6） 0（ 0） 药 物 治 疗 受 体 阻 滞 剂 213（ 49.3） 17（ 68.0） 钙 离 子 拮 抗 剂 35（ 8.1） 4（ 16.0） 胺 碘 酮 13（ 3.0） 2（ 8.0）注 ： 与 生 存 患 者 相 比 ， #P 0.01， * P 0.05 患 者 死 亡 可 能 的 相 关 因 素 分 析 包 括 ； 性 别 、 年 龄 、 有 无 流 出 道 梗 阻 、 家 族史 、 家 族 心 性 猝 死 史 、 并 存 病 史 （ 冠 心 病 和 高 血 压 病 ） 、 并 发 症 （ 房 颤 和脑 栓 塞 ） 、 临 床 症 状 （ 心 绞 痛 、 心 悸 、 晕 厥 、 复 苏 史 ） 、 心 功 能 NYHA分级 、 超 声 心 动 图 指 标 如 左 心 室 射 血 分 数 （ LVEF） 、 最 大 室 壁 厚 度 、 左 心室 舒 张 末 径 、 非 药 物 治 疗 等 ， 放 入 COX模 型 进 行 单 因 素 分 析 得 出 ：心 功 能 NYHA分 级 （ RR=3.7， P 0.001） ；有 家 族 史 （ RR=1.7， P=0.018） ；发 生 房 颤 者 （ RR=3.6， P 0.001） ；心 悸 症 状 （ RR=2.2， P=0.049） 。LVEF（ RR=0.95， P 0.001） 等 与 HCM患 者 的 全 因 死 亡 相 关 。再 将 上 述 相 关 因 素 行 多 因 素 分 析 显 示 ， 仅 心 功 能 NYHA分 级 （ RR=2.9，P=0.017） ， LVEF值 （ RR=0.96， P=0.009） 和 发 生 房 颤 （ RR=2.4， P=0.009）与 HCM全 因 死 亡 独 立 相 关 。 心 性 死 亡 影 响 因 素 相 关 分 析 ：单 因 素 分 析 ：房 颤 、 心 功 能 下 降 、 射 血 分 数 降 低 、 最 大 室 壁 厚 度 增 加 者心 性 死 亡 发 生 风 险 增 加 （ P值 均 0.0000） 。多 因 素 分 析 ：房 颤 （ P=0.001） 、 心 功 能 （ P=0.003） 和 左 室 壁 厚 度（ P=0.006） 是 心 性 死 亡 的 独 立 影 响 因 素 。 参 照 第 五 次 人 口 普 查 结 果 （ 2005年 ） ， 我 们 的 HCM患 者 具有 少 儿 患 者 （ 65岁 ） 比 例 大 ，青 壮 年 为 主 的 分 布 特 征ASH主 要 ， 终 末 阶 段 （ 心 腔 扩 大 和 /或 射 血 分 数 降低 ） 占 3.4%。3 心 功 能 下 降 是 患 者 最 常 见 的 就 诊 原 因 ， 梗 阻 和 房 颤 是 2个 独 立 影 响 因 素SCD是 最 常 见 的 死 因 ， 年 全 因 死 亡 率 约 1%。5 1/3患 者 有 共 患 病 ， 且 随 年 龄 而 增 加