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-阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀内分泌幻灯片分册征询稿内分泌幻灯片分册征询稿内分泌幻灯片分册征询稿内分泌幻灯片分册征询稿市场部市场部市场部市场部 蒋炳衡蒋炳衡蒋炳衡蒋炳衡1糖尿病的相关知识糖尿病的相关知识l1.糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究l2.糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性l 糖尿病对健康的主要危害是心血管系统疾病糖尿病对健康的主要危害是心血管系统疾病l3.糖尿病血脂异常的特点糖尿病血脂异常的特点l4.糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处l5.糖尿病患者调脂治疗的策略糖尿病患者调脂治疗的策略l6.用什么药治疗更好用什么药治疗更好2糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究l糖尿病是最常见的代谢性疾病，其中糖尿病是最常见的代谢性疾病，其中90%为二型糖尿病为二型糖尿病lWHO统计全球糖尿病患病率为统计全球糖尿病患病率为4%，总，总患病人数约患病人数约1.3亿亿lWHO预计到预计到2025年糖尿病患病率为年糖尿病患病率为5.4%，总患病人数将达到，总患病人数将达到3亿亿l仅美国，每年治疗仅美国，每年治疗DM需花费需花费$900亿亿3糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究糖尿病的流行病学研究l中国糖尿病人数居世界第二，超过中国糖尿病人数居世界第二，超过3000万万，糖耐量异常人数超过，糖耐量异常人数超过6000万万l中国糖尿病患病率正在逐年增加，近中国糖尿病患病率正在逐年增加，近10年来患病率增加了年来患病率增加了3-4倍倍l中国糖尿病患病率增加有进一步加剧的中国糖尿病患病率增加有进一步加剧的趋势趋势l糖尿病正成为社会新的、沉重的负担糖尿病正成为社会新的、沉重的负担4l 血脂异常在血脂异常在DM2发病机理中的可能作用发病机理中的可能作用l 糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性TG升高升高sLDL升高升高FFA增加增加血脂异常血脂异常可能使可能使DM2易患人群胰岛素分泌减少易患人群胰岛素分泌减少 可能使可能使DM2易患人群胰岛素反应失代偿易患人群胰岛素反应失代偿可能使消瘦的健康人产生胰岛素抵抗可能使消瘦的健康人产生胰岛素抵抗5 糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性血脂异常在血脂异常在DM2发病机理中的可能作用发病机理中的可能作用升高升高FFA=升高血糖升高血糖肝脏产生肝脏产生葡萄糖增加葡萄糖增加肌肉摄取肌肉摄取葡萄糖减少葡萄糖减少胰岛素胰岛素分泌受损分泌受损被被FFA恶化恶化被被FFA恶化恶化被被FFA恶化恶化6糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性l2001年61届ADA年会Banting奖获得者l Denis McGarryl血脂代谢障碍在血脂代谢障碍在2型糖尿病病因中型糖尿病病因中的重要性提出的重要性提出l糖尿病的脂质代谢紊乱是原发的；糖尿病的脂质代谢紊乱是原发的；l糖尿病的名称宜改称为糖尿病的名称宜改称为“糖脂病糖脂病”7糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性已经明确的已经明确的DM2的危险因素的危险因素(n=280)Adjusted for age and sex,in 2693 white patients.with T2DM with dependent variable as time to first event8糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性微血管病变微血管病变眼睛眼睛肾脏肾脏神经神经大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病中风中风周围血管病变周围血管病变足足高血糖高血压血脂异常血脂异常吸烟凝血障碍糖尿病并发症与其危险因素糖尿病并发症与其危险因素糖尿病并发症与其危险因素糖尿病并发症与其危险因素9糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性糖尿病患者血脂治疗的必要性血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用血糖控制对糖尿病大血管并发症的作用10糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病lDM诊断较晚：新诊断的诊断较晚：新诊断的DM患者患者50%已已经患有心血管疾病经患有心血管疾病l在静息性心肌缺血和没有诊断的心梗中，在静息性心肌缺血和没有诊断的心梗中，DM2的发生增加了的发生增加了2倍倍l新诊断的新诊断的DM患者患者50%以上有冠心病，而以上有冠心病，而且一旦冠心病发生，且一旦冠心病发生，DM将加剧冠心病的将加剧冠心病的发展发展Kannel,AHJ,1990;NDDG,Diabetes inamerica.2nd ed.NIH,1995;Harris,D.Care 1998;11糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病l无症状的无症状的DM2患者患者75%经颈动脉超声和经颈动脉超声和CT检查已经有明显的检查已经有明显的AS发生发生lAS占所有糖尿病死亡率的占所有糖尿病死亡率的80%l 其中其中75%死于冠状动脉粥样硬化死于冠状动脉粥样硬化l 另外另外25%死于脑血管和外周血管病变死于脑血管和外周血管病变lAS占所有糖尿病并发症住院率占所有糖尿病并发症住院率75%以上以上Haffner,NEJM 1998;bonora,Diabetologia 2000;Schugrin,D.Care 200112lDM患者中心血管疾病的发生增加患者中心血管疾病的发生增加2-4倍倍l75%的的2型糖尿病患者死于心血管疾病型糖尿病患者死于心血管疾病l治疗糖尿病费用的治疗糖尿病费用的3/4以上是用于治疗糖以上是用于治疗糖尿病相关的心血管疾病尿病相关的心血管疾病l目前已有明确的证据提示：目前已有明确的证据提示：减少减少DM心血管病的发病率和死亡率心血管病的发病率和死亡率不能仅靠降糖治疗，而应综合进行抗不能仅靠降糖治疗，而应综合进行抗AS治疗治疗糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病Haffner,NEJM 1998;bonora,Diabetologia 2000;Schugrin,D.Care 200113MRFIT心血管病（心血管病（CVD）死亡率死亡率心心血血管管病病死死亡亡人人数数/千千人人/年年血清总胆固醇水平糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病Stamler Jet al.Diabebts Care 993;16:434-44414心心血血管管病病死死亡亡人人数数/千千人人年年Framingham研究：糖尿病患者冠心病死亡率（研究：糖尿病患者冠心病死亡率（20年跟踪随访）年跟踪随访）糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病男性男性女性女性Kannel WB,McGee DL JAMA 1979;241:2035-203615无危险因素 大于1个危险因素DM与非与非DM CVD危险因素水平比较危险因素水平比较心血管疾病发生比例%糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病中国11省市CVD危险因素列队研究16糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病存存 活活 率率%2型糖尿病患者心血管疾病死亡率（伴有或不伴有心梗史）型糖尿病患者心血管疾病死亡率（伴有或不伴有心梗史）Haffner Sm et al.JAMA 1998:339:229-23417死死 亡亡 率率 构构 成成 比比%糖尿病患者致死原因构成比例糖尿病患者致死原因构成比例缺血性心脏病缺血性心脏病其他心脏病其他心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风感染感染其他其他糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是糖尿病对健康的主要危害是 心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病 Geiss LS et al.in:Diabetes in America 2nd ed.1995;chap 11 18糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病与非糖尿病血脂代谢异常的比较糖尿病与非糖尿病血脂代谢异常的比较48%58%52%中国11省市CVD危险因素列队研究19糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病脂代谢异常的特点l甘油三酯水平增高甘油三酯水平增高l餐后高脂血症和过多的残粒堆积餐后高脂血症和过多的残粒堆积l低密度脂蛋白水平增高低密度脂蛋白水平增高l高密度脂蛋白水平降低高密度脂蛋白水平降低l以上这些都有致以上这些都有致AS的作用，并且共同构的作用，并且共同构成组合危险因素成组合危险因素Taskinen M-R.Druge 1999;58(Suppl 1):47-5120糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病脂代谢异常的特点lDM2患者的总体患者的总体LDL水平与非水平与非DM相似相似lLDL在性质方面有很多的变化在性质方面有很多的变化l 小而致密的小而致密的LDL组分增多组分增多l LDL载脂蛋白载脂蛋白糖基化糖基化l LDL体积更小，分布更为密集体积更小，分布更为密集l LDL更易被氧化，更易导致更易被氧化，更易导致AS发生发生Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-46021糖尿病脂代谢异常的特点糖尿病脂代谢异常的特点高水平小而密的高水平小而密的LDL进一步增加心梗的危险性进一步增加心梗的危险性N=624Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-46022糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处l明显减少总死亡率明显减少总死亡率l明显减少冠心病事件发生率明显减少冠心病事件发生率l明显减少冠心病死亡率明显减少冠心病死亡率l明显减少心血管手术的需求明显减少心血管手术的需求l明显提高生活质量明显提高生活质量 糖尿病患者及早进行血脂干预治疗糖尿病患者及早进行血脂干预治疗糖尿病患者及早进行血脂干预治疗糖尿病患者及早进行血脂干预治疗 可以使患者可以使患者可以使患者可以使患者23糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处事事件件发发生生率率下下降降的的比比率率%4S研究空腹血糖异常亚组的治疗总死亡率总死亡率冠心病死亡率冠心病死亡率主要冠脉事件主要冠脉事件血管成型术发生率血管成型术发生率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率24糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处糖尿病患者调脂治疗的益处显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率显著减少心脑血管疾病，提高生活质量，增加存活率UKPDS-降低冠心病危险因素的作用降低冠心病危险因素的作用Annals of internal Medicine 1996;124,13625糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略NCEP.Circlelation 1994;89:1329-1445.Eur Heart J1994;15:1300-1331.Wood D et al.Eur Heart J 1998;19:1434-15032626美国国家胆固醇教育计划美国国家胆固醇教育计划ATP-III27190 mg/dl160 mg/dl160 mg/dl01种危险因素种危险因素130 mg/dl10年危险性年危险性1020160 mg/dl10年危险性年危险性 10130 mg/dl130 mg/dl2种以上危险因素种以上危险因素10年危险性年危险性 20130 mg/dl 100129mg/dl可考虑药物可考虑药物100 mg/dl20开始药物治疗开始药物治疗LDL-C水平水平开始治疗性活方式开始治疗性活方式改变改变LDL-C水平水平CDL目标值目标值危险性分层危险性分层美国胆固醇教育计划美国胆固醇教育计划开始治疗与治疗目标开始治疗与治疗目标LDL-C水平水平冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化或糖尿病冠心病危险性相当疾病：动脉粥样硬化或糖尿病等等28mg/dlmmol/L11513533.5重度增高重度增高1351553.54中度增高中度增高15517544.5轻度增高轻度增高LDL-C治疗目标治疗目标 冠心病总危险冠心病总危险欧洲动脉粥样硬化协会欧洲动脉粥样硬化协会对对LDL-C治疗建议治疗建议29l1.降低降低LDL胆固醇胆固醇l 首选：首选：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类）l 次选：胆酸螯合树脂次选：胆酸螯合树脂糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略美国糖尿病学会推荐美国糖尿病学会推荐-糖糖 尿尿 病病 血血 脂脂 异异 常常 的的 治治 疗疗 顺顺 序序30l2.升高升高HDL胆固醇胆固醇l 生活方式改变生活方式改变 -减轻体重减轻体重l -加强体育锻炼加强体育锻炼l -戒烟、戒酒戒烟、戒酒l 烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略美国糖尿病学会推荐美国糖尿病学会推荐-糖糖 尿尿 病病 血血 脂脂 异异 常常 的的 治治 疗疗 顺顺 序序31l3.降低甘油三酯降低甘油三酯l -控制血糖，纤维酸衍生物控制血糖，纤维酸衍生物l -他汀类中度有效他汀类中度有效糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略美国糖尿病学会推荐美国糖尿病学会推荐-糖糖 尿尿 病病 血血 脂脂 异异 常常 的的 治治 疗疗 顺顺 序序32l4.混合性高脂血症混合性高脂血症l 首选：改善血糖控制首选：改善血糖控制l -加大剂量的他汀类药物加大剂量的他汀类药物l 次选：改善血糖控制次选：改善血糖控制l -他汀类及纤维酸衍生物他汀类及纤维酸衍生物l -他汀类和烟酸类他汀类和烟酸类l 三线药物：改善血糖控制三线药物：改善血糖控制l 加树脂类和纤维酸类加树脂类和纤维酸类糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略美国糖尿病学会推荐美国糖尿病学会推荐-糖糖 尿尿 病病 血血 脂脂 异异 常常 的的 治治 疗疗 顺顺 序序33糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略糖尿病患者血脂异常的治疗策略l 及早进行干预治疗及早进行干预治疗l 积极的生活方式改变积极的生活方式改变l 首要治疗目标是首要治疗目标是LDL胆固醇胆固醇l 全面调节血脂成分全面调节血脂成分l 治疗达到目标值治疗达到目标值l 简化治疗方案简化治疗方案l 长期观察随访治疗长期观察随访治疗 美国糖尿病学会推荐美国糖尿病学会推荐-糖尿病患者血脂异常的治疗原则糖尿病患者血脂异常的治疗原则34选择什么药物治疗更好选择什么药物治疗更好？35