偏瘫患者的病例报告课件

偏瘫患者的病例报告偏瘫患者的病例报告指导教师：指导教师：进修学生：进修学生：基本情况基本情况患者包某；女；年龄：患者包某；女；年龄：2929岁；学生：岁；学生：硕士；已婚，右利手硕士；已婚，右利手发病时间：发病时间：20072007年年0606月月1313日日入院时间：入院时间：20072007年年0909月月2424日日临床诊断：脑外伤伴左侧偏瘫临床诊断：脑外伤伴左侧偏瘫合并症：肩关节半脱位（半横指）合并症：肩关节半脱位（半横指）病史：患者于病史：患者于20072007年年6 6月月1313日因车祸伤日因车祸伤及头和四肢及头和四肢,昏迷数小时，急救后病情昏迷数小时，急救后病情稳定，出现左侧肢体无力稳定，出现左侧肢体无力既往史：否认结核肝炎等传染病史，既往史：否认结核肝炎等传染病史，否认药物过敏史否认药物过敏史头颅头颅MRIMRI示：颅内出血，示：颅内出血，x x片示：肋骨、左肱骨、左股骨和左胫片示：肋骨、左肱骨、左股骨和左胫骨上段多发骨折骨上段多发骨折整体印象整体印象患者由家属推轮椅来室，患者由家属推轮椅来室，神志清楚，精神状态神志清楚，精神状态良好，语言表达清晰，良好，语言表达清晰，语速慢，配合评价，语速慢，配合评价，可以独立完成移乘可以独立完成移乘感觉检查感觉检查浅感觉浅感觉右侧正常右侧正常左侧上肢减退左侧上肢减退40%40%左下肢减退左下肢减退30%30%足底感觉减退足底感觉减退20%20%深感觉：正常深感觉：正常复合觉：正常复合觉：正常上田敏运动功能分级上田敏运动功能分级上肢上肢上肢上肢4 4 4 4级级级级下肢下肢下肢下肢7 7 7 7级级级级反射检查反射检查健侧（右）健侧（右）患侧（左）患侧（左）肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射肱二头肌反射正常正常亢进亢进亢进亢进肱三头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射肱三头肌反射 正常正常亢进亢进亢进亢进桡桡 反反 射射正常正常亢进亢进亢进亢进膝膝膝膝 反反反反 射射射射 正常正常亢进亢进亢进亢进踝踝踝踝 反反反反 射射射射 正常正常轻微阵挛轻微阵挛轻微阵挛轻微阵挛BabinskiBabinskiBabinskiBabinski征征征征阳性阳性阳性阳性HoffmannHoffmannHoffmannHoffmann征征征征阴性阴性阴性阴性协调功能协调功能指鼻试验：指鼻试验：指鼻试验：指鼻试验：1 1 1 1分钟：健侧完成分钟：健侧完成分钟：健侧完成分钟：健侧完成60606060个，个，个，个，患侧无法完成患侧无法完成患侧无法完成患侧无法完成跟膝胫试验：跟膝胫试验：跟膝胫试验：跟膝胫试验：1 1 1 1分钟：健侧完成分钟：健侧完成分钟：健侧完成分钟：健侧完成16161616个个个个 患侧完成患侧完成患侧完成患侧完成6 6 6 6个，准确性差个，准确性差个，准确性差个，准确性差关节活动度检查关节活动度检查屈曲/背屈伸展/掌屈/跖屈内收/内翻外展/外翻内旋/旋前/桡偏外旋/旋后/尺偏肩关节肩关节1801805050454518018090909090肘关节肘关节1501500 060/9060/909090腕关节腕关节50/9050/9050/7050/7025256565髋关节髋关节1251250/150/153030454545454545膝关节膝关节130130-15/0-15/0踝关节踝关节10/2010/2020/4520/4515/3515/350/250/25肌张力评定肌张力评定（改良（改良AshworthAshworth）上肢肌张力上肢肌张力上肢肌张力上肢肌张力肩胛带内收肌群：肩胛带内收肌群：肩胛带内收肌群：肩胛带内收肌群：+胸大肌：胸大肌：胸大肌：胸大肌：肱二头肌：肱二头肌：肱二头肌：肱二头肌：旋前圆肌：旋前圆肌：旋前圆肌：旋前圆肌：掌屈肌：掌屈肌：掌屈肌：掌屈肌：手指屈肌：手指屈肌：手指屈肌：手指屈肌：下肢肌张力下肢肌张力下肢肌张力下肢肌张力腰方肌：腰方肌：腰方肌：腰方肌：髋屈肌：髋屈肌：髋屈肌：髋屈肌：髋内收肌：髋内收肌：髋内收肌：髋内收肌：腘绳肌：腘绳肌：腘绳肌：腘绳肌：腓肠肌：腓肠肌：腓肠肌：腓肠肌：+足底肌：足底肌：+平衡评定平衡评定平衡反应平衡反应坐位平衡：后方（阴性）坐位平衡：后方（阴性）跪位平衡跪位平衡 患侧和后方（阴性）患侧和后方（阴性）立位平衡立位平衡 患侧和后方患侧和后方（阴性）（阴性）BergBerg平衡量表平衡量表4646分分 （41-5641-56分）分）提示患者平衡功能较好，提示患者平衡功能较好，可独立行走可独立行走ADLADL评定评定n改良改良BarthelBarthel指数评分：指数评分：6565分分n提示患者生活基本自理，有中度功能缺陷提示患者生活基本自理，有中度功能缺陷n缺分项目：穿脱衣服、洗脸和洗澡等缺分项目：穿脱衣服、洗脸和洗澡等功能动作分析功能动作分析翻身：独立完成翻身：独立完成 仰卧位仰卧位=坐位坐位独立完成，翻身起坐时独立完成，翻身起坐时上肢屈肌和下肢伸肌张力上肢屈肌和下肢伸肌张力稍高稍高 轮椅轮椅=床移乘床移乘 独立完成独立完成坐位坐位=站立位站立位 独立完成，但独立完成，但重心稍重心稍偏向健侧偏向健侧姿势评定姿势评定头部轻偏患侧，左肩略下头部轻偏患侧，左肩略下沉沉；下肢髋关节有轻微的；下肢髋关节有轻微的内收内旋，踝轻度内翻内收内旋，踝轻度内翻头颈部略前屈，左肩头颈部略前屈，左肩胛带后撤，躯干微弯胛带后撤，躯干微弯曲，骨盆后撤，膝屈曲，骨盆后撤，膝屈曲曲90度，踝跖屈度，踝跖屈头部轻度偏向患侧，头部轻度偏向患侧，脊柱无弯曲，左肩脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤略下沉后撤立位姿势立位姿势患肩略下沉，躯干向患侧患肩略下沉，躯干向患侧倾斜，拇指内收、手指屈倾斜，拇指内收、手指屈曲；患侧骨盆向后旋转，曲；患侧骨盆向后旋转，患侧髋关节微外旋，膝关患侧髋关节微外旋，膝关节屈曲节屈曲 身体重心向后，头颈略向身体重心向后，头颈略向前伸，左肩后撤，腰椎弯前伸，左肩后撤，腰椎弯曲增大，患侧髋关节伸展曲增大，患侧髋关节伸展不充分，膝关节轻度屈曲不充分，膝关节轻度屈曲头左偏，左肩略下沉后撤，头左偏，左肩略下沉后撤，脊柱稍向患侧弯曲，左侧脊柱稍向患侧弯曲，左侧骨盆向前旋转，双髋水平骨盆向前旋转，双髋水平不一致，患侧偏高不一致，患侧偏高 步态分析步态分析可完成室内独立步行，可完成室内独立步行，但稳定性稍差，姿势但稳定性稍差，姿势异常异常行走中，前后左右重行走中，前后左右重心转移不充分心转移不充分速度缓慢，步行距离短速度缓慢，步行距离短1010米步行速度：米步行速度：1 1分分1313秒秒6 6分钟步行：分钟步行：4040米米 头颈、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，头颈、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，髋外展外旋，踝轻度跖屈内翻髋外展外旋，踝轻度跖屈内翻 正正面面录录像像 患侧支撑时间短，骨盆后撤，躯干、髋膝伸患侧支撑时间短，骨盆后撤，躯干、髋膝伸展不充分，膝关节过度屈曲，无踝关节背屈动作、展不充分，膝关节过度屈曲，无踝关节背屈动作、足跟着地、足跟离地和足趾离地期足跟着地、足跟离地和足趾离地期侧侧面面录录像像 头、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，头、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，踝轻度跖屈内翻骨盆上提，踝轻度跖屈内翻 后后面面录录像像总结患者主要问题点总结患者主要问题点身体功能和结构身体功能和结构 运功功能分级：运功功能分级：上肢处于联带运动期（上肢处于联带运动期（4 4级）级）下肢部分分离期（下肢部分分离期（7 7级）级）关节活动受限：踝关节背屈关节活动受限：踝关节背屈肌张力升高：小腿三头肌、足底肌肌张力升高：小腿三头肌、足底肌患侧踝关节不能背屈，足内翻，踝患侧踝关节不能背屈，足内翻，踝阵挛明显阵挛明显患侧肢体浅感觉下降（包括足底）患侧肢体浅感觉下降（包括足底）患侧肩关节半脱位（半横指）患侧肩关节半脱位（半横指）活动受限活动受限 日常生活自理能力受限，日常生活自理能力受限，如洗澡、洗脸、穿脱衣服等；如洗澡、洗脸、穿脱衣服等；上下楼梯需辅助完成；动态上下楼梯需辅助完成；动态平衡能力及步行能力差平衡能力及步行能力差参与局限性参与局限性 学校内体育活动不能参与，社学校内体育活动不能参与，社会参与能力下降会参与能力下降制定治疗目标制定治疗目标短期目标短期目标诱发肩胛带部分分离运动诱发肩胛带部分分离运动加强骨盆前后左右转移能力加强骨盆前后左右转移能力诱发髋膝踝关节的分离运动诱发髋膝踝关节的分离运动提高患侧下肢负重及步行控提高患侧下肢负重及步行控制能力制能力长期目标长期目标室内外稳定、协调行走室内外稳定、协调行走 回归学校、社会回归学校、社会 确定治疗方法确定治疗方法诱发肩胛带的部分分离运动（屈肩伸肘）诱发肩胛带的部分分离运动（屈肩伸肘）下肢分离运动训练（屈髋屈膝训练）下肢分离运动训练（屈髋屈膝训练）膝关节控制能力训练（上下楼梯）膝关节控制能力训练（上下楼梯）重心转移训练（前后迈腿、左右重心转移训练）重心转移训练（前后迈腿、左右重心转移训练）步行训练，提高行走的稳定性和协调性步行训练，提高行走的稳定性和协调性