无创通气治疗技术

无 创 通 气 治 疗 技 术 无 创 通 气 与 有 创 通 气 有 什 么 区 别 ？ 主 要 区 别 在 于 连 接 方 式 不 同 无 创 通 气 通 过 鼻 /面 罩 等 非 侵 入 性 方 式 与 病 人 连 接 有 创 通 气 通 过 气 管 插 管 与 气 管 切 开 的 侵 入 性 方 式 与 病人 连 接 实 质 上 有 创 通 气 通 过 气 管 插 管 与 气 管 切 开 使 呼 吸 机 通 过 管 路与 病 人 的 肺 形 成 相 对 密 闭 的 回 路 无 创 通 气 由 于 无 法 从 根 本 上 杜 绝 漏 气 ， 鼻 /面 罩 、 管 路与 病 人 之 间 形 成 的 是 非 密 闭 的 回 路 无 创 通 气 治 疗 现 状 美 国 呼 吸 治 疗 学 会 于 1998年 （ Chest） 美 国 胸 科 协 会 于 2001年 （ AJRCCM） NIPPV治 疗 慢 性 呼 吸 衰 竭 和 急 性 呼 吸 衰 竭 的 指 南 英 国 胸 科 协 会 于 2002年 （ thoraxjnl） 发 表 了 NIPPV治 疗 急 性 呼 吸 衰 竭 指 南 。 中 华 医 学 会 呼 吸 病 分 会 ICU与 呼 吸 生 理 学 组 于 2002年（ 中 华 结 核 和 呼 吸 杂 志 ） 发 表 了 无 创 通 气 治 疗 呼 吸衰 竭 的 指 导 性 意 见 无 创 通 气 成 功 的 要 素 合 适 的 病 人 合 适 的 呼 吸 机 合 适 的 面 罩 成 功 的 医 患 沟 通 一 、 合 适 的 病 人 如 何 选 择 适 应 证 积 极 推 荐 （ level A） COPD急 性 加 重 急 性 心 源 性 肺 水 肿 （ CPAP） 免 疫 抑 制 患 者 不 积 极 推 荐 （ level B） 哮 喘 急 性 发 作 社 区 获 得 性 肺 炎 （ COPD患 者 ） 术 后 呼 吸 衰 竭 促 进 COPD患 者 的 撤 机 应 用 证 据 不 足 （ level C） 非 COPD社 区 获 得 性 肺 炎 、 上 气 道 阻 塞 、 肥 胖 低 通气 综 合 征 、 ARDS、 严 重 创 伤 无 创 正 压 通 气 （ NPPV） 在 COPD急 性 加 重 期应 用 的 情 况 NPPV在 AECOPD中 的 应 用 已 经 有 近 20年 的 历 史 ； 多 项 循 证 医 学 证 据 均 显 示 ， 与 常 规 治 疗 相 比 ，NPPV用 于 AECOPD 的 成 功 率 可 达 到 80% 85%； 研 究 提 示 ， 有 效 的 NPPV治 疗 可 在 短 时 间 内 (通 常 为1 2 h) 使 PaCO2降 低 、 pH 增 高 ， 呼 吸 困 难 减 轻 和 生命 体 征 稳 定 （ 即 时 效 应 ） 。 长 时 间 （ 数 天 数 周 ） 应 用 可 降 低 气 管 插 管 率 ， 缩短 住 院 时 间 和 降 低 住 院 病 死 率 。（ 总 体 治 疗 效 应 ） 。 如 何 在 AECOPD中 选 择 合 适 的 患 者 接 受NPPV治 疗 中 度 呼 吸 性 酸 中 毒 的 AECOPD患 者 ， NPPV临 床 应用 研 究 的 依 据 是 最 充 分 的 ， 可 以 改 善 呼 吸 困 难 、改 善 通 气 和 气 体 交 换 、 降 低 气 管 插 管 率 需 要 、 降低 病 死 率 和 缩 短 住 院 时 间 。 轻 度 呼 吸 性 酸 中 毒 的 AECOPD患 者 中 NPPV的 必 要性 存 在 争 论 。 严 重 呼 吸 性 酸 中 毒 者 NPPV治 疗 的 失 败 率 和 死 亡率 较 高 。 动 脉 血 pH值 ： 轻 度 7.35 中 度 7.25pH7.35 重 度 pH 7.25 无 创 正 压 通 气 （ NPPV） 在 稳 定 期 COPD长 期 应 用 的 现 状医 者 患 者 已 有 初 步 认 知 实 际 应 用 病 例 数 正 在 增 加 实 际 疗 效 有 部 分 循 证 医 学 证 据 ， 但 大 样 本 的 随机 对 照 研 究 缺 乏 学 术 界 内 仍 存 有 一 定 争 议在 美 国 的 指 南 中 ， 稳 定 期 COPD中 NPPV应 用 的 指 征 如 下 ：（ 1） 伴 有 乏 力 、 呼 吸 困 难 、 嗜 睡 等 症 状 ；（ 2） 气 体 交 换 异 常 ： PaCO2 55 mm Hg ， 或 在 低 流 量给 氧 情 况 下 PaCO2为 50 55 mm Hg, 伴 有 夜 间 SaO24 h/d)、治 疗 有 效 则 继 续 应 用 。 如 何 确 定 禁 忌 证 极 度 烦 躁 、 不 能 配 合 、 不 能 难 受 面 罩 心 脏 骤 停 严 重 的 心 律 失 常 血 流 动 力 学 不 稳 定 不 能 保 护 气 道 的 完 整 性 呼 吸 道 分 泌 物 多 难 以 排 出 上 腹 部 大 手 术 后 治 疗 30分 钟 后 呼 吸 困 难 、 血 气 和 神 志 情 况 无 改 善者 绝 对 与 相 对 的 问 题 病 例 讨 论 男 性 ， 69岁 。 肝 硬 化 病 史 10余 年 ， 糖 尿 病 病 史 5年 2005年 5月 23日 行 脾 脏 切 除 手 术 手 术 后 2天 出 现 发 热 、 呼 吸 困 难 术 后 3天 呼 吸 困 难 进 行 性 加 重 手 术 前 胸 片 手 术 后 2天 检 查 及 化 验 双 肺 可 闻 及 湿 性 罗 音 WBC17*109,N87.4%,PL65G/L,Hb86g/L ABG:PH7.490,PaO2 52mmHg,PaCO2 33mmHg 痰 涂 片 发 现 真 菌 菌 丝 初 步 诊 断 HAP（ ICP） 真 菌 性 肺 炎 ？ 表 皮 葡 萄 球 菌 性 肺 炎 ？ 混 合 感 染 ？ 如 何 经 验 性 治 疗 外 院 痰 培 养 为 表 皮 葡 萄 球 菌 和 白 色 念 珠 菌 选 用 何 种 抗 生 素 ？ 术 后 第 3天 病 情 演 变 持 续 高 热 呼 吸 困 难 氧 合 恶 化 PH7.430,PaO2 54mmHg,PaCO2 29mmHg，FiO2 50% 下 一 步 如 何 处 理 ? 有 创 通 气 ? 无 创 通 气 ? 治 疗 4天 后 治 疗 1周 后 NIV for ARF in ImmunopromisedCXR abnl, T 38.3, RR 30, PaO2/FIO2 200NPPV STD n 26 26Heme malign (%) 15 (58%) 15 (58%)Intubations (%) 12 (46%) 20 (77%)Vent dur (d) 6 6ICU stay (d) 7 10Hosp death (%) 13 (50%) 21 (81%)*Hilbert et al NEJM 2001; 344: 481 *P 0.05 二 、 合 适 的 呼 吸 机 无 创 通 气 治 疗 呼 吸 衰 竭 的 原 理 呼 吸 肌 疲 劳呼 吸 功 增 加 通 气 / 血 流 失调 分 流 增 加 VT 下 降 IPA P EPA P 呼 吸 衰 竭 高 碳 酸 血 症 性 低 氧 血 症 性 EPA P 无 创 通 气 呼 吸 机 的 选 择 理 论 上 所 有 用 于 有 创 通 气 的 呼 吸 机 均 可 用 于 无 创 通 气 实 际 上 仅 有 专 用 的 无 创 通 气 呼 吸 机 才 能 做 好 无 创 通 气 为 什 么 ？ 机 械 通 气 的 基 本 要 求人 机 同 步病 人 每 次 呼 吸 努 力 程 度 变 化 很 大 时当 病 人 有 不 同 通 气 需求 时 保 持 人 机 同 步 是非 常 困 难 的在 漏 气 情 况 下 保 持 人 机 同 步 是 非 常 困 难 的 病 人 的 呼 吸 节 律 频 繁 变 化 时病 人 日 间 和 夜 间 通 气 状 况 不 同 时出 现 非 预 料 之 的 漏 气不 断 增 大 的 管 道 漏 气无 创 通 气 过 程 中 的 漏 气 是 不 可 避 免 的 当 病 人 有 不 同 通 气 需 求 时 ,呼 吸 机 必 须 送 气 流 速 足 够 高 能 及 时 送 气 能 及 时 停 止 送 气 当 出 现 不 同 情 况 和 不 同 程 度 漏 气 时 ,呼 吸机 必 须 探 测 到 漏 气 完 全 补 偿 漏 气 ,保 证 通 气 继 续 正 常 进 行无 创 通 气 对 呼 吸 机 有 哪 些 要 求 ? 无 创 呼 吸 机 的 工 作 原 理 双 水 平 同 步 原 理 自 动 追 踪 灵 敏 度 累 计 吸 气 流 量 达 到 6cc 病 人 流 速 与 图 形 信 号相 交 达 到 同 步 呼 气 阈 值 病 人 流 速 与 图 形 信 号相 交 安 全 保 障吸 气 相 气 流 反 转3秒 钟 吸 气 相 限 定 无 创 正 压 通 气 技 术 操 作 中 的 具 体 问 题 呼 吸 机 的 选 择专 门 的 无 创 呼 吸 机 无 创 呼 吸 机 用 作 有 创 治 疗 时 应 慎 重 ICU/急 救 用 呼 吸 机 性 能 良 好 的 急 救 用 呼 吸 机 可 用 于 NIV 一 机 两 用 型 呼 吸 机 Taema、 VELA、 Esprit、 LTV1000、 e500、 Galio 无 创 正 压 通 气 技 术 操 作 中 的 具 体 问 题 呼 吸 机 的 选 择 无 创 正 压 通 气 技 术 操 作 中 的 具 体 问 题 通 气 参 数 的 确 定 最 初 设 定 ： CPAP 0-3cmH2O， PSV10cmH2O 适 应 后 参 数 ： CPAP 调 至 3-5cmH2O， 并 逐 渐 增 加PSV水 平 （ 每 次 递 增 2-3cmH2O， 一 般 不 超 过25cmH2O） 使 呼 吸 频 率 低 于 25次 /分 ， 呼 气 潮 气量 达 7ml/kg以 上 COPD急 性 高 碳 酸 血 症 性 呼 吸 衰 竭 时 ： S/T模 式 ，EPAP 4-5cmH2O， IPAP 12-15cmH2O并 逐 渐 递增 至 20 cmH 2O， 备 用 支 持 频 率 为 15次 /分 ， 备 用 I：E为 1： 3。 三 、 合 适 的 连 接 界 面 选 择 最 合 适 病 人 的 鼻 /面 罩 大 小 :用 量 鼻 器 测 量 （ 包 装 袋 或 单 独 配 备 ） 鼻 罩 ： 鼻 梁 、 两 侧 鼻 翼 、 上 唇 上 方 面 罩 ： 鼻 梁 、 两 侧 鼻 翼 、 下 唇 下 方 、 嘴 微 张 量 鼻 器 选 择 最 合 适 病 人 的 鼻 /面 罩 类 型 ： 鼻 罩 ： 神 志 清 楚 、 配 合 好 面 罩 ： 神 志 模 糊 、 不 配 合 、 易 张 口 呼 吸 材 料 ： 如 有 皮 肤 刺 激 ， 可 先 用 热 肥 皂 水 清 洗 如 仍 存 在 刺 激 ， 换 用 其 它 材 质 的 鼻 /面 罩 充 气 面 罩 一 次 性 PVC鼻罩 硅 胶 鼻 罩 Image 3面 罩快 速 搭 扣 安 全 翻 片 阀当 呼 吸 机 停 止 工作 时 ， 可 让 病 人直 接 呼 吸 大 气 ComfortClassicTM 可 拆 卸 凝 胶 额 垫两 档 高 度 选 择 360度 旋 转 接 口一 体 化 静 音 漏 气 口 双 层 硅 胶 鼻 垫 ， 增加 稳 固 性 和 舒 适 性压 力 监 测 口 或 接 氧 口 ComfortSelectTM 双 层 两 点 硅 胶 额 垫多 档 可 调 额 托 ， 选 择最 合 适 的 压 力 支 撑 点双 层 可 脱 卸 硅 胶 鼻 垫可 脱 卸 快 速 搭 扣一 体 化 静 音 漏 气 口360度 旋 转 接 口 Profile LiteTM 外 层 柔 软 鼻 垫 内 层 塑 形内 置 瓣 膜衬 于 鼻 周柔 软 凝 胶 额 垫 一 体 化 静 音 漏 气 口 漏 气 接头一 次 性 漏 气 接 头 Whisper Swivel II静 音 漏 气 接 头PEV平 台 漏 气 阀 漏 气 接 头 的 漏 气 量 漏 气 接 头 的 漏 气 量 随 呼 吸 机 压 力 的 上 升 而 增 加ComfortClassic一 体 化 漏 气口 漏 气 量 与 压 力 的 关 系 Whisper Swivel II漏 气 接 口 漏 气 量 与 压 力 的 关 系 漏 气 接 头 的 漏 气 量 漏 气 量 大 小 ComfortClassic和 ComfortSelect上 的 一 体 化漏 气 口 漏 气 量 最 小 ， 普 通 OSAS病 人 使 用 尚 可 ，但 CO2潴 留 病 人 需 再 接 一 次 性 漏 气 接 头 或 静 音 漏气 接 头 一 次 性 漏 气 接 头 与 静 音 漏 气 接 头 的 漏 气 量 相 同 PEV的 漏 气 量 最 大 ， 且 压 力 上 升 到 一 定 水 平 ，漏 气 量 不 再 增 大 。 CO 2潴 留 病 人 使 用 效 果 最 佳 漏 气 接 头 使 用 注 意 事 项 连 接 BiPAP 呼 吸 机 时 ， 至 少 要 保 证 连 接 一个 漏 气 接 头 静 音 漏 气 接 头 和 PEV阀 均 有 连 接 方 向 ， 千万 不 能 反 接 使 用 前 要 向 病 人 解 释 漏 气 接 头 的 作 用 ， 嘱咐 在 使 用 中 千 万 不 要 堵 住 漏 气 接 头 的 漏 气 方 向 朝 向 外 面 ， 千 万 不 要对 着 病 人 身 体 四 、 患 者 与 家 属 的 教 育 进 行 无 创 通 气 之 前 的 准 备 工 作 充 分 做 好 病 人 的 思 想 工 作 ， 以 便 配 合 使 用 用 BiPAP 呼 吸 机 进 行 NPPV治 疗 的 目 的 解 释 BiPAP 呼 吸 机 结 构 ， 尤 其 是 漏 气 接 口 的 作 用 连 接 呼 吸 机 后 只 需 要 病 人 维 持 原 来 正 常 、 平 静 的 呼 吸形 式 ， 由 病 人 带 动 并 控 制 呼 吸 机 送 气 ， 不 要 使 劲 呼 吸， 不 要 长 时 间 屏 气 等 呼 吸 机 送 气 充 分 做 好 病 人 的 思 想 工 作 ， 以 便 配 合 使 用 连 接 呼 吸 机 后 尽 量 做 到 经 鼻 呼 吸 ， 尽 量 保 持 口 腔 关 闭 ，否 则 气 体 会 进 入 消 化 道 ， 引 起 胃 胀 气 ， 影 响 治 疗 效 果 保 持 咳 痰 意 识 ， 定 时 咳 痰 ， 有 痰 一 定 要 咳 出 必 要 时 （ 如 进 食 、 说 话 、 下 床 活 动 等 ） 可 摘 下 鼻 /面 罩 ，其 他 时 间 按 照 医 嘱 连 续 使 用 保 持 一 定 的 饮 水 量 （ 每 天 500ml以 上 ） ， 以 便 保 持 气 道湿 润 ， 痰 不 干 结 如 插 有 胃 管 ， 取 鼻 /面 罩 时 注 意 不 要 将 胃 管 拔 出 充 分 做 好 家 属 的 思 想 工 作 ， 以 便 配 合 使 用 观 察 病 人 的 NPPV治 疗 效 果 ， 如 呼 吸 频 率 、 神 志 意 识等 ， 熟 悉 后 还 可 观 察 呼 吸 机 工 作 状 态 ， 如 有 异 常 情 况立 即 汇 报 至 少 每 2小 时 翻 身 、 拍 背 、 导 痰 至 少 每 2小 时 饮 水 准 备 高 蛋 白 、 高 热 量 饮 食 ， 帮 助 病 人 早 期 从 呼 吸 肌 肉疲 劳 中 恢 复 随 着 病 情 的 好 转 ， 可 适 当 增 加 病 人 的 活 动 量医 护 人 员 对 无 创 通 气 的 认 识 是 关 键 无 创 正 压 通 气 技 术 操 作 中 的 具 体 问 题 治 疗 时 间 和 疗 程 治 疗 的 时 间 和 疗 程 ， 每 天 治 疗 的 时 间 和 总的 治 疗 时 间 目 前 尚 没 有 明 确 的 标 准 多 数 文 献 报 道 每 次 用 3-6小 时 ， 每 天 1-3次 夜 间 NIPPV 长 期 NIPPV 通 气 量 的 估 计 同 步 性 判 断 漏 气 量 的 估 计 氧 浓 度 /机 体 氧 合 血 气 监 测 /SpO2 患 者 的 感 觉 和 体 征 经 鼻 /面 罩 通 气 时 的 监 测 NIPPV应 用 中 的 常 见 问 题 及 处 理 患 者 不 耐 受 连 接 方 法 不 当 选 择 合 适 的 连 接 方 法 缺 乏 正 确 的 操 作 的 次 序 和 逐 渐 适 应 过 程 进 行 系 统 正 规 培 训 ， 对 患 者 和 家 属 进 行 教 育 人 -机 的 同 步 性 差 避 免 严 重 漏 气 和 选 择 性 能 良 好 呼 吸 机 及 模 式 严 密 监 护 不 够 上 机 之 初 加 强 监 护 绝 大 多 数 不 耐 受 是 由 医 护 人 员 操 作 不 当 或 教 育 不 够 引 起 ！ NIPPV应 用 中 的 常 见 问 题 及 处 理 PaCO2持 续 增 高 吸 氧 浓 度 过 高 降 低 FiO2， 维 持 SaO2在 85%-90% 存 在 严 重 面 罩 漏 气 固 定 面 罩 ， 解 决 漏 气 管 路 连 接 不 正 确 检 查 排 气 通 道 是 否 畅 通 ， 是 否 有 管 道 漏 气 、 漏 气 阀 选 择 不 当 -重 复 呼 吸 通 气 不 足 观 察 胸 部 膨 起 情 况 ， 增 加 吸 气 压 力 （ IPAP） 或 容 量 NIPPV应 用 中 的 常 见 问 题 及 处 理 PaO2持 续 不 升 面 罩 或 管 路 存 在 严 重 漏 气 解 决 管 道 漏 气 呼 吸 频 率 过 高 给 氧 方 法 不 当 一 般 选 择 在 送 气 管 路 开 口 处 供 氧 适 应 症 选 择 不 当 及 时 更 换 无 创 呼 吸 机 或 改 用 有 创 通 气 NIPPV应 用 中 的 常 见 问 题 及 处 理 其 他 问 题 经 鼻 /面 罩 通 气 时 的 体 位 问 题 病 人 的 进 食 、 咳 痰 问 题 耳 及 鼻 副 窦 气 压 伤 、 胃 肠 胀 气 问 题 面 部 皮 压 伤 问 题 鼻 胃 管 的 管 理 鼻 罩 通 气 时 病 人 口 部 漏 气 问 题 应 急 插 管 改 为 有 创 通 气 的 时 机 问 题 体 位 问 题 体 位 问 题 无 创 通 气 成 功 的 要 素 合 适 的 病 人 合 适 的 呼 吸 机 合 适 的 面 罩 与 漏 气 阀 成 功 的 医 患 沟 通 时 间 、 技 巧 、 信 心 、 耐 心 是 成 功 的关 键 Thank you