esbls的耐药机制及抗菌药物应用原则ppt课件

ESBLs的 耐 药 机 制 及 抗 菌 药 物 应 用 原 则 2 病 例男性，41岁，以系“发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴呼吸困难2天”入院。神志清，R 40-50bpm。氧饱83%，HR130-150次/分，窦速，BP60/30mmhg。血常规：WBC 2.03*109/l，N % 82%。HB 140g/l，PLT 126*109/l。PCT 200ng/l 生化：肌酐399.8，血钾3.32，血钠123，AST 90u/l。血气 乳酸4.6，氧分压46mmHg，PCO2 27mmHg。 4 治 疗 胜 算 概 率 病 情 的 分 层 ? 起 始 正 确 ? 把 握 使 用 时 间 ? 5 临 床 抗 感 染 治 疗 经 验 性 治 疗 （ 初 始 治 疗 ） 针 对 性 治 疗 （ 抗 病 原 微 生 物 治 疗 ） 6 初 始 适 当 治 疗 应 考 虑 的 原 则 ICU患 者 的 特 殊 状 况 区 域 微 生 物 学 和 细 菌 耐 药 情 况 药 物 代 动 力 学 和 药 效 学 联 合 治 疗 的 必 要 性 7 抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 的 发 现 和 临 床 应 用 是 过 去 50年 来 细菌 感 染 的 发 病 率 和 死 亡 率 大 幅 度 降 低 的 最 主 要 的因 素 之 一 。 但 随 之 而 来 的 一 个 潜 在 问 题 就 是 抗 菌药 物 的 广 泛 应 用 ， 尤 其 是 滥 用 ， 使 得 细 菌 耐 药 性迅 速 增 加 。 8 抗 菌 药 物 的 PK/PD参 数 与 给 药 方 案 优 化给 药 方 案三 要 素 药 物 人 体 致 病 菌药 代 学 /药 效 学 (PK/PD) 时 间 依 赖 杀 菌 浓 度 依 赖 杀 菌 抗 生 素 后 效 应 细 菌 数 量 死 亡 率 症 状 和 体 征 的 识别抗 菌 药 物 在 体 内 的 作 用 主 要 决 定于 药 代 动 力 学 和 MIC.时 间浓度 TotalFree MIC Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001. 药 动 学 药 效 学 起 效剂 量抗 菌 药 物 在 体 内 起 效 的 过 程 溶 解 吸 收 分 布 代 谢 排 泄 10 时 间 -血 浆 浓 度 变 化 曲 线 11 药 物 分 布 的 参 数 表 观 分 布 容 积 （ Vd） ： 是 指 静 脉 注 射 一 定 量药 物 （ D） 待 分 布 平 衡 后 ， 按 测 得 的 血 药 浓度 （ Co） 计 算 该 药 所 占 的 血 浆 容 积 。 分 配 系 数 （ K） ： 组 织 和 血 浆 中 的 K值 越 大 ，表 示 药 物 在 组 织 中 分 布 越 多 。 血 浆 蛋 白 结 合 率 。 12 药 物 分 布 的 特 点 药 物 的 水 溶 性 或 脂 溶 性 高 低 与 血 浆 或 组 织 蛋白 结 合 程 度 对 药 物 Vd会 产 生 显 著 影 响 。 药 物 脂 溶性 愈 低 ， 蛋 白 结 合 率 愈 高 ， 易 保 留 于 血 浆 ， Vd相对 较 小 ， 如 磺 胺 类 ， 青 霉 素 类 ， 头 孢 菌 素 类 等 。反 之 ， Vd较 大 ， 如 氟 喹 诺 酮 类 ， 大 环 内 酯 类 等 ，体 内 分 布 广 泛 。 13 蛋 白 结 合 率 与 药 物 的 毒 性 当 抗 菌 药 物 血 浓 度 过 高 时 ， 血 浆 白 蛋 白 的 结 合 呈饱 和 状 态 ， 其 蛋 白 结 合 率 会 降 低 。 两 种 药 物 可 能 竞 争 性 结 合 同 一 蛋 白 而 发 生 置 换 现象 而 另 一 种 药 物 浓 度 增 加 而 导 致 毒 性 反 应 。 血 清 白 蛋 白 过 低 (2 2.5g )时 ， 抗 菌 药 物 的 蛋白 结 合 率 也 会 降 低 。 14 药 效 学 特 点 尽 管 药 物 动 力 学 可 以 准 确 地 解 释 药 物 浓 度 和时 间 的 关 系 ， 但 却 不 能 解 释 改 变 药 物 浓 度 对 病 原菌 的 影 响 。 这 个 缺 点 被 80年 代 发 展 起 来 的 药 效 学所 克 服 ， 药 效 学 是 研 究 药 物 、 宿 主 和 抗 菌 作 用 之间 的 一 门 科 学 。 15 评 价 抗 菌 药 物 疗 效 的 主 要 指 标q 评 价 抗 菌 药 物 疗 效 时 ， 主 要 的 评 价 指 标 是 ：q临 床 疗 效 ， 即 临 床 治 疗 愈 率 或 有 效 率q病 原 菌 的 清 除q 目 前 认 为 病 原 菌 的 清 除 更 为 重 要 ， 其 与 抗 菌 药 物对 病 原 菌 的 最 低 抑 菌 浓 度 （ MIC） 和 给 药 方 案 有 关 16 抗 菌 药 物 PK/PD综 合 参 数 血 药 浓 度 -时 间 曲 下 面 积 （ AUC） ； 药 物 的 达 峰 浓 度 （ Cmax） ； AUIC： 指 给 药 24h内 的 AUC与 MIC比 值 ； T MIC； AUC MIC； 抗 生 素 后 效 应 （ PAE） 。 抗菌药物 18 20 21 PK/PD原 则根 据 杀 菌 活 性 对 抗 菌 药 物 进 行 分 类q 第 一 大 类 ： 时 间 依 赖 型l 一 旦 浓 度 达 到 一 个 阈 值 ， 即 使 再 增 加 浓 度 ， 杀 菌速 度 和 程 度 也 保 持 相 对 稳 定 。l 杀 菌 活 性 的 饱 和 状 态 在 药 物 浓 度 超 过 MIC4-5倍 处l 此 类 代 表 药 物 ： 内 酰 胺 类 、 大 环 内 酯 类 、 克 林霉 素 和 万 古 霉 素 。 22 与 时 间 依 赖 型 有 关 的 PK/PD参 数q与 时 间 依 赖 型 药 物 杀 菌 活 力 有 关 的 PK/PD参 数是 T MIC， 即 血 药 浓 度 达 到 或 超 过 MIC持 续 的时 间 占 2次 给 药 间 期 的 百 分 比 。 23 PK/PD原 则 根 据 杀 菌 活 性 对 抗 菌 药 物 进 行 分 类 第 二 大 类 ： 浓 度 依 赖 型 药 物 的 杀 菌 活 力 在 很 大 范 围 内 随 药 物 浓 度 的 增高 而 增 加 ， 杀 菌 速 度 和 程 度 也 增 大 ， 并 且 持 续 的抗 菌 效 应 （ PAE） 倾 向 于 延 长 ， 而 这 个 延 长 的 倾向 也 与 其 浓 度 相 关 。 此 类 代 表 药 物 ： 氨 基 苷 类 、 氟 喹 诺 酮 类 和 甲 硝唑 等 2424-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection, the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint PK/PD原 则浓 度 依 赖 型 的 抗 生 素 PK/PD重 要 参 数 25 根 据 PK/PD原 则 制 定 给 药 方 案已 知 药 物 的 PD参 数 和 药 物 对 细 菌 的 MIC值 26 PK/PD参 数 对 给 药 方 案 的 临 床 指 导 意 义 提 高 抗 菌 活 性 降 低 耐 药 性 发 生 降 低 药 物 的 毒 性 27 耐 药 菌 的 出 现MRS 耐 苯 唑 西 林 ， 对 Vaco敏 感 性 降 低PRP 耐 青 霉 素 和 多 重 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌VRE 耐 万 古 霉 素 的 肠 球 菌VRSA 耐 万 古 霉 素 的 金 葡 菌ESBL 产 生 超 广 谱 -Lac酶 的 KPN和 EcoAmpC 持 续 高 产 AmpC酶 的 阴 沟 、 肠 杆 菌 和 弗 劳 地 枸 橼 酸 杆 菌 等Multi-res 多 重 耐 药 铜 绿 、 嗜 麦 芽 和 不 动 杆 菌 Spn=肺 炎 链 球 菌 , Eco=大 肠 埃 希 菌 , Kox=产 酸 克 雷 伯 菌 , Kpn=肺 炎 克 雷 伯 菌 ,Sau=金 黄 色 葡 萄 球 菌 , Pae=铜 绿 假 单 胞 菌 , Bca=卡 他 布 兰 汉 菌 , Ecl=阴 沟 肠 杆 菌 ,Fin=产 吲 哚 金 黄 杆 菌 , Ps-=其 他 假 单 胞 菌属 , Aba=鲍 曼 不 动 杆 菌 , Pma=嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 细 菌 对 抗 生 素 耐 药 的 类 别 固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药 31 32 -内 酰 胺 酶 分 类 一 、 当 今 对 相 关 流 行 病 学 的 认 识 我 国 G - 菌 检 出 率 呈 逐 年 上 升 趋 势 革 兰 阴 性 菌 中 肠 杆 菌 科 细 菌 50%-60% CHINET 2010-2012 肠 杆 菌 中 产 ESBLs 菌 株 检 出 率 呈 高 水 平 稳 定 2005-2012年 CH INET耐 药 监 测 结 果 显 示 肠 杆 菌 中 产 ESBLs菌 株 的 检 出 率 高产ESBL菌检出率(%) 1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330. 我 国 ESBL 流 行 情 况在 当 今 处 于 东 南 亚 “ 领 头 羊 ” 地 位 Huang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;40 (suppl 1):S4 当 今 社 区 ESBLs 发 生 率 显 著 增 高0.010.020.030.040.050.060.070.080.0 2 2 2 2 2 E.coli (HA)E.coli (CA)P80 存 在接 种 物 效 应 即 在 高 接 种 菌 量 时 药 物 对 细 菌 的 MIC值 比 标 准 接 种 菌 量 时 明 显 升 高 的 现 象 产 ESBL肠 杆 菌 对 -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 的 中 介 或 耐 药 率 高 即 使 产 ESBL肠 杆 菌 对 -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 敏 感 ， 由 于 存 在 接 种 物 效应 ， 其 临 床 疗 效 也 可 能 不 佳 虽 然 部 分 小 样 本 研 究 显 示 ， -内 酰 胺 类 / -内 酰 胺 酶 抑 制 能 用 于 产 ESBL肠 杆菌 感 染 的 治 疗 ， 但 研 究 者 认 为 其 临 床 疗 效 还 待 大 型 研 究 进 一 步 证 实Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 BL/BLIs 对 产 ESBLs 肠 杆 菌 科 细 菌 的 作 用l发 挥 抗 菌 作 用 的 是 母 体 头 孢 菌 素l酶 抑 制 剂 只 是 保 护 母 体 （ 的 抗 菌 作 用 ） 除 舒 巴 坦 对 不 同 杆 菌 的 抗 菌 活 性 外l母 体 和 酶 抑 制 剂 应 具 有 相 似 的 药 代 动 力 学 特 性l母 体 需 要 合 适 的 绝 对 量 ， 酶 抑 制 剂 需 要 有 有 效 保护 母 体 的 匹 配 量 碳 青 霉 烯 vs BL/BLIs的 死 亡 率 （ 目 标 治 疗 ） Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother 2012;67:2793 酶 抑 制 剂 的 酶 诱 导 剂 作 用3种酶抑制剂的特性比较酶抑制剂 抑酶谱 抑酶强度 稳定性 诱导酶产生Amp C他唑巴坦 + + + +克拉维酸 + + + +舒巴坦 + + + + 重 症 感 染 菌 量 大 时 诱 导 产 酶 概 率 大 -内 酰 胺 酶 抑 制 剂 抑 酶 谱-内酰胺酶抑制剂1976年 克拉维酸1978年 舒巴坦 1987年 他唑巴坦 分子分类 功能分类 克拉维酸 他唑巴坦 舒巴坦A 2b + + +2be + + +2br + + +2f + + +B 3 + + +C 1 + + +D 2d v + vV:不确定 Prez-Llarena FJ et al. Current Medicinal Chemistry, 2009;16:3740-3765. l内 酰 胺 类 /内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 药 物 可 首 选 用 于 产 ESBLs 细 菌 所 致 的 轻度 至 中 度 感 染 ， 但 由 于 对 产 ESBLs 细 菌 感 染 的 临 床 疗 效 不 够 理 想 ， 故 对 产 ESBLs 细 菌 严 重 感 染 的 患 者 ， 不 宜 作 为 首 选 药 物 。l在 已 上 市 的 内 酰 胺 类 /内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 中 ， 以 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 和 哌 拉西 林 /他 唑 巴 坦 的 抗 菌 作 用 较 强 。l当 细 菌 产 生 大 量 内 酰 胺 酶 时 ， 内 酰 胺 类 /内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 的 抗 菌 活性 也 会 降 低 。我 国 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 细 菌 感 染 防 治 专 家 共 识 Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 的 地 位轻 中 度 感 染 ： 可 选 择 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 ， 哌 拉 西 林 /他唑 巴 坦需 加 大 剂 量 使 用 ： 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 2g/3g， q8h； 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 4.5g， q6h其 他 -内 酰 胺 /-内 酰 胺 酶 复 合 制 剂 不 推 荐 使 用 AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83 其 他 抗 菌 药 物l氨 基 糖 苷 类 可 作 为 产 ESBLs 细 菌 严 重 感 染 时 的 联 合 用 药 之 一 。l喹 诺 酮 类 可 用 于 治 疗 产 ESBLs 细 菌 引 起 的 轻 、 中 度 尿 路 感 染 。l头 霉 素 类 抗 菌 活 性 并 不 很 强 ， 可 以 作 为 产 ESBLs 细 菌 的 次 选 药物 ， 需 要 注 意 到 是 ， 头 霉 素 类 易 诱 导 细 菌 产 生 诱 导 （ AmpC酶 ）， 从 而 出 现 耐 药 。l青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 均 耐 药 ， 即 使 体 外 试 验 对 某 些 青 霉 素 类 、头 孢 菌 素 敏 感 ， 临 床 上 也 应 视 为 耐 药 ， 原 则 上 不 选 用 。我 国 产 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 细 菌 感 染 防 治 专 家 共 识 Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2 院 内 获 得 性 肺 炎 的 常 用 抗 生 素 AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83 脓 毒 症 指 南 病 情 严 重 程 度 分 级sepsis： 感 染 （ 确 诊 或 拟 诊 ） 存 在 且 合 并 全 身 感 染 表 现severe sepsis： sepsis + 继 发 于 感 染 的 急 性 器 官 功 能 不 全 或 组 织 低灌 注septic shock： severe sepsis + 液 体 复 苏 不 能 改 善 的 持 续 低 血 压 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 三 、 当 今 对 重 症 感 染 与 碳 青 霉 烯 的 认 识 A. Vasudevan et al.Journal of Global Antimicrobial Resistance.2013(1)123130. 产 ESBLs 肠 杆 菌 科 细 菌 重 症 感 染 显 著 增 加 死 亡 死 亡 风 险 因 素 (RR)一 项 对 纳 入 16项 相 关 的 研 究 ， 对 产 ESBLs肠 杆 菌 科 细 菌 菌 血 症 等 重 症 感 染 患 者 的死 亡 率 和 延 迟 治 疗 方 案 对 临 床 治 疗 结 果 的 影 响 的 荟 萃 分 析风 险 (RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P 0.001) 当 今 对 感 染 性 疾 病 抗 生 素 选 择 的 临 床 思 考 分类标准 类 型 临床思考发生速度 急性; 亚急性; 慢性 经验性覆盖病原体 严重程度 轻度 ; 中度 ; 重度 治疗急迫性和选用杀菌剂 细菌敏感性 敏感菌; 耐药菌 诊断依据及针对性覆盖 身体部位 局部; 全身 口服、静脉 宿主免疫力 免疫正常; 免疫缺陷 治疗强度感染发生场所 社区 ; 护理院；医院；ICU 针对不断变迁的耐药菌合并症 单纯性 ; 复杂性 组织浓度；综合治理; 预后安全性 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 是 最 佳 选 择 l碳 青 霉 烯 类 是 硫 霉 素 基 础 上 研 发 的 新 型 内 酰 胺 类 抗 生 素l具 有 广 谱 、 强 效 、 对 绝 大 多 数 内 酰 胺 酶 高 度 稳 定l药 敏 可 靠 ， 接 种 物 效 应 小 ， 临 床 疗 效 好l是 治 疗 危 重 感 染 、 混 合 感 染 、 耐 药 菌 感 染 和 初 始 抗 生 素 治 疗 失 败 患 者 的 常 用 抗 菌 药 物 之 一l耐 受 性 良 好 ， 不 良 反 应 发 生 率 较 低l不 同 碳 青 霉 烯 类 对 不 同 类 型 的 PBP 有 不 同 的 亲 和 力l耐 碳 青 霉 烯 类 菌 株 的 出 现 、 增 多 和 播 散 在 当 今 是 新 的 挑 战 不 同 抗 生 素 对 产 ESBLs 肠 杆 菌 科 重 症 感 染 患 者 死 亡率 Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 始 充 分 治 疗 显 著 降 低产 ESBL 肠 杆 菌 重 症 感 染 患 者 的 病 死 率起 始 充 分 治 疗 的 产 ESBL肠 杆 菌 感 染 患 者 其 14天 病 死 率 下 降 80%14天病死率 数 据 来 自 Paterson DL等 2004年 发 表 的 一 项 前 瞻 性 研 究 ； 起 始 充 分 治 疗 即 起 始 使 用 的 抗菌 药 物 对 病 原 体 敏 感 下 降80%Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 升 阶 治 疗 与 病 死 率 降 阶 梯 (n=88)升 阶 梯 (n=61)不 变 (n=245)3050102040 Kollef MH. Chest 2006; 129: 1210-1218碳 青 霉 烯 BL/BLIs 其 他 抗 生素 碳 青 霉 烯 类 是 产 ESBL 肠 杆 菌 感 染 的 首 选 治 疗 药 物 产 ESBL肠 杆 菌 感 染 抗 菌 药 物 的 选 择感 染 类 型 感 染 起 源 首 选 药 物 可 选 药 物菌 血 症 、 肺 炎 、 腹腔 感 染 、 复 杂 尿 路感 染 社 区 获 得 性 感染 厄 他 培 南 阿 米 卡 星菌 血 症 、 肺 炎 、 腹腔 感 染 、 复 杂 尿 路感 染 院 内 感 染 美 罗 、 亚 胺 、 帕尼 阿 米 卡 星非 复 杂 性 尿 路 感 染 社 区 获 得 性 感染 磷 霉 素 呋 喃 妥 因 、阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸 非 复 杂 性 尿 路 感 染 院 内 感 染 磷 霉 素 呋 喃 妥 因 、阿 莫 西 林 /克 拉 维 酸Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333 2011年 MDR-专 家 共 识 推 荐 治 疗 方 案 Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259. 对 于 重 症 感 染 的 MDR 阴 性 菌 感 染 的 推 荐 建 议 病 原 体 一 线 治 疗 方 案 二 线 治 疗 方 案经 验 性 治 疗 推 荐 方 案 ：单 一 感 染 碳 青 霉 烯 ； 替 加 环 素 单 药 或 联 合抗 铜 绿 假 单 胞 菌 药 物 治 疗 药 物 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ， 多 粘菌 素混 合 阳 性 菌 和 阴 性 菌感 染 抗 MRSA药 物 联 合 碳 青 霉 烯 类 ；替 加 环 素 单 药 或 联 合 抗 铜 绿 假 单胞 菌 药 物 治 疗 抗 MRSA药 物 联 合 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ； 抗 MRSA药 物 联合 多 粘 菌 素目 标 性 治 疗 推 荐 方 案 ：产 ESBLs肠 杆 菌 碳 青 霉 烯 类 ； 哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ；磷 霉 素 替 加 环 素 ； 氟 喹 诺 酮 类 ； 多粘 菌 素 产 碳 青 霉 烯 酶 肠 杆 菌 替 加 环 素 ； 多 粘 菌 素 磷 霉 素MDR铜 绿 假 单 胞 菌 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 药 物 (碳 青 霉 烯 ，如 美 罗 培 南 等 ) 多 粘 菌 素 ； 联 合 治 疗 方 案 腹 腔 内 感 染 治 疗 指 南 患者情况 推荐的抗菌治疗CA, 胆道外, 稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素 阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑CA, 胆道外, 稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素 厄他培南或替加环素CA, 胆道外, 危重,无 ESBL（+）菌感染的危险因素 哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危险因素 美罗培南（亚胺培南）+/-氟喹诺酮类CA, 胆道,稳定, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素 阿莫西林/克拉维酸，或环丙沙星+甲硝唑 CA,胆道,稳定, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素 替加环素CA,胆道,危重, 无 ESBL（+）菌感染的危险因素 哌拉西林/他唑巴坦CA,胆道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危险因素 美罗培南（亚胺培南）+/-氟喹诺酮类稳定的医院获得性腹腔内感染 哌拉西林+替加环素+氟喹诺酮类危重的医院获得性腹腔内感染 美罗培南（亚胺培南、多利培南）+替考拉宁+棘白菌素哌拉西林+替加环素+棘白菌素 World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 严 重 感 染 美 平 1.0 起 始 的 合 理 性N=80, APACH E II 22, 71% on MV Taccone et al. Insufficient -lactam concentrations. Critical Care 2010;14(4):126-135l 严 重 感 染 和 感 染 性 休 克 美 罗 培 南 初 始 量 1g时 血 药 浓 度 足 够l 对 于 重 症 sepsis和 septic shock ， PIP/TAZ、 头 孢 吡 肟 、 头 部 他 啶 尽 管 给 予 标准 的 初 始 剂 量 ， 但 大 多 数 患 者 第 一 次 给 药 后 仍 不 能 达 到 最 适 合 的 浓 度 。 对 肠 杆 菌 科 细 菌 抗 生 素 的 选 择 要 点 （ 小 结 ） 对 肠 杆 菌 科 细 菌 抗 生 素 的 选 择 要 点 （ 小 结 ）抗 菌 药 物 适 应 人 群 美 罗 培 南亚 胺 培 南头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦头 孢 他 啶头 孢 吡 肟 头 孢 三 嗪 重 症 、 免 疫 抑 制 、 存 在 ESBLs高 危 因 素 患 者 的 首选 非 重 症 、 非 免 疫 抑 制 的 ESBLs高 危 因 素 患 者碳 青 霉 烯 类 有 效 后 的 替 换非 ESBLs高 危 因 素 、 社 区 非 重 症 患 者针 对 大 肠 ： 美 平 0.51.0 q8h 可 以 单 用针 对 肺 克 ： 美 平 1.0 q8h q6h 必 要 时 可 联 合 氨 基 糖 苷 或 氟 喹 诺 酮类