嗜麦芽窄食单胞菌方成志ppt课件

武汉大学人民医院新生儿科 方成志 嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控 Company Logo 概 念u嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 (Stenotrophomonas maltophilia)属 于黄 单 胞 菌 目 的 黄 单 胞 菌 科u非 发 酵 、 无 孢 子 、 需 氧 革 兰 阴 性 杆 菌u该 菌 在 1961年 根 据 其 鞭 毛 特 征 命 名 为 嗜 麦 芽 假 单 胞 菌u1983年 根 据 核 酸 同 源 性 和 细 胞 脂 肪 酸 组 成 等 归 入 黄 单 胞 菌属 ， 命 名 为 嗜 麦 芽 黄 单 胞 菌 ， 但 由 于 其 无 黄 单 胞 菌 素 ， 无植 物 病 原 性 ， 能 在 37 生 长 等 ， 与 其 他 黄 单 胞 不 同u1993年 有 学 者 提 议 将 此 菌 命 名 为 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 ， 该 菌是 临 床 上 较 常 见 的 条 件 致 病 菌 流 行 病 学 流 行 病 学 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌u在 自 然 界 普 遍 存 在 ,自 然 环 境 如 水 源 (河 水 、 井 水 、 瓶 装水 ) 、 污 水 、 土 壤 、 植 物 及 食 物 (冷 冻 鱼 类 、 牛 奶 、 禽 蛋等 ) 等 可 分 离 出 该 菌u医 院 环 境 如 制 冰 器 械 、 透 析 装 置 、 医 务 工 作 者 的 双 手 、 氧气 湿 化 罐 、 淋 浴 蓬 头 、 藏 垢 水 洼 、 水 龙 头 、 血 压 计 、 中 心动 /静 脉 压 监 测 仪 、 消 毒 溶 液 、 雾 化 吸 入 及 人 工 呼 吸 装 置 、通 气 管 道 等 ,亦 可 分 离 到 该 菌u在 潮 湿 环 境 易 于 生 长 繁 殖 ,而 在 干 燥 物 品 上 则 不 易 生 长流 行 病 学 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌u感 染 发 生 率 7.1 37.7/万u临 床 主 要 分 离 自 呼 吸 道 分 泌 物 、 手 术 伤 口 、 血 液 、 腹 腔 液 、尿 液 、 心 包 液 及 脑 脊 液 等u其 中 以 呼 吸 道 标 本 最 为 常 见 , 占 60 % 76.6 %u健 康 携 带 状 态 研 究 甚 少可 能 寄 殖 部 位 有 呼 吸 道 、 消 化 道但 各 家 研 究 结 果 不 尽 相 同流 行 病 学 u院 内 感 染 的 重 要 病 原 菌 ,但 社 区 获 得 者 亦 非 罕 见u院 内 获 得 者 占 76 % ,社 区 获 得 者 占 24 %u其 院 内 分 离 率 呈 逐 年 上 升 趋 势 ,可 能 是 由 于 临 床 治 疗 的 进展 包 括 恶 性 肿 瘤 的 大 剂 量 化 疗 、 广 谱 抗 菌 药 物 应 用 的 增 加等u中 国 CHINET监 测 资 料 和 Mohnarin监 测 资 料 显 示 ， 该 菌 分 离率 一 直 居 于 所 有 革 兰 阴 性 杆 菌 的 第 5 -6 位 、 非 发 酵 革 兰 阴性 菌 第 3 位 流 行 病 学 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4 u中 国 CHINET监 测 网 2 0 1 1 年 度 耐 药 监 测 数 据 表 明 ， 嗜 麦 芽 窄食 单 胞 菌 占 所 分 离 的 所 有 革 兰 阴 性 菌 的 4 .4 5 %， 非 发 酵 菌 的1 1 .6 4 % 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4 细菌 株数 大肠埃希菌 11860 27.96 克雷伯菌属 6981 16.46 不动杆菌属 6723 15.85 铜绿假单胞菌 6012 14.17 肠杆菌属 2519 5.94 嗜麦芽窄食单胞菌 1889 4.45 变形杆菌属 1271 3.00 流感嗜血杆菌 830 1.96 伯克霍尔德菌属 455 1.07 其他 3875 9.14 合计 42415 100.0 嗜麦芽窄食单胞菌其他非发酵菌流 行 病 学 u中 国 卫 生 部 全 国 细 菌 耐 药 监 测 网 2 0 1 0 年 度 耐 药 监 测 数 据 表明 ， 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 占 所 分 离 的 所 有 非 发 酵 菌 的 9 .9 % 1 . 李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2 0 1 1 ; 2 1 (2 4 ):5 1 3 3 -5 1 3 7 . 细菌 株数 铜绿假单胞菌 31950 41.0鲍曼不动杆菌 27709 35.5嗜麦芽窄食单胞菌 7746 9.9洋葱伯克霍尔德菌 3414 4.4鲁氏不动杆菌 1483 1.9其他 5682 7.3合计 77984 100.0 嗜麦芽窄食单胞菌非发酵菌（77984株）流 行 病 学 u由 于 研 究 人 群 免 疫 缺 陷 严 重 程 度 和 潜 在 疾 病 的 差 异 ， 嗜 麦芽 窄 食 单 胞 菌 的 感 染 率 波 动 于 7 .1 3 7 .7 例 /1 0 ,0 0 0 出 院 人 群u由 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 所 引 起 的 感 染 主 要 以 下 呼 吸 道 感 染 常见 ， 特 别 是 结 构 性 肺 病 患 者 的 慢 性 感 染 和 呼 吸 机 相 关 性 肺炎 （ VAP）u另 外 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 还 可 引 起 血 流 、 泌 尿 系 、 腹 腔 、 眼部 、 皮 肤 和 软 组 织 等 部 位 的 感 染 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4 流 行 病 学 u研 究 显 示 ， 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 的 易 患 因 素 包 括 ： 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4留 置 中 心 静 脉导 管 气 管 插 管气 管 切 开慢 性 呼 吸 道 疾病 ICU住 院 时 间过 长肿 瘤 化 疗 低 蛋 白 血 症重 度 营 养 不 良 免 疫 功 能 低 下免 疫 抑 制 剂 使用长 期 接 受 广 谱 抗 菌药 物 尤 其 是 碳 青 霉烯 类 抗 生 素 治 疗流 行 病 学 u 多 数 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 的 患 者 临 床 症 状 重 ， 预后 差 ， 病 死 率 高u 国 外 近 期 文 献 报 道 ， 该 菌 所 致 的 血 流 感 染， 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4 流 行 病 学 u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 天 然 耐 药u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 青 霉 素 、 头 孢 菌 素 、 氨 基 糖 苷 类 抗生 素 耐 药 率 高 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4 耐 药 现 状 u 中 国 CHINET监 测 2005-2011年 资 料 显 示 ： 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 米 诺 环 素 的 耐 药 率 最 低 ， 介 于 1%-4% 对 左 氧 氟 沙 星 的 耐 药 率 介 于 10.0%-16.4% 对 TMP/SMZ的 耐 药 率 介 于 11%-18% 对 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 耐 药 率 为 13.8%-19.1% SENTRY全 球 细 菌 耐 药 监 测 研 究 显 示 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对替 卡 西 林 钠 克 拉 维 酸 钾 的 耐 药 率 为 54.7%耐 药 现 状 u中 国 CHINET监 测 网 2010年 度 耐 药 监 测 数 据 中 SMA 和耐 药 状 况 ： 结 果 显 示 尿 液 标 本 分 离 株 对 TMP/SMZ和 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 的 耐 药 率 较 高来源 菌株数量 TMP/SMZ 左氧氟沙星 米诺环素 头孢哌酮/舒巴坦耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感呼吸道 1379 10.8 87.1 10.7 86.2 3.8 93.1 13.4 65.3尿 40 21.6 78.4 21.4 78.6 3.3 96.7 33.3 53.3血液/脑脊液/无菌体液 78 3.9 93.4 12.1 86.2 1.7 96.6 9.1 67.3伤口/脓肿 22 7.7 88.5 8.0 88.0 4.2 95.8 16.7 75.0 其他 142 15.8 81.3 7.4 87.6 3.4 91.6 13.6 65.9总体 1661 11.2 86.7 10.7 86.1 3.6 93.2 13.8 65.21 . 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中国感染与化疗杂志. 2 0 1 1 ; 1 2 (2 ):1 0 5 -1 0 9 . 耐 药 现 状 u中 国 CHINET监 测 网 2010年 度 耐 药 监 测 数 据 中 SMA 的耐 药 状 况 ： 结 果 显 示 门 诊 患 者 耐 药 率 倾 向 较 高 ， 但 和 其 他 来 源 患 者 无 统 计 学 差 异来源 菌株数量 TMP/SMZ 左氧氟沙星 米诺环素 头孢哌酮/舒巴坦耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感内科 485 9.9 88.0 12.1 84.8 4.5 91.9 12.6 63.5ICU 334 12.0 86.8 8.6 87.4 2.5 95.4 10.2 71.2外科 173 11.4 84.9 6.7 90.6 4.0 90.1 18.9 64.2 其他住院 627 11.2 86.7 11.1 86.3 2.7 94.6 14.5 63.4门诊 42 13.3 83.6 17.4 78.3 8.5 91.5 27.8 61.1总体 1661 11.2 86.7 10.7 86.1 3.6 93.2 13.8 65.21 . 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中国感染与化疗杂志. 2 0 1 1 ; 1 2 (2 ):1 0 5 -1 0 9 . 耐 药 现 状 u中 国 CHINET监 测 网 2010年 度 耐 药 监 测 数 据 中 SMA 的 耐药 状 况 ： 结 果 显 示 SMA菌 株 主 要 来 自 60岁 的 老 年 患 者 ， 提 示 老 年 时 SMA的 易 感 人 群 左 氧 氟 沙 星 18岁 组 的 耐 药 率 显 著 低 于 另 外 两 个 年 龄 段 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 18岁 组 的 耐 药 率 显 著 高 于 18-59岁 组 ？年龄组 菌株数量（%） TMP/SMZ 左氧氟沙星 米诺环素 头孢哌酮/舒巴坦耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感 耐药 敏感18 80（4.8） 11.4 86.1 0 100 6.9 89.7 24.2 48.41859 522（31.4） 11.7 87.3 8.8 87.8 3.4 94.2 11.3 71.1 60 1059（63.7） 10.9 86.4 12.1 84.7 3.6 92.8 14.1 63.8总体 1661 11.2 86.7 10.7 86.1 3.6 93.2 13.8 65.21 . 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中国感染与化疗杂志. 2 0 1 1 ; 1 2 (2 ):1 0 5 -1 0 9 .注：左氧氟沙星：1 8 5 9 岁组与1 8 岁组差异的P=0.01； 6 0 岁组与1 8 岁组差异的P=0.018头孢哌酮/舒巴坦：1859岁组与1 8 岁组差异的P=0.002 耐 药 现 状 u 中 国 卫 生 部 全 国 细 菌 耐 药 监 测 报 告 2009-2010年 资 料 显 示 ： 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 米 诺 环 素 的 耐 药 率 最 低 ， 约 4%-5% 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 左 氧 氟 沙 星 的 耐 药 率 约 13%-14% 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 TMP/SMZ的 耐 药 率 介 于 16%-18% 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 耐 药 率 为 35%-37% 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 氯 霉 素 耐 药 率 为 23%-25% 1 .李耘, 吕媛. 中国临床药理学杂志. 2 0 1 1 ; 2 7 (5 ):3 4 8 -3 5 1 .2 .李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2 0 1 1 ; 2 1 (2 4 ):5 1 3 3 -5 1 3 7 . 耐 药 现 状 u 中 国 卫 生 部 全 国 细 菌 耐 药 监 测 报 告 （ Mohnarin） 2009-2010年 中 嗜 麦 芽 假 单 胞 菌 的 敏 感 率 和 耐 药 率 ：嗜麦芽窄食单胞菌敏感率和耐药率（%）2009（5879株） 2010（7746株）耐药率 敏感率 耐药率 敏感率米诺环素 4.4 91.5 4.8 91.3左氧氟沙星 13.6 82.5 13.9 81.2TMP/SMZ 16.0 82.9 18.4 80.2氯霉素 22.7 44.5 25.3 41.5替卡西林/克拉维酸 34.9 37.7 37.1 36.7头孢他啶 48.7 44.0 46.0 42.41 .李耘, 吕媛. 中国临床药理学杂志. 2 0 1 1 ; 2 7 (5 ):3 4 8 -3 5 1 .2 .李耘, 吕媛, 王珊. 中华医院感染学杂志. 2 0 1 1 ; 2 1 (2 4 ):5 1 3 3 -5 1 3 7 . 耐 药 现 状 产 生 抗 菌 药 物 水 解 酶 ： 产 L1 型 金 属 内 酰 胺 酶 和 L2 型 头 孢 菌素 酶 能 水 解 包 括 头 孢 菌 素 类 、 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 在 内 的 几 乎所 有 内 酰 胺 类 抗 生 素 以 及 某 些 酶 抑 制 剂 的 复 合 制 剂 ， Ll和L2酶 产 生 量 与 菌 株 16S rRNA基 因 型 有 关 ， 导 致 对 内 酰 胺 类抗 生 素 敏 感 性 差 异药 物 的 主 动 外 排 系 统 SmeABC 、 SmeDEF 可 介 导 对 内 酰 胺 类 、氨 基 糖 苷 类 、 四 环 素 、 氯 霉 素 和 喹 诺 酮 类 抗 菌 药 物 耐 药耐 药 机 制 生 物 被 膜 屏 障 ： 不 仅 可 以 黏 附 于 医 用 材 料 (如 气 管 插 管 )， 也 可黏 附 于 组 织 细 胞 上 ， 长 期 定 植 于 体 内 ， 是 慢 性 感 染 反 复 发 作 的 主要 原 因少 量 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 野 生 株 在 染 色 体 上 还 带 有 qnr基 因 ， 与 拓 扑异 构 酶 gyr 变 异 、 smeDEF 高 表 达 共 同 介 导 喹 诺 酮 类 耐 药 。 SMZ/TM P 耐 药 与 I 类 整 合 子 的 sul基 因 和 插 入 元 件 ISCR相 关 的 sul2 基 因 介 导 有关 耐 药 机 制 1 . Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2 0 1 2 ; 2 5 :2 -4 1 .2 . Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2 0 0 7 ; 2 6 :2 2 9 -2 3 7 .3 . Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2 0 1 1 ; 9 , 4 7 1 4 8 84 . Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2 0 0 8 ; 6 2 , 8 8 9 8 9 4 耐 药 机 制 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 -内 酰 胺 类 抗 生 素 耐 药 与 外 膜 通 透性 降 低 有 关 约 0 .9 %-2 2 %菌 株 携 带 整 合 子 系 统 ， 除 参 与 TMP/SMZ的耐 药 外 ， 还 与 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 耐 药 有 关 药 敏 实 验微 生 物 学 鉴 定 临 床 合 格 标 本 的 采 集病 原 微 生 物 诊 断 u符 合 规 范 采 集 的 血 液 、 脑 脊 液 、 胸 腹 水 等 无 菌 体液 培 养 到 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 其 感 染 具 有 诊 断 价 值 u呼 吸 道 标 本 、 尿 液 、 通 过 留 置 管 采 集 的 体 液 如 胸 水 、 腹 水 等 分 离 到 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 不 能 作 为 其 感染 的 确 诊 依 据 ， 需 结 合 临 床 进 行 判 断标 本 采 集 u临 床 合 格 标 本 的 采 集 ： 根 据 临 床 感 染 类 型 采 集 合 适 的 标本 ， 应 尽 可 能 在 病 程 早 期 、 急 性 期 且 在 使 用 抗 菌 药 物 之 前采 集 标 本 ， 标 本 采 集 后 应 及 时 送 检 (通 常 2 h )u在 采 集 血 液 、 脑 脊 液 、 胸 腹 水 、 关 节 液 等 无 菌 体 液 标 本 时 ， 应 注 意 对 周 围 和 局 部 皮 肤 的 消 毒 ， 严 格 执 行 无 菌 操 作避 免 污 染 。 血 培 养 按 照 操 作 规 范 进 行u呼 吸 道 标 本 通 常 采 集 痰 液 ， 以 晨 痰 为 佳 ， 采 集 前 应 先 用冷 开 水 充 分 漱 口 以 避 免 口 腔 正 常 菌 群 污 染 ， 有 条 件 也 可采 集 肺 泡 灌 洗 液 、 气 管 内 抽 吸 物 或 防 污 染 毛 刷 标 本 。 痰标 本 接 种 前 应 进 行 革 兰 染 色 镜 检 以 判 断 痰 标 本 是 否 合 格 。 呼 吸 道 标 本 的 半 定 量 、 定 量 细 菌 培 养 能 够 为 临 床 提 供 重 要参 考 价 值 标 本 采 集 u采 集 尿 液 标 本 应 确 保 尿 液 在 膀 胱 内 停 留 4h以 上 ， 以 晨 尿 为佳 ， 采 集 前 应 清 洗 患 者 外 阴 和 尿 道 口 ， 留 取 中 段 尿 。 留 置导 尿 管 者 ， 可 用 碘 酒 消 毒 尿 道 口 处 的 导 尿 管 壁 ， 用 针 筒 抽吸 尿 液 ， 长 期 留 置 导 尿 管 者 应 在 更 换 导 尿 管 后 留 取 标 本u对 于 皮 肤 软 组 织 感 染 采 样 时 应 注 意 避 免 被 皮 肤 正 常 菌 群 污染 ， 浅 表 开 放 性 脓 肿 和 创 口 感 染 ， 首 先 用 无 菌 生 理 盐 水清 洗 病 灶 表 面 的 污 染 杂 菌 ， 然 后 用 拭 子 采 集 靠 近 组 织 部 分脓 液 及 病 灶 深 部 分 泌 物 ， 闭 锁 性 脓 肿 采 集 前 应 消 毒 病 灶 的皮 肤 或 黏 膜 表 面 ， 用 注 射 器 抽 取 脓 液 或 穿 刺 针 抽 吸 、 外 科手 术 等 方 法 取 深 层 组 织 进 行 培 养 ， 不 能 用 拭 子 进 行 培 养标 本 采 集 u临 床 微 生 物 实 验 室 采 用 传 统 的 生 化 试 验 和 自 动 化 细 菌鉴 定 系 统 (如 API20NE 、 Vitek2 、 Phoenix和 M icroScanWalkAway等 ) 均 能 鉴 定 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌细 菌 鉴 定 u嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 多 种 抗 菌 药 物 耐 药 ， 在 治 疗 过 程 中还 可 发 生 敏 感 性 的 改 变 ， 因 此 准 确 可 靠 的 药 敏 结 果 对 治 疗嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 具 有 重 要 意 义u欧 洲 抗 菌 药 物 敏 感 性 试 验 委 员 会 (E U CAST ) 仅 推 荐 测试 SM Z TM P纸 片 扩 散 法 和 最 小 抑 菌 浓 度 (M IC ) 法 ， 而美 国 临 床 及 实 验 室 标 准 协 会 (CLSI) 推 荐 肉 汤 或 琼 脂 稀 释 法 、纸 片 扩 散 法 测 定 米 诺 环 素 、 左 氧 氟 沙 星 和 SM Z TM P ，肉 汤 或 琼 脂 稀 释 法 测 定 头 孢 他 啶 、 替 卡 西 克 拉 维 酸 和 氯 霉素 抗 生 素 敏 感 试 验 u应 综 合 考 虑 感 染 病 原 菌 的 敏 感 性 、 感 染 部 位 及 严 重 程度 、 患 者 病 理 生 理 状 况 和 抗 菌 药 物 的 作 用 特 点 选 用 抗 菌药 物 。 主 要 原 则 有 ：选 用 较 好 抗 菌 活 性 的 药 物 ， 如 ： SMZ/TMP、 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 、 头孢 哌 酮 /舒 巴 坦 、 氟 喹 诺 酮 类 、 替 加 环 素 、 四 环 素 类 等肝 肾 功 能 减 退 、 新 生 儿 患 者 需 按 照 其 病 理 生 理 特 点 合 理 用 药联 合 用 药 适 用 于 严 重 感 染 、 广 泛 耐 药 或 全 耐 药 菌 株 感 染 等 情 况 轻 、 中 度 感 染 患 者 口 服 给 药 ， 重 症 患 者 静 脉 给 药 抗 菌 治 疗 同 时 采 用 其 他 综 合 性 治 疗 措 施感 染 治 疗 原 则 首 选 治 疗 方 案 ： 磺 胺 甲 恶 唑 /甲 氧 苄 啶 （ 又 名 复 方 新 诺明 ）备 选 治 疗 方 案 ： 替 卡 西 林 -克 拉 维 酸 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 治 疗 方 案 磺 胺 甲 恶 唑 属 全 身 应 用 的 中 效 磺 胺 类 药 ， 为 广 谱 抑 菌 剂 。它 可 与 PABA竞 争 性 作 用 于 细 菌 体 内 的 二 氢 叶 酸 合 成 酶 ，阻 止 细 菌 二 氢 叶 酸 的 合 成 ， 从 而 抑 制 细 菌 的 生 长 繁 殖 。甲 氧 苄 啶 是 细 菌 二 氢 叶 酸 还 原 酶 抑 制 剂 ， 属 磺 胺 增 效磺 胺 甲 恶 唑 /甲 氧 苄 啶 片 ： 为 复 方 制 剂 ， 每 片 含 活 性 成份 磺 胺 甲 恶 唑 0.4g和 甲 氧 苄 啶 80mg剂 量 ： 15mg/kg.d q6h/q8h/q12h(按 TMP成 分 计 算 ) 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 治 疗 方 案 u临 床 应 用 的 联 合 治 疗 方 案 通 常 以 SMZ/TMP为 基 础 ， 联 合 其他 抗 菌 药 物 如 抗 假 单 胞 菌 头 孢 菌 素 (头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 、头 孢 他 啶 ) 、 氨 基 糖 苷 类 (阿 米 卡 星 、 妥 布 霉 素 ) 、 氟 喹诺 酮 类 (环 丙 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 ) 、 替 卡 西 克拉 维 酸 和 氨 曲 南 。 亦 可 选 用 喹 诺 酮 类 联 合 抗 假 单 胞 菌 头孢 菌 素 (头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 ， 头 孢 他 啶u无 法 应 用 或 不 能 耐 受 SM Z TM P 的 患 者 ， 最 常 用 的 联 合用 药 包 括 氟 喹 诺 酮 类 、 B 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 合 制 剂 (国 内 多用 头 孢 哌 酮 舒 巴 坦 ， 国 外 多 用 替 卡 西 林 克 拉 维 酸 或 头孢 他 啶 ) 中 华 医 学 杂 志 2013年 4月 23日 第 93卷 第 16期 ， 2013 。 Vo1 93 ， No.16 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 治 疗 方 案 (国 内 ） 可 引 起 下 呼 吸 道 感 染 ， 主 要 表 现 为 医 院 获 得 性 肺 炎 (HAP)和 医 疗 护 理 相 关 性 肺 炎 (HCAP)常 见 于 呼 吸 机 相 关 肺 炎 （ VAP） 后 期 和 有 基 础 结 构 性 肺 病 的慢 性 感 染 以 肺 炎 最 为 常 见 ， 多 数 发 生 于 住 院 2周 以 上 者肺 出 血 为 暴 发 性 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 肺 炎 的 致 命 性 并 发 症并 且 多 在 伴 有 血 液 系 统 恶 性 肿 瘤 的 患 者 中 出 现主 要 感 染 类 型 和 诊 治呼 吸 系 统 感 染 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 肺 炎 临 床 诊 断 的 困 惑 是 ： 痰 或 者 经 气 管 吸 引 标 本 分 离 到 的 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌应 该 如 何 区 别 是 定 植 菌 还 是 感 染 菌 ？ 有 研 究 证 实 ， 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 在 危 重 患 者 呼 吸 道定 植 比 例 要 远 远 高 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 而 区 别 定 植 与 感 染 对 于 抗 菌 药 物 合 理 使 用 非 常 重 要 而 这 恰 是 呼 吸 道 感 染 临 床 迄 今 没 有 解 决 的 难 题主 要 感 染 类 型 和 诊 治呼 吸 系 统 感 染 就 目 前 的 认 知 水 平 ， 在 呼 吸 道 标 本 分 离 到 患 者 是 否 需要 抗 生 素 治 疗 应 当 参 考 以 下 几 点 ：u宿 主 因 素 ， 如 存 在 基 础 结 构 性 肺 病 (如 COPD、 支 气 管 扩 张 、 肺囊 性 纤 维 化 等 )、 长 期 机 械 通 气 、 长 期 应 用 皮 质 激 素 等 危 险 因 素u正 在 接 受 抗 菌 药 物 (尤 其 是 碳 青 霉 素 类 抗 生 素 )治 疗 的 患 者 ， 如果 病 情 一 度 好 转 ， 复 又 加 重 ， 在 时 间 上 与 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 的 出现 相 符 合u与 肺 炎 相 符 合 的 临 床 症 状 、 体 征 和 影 像 学 上 出 现 新 的 、 或 持 续的 、 或 加 重 的 肺 部 渗 出 、 浸 润 、 实 变u从 标 本 采 集 方 法 、 标 本 质 量 、 细 菌 浓 度 (定 量 或 半 定 量 培 养 )、涂 片 所 见 等 ， 评 价 阳 性 培 养 结 果 的 临 床 意 义主 要 感 染 类 型 和 诊 治呼 吸 系 统 感 染 1.合 格 痰 标 本 培 养 优 势 菌 中 度 以 上 生 长 +2.合 格 痰 标 本 少 量 生 长 ， 但 与 涂 片 镜 检 结 果 一 致（ 肺 炎 链 球 菌 、 流 感 嗜 血 杆 菌 、 卡 他 莫 拉 菌 ）3.多 次 培 养 到 相 同 细 菌痰 培 养 -有 意 义 u抗 感 染 治 疗 的 疗 程 目 前 没 有 统 一 的 推 荐 意 见 ， 作 为 耐 药非 发 酵 菌 之 一 ， 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 肺 部 感 染 通 常 不 建 议短 疗 程 ， 停 药 应 重 点 参 考 临 床 病 情 的 改 善 、 而 非 细 菌 学的 清 除u肺 部 感 染 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 的 耐 药 性 高 ， 混 合 其 他 细 菌感 染 的 比 例 也 高 (最 常 见 与 铜 绿 假 单 胞 菌 和 肺 炎 克 雷 伯 菌混 合 感 染 ) ， 通 常 需 要 采 用 联 合 治 疗 ， 可 提 高 治 疗 的 成功 率 、 降 低 治 疗 期 间 抗 菌 药 物 耐 药 形 成 的 风 险 主 要 感 染 类 型 和 诊 治呼 吸 系 统 感 染 血 液 病 患 者 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 的 高 危 因 素 包 括 ：u 原 发 病 及 相 关 治 疗 导 致 的 粒 细 胞 缺 乏 及 免 疫 功 能 低 下 ， 是 导致 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 的 最 主 要 原 因 u 广 谱 抗 菌 药 物 尤 其 是 以 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 为 基 础 广 谱 抗 感 染 治疗 ， 导 致 宿 主 自 身 菌 群 的 生 态 平 衡 破 坏 ， 出 现 条 件 致 病 菌 和二 重 感 染u 创 伤 性 操 作 包 括 中 心 静 脉 导 管 留 置u 住 院 时 间 长 ， 尤 其 是 血 液 病 患 者 化 疗 后 骨 髓 恢 复 期 的 长 时 间住 院 (通 常 需 要 2 3 周 ) ， 使 得 院 内 感 染 机 会 增 加主 要 感 染 类 型 和 诊 治血 液 病 患 者 感 染 u 感 染 的 控 制 取 决 于 血 液 恶 性 肿 瘤 的 有 效 治 疗 ,患 者 骨 髓 自 身 功 能 和 免 疫 功能 的 恢 复 以 及 有 效 抗 菌 药 物 的 选 用u 适 当 的 抗 菌 治 疗 以 及 较 好 的 基 础 疾 病 控 制 是 血 液 病 患 者 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞菌 感 染 取 得 疗 效 的 基 础u 加 强 支 持 治 疗 是 血 液 系 统 患 者 抗 感 染 治 疗 中 不 能 忽 视 的 重 要 内 容 .对 化 疗后 低 细 胞 期 患 者 应 根 据 实 际 情 况 采 取 适 当 的 保 护 性 隔 离 措 施u 促 粒 细 胞 生 长 因 子 可 以 促 进 粒 细 胞 恢 复 ,缩 短 低 细 胞 期 持 续 时 间 ， 从 根 本上 有 利 于 感 染 控 制 ,一 般 建 议 从 白 细 胞 1 0 0 个 白 细 胞 m m ) u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 置 管 部 位 感 染 表 现 为 导 管 周 围 红 斑 ， 有 渗 出 ， 渗出 液 培 养 到 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌u 患 者 有 腹 腔 置 管 ， 需 尽 早 拔 除 或 更 换 腹 腔 置 管 。 胆 道 感 染 有 梗 阻 的 ， 需 解 除 梗 阻 。 腹 腔 脓 肿 、 肝 脓 肿 需 进 行 有 效 的 穿 刺 引 流 ，联 合 有 效 的 抗 菌 药 物 治 疗 可 治 愈 主 要 感 染 类 型 和 诊 治腹 腔 感 染 u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 泌 尿 系 感 染 往 往 是 由 逆 行 性 感 染 引 起 ， 多 发 生 于 泌尿 系 肿 瘤 患 者 、 糖 尿 病 患 者 及 免 疫 缺 陷 人 群 ， 主 要 为 院 内 感 染 ， 极少 数 可 以 是 社 区 获 得 性 感 染u 其 发 病 高 危 因 素 包 括 ： 医 疗 相 关 因 素 ， 如 手 术 治 疗 、 留 置 尿 管 ； 尿路 梗 阻 性 疾 病 ， 如 前 列 腺 增 生 、 尿 路 结 石 、 尿 道 狭 窄 ； 尿 道 先 天 性结 构 异 常 ； 全 身 长 期 使 用 抗 菌 药 物 及 中 性 粒 细 胞 减 少 患 者u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 泌 尿 系 感 染 可 引 起 急 性 单 纯 性 或 者 复 杂 性 尿 路 感 染 ， 包 括 肾 盂 肾 炎 、 急 性 膀 胱 炎 、 附 睾 炎 、 前 列 腺 炎 等 ， 并 可 继 发 菌血 症 。 常 见 的 症 状 同 一 般 细 菌 性 尿 路 感 染 如 发 热 、 脓 尿 ， 在 临床 上 与 其 他 细 菌 所 致 感 染 无 明 显 区 别 ， 诊 断 需 依 据 病 原 学 检 查u 治 疗 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 泌 尿 系 感 染 的 关 键 是 解 除 梗 阻 ， 及 早 拔 除 导 尿管u 药 物 可 选 择 SM Z TM P 、 替 卡 西 林 /克 拉 维 酸 、 左 氧 氟 沙 星 ； 头 孢 哌 酮 /舒 巴 坦 ,米 诺 环 素 , 替 加 环 素 ,莫 西 沙 星 非 主 要 经 肾 脏 排 泄 ,选 用 需慎 重 主 要 感 染 类 型 和 诊 治泌 尿 系 感 染 u 皮 肤 软 组 织 感 染 感 染 类 型 及 局 部 表 现 ： 主 要 有 血 源 播 散 和 皮 肤 ， 黏 膜表 面 直 接 接 种 两 种 类 型 ， 后 者 又 分 为 原 发 性 蜂 窝 组 织 炎 和 黏 膜 感 染 血 源 播 散 性 感 染 最 常 累 及 四 肢 及 躯 干 ， 可 呈 现 多 种 表 现 ， 如 结 节 样损 害 、 蜂 窝 组 织 炎 、 栓 塞 样 坏 死 、 脓 疱 样 坏 疽 和 溃 疡 等 原 发 性 蜂 窝 织 炎 主 要 发 生 在 导 管 或 留 置 装 置 周 围 出 现 红 肿 、 渗 出 等 黏 膜 感 染 主 要 累 及 牙 龈 、 口 唇 、 颊 部 ， 以 感 染 性 溃 疡 最 多 见 ， 同 时多 与 血 源 播 散 有 关u 血 液 肿 瘤 伴 粒 细 胞 缺 乏 者 ， 当 出 现 皮 肤 损 害 时 应 鉴 别 播 散 性 真 菌 感染 、 白 血 病 局 部 浸 润 及 该 菌 所 致 感 染 。 最 终 诊 断 有 赖 于 皮 肤 活 检 标本 培 养 和 血 培 养u SSTI 的 药 物 治 疗 应 当 与 非 药 物 治 疗 包 括 控 制 原 发 病 灶 、 拔 除 导 管 、清 创 等 同 步 进 行 主 要 感 染 类 型 和 诊 治皮 肤 软 组 织 感 染 u嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 眼 部 感 染 常 见 为 结 膜 炎 、 角 膜 炎 、 泪 囊炎 、 眼 眶 蜂 窝 织 炎 和 眼 内 炎 ， 多 发 于 眼 部 手 术 后 或 外 伤后 ， 常 合 并 有 恶 性 肿 瘤 、 糖 尿 病 、 H IV 感 染 等 基 础 疾 病u嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 眼 部 感 染 并 不 仅 限 于 医 院 感 染 ， 社 区获 得 性 感 染 也 有 报 道 ， 这 些 患 者 往 往 之 前 有 反 复 住 院 病 史u嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 引 起 的 眼 部 感 染 预 后 较 差 ， 在 全 身 使 用抗 感 染 药 物 治 疗 的 同 时 局 部 使 用 氟 喹 诺 酮 类 或 氯 霉 素 滴 眼治 疗 主 要 感 染 类 型 和 诊 治眼 部 感 染 u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 极 少 引 起 颅 内 感 染 ， 目 前 文 献 报 道 仅 l0 余 例u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 颅 内 感 染 的 危 险 因 素 包 括 颅 脑 手 术 (尤 其 是 分 流 术或 引 流 术 ) 、 颅 内 出 血 、 恶 性 肿 瘤 和 早 产 儿u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 颅 内 感 染 常 表 现 为 发 热 和 神 经 功 能 障 碍 ， 包 括 意识 水 平 的 改 变 、 深 反 射 消 失 和 偏 瘫 等 ； 脑 脊 液 培 养 是 证 实 嗜 麦 芽 窄食 单 胞 菌 颅 内 感 染 的 主 要 手 段u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 颅 内 感 染 病 例 少 ， 无 明 确 推 荐 的 抗 感 染 治 疗 方 案。 文 献 显 示 ， 若 经 脑 脊 液 培 养 证 实 为 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 ， 经 验性 治 疗 药 物 中 应 包 含 SM Z TM P ， 然 后 根 据 治 疗 效 果 调 整 用药 主 要 感 染 类 型 和 诊 治颅 内 感 染 u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 心 内 膜 炎 目 前 文 献 报 道 病 例 数 不 到 4 0 例 。 高 危 因素 如 静 脉 药 物 滥 用 、 牙 科 治 疗 、 心 脏 手 术 病 史 和 中 心 静 脉 导 管 植 入等 ； 4 0 6 0 的 病 例 有 心 瓣 膜 置 换 病 史u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 心 内 膜 炎 与 其 他 细 菌 性 心 内 膜 炎 的 临 床 表 现 相 似 ，症 状 常 不 典 型 。 结 合 高 危 因 素 、 临 床 表 现 ， 通 过 血 培 养 和 心 脏 (食 管 ) 超 声 检 查 可 明 确 诊 断u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 心 内 膜 炎 的 治 疗 方 法 包 括 当 的 抗 感 染 治 疗 和 手 术 去除 心 脏 内 受 感 染 的 瓣 膜 。 由 于 病 例 数 少 ， 目 前 仍 无 确 定 的 合 适 的 抗感 染 方 案 。 SM Z TM P 因 具 有 高 度 的 体 外 敏 感 性 被 认 为 是 治 疗 嗜 麦芽 窄 食 单 胞 菌 的 一 线 药 物u 一 般 在 抗 感 染 治 疗 1 3 周 后 ， 抗 感 染 效 果 不 佳 并 伴 有 并 发 症 的 患 者需 考 虑 手 术 治 疗 主 要 感 染 类 型 和 诊 治心 内 膜 炎 u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 极 少 引 起 骨 关 节 感 染 ， 已 报 道 的 病 例 包 括 骨 髓 炎 、 关 节 炎 和 髌 前 的 滑 囊 炎 等 。 感 染 的 高 危 因 素 包 括 先 前 广 谱 抗 菌 药物 的 使 用 、 严 重 的 基 础 疾 病 、 免 疫 抑 制 治 疗 、 住 院 时 间 长 、 ICU 居 住史 和 装 置 植 入 史 ， 但 健 康 人 群 经 过 伤 口 创 面 与 致 病 原 直 接 接 触 后 也可 导 致 感 染u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 骨 关 节 感 染 的 临 床 表 现 包 括 感 染 部 位 的 肿 胀 、 皮 温升 高 、 疼 痛 伴 或 不 伴 发 热 、 白 细 胞 计 数 、 c 反 应 蛋 白 等 炎 症 指 标 升 高 ， 通 过 x 线 、 M R I检 查 可 见 炎 症 表 现u 通 过 骨 关 节 感 染 部 位 穿 刺 进 行 穿 刺 液 培 养 来 确 定 致 病 菌 是 否 为 嗜 麦 芽窄 食 单 胞 菌u 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 骨 关 节 感 染 的 治 疗 方 法 主 要 包 括 切 排 引 流 及 抗 感 染治 疗 主 要 感 染 类 型 和 诊 治骨 关 节 感 染 内 源 性 途 径 抗 菌 药 物 选 择 压 力 筛 选 出 的 耐 药 菌 是医 院 感 染 的 重 要 病 因 。 加 强 抗 菌 药 物的 临 床 管 理嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 对 碳 青 霉 烯 类 抗 生素 天 然 耐 药 ， 碳 青 霉 烯 类 抗 生 素 暴 露是 筛 选 出 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 并 导 致 感染 的 重 要 危 险 因 素外 源 性 途 径 严 格 遵 守 无 菌 操 作 和 感 染 控 制 规 范阻 断 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 的 传 播 途 径 ：强 化 手 卫 生 、 实 施 接 触 隔 离 、 加 强 环 境清 洁 与 消 毒嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 感 染 防 控 去 除 病 灶 是 影 响 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 血 流 感 染 疗 效及 预 后 的 重 要 环 节 。 有 研 究 表 明 ， 对 于 确 诊 的 导 管 相 关 感 染 的 患 者 ， 合 适抗 菌 药 物 联 合 导 管 移 除 ， 治 疗 有 效 率 达 95%， 而 对 继发 性 血 流 感 染 ， 有 效 率 仅 56%。