外科病人的代谢ppt课件

1 外 科 病 人 的 体 液 失 调第一节概述第二节体液代谢的失调 第三节酸碱的平衡失调第四节 临床处理的基本原则、预防和治疗 2 第 一 节 概 述一 、 什 么 是 体 液 ： 主 要 由 水 和 电 解 质 组 成 。体 液 量 在 成 人 ： 男 性 约 体 重 60% 女 性 约 体 重 55%其 中 细 胞 内 液 ： 男 性 为 40%、 女 性 为 35% 细 胞 外 液 ： 全 部 是 20%在 细 胞 外 液 的 20%中 ： 组 织 间 液 占 15%、 血 桨 占 5%成 人 每 日 出 入 水 量 维 持 在 2000ml2500ml体 液 中 的 主 要 电 介 质 ： 阳 离 子 ： Na +、 K+、 Ca+ 阴 离 子 ： Cl、 HCO 3 细 胞 外 液 中 ： 最 重 要 的 阳 离 子 是 Na+细 胞 内 液 中 ： 最 重 要 的 阳 离 子 为 K+体 液 正 常 PH值 ： 7.357.45、 平 均 7.4 （ 略 碱 ）肾 脏 ： 是 最 主 要 的 调 节 器 官内 分 泌 系 统 ： 也 起 一 定 的 调 节 效 应血 清 Na正 常 值 ： 135142mEq/L（ 145mmol/L） 4 二 、 体 液 平 衡 及 渗 透 压 是 如 何 调 节 ？ 体 液 及 渗 透 压 的 稳 定 是 由 神 经 -内 分 泌 系 统调 节 的 。 体 液 正 常 渗 透 压 通 过 下 丘 脑 -垂 体 后 叶 -抗 利尿 激 素 系 统 来 恢 复 和 维 持 ； 血 容 量 的 恢 复 和 维持 则 是 通 过 肾 素 -醛 固 酮 系 统 。 5 三 、 酸 碱 平 衡 是 如 何 维 持 的 ？ 机 体 正 常 的 生 理 活 动 和 代 谢 功 能 需要 一 个 酸 碱 度 适 宜 的 体 液 环 境 。 通 常 人 的 体 液 保 持 着 一 定 的 H+浓 度 ， 亦 即 pH(动 脉 血 浆 为7.40 0.05)有 三 个 主 要 调 节 系 统 ：1、 血 液 中 的 缓 冲 系 统 以 HCO3-/H2CO3最 为 重 要 。 24mmol/L/1.2mmol/L=20/12、 肺 的 呼 吸 对 酸 碱 平 衡 的 调 节 作 用 主 要 是 通 过 CO2经 肺 排 出 ， 可使 血 中 PaCO 2下 降 ， 即 调 整 血 中 的 H2CO3。3、 肾 在 酸 碱 平 衡 调 节 中 起 重 要 作 用 ， 肾 通 过 改 变 排 出 固 定 酸 及保 留 碱 性 物 质 的 量 来 维 持 正 常 的 血 浆 HCO3-浓 度 ， 使 血 浆 pH不变 ： 机 制 ： Na+-H+交 换 ， 排 出 H+; HCO3-重 吸 收 ， 产 生 NH3并 与H+ NH4+排 出 。 6 第 一 节 体 液 代 谢 的 失 调一 、 水 和 钠 的 代 谢 紊 乱 ： 四 种 类 型 水 和 钠 的 关 系 非 常 密 切 、 临 床 上 缺 水 和 缺 钠常 往往 同 时 存 在 、 但 在 缺 失 的 比 例 上 有 所 差 别 、 因 此而 分 为四 种 类 型 的 缺 水 7 、 等 渗 性 脱 水 ： （ 常 见 的 类 型 ） 水 和 钠 按 比 例 丧 失 ， 血 清 纳 正 常 ， 细 胞 外液 的 渗 透 压 也 可 保 持 正 常 ， 亦 称 之 为 急 性 缺水 或 混 合 性 缺 水 。病 因 : (1)胃 肠 道 消 化 液 急 性 丧 失 （ 呕 吐 、 肠 梗 阻等 ） (2)大 面 积 烧 伤 （ 早 期 ） (3)弥 漫 性 腹 膜 炎 、 肠 瘘 等 8 病 理 生 理 及 临 床 表 现 ： 即 有 缺 水 症 状 同 时 也 有 缺 钠 症 状临 床 表 现 ： （ 1） 缺 水 ： 口 渴 、 尿 少 （ 2） 缺 钠 ： 厌 食 、 恶 心 、 软 弱 无 力 （ 3） 体 液 快 速 丧 失 至 体 重 4%、 即 可 出 现 容 量 不 足 达 到 6%、 即 可 出 现 容 量 明 显 不 足 （ 4） 若 以 胃 液 丧 失 为 主 、 常 伴 代 碱 9 诊 断 ： （ 1） 血 液 浓 缩 ： HB、 RBC、 压 积 （ 2） 血 清 Na+、 Cl通 常 降 低 不 明 显 （ 3） CO2-CP检 查 ： 可 区 别 有 无 酸 、 碱 中 毒治 疗 原 则 ： 以 等 渗 盐 水 补 给 已 丧 失 量 10 治 疗 中 应 注 意 的 事 项 ： （ 1） 补 等 渗 盐 水 、 除 考 虑 钠 、 还 要 考 虑 氯 ！ 等 渗 盐 水 中 Na+、 Cl-含 量 均 为 154mmol/L、 而 血 清中 Na+含 量 为 142、 Cl-含 量 为 103、 故 等 渗 盐 水 中 氯 含 量比 血 清 中 多 出 近 1/3、 因 此 有 导 致 血 Cl-过 高 的 危 险 目 前 临 床 上 使 用 “ 平 衡 液 ” 即 可 以 克 服 这 一 问 题 11 “平 衡 液 ” ： 是 指 其 电 解 质 含 量 接 近 于 血 清 含 量 、 使 补充 的 液 体 更 符 合 生 理 要 求 的 一 种 液 体 制 剂常 用 的 平 衡 液 种 类 ： 1.9%妥 酸 钠 （ 1/3） +复 方 氯 化 钠 （ 2/3） 1.25%碳 酸 氢 钠 （ 1/3） +等 渗 盐 水 （ 2/3） 12 （ 2） 对 已 出 现 周 围 循 环 衰 竭 者 、 应 先 补 充 、 补 足 血 容 量 （ 即 ： 快 速 补 入 晶 体 、 胶 体 溶 液 ）（ 3） 补 充 血 容 量 同 时 、 注 意 纠 正 酸 碱 平 衡 失 调（ 4） 在 缺 水 、 缺 钠 时 常 伴 缺 +、 应 注 意 补 + 13 2、 低 渗 性 缺 水 ： 又 称 慢 性 缺 水 或 继 发 性 缺 水 ： 水 和 纳同 时 缺 ， 但 缺 钠 大 于 缺 水 ， 故 血 清 钠 150mmol。常 见 病 因 ：（ 1） 水 分 摄 入 不 够 ： (饮 、 给 水 不 够 、 静 脉 补 入 大 量 高 渗 液 体 )（ 2） 水 分 丧 失 过 多 ： （ 高 热 、 大 量 出 汗 、 失 水 大 于 失 钠 ） 注 ： 汗 中 含 氯 化 钠 NaCl 25% 19 病 理 生 理 和 临 床 表 现 ：（ 1） 轻 度 缺 水 ： 缺 水 量 占 体 重 的 23%、 细 胞 外 液 因 缺 水 而 浓 缩 表 现 ： 口 渴 ， 眼 窝 出 现 凹 现 、 尿 少 、 尿 比 重 高（ 2） 中 度 缺 水 ： 缺 水 量 占 体 重 46%、 循 环 血 量 减 少 表 现 ： 极 度 口 渴 、 乏 力 、 唇 舌 干 燥 、 皮 肤 弹 性 尿 量 更 加 减 少 （ 尿 量 150mmol/L治 疗 ： 原 则 是 补 水 或 低 渗 液 （ 5%GS或 0.45%NaCl）补 液 公 式 ： （ 略 ）要 求 ： 所 得 补 液 量 应 在 2日 内 补 完 、 第 1日 补 1/2-2/3 其 余 第 二 日 补 完 注 ： 补 给 时 需 加 当 日 需 要 量 2500ml 21 4、 水 过 多 （ 水 中 毒 ）定 义 ： 水 分 摄 入 量 超 过 排 出 量 、 造 成 体 液 、 主 要 是 细 胞 外 液 的 容 量 过 多1、 病 因 与 病 理 ：病 因 ： （ 1） 创 伤 引 起 的 机 体 应 激 效 应 过 程 中 、 肾 的 水 、 钠 潴 留 作 用 （ 2） 心 、 肾 肝 的 慢 性 疾 病 （ 3） 输 液 过 量病 生 ： 水 过 多 组 织 水 肿 循 环 负 荷 细 胞 水 肿 器 官 功 能 障 碍 22 2、 临 床 表 现 ：（ 1） 颈 静 脉 怒 张（ 2） 头 痛 、 嗜 睡 、 躁 动 、 谵 妄 （ 中 枢 NS症 状 ）（ 3） 恶 心 、 呕 吐 、 呼 吸 困 难 、 心 率 改 变 （ 快 或 慢 ）（ 4） 面 色 苍 白 、 乏 力 、 皱 纹（ 5） 血 液 稀 释 23 3、 治 疗 ： （ 1） 掌 握 输 液 量 （ 2） 限 制 补 液 （ 3） 使 用 甘 露 醇 、 速 尿 （ 4） 根 据 生 化 指 标 补 +、 Na+ 24 二 、 体 内 钾 的 异 常1、 低 钾 血 症 ： 血 清 +3.5mmol/L、 称 之 为 低 钾 血 症病 因 ： （ 1） 钾 摄 入 量 不 足 ： 禁 食 、 少 食 、 补 液 化 气 未 补 + （ 2） 钾 损 失 过 多 ： 呕 吐 、 胃 肠 减 压 、 肠 瘘 、 利 尿 （ 3） 钾 在 体 内 分 布 异 常 ： （ Na +- +交 换 异 常 ） 注 ： 血 +的 总 量 的 98%分 布 在 细 胞 内 25 临 床 表 现 ： （ 1） 神 经 、 肌 肉 系 统 ： 血 + 神 经 、 肌 肉 系 统 应 激 性 当 血 +3.0mmol/L时 可 出 现 ： 软 弱 无 力 当 血 +2.5mmol/L时 可 出 现 ： 腱 反 射 、 软 瘫 呼 吸 困 难 26 （ 2） 胃 肠 系 统 ： 轻 者 ： 口 苦 、 恶 心 、 呕 吐 重 者 ： 胃 肠 肌 肉 张 力 、 腹 胀 、 肠 麻 痹（ 3） 中 枢 神 经 系 统 ： 神 志 淡 漠 、 目 光 呆 滞 、 烦 躁 不 安 、 乏 力 当 血 清 +2.0mmol/L时 ： 出 现 嗜 睡 、 神 志 不 清 、 定 向 障 碍 27 （ 4） 心 血 管 系 统 ： 心 肌 张 力 、 心 脏 扩 大 、 血 管 扩 张 、 血 压 、 心 悸 、 心 律 失 常 、 心 室 纤 颤（ 5） 心 电 图 变 化 ： T波 变 宽 、 双 相 或 倒 置 、 S-T 、 Q-T延 长 、 出 现 u波 28 诊 断 ： （ 1） 测 定 血 清 钾 ： +5.5mmol/L、 称 之 为 高 钾 血 症病 因 : （ 1） 缺 氧 、 酸 中 毒 、 大 面 积 烧 伤 、 中 毒 、 感 染 等 使 大 量 + 细 胞 外 （ 2） 急 性 肾 功 能 衰 竭 （ 少 尿 、 无 尿 期 ） 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 、 排 + 使 +潴 留 （ 3） 静 脉 补 +过 多 （ 过 多 补 入 库 存 血 ） 30 临 床 表 现 ：轻 度 : （ 1） 四 肢 乏 力 、 +7.0mmol/L时 四 肢 躯 干 麻 木 、 血 +增 高 时 出 现 软 瘫 、 躯 干 四 肢 呼 吸 窒 息 （ 2） 心 肌 应 激 性 、 心 率 缓 慢 、 心 律 失 常 、 传 导 阻 滞重 度 : （ 1） 心 室 纤 颤 、 舒 张 期 停 搏 （ 2） 心 电 图 变 化 ： T波 高 尖 、 Q-T延 长 、 QRS延 长 31 治 疗 原 则 : 立 即 停 止 钾 盐 摄 入 积 极 防 治 心 律 失 常 迅 速 降 低 血 清 钾 浓 度 及 时 处 理 原 发 疾 病 和 恢 复 肾 功 能 32 具 体 措 施 : （ 1） 10%葡 萄 糖 酸 钙 20ml静 推 （ 可 重 复 使 用 ） （ 2） 10%葡 萄 糖 酸 钙 30-40ml（ 利 用 Ca+- +对 抗 作 用 、 缓 解 +对 心 肌 毒 性 作 用 ） （ 3） 11.2%乳 酸 钠 40-60ml、 5%碳 酸 氢 钠 60-100ml 静 点 （ 可 重 复 使 用 ） 33 高 渗 碱 性 溶 液 的 作 用 ： 高 渗 ： 可 提 高 血 容 量 碱 性 ： 可 以 使 + 细 胞 内 或 由 尿 液 排 出 治 疗 酸 中 毒 Na+ +对 抗 作 用 34 （4） 按 :“每 3-4g糖 +1u胰 岛 素 法 ” 计 算 、 静 点 ！ 必 要 时 每 3-4h重 复 一 次 高 渗 糖 作 用 ： 葡 萄 糖 合 成 糖 原 时 + 细 胞 内（ 5） 肾 功 不 全 时 补 液 量 受 限 、 可 采 用 “ 高 渗 糖 疗 法 ”10%葡 萄 糖 酸 钙 100ml+11.2%乳 酸 钠 50ml+25%GS400ml+ 胰 岛 素 30u 、 持 续 24h静 点 6d/分 、 注 意 预 防 血 +反 弹（ 6） 腹 膜 透 析 、 血 液 透 析补 充 ： mEq/L=离 子 价 mmol/L （ 凡 离 子 价 是 1时 ： mEq/L与 mmol/L相 当 ） 35 三 、 低 钙 血 症 ： 血 Ca+2.0mmol/L、 称 之 为 低 钙 血 症病 因 ： （ 1） 急 性 胰 腺 炎 （ 2） 甲 状 旁 腺 受 损 （ 3） 碱 中 毒临 床 表 现 : （ 1） 神 经 肌 肉 的 兴 奋 性 增 强 ： 易 激 动 、 抽 搐 腱 反 射 亢 进 （ 2） 耳 前 叩 击 试 验 （ +） （ 3） 束 臂 试 验 （ +） 36 治 疗 原 则 ： 处 理 原 发 病 、 补 钙 、 补 V-D治 疗 方 法 ： 10%葡 萄 糖 酸 钙 20ml或 5%氯 化 钙 10ml静 点 （ 可 重 复 使 用 ） 37 四 、 低 镁 血 症 ： 血 清 镁 0.6mmol/L、 称 之 为 低 镁 血 症病 因 ： （ 1） 长 期 禁 食 、 厌 食 （ 2） 肠 切 除 、 肠 瘘 、 慢 性 腹 泻 等 （ 3） 肾 脏 、 胰 腺 、 甲 状 腺 疾 病 （ 4） 过 量 的 应 用 药 物临 床 表 现 ： （ 1） 神 经 肌 肉 兴 奋 、 记 忆 下 降 （ 2） 抽 搐 、 大 汗 、 谵 忘 （ 3） 定 向 障 碍 （ 4） 惊 厥 、 昏 迷 38 治 疗 原 则 ： 控 制 远 房 原 发 病 、 补 镁 治 疗 方 法 ： 25%硫 酸 镁 5-10ml加 入 5-10%葡 萄 糖 溶 液 500ml中 缓 慢 静 点 （ 连 续 2-3天 ） 39 第 三 节 酸 碱 平 衡 的 失 调 酸 ： 凡 是 在 溶 液 中 能 产 生 H+的 物 质 称 为 酸 碱 ： 凡 是 在 溶 液 中 能 与 H+结 合 的 物 质 称 为 碱 例 如 ： H2CO3 H+HCO3-正 常 血 清 PH值 ： 7.357.45、 平 均 7.4（ 略 碱 ）临 床 上 ： PH7.45、 称 之 为 碱 中 毒 正 常 人 体 具 有 维 持 血 清 PH值 在 7.357.45的 调 节功 能 、 这 种 功 能 即 称 之 为 酸 碱 平 衡 40 一 、 代 谢 性 酸 中 毒 HCO3- ： 由 于 酸 性 物 质 积 聚 或 产 生 过 多或 HCO3-丢 失 过 多 。病 因 : （ 1） 腹 膜 炎 、 休 克 、 高 热 （ 酸 性 代 谢 产 物 ） （ 2） 肠 瘘 、 胆 瘘 、 消 化 液 丧 失 (血 清 中 HCO3- ) （ 3） 急 性 肾 功 能 衰 竭 （ 排 H +和 再 吸 收 NaHCO3受 阻 血 清 中 H+ 、 NaHCO3 、 CO2-Cp ） 41 病 生 :(1)致 病 因 素 HCO3- 、 H2CO3 CO2 PCO2 刺 激 呼 吸 中 枢 (呼 吸 深 、 快 ) 促 进 CO2排 出 血 清 中 H2CO3(2)致 病 因 素 肾 小 管 生 成 H+ 、 NH3 形 成 NH4排 出 体 外 排 H+ 、 NaHCO3再 吸 收 通 过 上 述 两 个 代 谢 途 径 使 血 清 中 ： HCO 3- / H2CO3 比 值 保 持 在 正 常 范 围 42 临 床 表 现 ： 最 突 出 的 症 状 就 是 “ 呼 吸 深 而 快 ” ！ 1、 疲 乏 、 眩 晕 、 嗜 睡 、 感 觉 迟 钝 、 烦 躁 不 安 2、 呼 气 中 带 有 “ 酮 味 ” （ 烂 苹 果 味 ） 3、 面 部 潮 红 、 心 率 加 速 、 血 压 偏 低 、 神 志 不 清 4、 重 者 出 现 昏 迷 （ 脑 细 胞 代 谢 紊 乱 所 致 ） 5、 对 称 性 肌 张 力 、 腱 反 射 消 失 6、 伴 有 严 重 缺 水 症 状 、 周 围 循 环 衰 竭 、 休 克 7、 尿 少 无 尿 （ 尿 呈 酸 性 反 应 ） 43 诊 断 ： （ 客 观 指 标 ） 1、 血 气 分 析 2、 CO2-PCO2测 定 ： 40%容 积 （ 30-40vol%） （ 正 常 ： 60%容 积 ） 3、 测 PH： 80vol%、 Cl-80mmol/L） a： 口 服 氯 化 铵 1-2g、 3-4次 /日 b： 0.1EqHCl（ 稀 盐 酸 ） 静 点 50 三 、 呼 吸 性 酸 中 毒 ： CO2-Cp PH H2CO3 病 因 ： （ 1） 呼 吸 道 梗 阻 （ 2） 肺 部 阻 塞 性 疾 病 （ 肺 不 张 、 肺 炎 ） （ 3） 肺 换 气 功 能 不 良 （ 术 后 、 胸 外 伤 ） （ 4） 医 源 性 因 素 （ 全 麻 过 深 ）病 生 ： “ 呼 酸 ” 时 多 见 肺 部 疾 患 、 故 呼 吸 代 偿 作 用 不 大 、主 要 靠 血 中 的 H 2CO3与 Na2HPO4发 生 作 用 而 代 偿 51 临 床 表 现 ： （ 1） 呼 吸 困 难 、 换 气 不 足 、 突 发 心 室 纤 颤 （ 2） 乏 力 、 气 促 、 紫 绀 、 头 痛 、 胸 闷 （ 3） 血 压 、 谵 妄 、 木 僵 、 昏 迷诊 断 ： （ 1） 血 气 分 析 ： PCO2 、 PH （ 40 需 要 补 600-1000ml 中 度 出 汗 ： 补 500-1000ml 大 量 出 汗 ： 补 1000-1500ml 气 管 切 开 病 人 ： 补 1000ml 59 3、 手 术 前 后 的 补 液 ： 术 前 ： 一 般 不 补 液 、 凡 大 手 术 仅 当 日 晨 适 当 补 液 术 中 ： 暴 露 2-3h需 补 ： 500ml 术 后 ： 酌 情 补 液 （ 鼓 励 病 人 进 食 ）注 ： 术 中 组 织 细 胞 大 量 破 坏 、 K+ 细 胞 外 、 故 血 清 K+ 因 此 手 术 后 1-2小 时 内 不 宜 补 K+、 若 3日 后 仍 不 能 进 食 、 每 日 应 补 10%KCl： 30-40ml 60 三 、 治 疗 具 体 方 法 ， 应 考 虑 三 个 量 ：1、 正 常 每 日 生 理 需 要 量 ：2、 补 充 以 往 丧 失 量 （ 1/2） ：3、 补 充 当 日 额 外 丧 失 量 ： 胃 肠 减 压 、 肠 瘘 、 体 腔 引 流 61 四 、 四 个 公 式 的 运 用1、 等 渗 性 脱 水 ： 红 细 胞 压 积 上 升 值补 充 量 (L)= 体 重 (Kg) 0.2 红 细 胞 压 积 正 常 值2、 低 渗 性 脱 水 ：须 补 充 的 钠 量 (mmol/L)=血 钠 的 正 常 值 (mmol/L)-血 钠 测 得 值(mmol/L) 体 重 (Kg) 0.6（ 女 性 0.5）氯 化 钠 1g相 当 于 Na +及 Cl-各 17mmol3、 高 渗 性 脱 水补 水 量 (ml)=（ 血 钠 测 得 值 -血 钠 的 正 常 值 ） mmol/L 体 重 (Kg) 4(3、 5） 男 性 （ 女 性 、 婴 儿 ）HCO3- 62 4、 纠 正 酸 中 毒 ：NaHCO3需 要 量 (mmol/L)=(HCO3-正 常 值 -测 定 值 ） mmol/L 体 重(Kg) 0.4每 克 NaHCO3相 当 于 Na+和 HCO3-各 12mmol/L。 CO2-Cp正 常 值 -测 得 值5%NaHCO3需 要 量 (ml)= 体 重 kg 0.5 2.24 小 结 二 低 等 二 高 代 酸 少 不 了