医学ppt--儿童弱视20124刘玉华

儿 童 弱 视中 国 协 和 医 科 大 学北 京 协 和 医 院 眼 科刘 玉 华 弱 视 是 一 种 常 见 的 儿 童 眼 病 ， 患 病 率 国 外 报 道 为2%-2.5%， 我 国 1985年 的 普 查 报 告 为 2.8%。特 点 ： 视 力 低 下 ， 双 眼 单 视 不 健 全 ； 多 发 生 在 视觉 未 成 熟 的 婴 幼 儿 时 期 ， 6岁 以 上 的 儿 童 视 觉 发 育以 近 成 熟 ， 能 抵 制 诱 发 弱 视 的 因 素 。弱 视 是 一 种 与 儿 童 视 觉 发 育 相 关 的 眼 病 ， 故 称 儿童 发 育 性 弱 视 。 在 儿 童 视 觉 发 育 早 期 进 行 筛 查 和治 疗 ， 大 部 分 患 者 可 获 得 治 愈 。 概 述 新 定 义 视 力 发 育 期 由 于 单 眼 斜 视 、 未 矫 正 的 屈光 参 差 和 高 度 屈 光 不 正 及 形 觉 剥 夺 引 起的 单 眼 或 双 眼 最 佳 矫 正 视 力 低 于 相 应 的年 龄 视 力 ， 或 双 眼 视 力 相 差 2行 及 以 上 ，不 同 年 龄 组 儿 童 视 力 参 考 值 下 限 ： 35岁 为 0.5， 6岁 及 以 上 为 0.7。 弱 视 的 发 病 机 制 实 验 性 动 物 模 型 研 究 发 现 ： 在 视 觉发 育 的 关 键 期 ， 若 视 觉 环 境 异 常 ， 引 起视 觉 发 育 系 统 、 尤 其 是 外 侧 膝 状 体 和 视皮 层 组 织 学 改 变 和 功 能 性 异 常 。 还 有 不 少 学 者 侧 重 于 外 周 视 网 膜 、 视 神经 的 研 究 ， 均 有 很 大 进 展 。 中 枢 学 说 通 过 动 物 实 验 和 视 觉 诱 发 电 位 （ VEP） 变化 的 研 究 ： 视 皮 层 为 弱 视 受 损 的 主 要 部 位 ， 并视 皮 层 的 生 理 改 变 导 致 外 侧 膝 状 体 的 退 行 性 变 。 外 周 学 说 视 网 膜 神 经 节 细 胞 分 为 两 类 ： 一 类 为 X细 胞 ，构 成 持 续 性 通 道 ， 分 布 在 视 网 膜 中 心 ； 另 一 类 为 Y细 胞 ， 构 成 瞬 变 性 通 道 ， 分 布 在 视 网膜 周 边 。 研 究 指 出 弱 视 的 发 生 可 能 与 X细 胞 有 关 总 之 ， 弱 视 是 一 种 从 视 网 膜 神 经 节 细胞 开 始 至 视 中 枢 的 传 导 系 统 及 视 中 枢的 功 能 及 形 态 学 异 常 所 引 起 的 眼 病 。 弱 视 的 分 类 按 von Noorden的 病 因 分 类 分 为 5种 1、 斜 视 性 弱 视 机 理 由 于 斜 视 引 起 复 视 和 混 淆 ， 使 患 者 感 到 不 适 ， 视 中 枢就 主 动 抑 制 来 自 斜 视 眼 的 黄 斑 视 觉 冲 动 ， 该 眼 黄 斑 长 期 被抑 制 导 致 弱 视 。 特 点 ： 多 发 生 在 恒 定 性 、 单 侧 性 斜 视 内 斜 比 外 斜 的 弱 视 发 生 率 高 斜 视 发 生 的 越 早 ， 持 续 时 间 越 长 ， 弱 视 的 程 度 越 深 。 斜 视 是 弱 视 的 原 因 ， 弱 视 是 结 果 。 尽 早 矫 正 斜 视 是 弱 视 治 愈 的 关 键 。 2、 屈 光 参 差 性 弱 视机 理 屈 光 参 差 造 成 视 网 膜 成 像 大 小 及 清 晰 度 不 等 （ 双 眼 屈 光度 每 相 差 1.00D， 物 象 大 小 相 差 2%） ， 视 中 枢 容 易 接 受 物象 较 清 晰 眼 的 视 觉 刺 激 ， 久 之 屈 光 度 较 高 一 眼 的 物 象 被抑 制 而 形 成 弱 视 。 视 中 枢 融 像 困 难 所 出 现 的 主 动 抑 制 屈 光 度 较 高 眼 的 物 象的 结 果 。 双 眼 球 镜 度 之 差 大 于 等 于 1.50D， 柱 镜 度 之 差 大 于 等 于1.00D。 屈 光 度 高 的 眼 可 能 发 生 弱 视 。 远 视 性 屈 光 参 差 性弱 视 多 见 。 3、 形 觉 剥 夺 性 弱 视 婴 幼 儿 视 觉 发 育 关 键 期 ， 黄 斑 部 没 能 接 受 正 常 的 光激 ， 使 视 觉 发 育 受 阻 而 导 致 的 弱 视 。 可 能 双 眼 或 单 眼 。 1 屈 光 间 质 的 混 浊 ： 如 角 膜 或 晶 状 体 的 混 浊 ； 2 完 全 性 上 睑 下 垂 ； 3 因 眼 病 遮 盖 单 眼 所 致 弱 视 称 为 医 源 性 遮 盖 性 弱 视 。 4、 屈 光 不 正 性 弱 视 多 见 于 高 度 远 视 及 散 光 。 在 视 觉 发 育 的 敏 感 期（ 出 生 后 至 12岁 ） 尤 其 关 键 期 （ 3岁 内 ） ， 没 能 及 时 屈光 矫 正 ， 视 网 膜 的 物 象 模 糊 不 清 ， 大 脑 中 枢 长 期 接 受模 糊 刺 激 ， 久 之 形 成 弱 视 。 双 眼 视 力 接 近 或 相 等 ， 不 会 形 成 双 眼 融 合 障 碍 ，不 会 引 起 黄 斑 及 中 枢 的 抑 制 ， 故 在 佩 带 合 适 眼 镜 之 后辅 予 视 觉 训 练 ， 视 力 均 可 提 高 。 是 愈 后 最 好 的 一 种 弱视 。 单 眼 或 双 眼 的 高 度 近 视 有病 理 改 变 ， 其 视 力 低 下 不 属 于弱 视 范 畴 。 5、 其 他 类 弱 视 1、 发 病 原 因 不 明 ， 常 为 单 眼 弱 视 ， 可 能 是 在 婴 幼儿 期 曾 有 明 显 的 散 光 或 屈 光 参 差 。 2 继 发 于 眼 球 震 颤 的 弱 视 3 儿 童 视 觉 发 育 期 的 器 质 性 弱 视 粟 屋 忍 将 微 小 斜 性 弱 视 归列 为 单 独 类 型 的 弱 视 。 1 斜 视 度 一 般 小 于 5 ， 映 光 法 检 查 眼 位 无 斜 视 ， 为 微型 斜 视 ， 微 型 内 斜 多 见 。 常 合 并 弱 视 。2 双 眼 注 视 时 ， 弱 视 眼 有 中 心 抑 制 暗 点 。3 见 于 大 角 度 斜 视 治 疗 后 ， 或 继 发 于 屈 光 参 差 ， 继 发于 单 眼 黄 斑 病 变 或 者 原 发 于 双 眼 黄 斑 融 像 功 能 障 碍 。 4. 不 影 响 外 观 ， 视 功 能 受 到 损 害 的 斜 视 。微 小 斜 性 弱 视 临 床 特 点 1、 单 眼 或 双 眼 矫 正 视 力 低 下 。 2、 拥 挤 现 象 （ 分 开 困 难 ） ： 弱 视 眼 对 单 个 字 体 的 识 别 比对 排 列 成 行 的 字 体 识 别 能 力 高 很 多 。 有 拥 挤 现 象 愈 后 差 。弱 视 程 度 越 深 ， 拥 挤 现 象 越 明 显 。 应 用 Tommila视 力 表 检查。 Tommila视 力 表 3、 注 视 性 质 ： 经 治 疗 旁 中 心 注 视 性 质 可 变 为 中 心 注 视 ， 随 之 视 力提 高 。 注 视 性 质 是 估 计 愈 后 和 选 择 治 疗 方 法 的 依 据 。 4、 中 心 抑 制 暗 点 ： 有 中 心 抑 制 的 弱 视 和 无 中 心 抑 制 的 弱 视 治 疗 方法 不 同 。 5、 双 眼 视 觉 异 常 ： 不 同 类 型 弱 视 表 现 的 双 眼 视 觉 异 常 不 同 。 6、 眼 电 生 理 检 查 异 常 (VEP OCT) 早 期 筛 选 准 确 诊 断 分 类 诊 断 ： 弱 视 属 于 哪 一 类 。眼 位 眼 球 运 动 屈 光 状 态的 检 查 阿 托 品 散 瞳 验 光前 节 、 眼 底 常 规 检 查 除外 器 质 性 病 变视 力 检 查 的 技 巧 直 接 关系 筛 选 的 准 确 性 ， 是 治疗 效 果 的 评 价 标 准 之 一婴 幼 儿 无 法 用 语 言 表 达 视力 ， 因 此 检 查 方 法 特 殊 ，不 能 因 检 查 困 难 而 放 弃 视 力 检 查 的 项 目 单眼视力，双眼视力； 裸眼视力，矫正视力； 远视力，近视力。 注意双眼视力之差 视 力 检 查 的 要 求儿童及婴与幼儿视力应该在良好安静的检查环境。被检者精力充沛。检测远距离为5米，近距离为33厘米的视力。标准照度为1000 lux辨认时间 2-3秒遮盖要完全，不压眼球头位要正，不能用歪头用另一只眼偷看，也不能眯眼辨认。 E字视力表每行查半数以上再看下一行视力小于0.3应再用改良视力表检查 正 确 选 择 婴 幼 儿 和 儿 童 视 力检 查 方 法遮 盖 法 正 确 选 择 婴 幼 儿 和 儿 童 视 力检 查 方 法 捡 豆 法 正 确 选 择 婴 幼 儿 和 儿 童 视 力检 查 方 法一 般 3岁 以 上 就 可 以 用 常 规 E字 视 力 表 检 查 。 最 好 用排 字 视 力 表 检 查 。儿 童 视 力 检 查 具 有 技 巧 性 ， 因 此 弱 视 的 视 力 应 由 专科 大 夫 护 士 来 检 查 。 婴 幼 儿 特 殊 的 视 力 表 检 查 方 法视 动 性 眼 球 震 颤 法 适 用 于 新 生 婴 儿选 择 性 观 看 适 用 1岁 左 右 。幼 儿 视 力 检 测 卡 适 用 23岁点 状 视 力 表 15岁 均 可 应 用儿 童 图 形 视 力 卡 适 用 45岁 点 状 视 力 表1 5岁 均 可 应 用双 眼 分 别 检 查 ，测 试 距 离 为 25 厘 米 。从 最 大 的 视 标 开 始 辨 认 。令 患 儿 指 出 黑 点 的 位 置 ，逐 一 更 换 小 视 标 直 到 不 能 辨 认 。 儿 童 图 形 视 力 卡适 用 4 5岁室 内 自 然 光 线 下 ，检 查 距 离 为 5米 。双 眼 分 别 检 查 。测 试 前 向 儿 童 解释 图 形 。 准 确 的 屈 光 检 查 和 合 理 配 镜弱 视 诊 断 和 治 疗 的 基 础 屈 光 检 查 为 最 基 础 的 弱 视 筛 查 方 法 ， 也 是 弱 视 病 因 分 类 的依 据 ， 确 定 病 因 的 基 础 。 。 。 屈 光 不 正 性 弱 视 的 70%为 远 视 眼 。 斜 视 性 、 形 觉 剥 夺 性 弱视 也 常 常 合 并 为 屈 光 不 正 的 原 因 。 远 视 眼 与 调 节 密 切 相 关 ， 因 此 充 分 麻 痹 睫 状 肌 检 影 验 光 非常 重 要 ， 十 二 岁 以 下 儿 童 必 须 用 阿 托 品 眼 膏 ， 一 天 3次 酌 情 3-5天 。 对 于 单 纯 性 近 视 眼 患 儿 可 采 用 速 散 （ 十 二 岁 左 右 ） 。 准 确 的 屈 光 矫 正 和 矫 正 视 力 密 切 相 关 。 项 目 新 生 儿 34岁 68岁 912岁眼 总 屈 光 度（ D） 80 60 60 60屈 光 度 （ D） +4.0 +2.0 +1.0 0眼 轴 长 （ mm） 18.5 23.5 23,7 24.0 准 确 的 屈 光 检 查 和 合 理 配 镜弱 视 诊 断 和 治 疗 的 基 础儿 童 屈 光 状 态 和 眼 轴 生 理 值 （ 汪 芳 润 ） 注 视 性 质 的 检 查 用 视 镜 （ Visuscope） 双 眼 分 别 检 查 。 令 患 者 注 视 中 央 的 黑 点 ， 其 外 有 二 个 黑 环 ， 各为 3 、 5 ， 看 患 者 注 视 时 的 位 置 。 将注 视 性 质 分 为 4级 ： 中 心 注 视 ： 黄 斑 中 心 凹 恰 好 落 在 黑 点 上 。 旁 中 心 注 视 ： 黄 斑 中 心 凹 落 在 1环 内 。 黄 斑 注 视 ： 黄 斑 中 心 凹 落 在 1 3环 。 周 边 注 视 ： 黄 斑 中 心 凹 落 在 黄 斑 与 视 乳 头 之 间 。 无 注 视 ： 不 能 固 视 。 弱 视 的 治 疗 目 的 视 力 恢 复 到 正 常 水 平 ； 建 立 良 好 的 双 眼 视 功 能 。 原 则 ：1、 病 因 治 疗 ： 矫 正 屈 光 不 正 ， 屈 光 参 差 ； 施 行 斜 视 矫 正 手 术 ； 尽 早 治 疗 剥 夺 视 觉 发 育 的 因 素 ， 如 角 膜 病 、 白 内 障 等 病 。 小 儿 先 天 性 白 内 障 手 术 要 尽 早 ， 训 练 要 尽 早 。2、 积 极 促 进 视 觉 的 再 发 育 和 恢 复 ： 遮 盖 ， 弱 视 训 练 ， 药 物 。3、 双 眼 视 功 能 训 练 ： 同 视 机 、 电 脑 三 级 功 能 。 双 眼 视 觉 训 练 病 因 治 疗 和 个 性 化 治 疗不 同 病 因 选 择 不 同 治 疗 方 法去 除 形 觉 剥 夺 因 素 如 ： 矫 正 屈 光 不 正 ， 早 期 行 白 内障 手 术 ， 治 疗 上 睑 下 垂形 觉 剥 夺屈 光 不 正完 全 睑 下 垂白 内 障异 常 相 互 作 用 斜 视 屈 光 参 差解 除 主 导 眼 对弱 视 眼 的 抑 制如 ： 遮 盖 法 或压 抑 疗 法 弱 视 促 进 视 觉 发 育 的 方 法（ 矫 正 视 力 ） 弱 视 治 疗 的 基 础 -屈 光 矫 正准 确 的 屈 光 检 查合 理 的 镜 片 处 方镜 片 质 量 的 保 证 眶 架 眼 镜隐 形 眼 镜屈 光 手 术基 础 ： 手 段 ： 遮 盖 视 力 较 好 的 一 眼 ， 即 优 势 眼 。 目 的 是 消 除 双 眼相 互 竞 争 中 优 势 眼 对 弱 视 眼 的 抑 制 作 用 ， 提 高 弱 视 眼 的 固视 能 力 。 可 将 单 眼 斜 视 转 变 为 交 替 性 斜 视 。 适 用 单 眼 形 觉 剥 夺 性 弱 视常 规 遮 盖 疗 法 （ 单 眼 遮 盖 法 ） 完 全 遮 盖 法 ： 用 于 恒 定 单 侧 斜 视 、 屈 光 参 差 性 弱 视 （ 单 眼 中 度或 重 度 弱 视 ） 。 完 全 遮 盖 优 势 眼 ， 越 彻 底 越 好 。 （ 不 适 用 3岁 以 内 儿 童 ）不 完 全 遮 盖 法 ： 双 眼 视 力 相 近 时 ， 逐 渐 撤 去 对 优 势 眼 的 全 天 遮盖 ， 每 日 开 放 1小 时 或 数 小 时 ， 或 者 每 周 开 放 1天 或 数 天 。短 期 遮 盖 法 ： 当 弱 视 治 愈 后 ， 为 巩 固 治 疗 效 果 ， 采 用 短 期 遮 盖法 ， 在 书 写 、 阅 读 、 看 电 视 等 活 动 中 ， 遮 盖 优 势 眼 。 注 意 事 项 ： 训 练 方 法 的 选 择 中 心 注 视 ： CAM光 栅 疗 法 、 红 光 闪 烁 法 压 抑 疗 法 旁 中 心 注 视 ： 红 色 滤 光 法 、 后 像 法 、 光刷 法 视 刺 激 疗 法 （ CAM疗 法 ） 也 称 视 觉 生 理 基 础 疗 法 。 实 验 研 究 发 现 动 物 和 人 的 大 脑 皮 层 视 细 胞 对 不 同 的 空间 频 率 有 很 好 的 反 应 ， 神 经 之 间 对 空 间 频 率 能 做 灵 敏的 调 整 。 CAM刺 激 仪 就 是 利 用 上 述 原 理 设 计 的 。 它 是 用 反 差 强 、 空 间 频 率 不 同 的 条 栅 作 为 刺 激 源 使 弱视 眼 视 力 提 高 ， 并 利 用 条 栅 的 转 动 使 弱 视 眼 在 各 个 方位 上 都 能 得 到 空 间 频 率 的 刺 激 。 适 用 于 屈 光 不 正 性 弱 视 ， 尤 对 中 心 性 注 视 效 果 好 ， 方法 简 便 ， 易 被 接 受 ， 疗 程 短 。 缺 点 是 效 果 不 易 巩 固 。 后 像 疗 法 （ Pleoptics） 又 称 增 视 疗 法 ： 瑞 士 人 Bangerter设 计 。 适 用 于 旁 中 心 注 视 性 弱 视 ， 将 旁 中 心注 视 转 变 成 中 心 注 视 ， 以 利 于 弱 视 眼 的 视力 提 高 。 具 体 方 法 ： 在 半 暗 室 中 治 疗 ， 训 练 室 利 用 后 像 镜 注 视 弱视 眼 的 眼 底 ， 将 后 像 镜 上 的 3度 或 5度 的 小 黑圆 盘 投 射 在 黄 斑 中 心 凹 上 ， 即 用 强 光 炫 耀 周边 视 网 膜 使 产 生 抑 制 ， 并 用 黑 色 圆 盘 遮 挡 保护 黄 斑 ， 停 止 炫 耀 后 就 会 产 生 后 像 ， 在 后 像期 内 令 患 儿 做 提 高 视 功 能 的 训 练 。 红 色 滤 光 片 法 ：适 用 于 旁 中 心 注 视 性 弱 视 原 理 ： 黄 斑 中 心 凹 仅 有 视 锥 体 细 胞 ， 由 中 心 凹 向 周 边 移 行 ，视 锥 体 细 胞 急 遽 减 少 ， 视 杆 体 细 胞 增 多 。 视 锥 体 细 胞对 光 谱 的 特 定 的 红 色 敏 感 。 方 法 ： 在 弱 视 眼 镜 片 上 加 一 个 600-640埃 的 红 色 滤 光片 ， 同 时 遮 盖 优 势 眼 。 当 旁 中 心 注 视 转 变 为 中 心 注视 后 ， 去 掉 红 色 滤 光 片 ， 再 用 常 规 遮 盖 法 继 续 治 疗 。缺 点 是 戴 上 红 色 镜 片 眼 镜 使 本 来 视 力 差 的 弱 视 眼 视力 更 低 了 ， 不 易 被 接 受 。 海 丁 格 氏 刷(Haidinger Brush) 适 用 于 旁 中 心 注 视 由 于 黄 斑 部 存 在 有 特 殊 排 列 的 H onle纤 维 ， 通过 此 刷 可 以 看 到 以 注 视 点 为 中 心 直 交 的 棕 色 毛刷 样 内 视 现 象 。原 理 用 弱 视 眼 注 视 旋 转 的 毛 刷 和 图 形 视 标 努 力使 光 刷 中 心 移 至 图 形 视 标 中 央 部 ， 消 除 旁 中 心注 视 ， 建 立 中 心 凹 注 视 。 适 用 于 旁 中 心 注 视 点 在 中 心 注 视 以 外 30 范围 内 ， 580 以 外 的 旁 中 心 注 视 点 辨 别 不 出Haidinger刷 。 方 法 光 学 及 药 物 压 抑 疗 法 1.镜 片 2.阿 托 品 药 物 疗 法 ： 采 用 左 旋 多 巴 或 卡 比 多 巴 ， 其 机 制 增 加 中 枢 多 巴 胺浓 度 ， 降 低 神 经 细 胞 的 功 能 阈 值 ， 恢 复 弱 视 患 者 的视 觉 系 统 的 敏 感 性 或 延 长 敏 感 期 。 同 时 采 用 其 他 治 疗 方 法 ， 以 使 患 者 的 视 力 、 对 比 敏感 度 及 中 心 暗 点 得 到 改 善 。 该 方 法 适 用 大 龄 弱 视 儿童 。 国 内 此 类 药 物 商 品 名 为 思 利 巴 ， 每 合 125mg*40片 。 综 合 疗 法适 合 大 龄 儿 童 及 疑 难 弱 视遮 盖 法药 物 疗 法训 练 法 多 原 因 的 弱 视如 ： 屈 光 参 差 、 斜 视 同 时存 在合 理 顺 序综 合 治 疗 影 响 治 疗 效 果 的 因 素 ：1、早期发现，早期治疗是成功治疗弱视的关键。2、治疗开始时弱视程度和注视性质与疗效、疗程密切相关。3、准确的屈光检查和配镜对诊断弱视和提高疗效有重要价值。 4、患儿和家长对治疗的依从性与治疗效果关系密切。5、根据不同类型的弱视选择不同类型的方法。强调病因治疗，强调个性化治疗，选择适当的训练方法。6、促进视觉再发育的仪器训练: 原理、质量。7、同时存在多种病因如斜视性弱视常合 并屈光参差或屈光不正，应合理安排治疗的顺序。8、综合疗法效果好，家庭化训练方便可取。 儿 童 弱 视 诊 疗 中 的 误 区 （ 1） 关 于 近视 型 弱 视1. 两 类 ： 1.近 视 性 弱 视 没 有 眼 底 病 变 及 电 生 理 的 异 常 2.近 视 性 弱 视 有 眼 底 改 变 （ 豹 纹 状 、 半 月 弧 等 ） 并 有 电 生 理 及 相 关 的 检 查 异 常 2. 有 眼 底 病 变 的 近 视 眼 患 者 不 应 诊 断 “ 儿 童 弱 视 ” ， 实 为器 质 性 弱 视 。3. 治 疗 弱 视 的 同 时 ， 预 防 近 视 眼 发 展 。4. 没 有 眼 底 病 变 的 近 视 性 弱 视 应 采 用 非 惩 罚 性 训 练 ： 例 如 ： 红 光 闪 烁 法 、 后 像 法 。 惩 罚 性 治 疗 ： 精 细 作 业 法 、 描 图 、 光 栅 法 等 。 儿 童 弱 视 诊 疗 中 的 误 区 （ 2） 误 诊 儿童 弱 视北 京 民 众 眼 科 儿 童 会 诊 中 心 每 月 有 一 次 儿 童 眼 病的 会 诊 。综 合 4个 月 的 会 诊 资 料 显 示 有 8例 来 自 全 国 各 地 的 患儿 ， 经 长 期 弱 视 治 疗 无 效 参 加 会 诊 后 的 诊 断 如 下 ： 2例 先 天 性 视 网 膜 色 素 变 性 2例 视 锥 细 胞 营 养 不 良 2例 高 度 近 视 合 并 先 天 性 静 止 性 夜 盲 2例 Stargardt病 ， 儿 童 弱 视 诊 疗 中 的 误 区 （ 3） 儿 童 弱 视与 屈 光 不 正 、 斜 视 的 关 系 弱 视 和 斜 视 互 为 因 果 屈 光 不 正 和 斜 视 是 弱 视 的 原 因 屈 光 不 正 为 部 分 斜 视 的 原 因 谢 谢 谢 谢 ！