ata分化型甲癌指南解读-davidcooper-中文ppt课件

医学课件1 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 的 诊 疗 指 南（ ATA修 订 版 ）David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美 国 甲 状 腺 学 会 甲 状 腺 结 节 与 分 化 型 甲 状 腺 癌 指 南专 家 组 主 席 医学课件2 临 床 实 践 指 南 指 南 的 地 位 有 系 统 制 定 的 指 导 性 声 明 ， 用 于 指 引 和 协 助临 床 医 生 和 病 人 针 对 具 体 的 临 床 情 况 作 出 适 当诊 疗 决 定 (Institute of Medicine, 1990) 制 定 指 南 的 原 因 为 医 生 提 供 诊 疗 建 议 提 供 更 一 致 、 有 效 和 可 实 施 的 健 康 管 理 改 善 诊 疗 措 施 的 质 量 和 患 者 的 预 后 确 立 该 学 术 领 域 的 领 导 地 位 医学课件3 医学课件44 甲 状 腺 癌 和 甲 状 腺 结 节 的 管 理 指 南 2009修 订 版 医学课件5 证 据 等 级证 据 等 级 建 议 证 据 水 平 证 据 类 型 A赞成好RCTs, MAs, “精心设计及进行的研究”B赞成中等受限于数量、质量、一致性研究的数据C赞成-专家意见D反对-专家意见E反对中等受限于数量、质量、一致性研究的数据F反对好 RCTs, MAs, “精心设计及进行的研究”I -不足- 改 编 自 USPSTF分 类 医学课件6 专 家 意 见 在 该 指 南 中 所 占 的 百 分 比 医学课件7 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 外 科 手 术 治 疗患 者 1 40岁 女 性 ， 甲 状 腺 左 叶 1.4 cm的 结 节 活 检 ： 符 合 甲 状 腺 乳 头 状 癌 针 对 这 位 病 人 应 该 如 何 选 择 手 术 方 式 ? 是 否 需 要 行 “ 预 防 性 ” 中 央 区 (VI区 )颈 淋 巴 结 清 扫术 ? 医学课件8 甲 状 腺 癌 中 央 颈 淋 巴 结 清 扫 术术 语 及 手 术 分 类 的 共 识 制 定 该 共 识 的 专 家 组 成 员 :Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman 医学课件9 甲 状 腺 癌 中 央 区 颈 清 扫术 语 及 手 术 分 类 的 共 识颈 部 淋 巴 结 清 扫 术 ： 意 味 着 有 明 确 的 淋 巴结 转 移 （ 术 前 、 术 中 发 现 或 影 像 学 表 现 ） (临 床 分期 N1a). 颈 部 淋 巴 结 清 扫 术 ： 临 床 或 影 像 学 均 未 发现 淋 巴 结 转 移 （ 临 床 分 期 N0). 两 者 的 区 别 非 常重 要 ， 因 为 临 床 可 检 出 的 淋 巴 结 转 移 与 显 微 镜 下 淋巴 结 转 移 所 造 成 的 影 响 是 不 一 样 的 。 预 防 性 清 扫 术 是 选 择 性 清 扫 术 的 同 义 词 。 医学课件10 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 外 科 手 术 方 式旧 版 建 议 26 对 大 多 数 的 甲 状 腺 癌 患 者 ， 首 选 术 式 是 甲 状腺 全 切 或 近 全 切 。 对 不 伴 有 颈 部 淋 巴 结 转 移 的 体 积小 、 低 风 险 、 孤 立 的 甲 状 腺 乳 头 状 癌 ， 单 独 甲 状 腺叶 切 除 术 可 能 已 经 足 够 。 推 荐 级 别 A 新 版 建 议 26 除 非 有 手 术 禁 忌 症 ， 对 大 于 1 厘 米 的 甲 状腺 癌 应 该 首 选 甲 状 腺 全 切 或 近 全 切 。 甲 状 腺 患 侧 叶切 除 术 对 于 直 径 4cm 医学课件23 残 余 组 织 放 射 性 碘 消 融新 版 建 议 32a 放 射 性 碘 消 融 推 荐 应 用 于 以 下 患 者 ： 伴 远 处 转 移 ，累 及 甲 状 腺 外 组 织 ， 原 位 肿 瘤 大 于 4厘 米 （ 无 论 是 否 伴 有 其他 风 险 ） 建 议 32b 对 肿 瘤 直 径 1-4 厘 米 、 肿 瘤 局 限 于 甲 状 腺 内 的 患者 ， 放 射 性 碘 消 融 推 荐 应 用 于 ： 伴 有 淋 巴 结 转 移 ， 或 者 伴其 他 的 危 险 因 素 ， 综 合 年 龄 、 肿 瘤 大 小 、 淋 巴 结 状 态 以 及肿 瘤 组 织 学 特 点 提 示 中 到 高 度 的 复 发 率 或 死 亡 率 者 。 推 荐级 别 C 令 人 担 忧 的 组 织 学 亚 型 （ 如 高 细 胞 、 柱 状 细 胞 , 岛 状细 胞 、 实 质 变 异 型 以 及 低 分 化 的 甲 状 腺 癌 细 胞 ） 甲 状 腺 内 血 管 侵 犯 肉 眼 可 见 或 镜 下 的 多 发 癌 灶 医学课件24倾 向 于 碘 消 融 对 于 I期 患 者 的 放 射 性 碘 消 融 更 大 的 肿 瘤 ， 多 灶 性 ， 侵 袭 性 ， 不 良 的 组 织 学 改 变 ， 其 他 风 险 0%100% 医学课件25 预期的效益因素 描述死亡的风险下降复发的风险下降方便初始分期和随访放射碘的推荐证据的强度T1 1厘 米 或 更 小 的 甲 状 腺 或 多 病灶 微 小 癌 NO NO NO没有 E1-2 厘米甲状腺内病变 NO研究结果不一致NO选择性使用IT2 2 - 4 厘米，甲状腺内病变 NO研究结果不一致YES选择性使用C T3 4cm 45 岁 45 岁任何大小、任何年龄、镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES 不充分的数据YES YESYES有有选择性使用BBIT4任何大小，伴肉眼侵及甲状腺外组织Yes Yes Yes Yes BNx, N0无淋巴结转移No N o Yes No IN1 45 岁No研究结果 不一致研究结果不一致研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用CC 医学课件26 预期的效益因素 描述死亡的危险下降复发的风险下降可方便初始分期和随访放射碘的推荐证据的强度T3 4c厘米 45 岁 45 岁任何大小、任何年龄镜下侵及甲状腺外组织NOYESNO研究结果不一致YES数据不充分YES YESYES有有选择性使用BBI T4肉眼侵及甲状腺外组织Yes Yes Yes Yes BNx, N0无淋巴结转移No N o Yes No IN1 45 岁No研究结果不一致研究结果不一致研究结果不一致YesYes选择性使用选择性使用CCM1远处转移Yes Yes Yes Yes A 医学课件27 “ 低 风 险 ” 肿 瘤 的 放 射 性 碘 治 疗预 期 的 效 益肿 瘤 直 径 描 述 死 亡 的 危 险下 降 复 发 的 风 险 下降 可 方 便 初 始 分期 和 随 访 放 射 碘 的 推 荐 证 据 的 强 度T1 2 - 4 厘 米 的甲 状 腺 内 病 变 No 研 究 结 果不 一 致 Yes 选 择 性 使 用 I由 于 数 据 结 果 冲 突 或 不 足 ， 我 们 不 能 建 议 或 反 对 RAI消 融 。 但 是 ， 对 某 些高 风 险 人 群 ， RAI消 融 是 有 益 的 。 医学课件28 肿 瘤 直径 描 述 放 射 碘的 推 荐 证 据 强 度T1 2 - 4 cm,甲 状 腺 内 病 变 选 择 性 使 用 I“ 低 风 险 ” 肿 瘤 的 放 射 性 碘 治 疗由 于 数 据 结 果 冲 突 或 不 足 ， 我 们 不 能 建 议 或 反 对 RAI消 融 。 但 是 ， 对 某 些 高 风 险 人 群 ， RAI消 融 是 有 益 的 。 医学课件29 残 余 组 织 放 射 性 碘 消 融新 版 建 议 32c 放 射 性 碘 消 融 不 建 议 用 于 下 列 情 况 ： 直 径 小 于 10 毫 米 、 组 织 学 特 点 良 好 、 单 病 灶 、无 包 膜 外 侵 犯 或 淋 巴 结 累 及 。 推 荐 级 别 D 医学课件30 残 余 组 织 放 射 性 碘 消 融患 者 2 19 岁 男 性 ， 右 叶 甲 状 腺 有 直 径 1厘 米 结 节 活 检 为 “可 疑 乳 头 状 甲 状 腺 癌 ” 行 甲 状 腺 全 切 术 ， 单 病 灶 的 1.4 厘 米 滤 泡 型 乳 头状 癌 是 否 应 该 接 受 放 射 性 碘 消 融 残 余 组 织 ？否 医学课件31 多 病 灶 微 小 乳 头 状 癌患 者 3 60岁 的 女 性 ， 多 结 节 性 甲 状 腺 肿 行 甲 状 腺 全 切 术 手 术 标 本 病 理 ： 多 个 1-4cm的 腺 瘤 样 结 节 在 病 理 标 本 中 发 现 4个 直 径 分 别 为 2、 2、 3和 6 mm的 乳 头 状 癌 是 否 需 要 行 放 射 性 碘 消 融 ？ 医学课件32 残 余 组 织 放 射 性 碘 消 融新 版 建 议 32d 放 射 性 碘 消 融 不 建 议 使 用 于 不 伴 其 他 高 危 因 素 、且 所 有 病 灶 直 径 均 小 于 1cm的 多 灶 性 甲 状 腺 癌 。 建 议 强 度 ： E 医学课件33 多 发 微 小 乳 头 状 癌患 者 3 60 岁 的 女 性 ， 多 结 节 性 甲 状 腺 肿 行 甲 状 腺 全 切 术 手 术 病 理 ： 多 个 1-4cm的 腺 瘤 样 结 节 在 病 理 标 本 中 发 现 4个 直 径 分 别 为 2、 2、 3和 6 mm的 乳 头 状 癌 是 否 需 要 行 放 射 性 碘 消 融 ？ 否 医学课件34 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 指 南促 甲 状 腺 激 素 抑 制 疗 法 的 作 用旧 版 建 议 40 建 议 对 高 风 险 的 甲 状 腺 癌 患 者 ， 血 清TSH水 平 应 该 抑 制 至 低 于 0.1 mU/l ， 对 低 风险 患 者 ， 血 TSH应 保 持 在 正 常 值 下 限 或 略 低 于正 常 值 下 限 （ 0.1-0.5 mU/l） 建 议 级 别 ： B新 版 建 议 40 .相 同 的 建 议 适 用 于 未 接 受 放 射 碘消 融 的 低 风 险 患 者 ， 即 ： 血 清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建 议 级 别 ： B 医学课件350.01 0.1 0.5 1.0 10血 清 TSH mU/l 甲 状 腺 癌 中 的 TSH： 初 始 治 疗 目 标1 21. 高 危2. 低 危 医学课件36 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 随 访 患 者 4 49 岁 女 性 ， 单 病 灶 乳 头 状 甲 状 腺 癌 ， 行 甲 状 腺 全切 术 她 曾 接 受 重 组 人 TSH辅 助 下 的 残 余 肿 瘤 组 织 放 射 碘消 融 治 疗 一 年 后 ， 重 组 人 TSH刺 激 后 的 甲 状 腺 球 蛋 白 检 测 呈阴 性 何 时 应 再 次 进 行 重 组 人 TSH刺 激 后 的 复 查 ? 医学课件37 “ 治 愈 ” 的 标 准对 接 受 甲 状 腺 全 切 或 近 全 切 术 及 消 融 治 疗 的 患 者 ，“ 治 愈 ” 须 符 合 以 下 所 有 标 准 ： 无 肿 瘤 的 临 床 证 据 无 肿 瘤 的 影 像 学 证 据 (初 始 治 疗 后 全 身 扫 描 未 现 甲状 腺 床 外 摄 取 、 诊 断 性 扫 描 或 颈 部 超 声 阴 性 ) 在 无 其 他 抗 体 干 扰 ， TSH抑 制 及 刺 激 的 情 况 下 均 未能 检 测 出 血 清 甲 状 腺 球 蛋 白 医学课件38 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 随 访旧 版建 议 45 对 已 接 受 残 余 肿 瘤 组 织 放 射 性 碘 消 融 治 疗 ， 并 在治 疗 后 6个 月 时 颈 部 超 声 阴 性 、 TSH抑 制 下 Tg阴 性的 低 风 险 患 者 ， 应 在 治 疗 后 12个 月 时 ， 停 用 甲 状腺 素 或 应 用 rhTSH， 检 测 TSH刺 激 后 的 血 清 甲 状 腺球 蛋 白 水 平 ， 以 再 次 确 认 有 无 肿 瘤 残 留 或 复 发 。 然 而 ， 对 于 上 述 检 测 结 果 均 为 阴 性 的 患 者 ， 是 否需 要 及 何 时 需 要 再 次 进 行 rhTSH刺 激 试 验 ， 则 尚无 定 论 。 建 议 级 别 A 医学课件39 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 随 访新 版建 议 45b 已 接 受 消 融 治 疗 、 颈 部 超 声 阴 性 及 TSH 刺 激 后 甲状 腺 球 蛋 白 阴 性 的 低 风 险 组 患 者 ， 最 初 可 每 年进 行 临 床 复 诊 和 TSH抑 制 下 的 甲 状 腺 球 蛋 白 检 测 。 建 议 级 别 B 医学课件40 分 化 型 甲 状 腺 癌患 者 4 49 岁 女 性 ， 单 病 灶 乳 头 状 甲 状 腺 癌 ， 行 甲 状 腺 全切 术 接 受 残 余 肿 瘤 组 织 碘 消 融 及 rhTSH治 疗 1年 后 rhTSH刺 激 后 甲 状 腺 球 蛋 白 检 测 阴 性 何 时 应 再 次 行 rhTSH刺 激 试 验 ?该 患 者 血 清 TSH应 该 保 持 在 什 么 水 平 ？不 需 要 再 进 行 该 项 试 验 医学课件41 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 指 南分 化 型 甲 状 腺 癌 的 长 期 管 理长 期 TSH 抑 制 ： 建 议 49 对 于 肿 瘤 持 续 存 在 的 患 者 ， 如 无 禁 忌 症 ，血 清 TSH水 平 应 维 持 在 0.1 mU/l以 下 。 推 荐 级 别 B 建 议 50 对 临 床 治 愈 但 仍 有 高 风 险 因 素 的 患 者 ，其 血 清 TSH 水 平 应 保 持 在 0.1-0.5 mU/l， 维 持 5-10 年 。 推 荐 级 别 C 建 议 51 对 临 床 治 愈 、 复 发 风 险 低 的 患 者 ， 血 清TSH水 平 可 维 持 在 正 常 低 限 (0.3-2 mU/L)。 推 荐 级 别 C 医学课件42 甲 状 腺 结 节 和 甲 状 腺 癌 指 南 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 长 期 管 理 长 期 TSH 抑 制 ： 新 版 建 议 49d 对 未 接 受 放 射 性 碘 消 融 治 疗 、 临 床 无病 生 存 、 血 清 甲 状 腺 球 蛋 白 阴 性 、 颈 部 超 声 阴性 的 患 者 ， 血 清 TSH水 平 控 制 目 标 可 提 升 至 正 常范 围 的 下 限 (0.3-2 mU/L)。 推 荐 级 别 C 医学课件430.01 0.1 0.5 1.0 10 血 清 TSH mU/l甲 状 腺 癌 长 期 的 TSH水 平2 31.肿 瘤 持 续 存 在 0.12.临 床 治 愈 ， 高 风 险 0.1-0.53.临 床 治 愈 , 低 风 险 0.3-21 医学课件44 国 家 甲 状 腺 癌 治 疗 合 作 研 究 组 (NTCTCSG)Jonklaas et al. 2006 美 国 和 加 拿 大 的 13个 研 究 中 心 参 与 自 1987 年 以 来 共 有 4,047名 甲 状 腺 癌 患 者 登 记 病 人 在 各 个 机 构 接 受 常 规 诊 疗 -无 事 先 设 计 好 的流 程 或 者 策 略 医学课件45 甲 状 腺 素 抑 制 治 疗 的 队 列 Jonklaas et al. 2006 纳 入 队 列 研 究 的 标 准 ： 至 少 记 录 有 50%的 TSH值 1548名 患 者 平 均 每 名 患 者 有 4 个 TSH值 该 队 列 的 临 床 特 征 与 整 体 队 列 基 本 相 同 医学课件46 对 2期 患 者 单 因 素 分 析 整 体 生 存 率 TSH undetectable-subnormalTSH normal-elevated Jonklaas et al. 2006 医学课件47 对 3、 4期 患 者 的 单 因 素 分 析 整 体 生 存 率 TSH undetectable-subnormalTSH subnormal-elevated Jonklaas et al. 2006 医学课件48 Hovens et al. 2007Median TSH0.4Median TSH2 医学课件49 L-T4 治 疗 的 17000例 患 者 11, 000例 为 正 常 TSH 1,000例 为 被 抑 制 的 TSH 3,700例 为 低 TSH 2,000例 为 高 TSH 随 访 : 4.5 年 86% 女 性 ,平 均 年 龄 62 岁 。 医学课件50 L-T4治 疗 患 者 的 心 血 管 事 件 住 院 率 及 死 亡 率Flynn et al. 2009 High TSHSuppressed TSH (0.03 mU/l) 医学课件51 L-T4治 疗 患 者 的 骨 折 相 关 住 院 率 及 死 亡 率Flynn et al. 2009High TSH Suppressed TSH (0.03 mU/l) 医学课件52? 癌 症 进 展 的 风 险T4 的 风 险高低TSH 0.1-0.5 TSH 0.5-2 TSH 0.1(测 不 出 ) TSH 0.5-2 甲 状 腺 癌 的 风 险 评 估高低 医学课件53低风险 （初始治疗): ATA 和 ETA 血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L高风险无病 (随访) ：ATA: 5至10 年血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L; ETA: 3至5 年血清TSH 0.1 mIU/L 血清 TSH mIU/L0.1 0.5 1.0 2.0 ETA ATA ATAETA高风险 （初始治疗）：ATA 和 ETA: 血清 TSH 25 U/L) TSH抑 制 下(1 U/L) 10 14/23 (61%) 4/6 (66.7%) 医学课件64 血 清 甲 状 腺 球 蛋 白 和 影 像 学ATA2009年 指 南 甲 状 腺 球 蛋 白 上 升 (在 停 用 甲 状 腺 素 后 10 ng/ml或 应 用 rhTSH后 5 )考 虑 手 术 阳 性 阴 性考 虑 经 验 性 放 射 性 碘 治 疗影 像 学 检 查 ：超 声 ,高 分 辨 率 CT， MRI.PET/CT若阴性 医学课件65 Tg阳 性 、 影 像 学 阴 性 患 者 的 经 验 性 RAI治 疗 建 议 75 在 血 清 甲 状 腺 球 蛋 白 （ Tg） 水 平 增 高 （ 停 用 T4后Tg达 到 或 者 高 于 10ng/mL或 rhTSH刺 激 后 达 到 或 高于 5ng/mL） ， 但 影 像 学 检 查 未 能 显 示 肿 瘤 的 潜 在来 源 ， 可 考 虑 经 验 性 放 射 性 碘 治 疗 (100-200 mCi) 。 若 治 疗 后 扫 描 为 阴 性 ， 则 不 需 要 行 进 一 步放 射 性 碘 治 疗 。 推 荐 强 度 C 医学课件66 对 转 移 病 灶 的 rhTSH辅 助 下 治 疗 建 议 53 目 前 没 有 足 够 证 据 推 荐 对 所 有 有 转 移 的 甲状 腺 癌 患 者 进 行 rhTSH辅 助 下 的 放 射 性 碘 治疗 。 建 议 强 度 D 医学课件67 Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Tg阳 性 患 者 的 经 验 性 放 射 碘 治 疗 医学课件68 Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097Tg阳 性 患 者 的 经 验 性 放 射 碘 治 疗 医学课件69 建 议 77 当 影 像 学 检 查 无 疾 病 证 据 、 停 用 甲 状 腺 素 后 血 清 Tg浓 度 小 于 10ng/ml、 或 采 用 rhTSH刺 激 后 Tg小 于5ng/ml时 ， 患 者 可 长 期 单 用 左 旋 甲 状 腺 素 疗 法 ，若 Tg浓 度 随 时 间 增 高 或 影 像 学 检 查 发 现 肿 瘤 ， 则加 用 一 些 其 它 的 疗 法 。 建 议 强 度 CTg阳 性 、 影 像 学 阴 性 患 者 的 处 理 医学课件70 晚 期 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 治 疗 :患 者 6 70 岁 女 性 ， 4年 前 因 大 小 为 4厘 米 伴 有 柱 状 结 构 的 乳头 状 癌 行 甲 状 腺 全 切 术 和 残 余 组 织 放 射 性 碘 消 融 过 去 2 年 其 血 清 甲 状 腺 球 蛋 白 上 升 至 10 - 300 NG/ML 且 胸 部 CT 显 示 多 个 进 行 性 增 大 的 2-3 厘 米肺 部 结 节 停 用 L-T4 后 予 200mCi放 射 性 碘 ， 治 疗 后 扫 描 显 示 没有 吸 收 PET/CT扫 瞄 显 示 肺 部 部 分 结 节 摄 取 FDG（ 胸 骨 的 病 灶和 左 肺 叶 的 2个 病 灶 ） 下 一 步 应 做 什 么 ？ 医学课件71 晚 期 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 治 疗旧 版 建 议 84 化 疗 对 于 晚 期 、 放 射 碘 治 疗 无 效 的 患 者有 一 定 的 疗 效 。 对 于 疾 病 呈 进 行 性 发 展 的 患 者 ，首 先 考 虑 临 床 试 验 ， 如 果 临 床 试 验 是 无 效 的 或 病人 宁 愿 行 标 准 细 胞 毒 化 疗 ， 可 考 虑 阿 霉 素 单 独 或与 其 他 药 物 一 起 应 用 。 建 议 强 度 C 建 议 85 对 于 晚 期 、 进 展 、 不 可 切 除 、 放 射 碘 治 疗无 效 的 甲 状 腺 癌 患 者 应 考 虑 进 入 化 疗 的 临 床 试 验 。建 议 强 度 C 医学课件72 晚 期 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 治 疗新 版 建 议 61c 对 疾 病 有 进 展 或 有 转 移 症 状 的 患 者 ， 应 推 荐 其 参 加 临床 试 验 。 对 于 不 参 与 临 床 试 验 的 患 者 ， 可 考 虑 应 用 酪氨 酸 激 酶 抑 制 剂 治 疗 。 建 议 强 度 B 医学课件73 甲 状 腺 结 节 与 甲 状 腺 癌 指 南 分 化 型 甲 状 腺 癌 未 来 的 研 究 方 向 一 种 新 的 治 疗 方 法 更 好 理 解 RAI的 长 期 风 险 临 床 上 持 续 低 水 平 Tg的 意 义 -哪 些 病 人 得 益 于 残 余 病 灶 的 早 期 发 现 和 积 极 治 疗 ？ Tg 抗 体 的 问 题 建 议 周 期 性 /持 续 性 检 查 颈 部 的 小 淋 巴 结 医学课件74 ATA新 指 南 ： 会 改 变 临 床 实 践 吗 ？ 目 标 ATA新 指 南 与 甲 状 腺 结 节 的 处 理？ 减 少 活 检ATA新 指 南 与 分 化 型 甲 状 腺 癌 的 处 理?减 少 放 射 性 碘 , 减 少 rhTSH 检 查 , 减 少 超 声?增 加 PET 扫 描?靶 向 治 疗 应 用 的 增 加