诊断学绪论发热.ppt

1黑 龙 江 中 医 药 大 学 附 属 一 院 呼 吸 科 李 竹 英 2 3 一 、 定 义 ：1、 诊 断 学：研究诊断疾病的基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科。 基 础 医 学 临 床 医 学诊断学桥 梁临床医学 4 5 教 学 内 容 （ 组 织 与 安 排 ）目 的 ： 讲 述 诊 断 学 基 本 概 念 、 基 本 理 论 及 临 床 诊 断 思 维 方 法 ， 为 临 床 理 论 的 学 习 打 下 基 础 6 7 1、病史采集：即问诊，是通过医生与患 者进行提问与回答了解疾病发生与发 展的过程，只要患者神志清晰，无论 在门诊或住院的场合下均可进行。许 多疾病经过详细的病史采集，配合补 充的体格检查，即可提出初步诊断。 8 2、 症 状 和 体 征症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心和眩晕等。这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。症状和体征可单独出现或同时存在，体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 9 3、 体 格 检 查 是医生用自己的感官或传统的辅助器具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等）对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应作到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 10 4、 实 验 室 检 查 是通过物理、化学和生物等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。 11 5、辅助检查 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等。这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。 12 13 临 床 综 合 诊 断 内 容 和 格 式 举 例 如 下 ：诊 断 ： 风 湿 性 心 瓣 膜 病二 尖 瓣 狭 窄 和 关 闭 不全心 房 颤 动心 功 能 级 14 15 16 17 18 第 一 篇 问 诊 19 重 要 性 医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状,经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 提出初步诊断 可以早期诊断，甚至直接诊断 确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢 20 良好的医患关系开始了治疗 问 诊 的 重 要 性 超 出 了 问 诊 本 身 ， 理 解 、合 作 、 依 从 性 均 由 此 产 生 21 第 一 章 问 诊 的 内 容一、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、 职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者、可靠程度二、主诉：症状+时间促使病人就医的主要症状及其持续时间 诊断的线索、意向性（指向意义）简明扼要，自己语言而非术语，时间顺序、多个症状 22 三 、 现 病 史 ： 是 病 史 中 的 主 体 部 分 ， 它 记 述 患 者 患 病 后 的 全 程 。起病情况与患病时间主要症状的特点：症状发生的时间、原因、部位、性质，加重或缓解的因素。(日期、时间、缓急)病因与诱因症状特点：部位、性质、时间、程度加重与缓解因素病情的发展与演变：按时间顺序问患者症状出现及变化。（主 要 症 状 的 变 化 新 症 状 的 出 现 ）伴随症状：可鉴别诊断疾病 23 诊治经过：患者做过哪些检查，结果如何，用过药物名称，用量效果如何。病程中的一般情况：病后的饮食、睡眠、精神及二便用以评估预后及治疗。 书 写 要 求用 医 学 科 学 的 思 维 与 知 识 整 理 加 工 ；内 容 详 尽 ， 语 言 简 练 ；顺 序 清 楚 ， 段 落 分 明 ， 完 全 句 子 ；多 个 问 题 最 好 分 别 叙 述 24 举 例医 学 的 思 维 和 整 理 加 工 那 是 在 82年 4月 的 一 天 ， 春 光 明 媚 ， 小 鸟 歌 唱 ，大 地 一 片 葱 绿 ， 她 悠 闲 地 漫 步 在 街 头 。 突 然 间 感觉 到 一 阵 阵 胸 痛 患 者 于 1月 前 始 觉 右 胸 下 分 疼 痛 ， 多 为 刺 痛 ，于 咳 嗽 、 深 呼 吸 时 加 重 25 症 状 的 来 龙 去 脉 要 描 述 清 楚 患 者 男 性 ， 57岁 ， 建 筑 师 ， 已 婚 ， 川 籍 ， 因 咳嗽 6周 ， 加 重 伴 咯 血 1周 入 院 6周 前 受 凉 后 始 觉 咳 嗽 ， 为 轻 咳 带 少 量 白 色 泡沫 痰 ， 无 明 显 发 热 、 胸 痛 ， 自 视 为 “ 感 冒 ” ， 服 用“ 感 冒 清 ” 及 中 药 冲 剂 （ 名 不 详 ） 3天 无 效 ， 未 再治 26 3周 前 咳 嗽 加 重 ， 持 续 时 间 延 长 ， 可 至 5分 钟 ， 致使 患 者 气 紧 耗 竭 。 痰 变 粘 稠 渐 有 发 热 、 畏 寒 ， 寒 热 往来 ， 午 后 明 显 ， 汗 多 但 无 夜 间 盗 汗 。 数 日 后 觉 左 胸 上份 钝 痛 ， 咳 嗽 、 深 呼 吸 及 右 侧 卧 时 加 重 ， 在 当 地 县 医院 门 诊 胸 片 谓 左 上 肺 炎 ， 用 青 霉 素 肌 注 （ 量 不 详 ） 每日 2次 1周 无 效 27 2周 前 咳 嗽 更 频 ， 痰 量 增 多 ， 每 天 约 50ml， 色黄 ， 发 热 亦 渐 升 高 伴 气 紧 。 一 周 前 痰 中 带 血 ， 继 有三 日 咯 出 全 血 ， 每 天 约 10-20ml， 气 紧 加 重 ， 而 发热 胸 痛 反 有 减 轻 患 病 以 来 患 者 神 差 ， 睡 眠 不 好 ， 食 纳 大 减 ， 体重 下 降 约 6kg， 大 便 干 结 ， 小 便 黄 少 28 四 、 既 往 史健康状况传染病史外伤手术疫苗的接种史过敏史：药物、食物及其它接触物 29 五、系统回顾：重复询问以防遗漏； 全面估计各 系统状态六、个人史： 1、个人生活史（出生地、居地、是否到过地方 病、传染病流行地区） 2、婚姻情况、嗜好 3、工作情况：职业、工种、毒物（沙尘、铅） 4、冶游史 30 七、婚姻史八、月经史和生育史：月经周期、行经期、末次月经 或闭经年龄 此外：月经量、色、有无痛经、白带 行经期（3-6天） 初潮年龄 末次月经时间 月经周期（28-30天） 31 九、家族史1、家庭中有无患同样疾病者胃癌（父母、兄 弟、子女）2、家庭中有无影响后代的遗传病血友病、白 化病等3、可能与遗传有关的疾病糖尿病、精神病等4、有无患传染病结核、肝炎5、家庭成员有无死亡者，记录去逝的年龄及原因。 32 再 作 补 充 、 核 实 问 诊 方 法 与 要 求要 求 ： 牢 记 问 诊 内 容 极 为 重 要 ， 现 病 史 是 主体 通 过 实 践 掌 握 问 诊 技 巧 方 法 （ 20条 ） 理 论 联 系 实 际 ， 总 结 成 书 面 材 料 问 诊 看 书 发 现 遗 漏 、 缺 陷写 出 病 历熟 记 问 诊 内 容 ！ 病 史 33 十 问 歌 一 问 寒 热 二 问 汗 ， 三 问 头 身 四 问 便 五 问 饮 食 六 问 胸 ， 七 聋 八 渴 俱 当 辨 九 问 旧 病 十 问 因 ， 更 参 服 药 观 机 变 34 总 结 问 诊 的 主 要 任 务 是 采 集 正 确 而 客 观 的 病 史 资 料 ，再 根 据 此 资 料 归 纳 书 写 ， 形 成 病 史 。 即 使 每 个 病 史 各不 相 同 ， 一 个 优 质 的 问 诊 必 须 具 备 35 五 个 基 本 要 素 评 价 询 问 观 察 理 解即 ： 静 听 36 诚 恳 而 细 致 地 听 取 病 人 的 叙 述 静听 判 断 各 种 资 料 的 相 关 关 系 及 其 重 要 性 评 价 37 询 问 出 完 整 的 史 料 ， 抓 住 重 点 ， 深 入 追 询 ， 尽 量 引 证 核 实 询 问 观 察 病 人 的 面 容 表 情 、 姿 势 ， 注 意 体 语 观 察 领 会 病 人 关 注 的 问 题 ， 对 疾 病 的 看 法 及 对 诊 断 、 治 疗 的 期 望 等 理 解 38 症 状 （ symptom） 病 人 能 够 主 观 感 受 到 的 不 舒 适 感 ， 异 常感 觉 ， 病 态 改 变 。 症 状 和 体 征 都 是 诊 断 疾 病 或 鉴 别 诊 断 的 主 要 依 据 或 线 索 ， 反 映 病 情 的 重 要 指 标第 二 章 常 见 症 状 39 40 体 温 调 节 中 枢产热 散热神 经 、 体 液 平 衡产 热 过 多 散 热 过 少 41 一 、 正 常 体 温 的 调 节 与 生 理 变 异 体 温 调 节 中 枢大 脑 皮 质下 丘 脑 ： 后 部 为 产 热 中 枢 前 区 为 散 热 中 枢 42 正 常 体 温 可 有 波 动24h内 波 动 范 围 不 超 过 1早 晨 略 低 ， 下 午 略 高运 动 和 进 餐 后 略 高老 年 人 体 温 略 低妇 女 经 期 、 孕 期 体 温 略 高 43 体 温 测 量口 测 法 ： 36.3 37.2腋 测 法 ： 36.0 37.0肛 测 法：36.5 37.7 临 床 上 通 常 以 口 腔 温 度 、 直 肠温 度 或 腋 窝 温 度 代 表 体 温 44 二 、 发 热 机 制 致 热 原 或 各 种 原 因 产 热 散 热 发 热 45 46 外 源 性 致 热 原 各 种 微 生 物 病 原 体 及 其 产 物 炎 性 渗 出 物 ， 无 菌 性 坏 死 组 织 抗 原 抗 体 复 合 物 某 些 类 固 醇 物 质 多 糖 体 成 分 ， 多 核 苷 酸 ， 淋 巴 细 胞 激 活 因 子多 为 大 分 子 物 质 （ 如 细 菌 内 毒 素 ） ， 不 能通 过 血 脑 屏 障 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 47 内 源 性 致 热 原白 细 胞 致 热 原 外 源 性 致 热 原 激 活 白 细 胞 ， 使 之 释 放 内 源 性 致 热 原分 子 量 较 小 ， 可 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢交 感 神 经 皮 肤 血 管 /竖 毛 肌 收 缩 排 汗 散 热 产 热 调 定 点 垂 体 内 分 泌 因 素 代 谢 增 加运 动 神 经 骨 骼 肌 阵 缩 （ 寒 战 ） 48 外源性致热源病原微生物无菌性坏死组织抗原-抗体复合物白细胞系统内源性致热源白细胞致热源（干扰素、白介素、肿瘤坏死因子）体温调节中枢血脑屏障发热产热大于散热 49 （ 二 ） 非 致 热 源 性 发 热体 温 调 节 中 枢 功 能 直 接 受 损 ：颅 脑 疾 病产 热 增 加 的 疾 病 ：癫 痫 的 持 续 状 态 ， 甲 亢散 热 减 少 的 疾 病 ：大 面 积 的 皮 肤 病 ， 心 力 衰 竭 50 三 、 病 因 与 分 类 发 热 感 染 性 ： 占 发 热 病 因 的 50% 60% 细 菌 ： 43% 病 毒 ： 6%非 感 染 性 ： 结 缔 组 织 病 ： 15% 18% 51 不 明 原 因 的 发 热 （ FUO）定 义 ： 中 等 度 以 上 的 发 热 至 少 持 续 2-3周 以 上 。 最 终 大 多 为 感 染 ， 肿 瘤 ， 结 缔 组 织 病 仅 10%为 FUO 52 （ 一 ） 感 染 性 发 热病 原 体 引 起 的 发 热外源性致热原中 性 粒 细 胞嗜 酸 性 粒 细 胞单 核 -吞 噬 细 胞产生内源性致热原发 热病 原 体 及 代 谢 产物 或 炎 性 渗 出 物 53 （ 二 ） 非 感 染 性 发 热1.无 菌 性 坏 死 物 质 吸 收 （ 吸 收 热 ）（ 1） 机 械 、 物 理 、 化 学 性 损 伤 大 手 术 后 组 织 损 伤 、 内 出 血 、 大 血 肿 大 面 积 烧 伤（ 2） 组 织 坏 死 或 细 胞 破 坏 白 血 病 、 肿 瘤 、 急 性 溶 血 （ 3） 血 管 栓 塞 或 血 栓 形 成 心 肌 、 肺 、 脾 等 内 脏 梗 死 或 肢 体 坏 死 54 2. 抗 原 -抗 体 反 应 抗 原 抗 体 复 合 物 激 活 致 热 原 细 胞 风 湿 热 、 结 缔 组 织 疾 病 、 药 物 热3. 内 分 泌 与 代 谢 疾 病 甲 亢 重 度 脱 水 （ 脱 水 热 ） 4. 皮 肤 疾 病 广 泛 性 皮 炎 、 鱼 鳞 病 、 慢 性 心 功 能 不 全 （ 皮 肤 散 热 ， 一 般 为 低 热 ） 55 5. 体 温 调 节 中 枢 功 能 失 常 致 热 因 素 不 通 过 内 源 性 致 热 原 而 直 接 损 害体 温 调 节 中 枢 ， 体 温 调 定 点 上 移 ， 引 起 的 发 热称 中 枢 性 发 热 物 理 因 素 ： 中 暑 化 学 因 素 ： 重 度 安 眠 药 中 毒 机 械 因 素 ： 脑 震 荡 、 颅 骨 骨 折 脑 出 血 、 颅 内 高 压高 热 无 汗 是 这 类 发 热 的 特 点 56 6. 自 主 神 经 功 能 紊 乱（ 1） 原 发 性 低 热 ： 自 主 神 经 功 能 紊 乱 热 型 规 则 ， 波 动 小 ， 多 在 0.5 以 内（ 2） 感 染 后 低 热 ： 原 有 感 染 已 愈 ， 体 温 调 节 中 枢 功 能 尚 未 完 全 恢 复 正 常常 见 的 功 能 性 低 热 57 （ 3） 夏 季 低 热 ： 仅 发 生 于 夏 季 （ 4） 生 理 性 低 热 ： 剧 烈 运 动 、 紧 张 经 前 、 妊 娠 初 期 58 四 、 临 床 表 现 （ 一 ） 发 热 的 分 度低 热 ： 37.3 38 持 续 4周 以 上 者 为 长 期 低 热 40%感 染 ； 57%非 感 染 ； 3%原 因 不 明中 等 度 热 ： 38.1 39高 热 ： 39.1 41超 高 热 ： 41 59 （ 二 ） 发 热 的 临 床 经 过 及 特 点1. 体 温 上 升 期 （ 1） 骤 升 型 ： 数 小 时 内 达 39 40 或 以 上 常 伴 寒 战 ， 见 于 疟 疾 、 大 叶 性 肺 炎 脓 毒 血 症 （ 2） 缓 升 型 ： 数 日 内 达 高 峰 ， 多 不 伴 寒 战 见 于 伤 寒 、 结 核 60 2. 高 热 期 持 续 一 段 时 间 ， 长 短 因 病 因 不 同 而 异 3. 体 温 下 降 期（ 1） 骤 降 型 （ 2） 渐 降 型 ： 伤 寒 、 风 湿 热 61 体 温 曲 线 的 形 态 （ 形 状 ） 热 型五 、 热 型 及 临 床 意 义 62 1. 稽 留 热 （ continued fever） 39 40 以 上 达 数 天 或 数 周 24h 内 体 温 波 动 范 围 不 超 过 1大 叶 性 肺 炎 /伤 寒 高 热 期 63 64 2. 驰 张 热 （ remittent fever） 又 称 败 血 症 热 型 。 体 温 常 在 39 以 上 ，波 动 幅 度 大 ， 24小 时 内 波 动 范 围 可 超 过 2 ，但 均 在 正 常 水 平 以 上 败 血 症 化 脓 性 炎 症 风 湿 热 重 症 肺 结 核 65 66 3. 间 歇 热 （ intermittent fever） 体 温 骤 升 达 高 峰 ， 持 续 数 小 时 后 可 骤 降至 正 常 水 平 ， 间 歇 期 可 持 续 1天 至 数 天 ， 高热 期 与 无 热 期 交 替疟 疾 急 性 肾 盂 肾 炎 67 68 4. 波 状 热 （ undulant fever） 体 温 逐 渐 上 升 达 39 或 以 上 ， 数 天 后又 逐 渐 下 降 至 正 常 水 平 ， 持 续 数 天 后 可 反复多 次 布 鲁 菌 病 69 70 5. 回 归 热 （ recurrent fever） 体 温 急 骤 上 升 至 39 或 以 上 ， 持 续 数 天 后又 骤 然 降 至 正 常 水 平 。 高 热 期 与 无 热 期 各 持 续若 干 天 后 ， 规 律 性 交 替 一 次 回 归 热 71 72 6. 不 规 则 热 （ irregular fever） 体 温 曲 线 无 规 律 可 循结 核 病 风 湿 热 癌 性 发 热支 气 管 肺 炎 渗 出 性 胸 膜 炎 73 74 注 意 事 项 ： 药 物 的 影 响 ： 抗 生 素 、 解 热 药 个 体 差 异 ： 老 年 人 热 型 可 交 互 存 在 : 如 肺 炎 合 并 脓 胸 75 发 热 的 鉴 别 诊 断 思 维 程 序发 热 热 型热 度 （ 低 、 中 、 高 、 超 高 ）热 程 （ 短 、 中 、 长 ）既 往 史 、 家 族 史 、 流 行 病 史 、 职 业 特 点伴 随 症 状 、 治 疗 经 过体 检 发 现实 验 室 、 特 殊 检 查 76 病原学 ENA 细胞学 影像 病理检查 病检 病检感染性疾病 结缔组织病 血液病 恶性肿瘤 FUO 77 1. 寒 战3. 单 纯 疱 疹4. 淋 巴 结 肿 大5. 肝 脾 肿 大6. 出 血7. 关 节 肿 痛8. 皮 疹9. 昏 迷 2. 结 膜 充 血六 伴随症状 78 79 本 节 重 点 ： 1、 发 热 的 热 型 特 点 和 意 义 2、 发 热 的 病 因 80 谢 谢